Lopatkin_N_A_-_Operativnaya_urologia_-_1986

220	ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

106. Схема хирургического лечения при вне-

брюшинных повреждениях мочевого пузыря. а— до операции (пути распространения мочевых затеков); 6 — рана пузыря зашита, эпииистостома, дренированооколопузырноепространство.

107. Схема хирургического печения при полном отрыве мочевого пузыря от уретры.

а ~ до операции ; 6 — пузырь подшит к уретре и капсупе предстатепьноп железы, дренирование полости

и хирургическое вмешательство должны осуществляться параллельно с противошоковыми мероприятиями, включающими компенсацию кровопотери.

Обезболивание общее или перидуральная анестезия.

Техника операции при закрытых внутрибрюшинных повреждениях.

Производится лапаротомия, лучше всего нижняя срединная. Брюшную полость осушают. После ревизии органов брюшной полости, при необходимости продлив разрез кверху, вначале ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем осуществляют необходимые вмешательства на желудке и кишечнике, а в последнюю очередь зашивают рану мочевого пузыря. Рана, чаще всего в виде продольной щели небольших размеров, располагается на верхушке или задней стенке мочевого пузыря (рис. 104). Дефект брюшины может оказаться меньше раны самой стенки пузыря, что требует в каждом случае перед наложением швов тщательной ревизии раны. Ее зашивают двухрядными швами, обязательно используя для первого ряда кетгут. Для второго ряда (серо-серозного) допустимо применение других шовных материалов, но в этом случае в швы ни в коем случае не должна попадать слизистая оболочка пузыря. Обнаружить раневое отверстие при затруднениях иногда помогает введение в полость пузыря по уретре 4 — 5 мл 1 % раствора метиленового синего или 0,4% раствора индигокармина. При длительных сроках, прошедших с момента травмы, и при явлениях перитонита в брюшную полость через контрапертуры справа и слева в нижние боковые фланки, а при необходимости и в верхние, устанавливают трубочки для последующего введения по ним в брюшную полость антибиотиков. В других случаях брюшную полость зашивают наглухо. Тампоны к месту ушитой раны мо-

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕЬОГО ПУЗЫРЯ	221

чевого пузыря подводить не надо. В мирное время для отведения мочи допустимо применить постоянный катетер на 5 — 7 дней, особенно У женщин. Е. М. Устименко (1978) рекомендует предоставить больному возможность самостоятельно мочиться с первого дня после операции. В военной обстановке всегда показана эпицистостомия. Если не удается надежно , зашить большую рану мочевого пузыря, особенно при смешанных повреждениях (внутри- и внебрюшинные), то следует выполнить экстраперитонизацию (рис. 104, в). Предпочтение при уже вскрытой брюшной полости надо

108. Приборы для активной аспирации мочи из мочевого пузыря.

а — система Пертеса — Гартерта; 6 — аппарат Ю. Н. Юсупова.

отдать экстраперитонизации по методу Л. Д. Василенко (рис. 105).

Техника операции при закрытых внебрюшинных повреждениях. Пу-

зырь обнажают срединным надлобковым доступом, при необходимости опорожняют околопузырную урогематому и удаляют свободно лежащие отломки костей. Полость пузыря вскрывают по передней его поверхности независимо от локализации раны, по показаниям продольно или поперечно (см. раздел 3.1). Легкодоступные разрывы, расположенные на передней и боковых стенках мочевого пузыря, зашивают кетгутом (рис. 106), желательно в два ряда, но это не всегда бывает возможно. Глубоко расположенные разрывы задней стенки и дна мочевого пузыря требуют для их зашивания обширной мобилизации пузыря, что не всегда оправдано. В этих случаях можно попытаться наложить швы со стороны слизистой оболочки, соблюдая известную осторожность, чтобы не повредить

222	ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

109. Варианты непреднамеренного повреждения (ранения) мочевого пузыря при инструментальных манипуляциях (а), экстирпации прямой кишки (б), экстирпации матки (в), акушерских операциях (г).

мочеточники и соседние органы (прямую кишку, влагалище). При крайних технических трудностях рану мочевого пузыря можно вообще не зашивать, обеспечив хорошее отведение мочи наложением эпицистостомы (с активным отсасыванием мочи) и дренирование клетчаточных пространств малого таза. При ранних сроках операции, отсутствии мочевых затеков и небольших, хорошо зашитых ранах мочевого пузыря после наложения эпицистостомы в профилактическом дренировании полости таза нет надобности. В случаях полного отрыва мочевого

пузыря от уретры следует ввести по уретре баллон-катетер и зафиксировать шейку пузыря к уретре и капсуле предстательной железы узловыми кетгутовыми швами, не добиваясь полной герметичности, что почти всегда невозможно (рис. 107). В дополнение к баллон-катетеру обязательно накладывается эпицистостома и при показаниях дренируется полость таза.

Хирургическая тактика при о т - крытых повреждениях мочевого пузыря (ранениях) аналогична вышеизложенной. Вместе с тем обширность разрушения тканей, большая частота сочетанных повреждений соседних органов и костей таза заставляют особо тщательно дренировать клетчаточные пространства таза, удалять по ходу операции инородные тела и костные отломки,

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

223

чаще прибегать к диагностической лапаротомии и ревизии органов брюшной полости, при показаниях накладывать противоестественный задний проход. Особенность дренирования полости малого таза заключается в том, что для этого можно в части случаев использовать раневой канал, как это выполнялось примерно у Уз таких раненых во время Великой Отечественной войны [Жукова М. Н., 1969].

В послеоперационном периоде следят за функционированием установленных дренажей, при необходимости их заменяют на новые, осуществляют промывание полости мочевого пузыря антисептическими растворами с активным отсасыванием пузырного содержимого, используя уретральный катетер и надлобковую цистостомическую трубку. Активное отсасывание мочи осуществляется либо с помощью сифонного дренажа, либо более эффективно одним из приборов, создающих отрицательное давление (в пределах 30 — 40 кПа, или 0,3 — 0,4 ат) в воспринимающем мочу герметизированном сосуде. Обычно пользуются водоструйным насосом, системой из трех банок по Пертесу — Гартерту, аппаратом Ю. Н. Юсупова (рис. 108) или другими устройствами, позволяющими создать отрицательное давление.

Особого внимания заслуживают непреднамеренные (случайные) ранения мочевого пузыря во время инструментальных манипуляций и хирургических вмешательств на соседних органах (рис. 109). Если повреждение мочевого пузыря замечено хирургом во время операции, то техника оперативного лечения аналогична изложенной выше. При малейшем подозрении в послеоперационном периоде на травму мочевого пузыря в диагностическом и лечебном плане поступают так, как это было рекомендовано в настоящем разделе.

3.10. НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря представляют собой группу новообразований неодинакового генеза, исходящих из различных участков стенки органа. Новообразования могут быть доброкачественными (папиллома, аденома, лейомиома, фибромиома, эндометриоз, феохромоцитома и др.) и злокачественными (папиллярный, солидный и железистый раки, хорионэпителиома, фи- бро-, миосаркома и др.).

Новообразования мочевого пузыря встречаются сравнительно часто

исоставляют 3 — 4% от всех опухолей человека, 5 — 8% больных урологических стационаров и почти 50% от числа больных с новообразованиями мочеполовых органов. Мужчины болеют в 3 — 4 раза чаще женщин, 2/з больных имеют возраст от 50 до 70 лет. На долю эпителиальных опухолей приходится 98 % всех новообразований мочевого пузыря.

Клинически новообразования мочевого пузыря проявляются гематурией, расстройствами мочеиспускания, лейкоцитурией; в поздних стадиях рака — тупыми болями над лобком, в области промежности, крестца и в пояснице в случаях сдавления опухолью устьев мочеточников. Клинической особенностью папиллом мочевого пузыря является их склонность к частым рецидивам (не менее 25 %), причем в части случаев с озлокачествлением. Поэтому с полным основанием доброкачественные папилломы следует рассматривать как предрак. Рак мочевого пузыря метастазирует поздно

ипрежде всего в регионарные лимфоузлы, а уже потом в кости таза, позвоночник и дает отдаленные метастазы. Поэтому своевременная диагностика и радикальная операция позволяют рассчитывать на благоприятный прогноз.

224	ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Диагностика базируется главным образом на данных цистоскопии, при которой устанавливают факт наличия опухоли, локализацию, ее размеры, количество и разновидность (доброкачественная папиллома, рак или др.), характер роста (экзофитный, эндофитный). Пальпация,

втом числе бимануальная (ректально у мужчин и вагинально у женщин), а также цитологическое исследование мочи имеют вспомогательное значение. Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка и внутривенной урографии для оценки состояния почек и верхних мочевых путей. Цистография

вразличных вариантах (нисходящая, восходящая в нескольких проекциях, перицистография, полицистография, осадочная), а также по показаниям тазовая флебография и артериография, компьютерная томография, лимфаденоангиография или радиоизотопное лимфосканирование, ультразвуковое сканирование и сцинтиграфия позволяют установить степень прорастания новообразованием стенки мочевого пузыря и поражения окружающих тканей и лимфоузлов. Для уточнения характера новообразования показана биопсия. Диагноз выставляется по системе TNM.

Лечение больных новообразованиями мочевого пузыря в большинстве случаев хирургическое. Наилучшие результаты можно получить, сочетая при раке мочевого пузыря хирургический метод с лучевой и химиотерапией [Пытель А. Я., 1975]. При доброкачественных, оди ночных и небольшого размера па пилломах показана транс уретральная диатермокоагуляция или трансуретральная электрорезек ция.

Тране уретральная электрорезекция мочевого пузыря1 . Показания. При опухолях

Раздел написан В. Я. Симоновым.

мочевого пузыря Ti — T2 (не выходящих за пределы мышечного слоя мочевого пузыря и при отсутствии данных за метастазирование), которые имеют диаметр менее 5 см, показана трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря.

Опухоли диаметром более 5 см технически сложно резецировать трансуретрально из-за ухудшения видимости вследствие сильного кровотечения из фрагментов опухоли. При наличии опухоли, локализующейся в дивертикуле, показана резекция мочевого пузыря, дивертикулэктомия.

Противопоказания. Опухоли, про-

растающие мышечный слой мочевого пузыря, нарушающие пассаж по верхним мочевым путям, инвазирующие окружающие ткани с регионарными и отдаленными метастазами (Тз —Т4), не подлежат трансуретральной электрорезекции, которая, однако, у инкурабельных пациентов с кровотечением и инфравезикальной обструкцией может быть произведена с паллиативной целью (остановка кровотечения и ликвидация инфравезикальной обструкции).

При аденоме предстательной железы больших размеров без нарушенного пассажа мочи опухоль мочевого пузыря в стадии Ti~T2 небольшого размера можно удалить трансуретральным путем.

Аденома предстательной железы малых размеров или обструкция шейки мочевого пузыря не являются противопоказаниями к трансуре тральной электрорезекции мочевого пузыря; у таких больных вначале производится трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря по поводу опухоли, после чего проводят трансуретральную электрорезекцию аденомы предстательной железы или шейки мочевого пузыря без вывода больного из наркоза.

Предоперационная подготовка

должна включать компенсацию недостаточности системы кровообра-

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ	225

щения, коррекцию гомеостаза (водно-электролитный баланс, гемокоагуляционная система, кислотноосновное состояние) и лечение почечной недостаточности. Подготовка кожных покровов половых органов выполняется в день операции. В предоперационном периоде больному производится весь комплекс диагностических мероприятий.

Обезболивание. Опухоли размером менее 1 см, расположенные вне тригональнои зоны, могут быть удалены под местной анестезией с анестезиологическим пособием. При опухолях тригональнои зоны, имеющих размеры более 1 см, оказывается достаточной перидуральная анестезия. Эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов необходим при трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря в области боковых стенок, поскольку вероятна непрямая электростимуляция запирательного нерва, приводящая к подскоку ноги и создающая опасность перфорации стенки мочевого пузыря в этот момент.

Техника операции. Для проведения трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря необходим электрорезектоскоп № 24 — 26 по шкале Шарьера с каким-либо рабочим элементом (петли из тонкой проволоки или электрода-шарика), набор оптических инструментов (прямая, наклонная, прямоугольная системы), эвакуатор или шприц для удаления фрагментов опухоли из мочевого пузыря. Без мощного диатермического генератора режущего и коагулирующего тока, надежного и проверенного до начала работы, трансуретральные операции невозможны. Для орошения операционного поля используются негемолизирующие, не содержащие электролитов растворы (1 % раствор глици- на' 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор мочевины). Однако некоторые урологи пользуются дистиллированной водой, что таит опас-

°Оперативная урология

ность гемолиза и других осложнений.

Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря сложна тем, что объект (опухоль) перемещается во время операции, когда мочевой пузырь наполняется жидкостью и расправляется.

Резекцию начинают с наиболее удаленной от хирурга части, срезы производят в дистальном направлении.

При этом постоянно следует помнить об опасности перфорации мышечного слоя мочевого пузыря, в связи с чем последние срезы необходимо делать особенно осторожно и небольшими фрагментами. После резекции экзофитной части опухоли обнажается ее основание на стенке мочевого пузыря, после резекции которого рана становится кратерообразной. По завершении резекции производят коагуляцию области основания как для гемостаза, так и для предотвращения интраоперационной имплантации клеток злокачественной опухоли.

При локализации опухоли на передней стенке, особенно у шейки мочевого пузыря, операция облегчается тем, что хирург надавливает на переднюю брюшную стенку рукой и возвращает область резекции в поле зрения. Удаление кусочков опухоли из мочевого пузыря производится эвакуатором или специальным шприцем, которые соединяются с тубусом резектоскопа.

На конечной стадии операции производится контроль гемостаза, после чего в мочевой пузырь проводится уретральный катетер, который дренирует мочевой пузырь в течение 5 сут, если резецировался мышечный слой.

Во время трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря возможна глубокая резекция с перфорацией его стенки, которая видна в виде темного отверстия. Перфорацию можно также заметить по недо-

226		ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

110. Этапы трансвезикапьной плоскостной резекции мочевого пузыря и диатермокоагуляции типичной папилломы.

а — мочевой пузырь вскрыт, вид опухопей до манипупяций; б — крупная папиппопа захвачена ложкой; в — схема отсечения новообразования; г — плоскостная резекция завершена, выполняется диатермокоагупяция.

статочному возврату жидкости при эвакуации кусочков ткани и появлению перитонеальных симптомов после выхода больного из наркоза. В таких случаях необходим цистографический контроль. При внутрибрюшинной перфорации мочевого пузыря показана неотложная операция — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание мочевого пузыря, эпицистостомия. При незначительной (точечной) внебрюшинной перфорации мочевого пузыря необходимо хорошее дренирование мочевого пузыря уретральным катетером и дренирование паравезикального пространства.

В послеоперационном периоде подключается система закрытого дренирования, по показаниям производится ирригация мочевого пузыря. Осложнения, связанные с попаданием ирригационной жидкости в ток крови (гемолиз, эндотоксический шок, септицемия, дилюционная гипонатриемия), необходимо предупреждать применением негемолизирующих стерильных апирогенных промывных растворов, не допускать превышения внутрипузырного давления и переполнения мочевого пузыря во время операции (это приводит к попаданию жидкости в венозные синусы), часто прерывать резекцию, опорожнять мочевой пузырь и использовать приточно-аспира- ционный резектоскоп Иглезиаза, позволяющий производить операцию при низком внутрипузырном давлении.

Использование трансуретральной электрорезекции в лечении больных опухолями мочевого пузыря в ста-

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

227

111. Варианты резекций стенки мочевого пузыря.

а — передней стенки; 6 — верхушки с урахусом; в — внутрибрюшиннои части; г — дна с экстраперитонизаиией; д — шейки вместе с предстательной жепезой и семенными пузырьками; е — гемицистэктомия с уретероцистонеостонией.

228	ОПЬРАЦИИ НА мичьаит

112. Резекция области устьев мочеточников и задней стенки мочевого пузыря.

Обезболивание: наркоз или пери-

дуральная анестезия.

а — верхушка пузыря оттянута книзу (к побковым					Техника	операции.		Производится
костям), вокруг новообразования пунктиром показана					высокое сечение мочевого пузыря.
пиния резекции; б — дефект в стенке пузыря ушит,
выполнен двусторонний уретероцистоанастомоз.					Вид разреза стенки пузыря (про-
					дольный, поперечный) выбирают
дни Т)—Тг позволяет производить					в зависимости от локализации но-
					вообразования. После ревизии поло-
радикальное	оперативное			вмеша-	сти пузыря и окончательной оценки
тельство. В последнее время транс-					характера	новообразования папил-
уретральную	резекцию			мочевого	лому вместе с основанием захваты-
пузыря сочетают с эндовезикальной					вают специальными ложками, слег-
лазерной коагуляцией, что особенно					ка приподнимают			и отсекают
ценно при мультиполярном распо-					в области ножки. Для отсечения
ложении опухоли.				операции	можно применить электронож или
Малая травматичность					петлю-электрод (рис. ПО). После за-
позволяет оперировать больных					тягивания петли на ножке опухоли
с выраженными		сопутствующими			к проволоке подводят диатермиче-
заболеваниями, рано активизиро-					ский ток и пересекают новообразо-
вать их, быстро добиваться выздо-					вание у основания. Очень удобно
ровления в послеоперационном пе-					для этих же целей специальное
риоде. Поэтому нет необходимости					устройство для диатермотомии
в длительном стационарном до-					в виде ложечных полусфер, приме-
лечивании. На 7-е сутки, как прави-					няемых для одновременного захвата
ло, больные могут быть выписаны					новообразования, его изоляции от
домой.					окружающих		тканей	и	отсечения
При больших доброкачественных					[Шевцов И. П. и др., 1981]. Особен-
или множественных			папилломах		но удобен этот инструмент при опе-
применяется		трансвезикаль-			рации в глубине мочевого пузыря
н а я (на вскрытом мочевом пузыре)					в области его шейки. После пересе-
электроэксцизия			новообразо-		чения ножки и удаления ново-
вания.					образования		головчатым		электро-
Подготовка к операции и премеди-					дом коагулируют слизистую обо-
кация обычные.					лочку вокруг основания опухоли на

НОВООБРАЗОВАНИЯ MU4LDUI и i I

113. Схема удапения нижней половины мочевого пузыря по А. П. Фрумкину.

					а — линия разреза; 6 — мочеточники пересажены в
					купол пузыря; в — купол пузыря за нити низведен
					и подшит к уретре; г— вид после операции.
						Обезболивание: наркоз.
						Техника операции. Мочевой пузырь
				обнажается одним из надлобко-
				вых доступов, из которых пред-
				почтительнее нижнесрединный, по-
				перечный или дугообразный. Для
				соблюдения радикальности опера-
участке диаметром 1 — 2 см, получая				ции часто требуется экстраперито-
				низация мочевого пузыря, за исклю-
дополнительный гемостаз. Этим же				чением случаев, когда опухоль рас-
электродом коагулируют мелкие па-				положена на передней и боковых
пилломы. Если опухоль распола-				стенках пузыря. Вскрывать полость
гается близко от устьев мочеточни-				мочевого пузыря следует на здоро-
ков, что бывает у		2/3	больных,
				вом участке его стенки, заранее зная
целесообразно предварительно вве-				локализацию новообразования. По-
сти в один или оба мочеточника мо-				сле разведения раны крючками, не
четочниковые катетеры во избежа-				касаясь при этом ткани опухоли,
ние случайного повреждения моче-				вначале захватывают и отсекают ос-
точников при манипуляциях.				новную ее массу ложкой, как это
При раке мочевого пузыря в ста-				было показано на рис. 110, гаранти-
диях Т2, Т3 (изредка Т4) в условиях				руя от обсеменения стенки мочевого
Nx или Ni и Мо показана резек-				пузыря в процессе последующего
ция	с т е н к и	мочевого		вмешательства. После этого опреде-
пузыря. Вид резекции и ее				ляют объем резекции и выполняют
объем определяют в зависимости от				ее обязательно электроножом. Неза-
стадии бластоматозного процесса				висимо от локализации новообразо-
и локализации новообразования, но				вания, резекция должна быть вы-
обязательно соблюдая		онкологиче-		полнена так, чтобы была удалена
ский принцип максимального ради-				вся толща стенки мочевого пузыря,
кализма (рис. 111).				отступя от краев опухоли не менее
Подготовка к операции и премеди-

кация обычные.