Lopatkin_N_A_-_Operativnaya_urologia_-_1986

130	ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

большее распространение изменений в стенке почечной артерии, чем это видно на артериограмме. В связи с этим при фибромускулярной дисплазии мы резецируем артерию в пределах 3,5 — 4 мм до и после стеноза в пределах видимо здоровых тканей, применяя при необходимости срочную биопсию. Анастомоз «конец в конец» возможен лишь при отсутствии его натяжения. В противном случае возникает ангуляция почечной вены, которой способствует выделение почки со смещением ее в сторону анастомоза. В случае опасности натяжения для анастомоза употребляем сегмент подвздошной артерии, реже глубокой артерии бедра (рис. 48).

Необходимо достаточно полно мобилизовать почку для профилактики натяжения анастомоза, который выполняют шелком или пропиленовой нитью 5/0 или 4/0. Для этого в процессе обследования до операции необходима аортография с контрастированием подвздошных артерий. Отрезок вены (подкожной вены бедра) не применяем из-за опасности возникновения на ее месте аневризмы. После наложения анастомоза (анастомозов) необходимо фиксировать почку для профилактики нефроптоза и натяжения анастомоза.

Применение дакронового протеза мало оправдано из-за большой частоты его тромбирования. Необходимость в нем может возникнуть, когда после резекции остаются небольшие участки почечной артерии. В этом случае, даже если удается выполнить анастомоз, возникают условия для резких перегибов почечной вены с последующим развитием венной почечной гипертензии.

47. Трансаортальная эндартерэктомия.

48. Резекция артерии с замещением ее аутотрансплантатом.

а-в — этапы.

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ	131

При поражении основных ветвей (не более двух) почечной артерии возможно после резекции их соединение в один ствол с последующим анастомозом с проксимальной частью основного ствола почечной артерии (рис. 49).

При внутрибрюшинном или внебрюшинном подходе после отодвигания кнутри брюшинного мешка слева мобилизуют левую почечную вену, для чего перевязывают и пересекают адреналовую и яичковую (яичниковую) вены, а затем смещают почечную вену книзу, открывая почечную артерию. Зажимом Сатинского сдавливают аорту, не прекращая кровотока в противоположной почке, а затем накладывают зажим на почечную артерию за стенозом. Для хороших условий к выполнению анастомоза наложенные зажимы должны оставлять свободными минимум 0,5 — 1 см анастомозируемых концов почечной артерии.

Аорторенальный шунт обычно выполняют у больных, когда другие виды операций технически in situ затруднительны в связи с распространенностью стенотического поражения, но при наличии значительной постстенотической дилатации артерии. Эта операция технически нетрудна, однако требует большого времени для мобилизации аорты, нижней полой вены (при операции справа), почечной артерии до ворот почки.

В качестве трансплантата чаще всего используют дакрон (реже тромбирование) или большую подкожную вену бедра. Обычно это — метод выбора для операции справа (имеется в виду возможность выполнения слева спленоренального анастомоза). Однако этот вид анастомоза выполним и слева, например, если селезеночная артерия не подходит по каким-либо причинам. Для выполнения аорторенального шунта используют дакроновый про-

тез, сегменты подвздошной артерии или большой подкожной вены бедра. Правда, синтетические протезы часто тромбируются в ближайшем

иотдаленном послеоперационном периоде, а на месте сегмента вены нередко возникают аневризмы. Анастомозы обычно выполняют по типу «конец в конец» между почечной артерией и трансплантатом, а затем «конец в бок» между последним

иаортой.

Аортопочечный анастомоз

си спо льзо вани ем отр е з к а

большой п о д к о ж н о й вены бедра. Общими правилами использования венозного транс-* плантата являются: 1) реверсия его при выполнении анастомозов во избежание обтурации из-за наличия в вене клапанов; 2) использование отрезка вены, в 1,5 раза большего по длине, чем предполагаемое расстояние между артерией и аортой; 3) бужирование венозного сегмента, которое мы выполняем только путем гидробужирования для профилактики повреждения интимы сосуда (в этом случае почечный конец трансплантата пережимают); 4) местное применение раствора гепарина. В отличие от других видов шунтирования в данном случае первым выполняют анастомоз венозного трансплантата с аортой. Выполнение первым анастомоза с почечной артерией противопоказано из-за невозможности заполнить трансплантат ретроградно кровью из почки в связи с наличием в нем клапанов. Для удобства выполнения анастомоза кровоток в аорте прекращают путем пережатия ее над и под предполагаемой зоной анастомозирования в пределах не менее 2 см с каждой стороны, но ниже отхождения почечных артерий, так что кровоток в почках не прерывается. Это является одним из преимуществ любого вида аорторенального шунтирования. Место анастомоза в аорте не должно быть поражено ате-

132

49.Формирование единого ствола при удвоении почечной армерии.

50.Спленоренальный артериальный анасто-

мвз.

о — мобилизация сосудов; б — артериальный анастомоз.

росклерозом, аортитом и т. д. из-за опасности прорезывания швов и несостоятельности анастомоза. В аорте делают овальное окно соответственно косому срезу венозного трансплантата, что является предупреждением стенозирования анастомоза. Последний выполняю i шелком или пропиленом 2/0 — 3/0 непрерывным швом. Следует помнить, что венозный трансплантат должен быть расположен спереди нижней полой вены. Это определяет место анастомоза в аорте, поскольку неправильный его выбор может привести к ангуляции аортального конца венозного трансплантата.

Когда длина последнего определена окончательно, зажим типа «бульдог» накладывают на свободный конец трансплантата, который наполняют кровью из аорты. Дальнейший ход операции зависит от варианта анастомоза почечной артерии и венозного трансплантата. Мы предпочитаем выполнять его по типу «конец в конец». Для этого нижнюю полую вену смещают латерально, перевязывают и пересекают проксимальную часть почечной артерии, которую затем извлекают из-под нижней полой вены и укладывают на нее. Перед этим накладывают зажим на дистальную часть почечной артерии для предупреждения ретроградного кровотока из почки при развитом коллатеральном кровообращении. Анастомоз между почечной артерией и венозным трансплантатом выполняют шовным материалом 4/0 — 5/0, делая косые срезы анастомозируемых концов сосудов. Затем снимают зажим с почечной артерии и венозного трансплантата.

Во всех случаях фибромускулярной дисплазии в качестве трансплантата мы предпочитаем использовать сегмент подвздошной артерии, который берут вместе с основными ветвями для возможного их анастомозирования с таковыми почечной ар-

терии при множественных .стенозах				ного кровотока, сняв турникет
в дистальной ее трети. В этом слу-				с почечной артерии. Вместо дакрона
чае первым выполняют анастомоз				или аутовенозного участка для
почечной артерии с трансплантатом,				1 рансплантата		можно	применить
а затем последний анастомозируют				сегмент подчревной артерии. В этом
с аортой.		порядок выполне-		случае	целесообразно		выполнить
Аналогичный				анастомоз с почечной артерией по
ния анастомозов соблюдают в слу-				типу «конец в конец», а с аортой
чае использования в качестве транс-				«конец в бок». Обычно такая опера-
плантата протеза из дакрона. Этот				ция является вариантом реимплан-
порядок облегчает выполнение наи-				тации почечной артерии.
более трудного анастомоза — с по-				Недостатками		аорторенального
чечной артерией, что достигается				шунтирования		являются возмож-
подвижностью		аортального	конца	ность тромбирования транспланта-
протеза.				та, если используется синтетический
При выполнении операции с да-				материал — дакрон и т. д., а также
кроном необходимо соблюдать ряд				развитие аневризмы при использо-
условий: 1) длина трансплантата не				вании аутовенозного сегмента. При
должна быть слишком большой,				двустороннем поражении			почечных
чтобы не произошло его перегибов;				артерий (панартериит) возможно
2) особая тщательность техники на-				одномоментное		аорторенальное		би-
ложения швов анастомозов, пред-				латеральное шунтирование.				ана-
упреждающая		вворачивание	ткани	Спленоренальный
трансплантата внутрь для профи-				стомоз показан при стенозе левой
лактики тромбоза; 3) диаметр				почечной артерии обычно фиброму-
трансплантата должен быть равен				скулярного характера, когда имеет
1,5 — 2,5 диаметра почечной арте-				место хорошо выраженное постсте-
рии; 4) употребление гепаринизации				нотическое расширение почечной ар-
и мощной антибактериальной тера-				терии или распространенное ее по-
пии считается обязательным; 5) ис-				ражение оставляет свободной не-
пользовать следует только микропо-				большую часть дистального ее отде-
ристый дакрон.				ла. В этом случае удается облегчить
При выполнении анастомозов вы-				операцию за счет длины селезеноч-
ключают кровоток в аорте и на-				ной артерии путем наложения ана-
кладывают турникет на дистальную				стомоза по типу «конец в бок» или
часть почечной артерии (при резкой				(как мы предпочитаем) «конец в ко-
степени стеноза это может не потре-				нец» почечной артерии (рис. 50).
боваться). Анастомозы наклады-				Обязательными условиями являют-
вают по типу конец трансплантата				ся достаточный диаметр селезеноч-
в бок почечной артерии (шелк 4/0)				ной артерии и отсутствие признаков
и аорты (шелк 3/0). Вначале выпол-				ее поражения. Целесообразно вы-
няют анастомоз почечной артерии				полнять аортографию в положении
с трансплантатом, который предва-				больного 3/4 (косая аортограмма),
рительно промывают раствором ге-				если эта операция предполагается.
парина. Затем трансплантат уклады-				Полученная таким образом аорто-
вают над нижней полой веной, если				грамма позволяет исключить пора-
анастомоз	будет осуществлен не			жение не только селезеночной, но и,
строго по	боковой поверхности			что не менее важно, a. celiacae.
аорты, а ближе к передней. После				Принято считать, что спленоре-
наложения	3/4 окружности анасто-			нальный	анастомоз — технически
моза с аортой трансплантат запол-				более трудная операция, чем опи-
няют за счет ретроградного почеч-				санные	выше виды пластики,			что

134	ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

связано с выбором оперативного подхода и необходимостью мобилизации дистального отдела поджелудочной железы, реже части двенадцатиперстной кишки.

В связи с этим мы предпочитаем тораколюмбоабдоминальный доступ в десятом-одиннадцатом межреберье с торакотомией и лапаротомией.

Первый этап — выделение а. гепаlis. Следует обратить особое внимание на необходимость тщательного выделения средней части артерии, где обычно располагается постстенотическое расширение. Следующий этап — вскрытие брюшной полости

иобнаружение a. lienalis. Сделать это не всегда просто, так как она идет по верхнему краю и чуть кзади от поджелудочной железы. Нахождение a. lienalis может облегчить первоначальное обнаружение v. lienalis. Ориентиром последней является место впадения v. mesenterica sup. в v. portae; артерию селезенки осторожно отделяют от ее вены

иберут на резиновую держалку. Грубое выделение артерии селезенки может повлечь за собой повреждение поджелудочной железы и послеоперационный панкреатит. Для профилактики этого осложнения хвост и часть тела железы приподнимают кверху, при этом обнажаются мелкие артериальные стволы a. lienalis, питающие поджелудочную железу, которые перевязывают и пересекают. Селезеночная артерия выделяется чаще всего почти до ворот селезенки, так как анастомоз должен быть наложен без натяжения, но и без перегибов a. lienalis. После наложения сосудистого зажима на проксимальную часть а. lienalis ее перевязывают, пересекают

ипромывают раствором гепарина 1 :500. Предварительно для удобства наложения анастомоза надпочечниковую вену перевязывают

ипересекают, что делает подвижной почечную вену, которую сосу-

дистым ретрактором смещают книзу. Большинство хирургов предпочитают выполнять анастомоз конец селезеночной артерии в бок почечной артерии, считая, что в таком случае добавочное кровоснабжение почки более надежно, чем заместительное при анастомозе «конец в конец», который опасен рецидивом стеноза из-за частого несовпадения диаметров селезеночной и почечной артерий.

Мы полагаем, что такой подход к выбору метода анастомоза в принципе неверен. К каждому из них имеются свои показания.

Анастомоз по типу «конец в бок» показан при выраженном постстенотическом расширении почечной артерии (возможно создать достаточное «окно» в ней), раннем делении магистральной почечной артерии на ветви (в этом случае при анастомозе «конец в конец» неизбежно возникает перегиб анастомоза с завихрениями тока крови по нему), достаточной длине селезеночной артерии.

Почечную артерию пережимают сосудистыми зажимами с проксимального и дистального ее концов, т. е. по обеим сторонам предполагаемого анастомоза. В этом месте почечную артерию вскрывают продольно и формируют в ней «окно» сообразно окружности косо срезанного дистального конца селезеночной артерии (предварительно внутривенно вводят препараты для фармакозащиты почки от ишемии). Вскрытую часть почечной артерии промывают раствором гепарина 1 : 500. Далее мы советуем соблюдать следующие правила: 1) максимально дальше выполнять анастомоз как от места стеноза, так и от места деления почечной артерии на ее основные бранши; 2) селезеночную артерию срезать в месте для анастомоза косо и соединять с почечной артерией так, чтобы образовывался тупой угол (примерно 130° —135°) между селезеночной ар-

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ	135

териеи и дистальной от анастомоза частью почечной артерии; это является основным для предупреждения забрасывания крови из селезеночной артерии (в ней давление выше, чем в почечной после стеноза) в проксимальную часть почечной артерии.

Анастомоз по типу «конец в конец» показан при недостаточной степени постстенотического расширения и при небольшой по длине селезеночной артерии, но достаточно длинной части неизмененной магистральной почечной артерии. Обязательным условием выполнения такого анастомоза является идеальное совпадение диаметров анастомозируемых сосудов.

В обоих случаях анастомозов сосудистый шов начинают на задней стенке соединения артерий, особенно при выполнении его по типу «конец в бок». Если диаметр селезеночной артерии немного меньше почечной, то можно применить бужирование, которое бывает в этом случае успешным. Бужирование осуществляют очень осторожно (бужи эластические, смазывают глицерином) для профилактики повреждения интимы, микротравма которой может привести к тромбозу сосуда. Анастомоз выполняют шелком 5/0 и заполняют кровью, сняв, в первую очередь, зажим с почечной артерии — сначала с дистального, а затем с проксимального ее конца.

Неудобством и в известной степени опасностью описанного метода является необходимость частичной мобилизации поджелудочной железы и Т-образный характер анастомоза, таящий в себе возможность рецидива стеноза в этом месте. Для предупреждения этого мы используем и рекомендуем люмботомический разрез (по Нагамацу, межреберный), а после выделения почечной артерии — лапаротомию в верхнепереднем углу раны сразу с выходом на ворота селезенки. Анастомоз

выполняют по типу «конец в конец». В этом случае нет необходимости широко мобилизовать поджелудочную железу, что является профилактикой послеоперационного панкреатита.

Реимплантация	п о ч е ч -
ной а р т е р и и (рис.	51). Обыч-

ным показанием для этой редко применяемой операции является стеноз устья почечной артерии без распространенного атероматоза стенки аорты. Главной трудностью операции является момент наложения швов при анастомозе из-за несоответствия толщины стенок соединяемых сосудов. Из-за этого на месте анастомоза нередко развивается рестеноз. Справа для выполнения этой операции необходима достаточная мобилизация почки, почечной вены и нижней полой и части стенки аорты.

Операция такого типа применяется очень редко. Причиной этого является укорочение почечной артерии, необходимость в связи с этим выделения почки для профилактики натяжения анастомоза, что, в свою очередь, приводит к ангуляции почечной вены и прекращению коллатерального кровотока. Кроме того, анастомоз между стенкой почечной артерии и нередко плотной грубой стенкой аорты часто осложняется повторным стенозом.

Основным показанием к этой ред-

ко применяемой операции является стеноз в устье почечной артерии без проникновения в аорту. Трудность анастомоза — в несоответствии толщины стенок почечной артерии и аорты. Особенностью анастомоза является аккуратное образование «окна» в аорте, края которого должны быть ровными во избежание послеоперационного тромбоза. Для предупреждения натяжения анастомоза, ангуляции почечной вены можно пользоваться сегментом подвздошной артерии или протезом из дакрона. Во всех случаях примене-

136 ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

ния последнего первым выполняют анастомоз протеза с почечной артерией и тотчас же заполняют просвет протеза раствором гепарина.

При аневризме почечной а р т е р и и обычно применяют три вида операции: 1) резекция почечной артерии с анастомозом «конец в конец» (см. выше); 2) иссечение аневризмы с ушиванием почечной артерии или замещением ее дефекта заплатой из аутовены (подкожная вена бедра) или дакрона и т. д. (рис. 52); при наличии аневризмы в месте бифуркации почечной артерии после ее иссечения анастомоз по типу «конец в конец» осуществляют между проксимальной частью почечной артерии и сшитыми в один ствол ее ветвями; 3) аневризморрафия — технически простая операция, заключается в ушивании стенки артерии тканями аневризмы, оставленными специально для этой цели после иссечения ее основной части. Обычно эту операцию выполняют при множественных поражениях почечной артерии и аневризме больших размеров.

А утотранспл антация п о - чки показана в тех случаях, когда реконструктивная операция in situ технически трудна, опасна или практически невыполнима. В настоящее время эту операцию чаще всего выполняют при фибромускулярном стенозе, аневризме почечной артерии и особенно ее ветвей при их расположении в воротах почки или бифуркации ее артерии. Обычно в таких случаях перед аутотрансплантацией выполняют экстракорпоральную реконструкцию почечной артерии. Почка в это время нахо-

51. Реимплантация почечной артерии.

а — мобилизация почечной артерии и аорты; б— отсечение почечной артерии от аорты; в — имплантация почечной артерии в аорту.

52. Иссечение аневризмы с замещением де- фекта артерии аутовеной.

а — иссечение аневризмы; б — пластика аутовеной.

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

137

дится при температуре +4 4-5 С после перфузии ее раствором Коллинза. В таких случаях может быть с успехом выполнена аутотрансплантация почки в подвздошную ямку с контралатеральной или ипсилатеральной стороны. Последняя методика более предпочтительна, так как не требует выполнения уретероцистоанастомоза. Почку смещают в подвздошную область, поворачивая кпереди на 180° так, чтобы верхний ее полюс оказался внизу.

Артерию почки анастомозируют с подвздошной артерией по типу «конец в бок» или с внутренней подвздошной «конец в конец», а ве-

ну — с v. iliacae externae по типу «ко-

нец в бок» (рис. 53). Мочеточник укладывают в виде петли, стараясь сохранить его кровоснабжение, окружающую клетчатку и предупредить его перегибы и сдавления.

Особенности послеоперационного периода заключаются в контроле за проходимостью анастомозов и функциональным состоянием почки со стороны вмешательства. Особое значение имеет контроль за артериальным давлением, динамика которого во многом зависит от первых двух факторов. Функциональное состояние анастомозов и почки контролируют с первых часов после операции с помощью радиоизотопных методов исследования, в частности динамической сцинтиграфии и компьютерной ренографии. Снижение или нормализация артериального давления в первые дни после операции чаще свидетельствуют об удовлетворительной проходимости анастомозов

ифункции почки. Наоборот, стойкое сохранение высокой гипертензии

иособенно ее внезапное возникнове-

ние (рецидив) после снижения или нормализации могут свидетельствовать о тромбозе анастомоза.

В редких случаях возможна анурия вследствие быстрой нормализа-

S3. Анастомозы сосудов при аутотрансппантации почки.

ции артериального давления после успешно выполненной операции, поэтому абсолютно необходим контроль за количеством выделенной мочи после операции.

Осложнения и их профилактика.

Некоторые из возможных во время операций опасностей и осложнений

иих предупреждение были рассмотрены при описании техники соответствующих методик.

Осложнения после нефрэктомии

ирезекции почки в виде раннего послеоперационного кровотечения встречаются в настоящее время очень редко. Почечные сосуды перевязывают кетгутом. При резекции почки для профилактики кровотечения на почечную артерию или ее ветвь, питающую удаляемый сегмент, накладывают турникет или зажим (клемму).

Ранним и наиболее опасным осложнением эндартерэктомии, кроме кровотечения, является тромбоз по-

138	ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

чечной артерии. Иногда он выявляется тотчас после окончания наложения швов (артерия после места анастомоза не пульсирует). Обычно причиной этого осложнения является погрешность в технике наложения швов, во время которого не захватывают интиму и она вворачивается в просвет сосуда. Радикальным средством борьбы с этим осложнением, если оно наступило, является реанастомоз.

Если тромбоз возник в послеоперационном периоде, но почка имеет достаточно развитое коллатеральное кровообращение, то может наступить лишь нарушение функции почки и выявляется персистирующая артериальная гипертензия.

Вэтом случае, особенно если коллатеральный кровоток недостаточно эффективен, чаще всего приходится выполнять нефрэктомию.

Кровотечение из артериоили аортотомии имеет место, особенно при передозировке гепарина или (реже) при недостаточности швов.

Впервом случае гемостаза можно добиться консервативными мероприятиями, во втором необходима экстренная повторная операция.

Поздним осложнением эндартерэктомии может быть стеноз почечной артерии, что имеет место, как правило, только после артерэктомии и закрытия дефекта артерии путем непосредственного наложения швов, суживающих просвет сосуда. Такой стеноз почти никогда не наблюдается после применения для этой цели заплаты из дакрона, фасции или. аутовены. Однако в этих случаях возможно аневризматическое расширение артерии на месте заплаты, что чаще является следствием употребления заплаты слишком большого размера.

Осложнением резекции почечной артерии с анастомозом «конец в конец» и реимплантации артерии

ваорту является стеноз анастомоза. Причиной раннего стеноза является

нарушение в технике выполнения анастомоза, когда швами захватывают слишком большие участки анастомозируемых сосудов.

Поздний стеноз является следствием оставления во время резекции пораженных участков стенки почечной артерии у больных с фибромускулярным характером ее поражения.

Профилактику осложнений мето-

дики шунтирования и спленоренального анастомоза мы рассмотрели ранее. Здесь следует добавить, что в последнем случае следует стремиться к адекватному диаметру соединяемых сосудов при наложении анастомоза « конец в конец» и эллипсообразному их срезу при анастомозе «конец в бок». После выполнения спленоренального анастомоза необходимо правильное дренирование для Профилактики поддиафрагмального абсцесса.

В случае аорторенального шунтирования следует обращать особое внимание на длину трансплантата, его укладку, а главное — на технику наложения швов.

Осложнения ау готрансплантации являются следствием соединения сосудов с пораженными стенками. Чаще всего это атероматозное поражение подвздошной артерии и(или) фибромускулярная дисплазия почечной артерии. Кроме того, осложнения возможны в связи с нарушением пассажа мочи вследствие перегиба или сдавления неправильно уложенного мочеточника, а также в результате мочевого затека, если выполняется уретероцистоанастомоз.

Основным осложнением аутотрансплантации с предварительной экстракорпоральной пластикой почечной артерии является ОПН вследствие длительной ишемии почки и неадекватной от нее защиты. Профилактикой этого осложнения является минимальный срок тепловой ишемии и выполнение правил перфузии и консервации почки.

ВАРИКОЦЕЛЕ

139

Результаты оперативного лече-

ния. Оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65 — 70 % больных и значительному снижению гипертензии у 15 — 20%. Количество осложнений в среднем имеет место у 13% оперированных больных. Летальность со-

ставляет 3,7 — 4,2%.

Консервативное лечение после операции приводит к улучшению, становится более эффективным. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше и стабильнее послеоперационный эффект. Своевременная ■ операция — залог реабилитации больного с возвращением его к нормальной жизни и труду. Больные, перенесшие операцию по поводу вазоренальной гипертензии, должны находиться на длительном диспансерном учете.

Прогноз вазоренальной гипертензии без операции неблагоприятный. Гипертензия прогрессирует, приобретает нередко злокачественное течение и сопровождается тяжелыми осложнениями в виде сердечно-сосу- дистой недостаточности, кровоизлияния в мозг, инфаркта миокарда,

хпн.

1.12. ВАРИКОЦЕЛЕ

Распространение. Варикоцеле —

варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны (70 — 90%). Локализация его с обеих сторон определяется различными авторами с частотой до 23 %, с правой стороны — до 9 %.

Как правило, наблюдается у детей старше 10-летнего возраста, достигая 12,4% у подростков до 17 лет. Наибольшая частота варикоцеле приходится на 14—15-летний воз-

раст - 15-19,3 % [Исаков Ю. Ф., Арбулиев М. Г., 1969; Wutz, 1982].

Патогенез. Варикоцеле — результат обратного тока венозной крови, направленного центробежно по яич-

ковой вене из почечной в гроздьевидное сплетение. Это происходит или вследствие врожденного (первичного) отсутствия клапанов в яичковой вене, или при развитии их вторичной несостоятельности в результате гипертензии в венозной системе почки при стенозе почечной вены (застойная венная гипертензия) или артериовенозной фистуле в ее сосудистом русле (фистульная венная гипертензия).

При стенозе почечной вены гроздьевидное сплетение становится составной частью обходного пути для почечного венозного кровотока, компенсаторного ренокавального анастомоза. Варикоцеле при этом имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

Однако не выраженность варикоза вен семенного канатика определяет суть и тяжесть этой клинической формы, а прежде всего наступающие нарушения сперматогенеза. При этом отсутствует какое-либо соответствие между степенью расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы.

Среди различных причин мужского бесплодия на долю варикоцеле приходится 39%, поэтому в диагностике и профилактике суб- и инфертильности распознавание варикоцеле является крайне важным.

Клиническая симптоматика. У

подростков и юношей заболевание проявляется увеличением соответствующей половины мошонки, неприятными ощущениями в ней, тянущими болями в яичках и паховых областях, усиливающимися при физической нагрузке. На стороне поражения в мошонке часто на глаз и при ощупывании определяются узловато расширенные вены гроздьевидного сплетения.

С течением времени происходит изменение консистенции и размеров яичка вплоть до его атрофии (поздняя стадия «варикоцельной орхипа-

тии» — Hornstein, 1973).