Lopatkin_N_A_-_Operativnaya_urologia_-_1986

180	ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

75. Операция Лопаткина (чрезбрюшинное замещение тазовых отдепов обоих мочеточников одним срединным лоскутом мочевого пузыря).

а — выкраивание лоскута из мочевого пузыря; б— имплантация мочеточников в него; в — проведение мочеточников в подспизистом туннепе и фиксация его к спизистой обопочке; г — формирование поскута и ушивание мочевого пузыря.

сти (лучевой цистит, туберкулезный микроцистит). Особое значение в таких случаях приобретает предложенная и впервые произведенная Н. А. Лопаткиным в 1965 г. операция замещения тазовых отделов обоих мочеточников одним срединным лоскутом мочевого пузыря (рис. 75). Эта операция показана при высоких и обширных стриктурах тазовых от-

делов обоих мочеточников, когда длины лоскутов, которые могли бы быть выкроены из обеих переднебоковых стенок мочевого пузыря, недостаточно для замещения каждого мочеточника по отдельности.

Особенности предоперационной подготовки могут быть связаны с сопутствующими стриктурами обоих мочеточников или мочеточника единственной почки далеко зашедшей ХПН (инфузионная дезинтоксикационная терапия, пункционная чрескожная нефростомия, гемодиализ) и с антибактериальной терапией по поводу пиелонефрита, который, как правило, сопровождает стриктуры мочеточников.

СТРИКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКА	181

Техника оперативных вмеша-

тельств. Резекция мочеточ- н и к а с уретероуретеро- а н а с т о м о з о м конец в конец при изолированной и ограниченной стриктуре мочеточника не представляет значительных технических трудностей. Мочеточник мобилизуют на 2 — 3 см кверху и книзу от стриктуры; пораженный участок его иссекают в пределах здоровых тканей; в оба конца мочеточника вводят интубацйонную трубку-шину из полиэтилена или другого пластического материала, и на ней соединяют концы мочеточника 4 — 6 узловыми кетгутовыми (желательно хромированным кетгутом на атравматической игле) швами. Вкол делают снаружи внутрь, выкол — изнутри кнаружи, через все слои стенки мочеточника; лигатуры завязывают снаружи, вне просвета мочеточника. Мобилизация мочеточника и возможность соприкосновения его интактных концов облегчается тем, что обычно он выше стриктуры растянут не только в ширину, но и в длину, образует изгибы. Это после выделения верхнего отдела мочеточника из спаек дает достаточный запас его длины.

Трубку-шину проводят в почечную лоханку и выводят из нее наружу через нефроили пиелостому вместе с трубкой, дренирующей лоханку. Существуют современные трубки для дренирования лоханки, на конце которых имеется более тонкая трубка для введения в мочеточник. Такая трубка служит одновременно и дренирующей, и шинирующей, что особенно целесообразно при небольшой внутрипочечной лоханке, затрудняющей выведение через нее 2 трубок. У женщин, при отсутствии дополнительных показаний к дренированию чашечно-лоха- ночной системы (острый гнойный пиелонефрит, кровотечение, некроз почечных сосочков и др.), интубирующая трубка может быть выведе-

на наружу через мочевой пузырь

имочеиспускательный канал. Аналогичным образом выпол-

няют при стриктуре лоханочно-мо- четочникового сегмента резекцию его с пиелоуретероанасто - м о з о м (см. выше).

Уретероцистоанастомоз при стриктурах околопузырного или интрамурального отделов мочеточника — см. выше.

Для двусторонних высоких стриктур мочеточников Н. А. Лопаткиным разработана оригинальная методика имплантации обоих мочеточников в один лоскут мочевого пузыря.

Показанием к этой операции является невозможность произвести ни двусторонний уретероцистоанастомоз, ни уретероцистоанастомоз по Боари с обеих сторон. В связи с этим выполняют модифицированную операцию Боари — имплантацию обоих мочеточников в один срединный лоскут из мочевого пузыря. Внутрибрюшинно из передней стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут шириной 6 см, начиная от шейки пузыря с продолжением его на верхушку, длиной 10 см и основанием на задней стенке пузыря. Левьп£ мочеточник проводят под сигмовидной кишкой, и оба мочеточника фиксируют отдельными узловыми кетгутовыми швами к лоскуту, а затем проводят в два подслизистых туннеля на протяжении 2 — 3 см. Из лоскута формируют трубку путем наложения 3-рядных кетгутовых швов (3-й ряд наложен на брюшину, и таким образом созданная трубка перитонизирована). Послойно ушивают дефект мочевого пузыря и перитонизируют его. Лоскут фиксируют к стенке таза. Брюшину под ложем мочеточников ущивают узловыми кетгутовыми швами. В обоих мочеточниках оставляют дренажные трубки, выведенные по уретре вместе с постоянным катетером, оставленным

182	ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

вмочевом пузыре. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на брюшину и прямые мышцы, узловые шелковые и кетгутовые швы на апоневроз.

При обширных стенозах мочеточника, выходящих за пределы его тазового отдела или высоко расположенных, единственным способом восстановления эвакуации мочи из почки в мочевой пузырь является частичное или полное замещение мочеточника отрезком тонкой кишки. Если всего 20 — 25 лет назад даже одиночные и низко расположенные туберкулезные стриктуры мочеточника служили показанием к нефрэктомии [Эпштейн И. М., 1959], то в настоящее время производят органосохраняющие реконструктивные операции. Интестинальную пластику мочеточника

вклинике впервые применил

вСССР А. П. Фрумкин (1954). В зависимости от одноили двустороннего характера стеноза мочеточника и его протяженности применяются одно- и двустороннее полное или частичное замещение мочеточника отрезком кишки (см. выше).

Значительно облегчает наложение лоханочно-кишечного анастомоза и течение послеоперационного периода наличие предшествующей нефростомы. В ряде случаев показано наложение ее одновременно с кишечной пластикой мочеточника. Нефростома дает возможность ввести в лоханку катетер с баллоном, что облегчает выделение стенок лоханки. Среди других особенностей интестинальной пластики мочеточника можно назвать следующие. Кишечный сегмент следует резецировать возможно большей длины, так как в ходе операции его излишек может быть легко ликвидирован, а недостаточная длина приведет к безуспешности всей операции. Обязательным является изоперистальтическое расположение кишечного сегмента с оставлением его

в брюшной полости. Собственный мочеточник не удаляется. Допустим однорядный непрерывный шов анастомозов.

В последние годы в урологической клинике II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и НИИ урологии МЗ РСФСР при неосложненном выполнении замещения мочеточника кишкой в ряде случаев почечную лоханку не дренируют вообще, оставляя лишь постоянный катетер в мочевом пузыре.

При двустороннем обширном поражении рубцовым процессом нижних половин или нижних 2/з мочеточников может быть предпринята двусторонняя интестинальная пластика мочеточников. Для этого выключают сегмент тонкой кишки большей длины (не менее 50 см); оба конца его зашивают наглухо, выводят в забрюшинное пространство и анастомозируют с мочеточниками (конец в бок). В средней части петли накладывают анастомоз

смочевым пузырем бок в бок интра- и экстраперитонеально. Кишечный сегмент при этом приобретает U-образную форму. В связи

стем, что одна из его половин расположена антиперистальтически, результаты таких операций хуже, чем

после замещения каждого из мочеточников в отдельности изоперистальтически расположенным сегментом тонкой кишки.

При стриктурах мочеточника любого происхождения, осложнившихся далеко зашедшими разрушениями почечной ткани (гидронефроз, пиелонефритическое сморщивание почки, поликавернозный туберкулез, пионефроз), производят нефроуретерэктомию (см. «Пионефроз»).

Особенности послеоперационного ведения зависят от характера произведенной операции. Общей особенностью, характерной для всех реконструктивных операций на мочевых путях, является необходимость соблюдения постельного ре-

КАМНИ МОЧЕТОЧНИКА	183

жима в ближайшем послеоперационном периоде (в среднем в течение2 — 3 нед).

После уретероцистоанастомоза (прямого или по Боари) рекомендуется постельный режим в течение

2нед; дренажную трубку из моче точника извлекают в среднем через

3нед после операции, а через нескоЖко дней после этого удаляют

уретральную дренажную трубку (у женщин) или заживляют надлоб ковый мочепузырный свищ (у муж чин). После кишечной пластики мочеточника сроки постельного ре жима примерно те же; основное внимание обращают на состояние брюшной полости и функцию ки шечника, так как наиболее грозное осложнение — это перитонит.

Возможные осложнения и их про-

филактика. Наиболее вероятным из осложнений, характерных для операций по поводу стриктур мочеточника, является несостоятельность анастомозов, что при использовании тканей самих мочевых путей может привести к забрюшинным мочевым затекам с последующим развитием мочевой флегмоны, а после замещения мочеточника кишкой — к перитониту, если несостоятельность касается энтероэнтероанастомоза или анастомозов кишки с лоханкой и мочевым пузырем, когда они наложены интраперитонеально.

Мерами профилактики указанных осложнений являются безупречно правильное техническое выполнение всех реконструктивных операций на мочевых путях, адекватное дренирование как самих мочевых путей (не- Фро-, пиело-, эпицистостомы), так и окружающих тканей забрюшинного пространства («страховые» дренажные трубки), строгий контроль за дренажными системами в послеоперационном периоде, при закупорке «функциональных» трубок — промывание их небольшими порциями (2 — 3 мл) стерильной жидко-

сти с предварительным отсасыванием их содержимого, при нефункционировании «страховых» дренажных трубок — проверка их проходимости путем отсасывания или промывания перекисью водорода, использование постоянных отсасывающих систем.

Результаты оперативного лечения и прогноз. Результаты вышеописанных пластических операций по поводу стриктур мочеточника, как правило, благоприятны. Прогноз зависит главным образом от состояния почечной функции, поскольку при стриктурах мочеточника, особенно двусторонних или при единственной почке, нередко развивается ХПН, в том числе и далеко зашедшая. Так, весьма неблагоприятным может быть прогноз после замещения мочеточника кишкой, предпринятого в поздних стадиях ХПН, ибо в условиях азотемической интоксикации данная операция чревата обострением ХПН, несостоятельностью анастомозов. Поэтому замещение мочеточника кишкой, как и другие реконструктивно-пластические операции по поводу стриктур мочеточника, следует предпринимать своевременно, при ранних (латентной или компенсированной) стадиях

ХПН.

2.7. КАМНИ МОЧЕТОЧНИКА

Для удаления камней мочеточника предложено большое количество доступов, которые можно разделить на 3 группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные.

Наиболее часто применяют внебрюшинные доступы Федорова, Израэля, Пирогова, Цулукидзе, Кейя. Такие разрезы, как промежностный, копчиково-перинеальный, паракопчиковый, в настоящее время не применяются.

Трансвагинальный доступ рекомендуют [Кан Д. В., 1974] применять у беременных жен-

184	ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

1%

-\ б

76. Уретеролитотопия. а

— 6 — этапы.

щин, при повторных и рецидивных камнях у полных и тучных женщин

ипри камнях культи мочеточника.

Техника операции. Во влагалище вводят зеркало Симса и подъемник. На шейку матки накладывают пулевые щипцы (или длинную шелковую нить) и оттягивают ее вниз

илатерально. На уровне шейки матки (справа или слева от нее, в зависимости от локализации конкремента) рассекают слизистую оболочку влагалища над камнем в продольном или поперечном направлении

на протяжении 3 — 4 см. Через надсеченную слизистую оболочку пальцем проникают в параметральное пространство и отодвигают обнаженный мочевой пузырь в противоположную сторону. Затем осторожно выделяют отрезок мочеточника, расположенный в параметральном и интралигаментарном пространстве. Левый мочеточник всегда проходит ближе к шейке матки, чем правый. Правый мочеточник находится кнаружи от шейки матки в 2 — 3 см; левый — в 1,5 — 2 см. При мобилизации мочеточника имеется опасность ранения окружающих сосудов. Как известно, дистальный отдел мочеточника тесно примыкает к plexus utero- и vesico-vaginalis,

а также интимно связан с обильно развитой сетью маточных вен. Особую угрозу представляет травмирование маточной артерии, которая перекрещивает мочеточник на этом уровне. Для профилактики такого осложнения мочеточник следует выделить с латеральной стороны, поскольку a. uterina расположена медиально. Что касается венозного кровотечения, то оно, как правило, не опасно.

Мочеточник смещают в рану. С помощью крючков расширяют операционное поле. Под мочеточник подводят резиновую держалку. Последняя должна располагаться над камнем, чтобы он не сместился кверху. Мочеточник рассекают продольно строго над камнем в бессосудистой зоне, так как при частичной или полной блокаде камнем мочеточник расширен и сосуды его оттеснены кнаружи.

После удаления камня на рану мочеточника, в зависимости от ее размера, накладывают 1 — 3 тонких кетгутовых шва. Мочеточник укладывают на прежнее место и подводят к нему резиновую трубку, которую оставляют до прекращения подтекания мочи (в среднем на 2 — 3 дня). Сшивают окружаю-

КАМНИ МОЧЕТОЧНИКА	185

щую мочеточник клетчатку. Рану влагалища ушивают узловыми кетгутовыми швами. Для выполнения трансвагинальной уретеролитотомии необходимо иметь набор влагалищных зеркал и скальпель с длинной рукояткой.

Для хорошего доступа к мочеточнику очень важно придать больному правильное положение. При камнях, расположенных в верхнем отделе мочеточника, больной лежит на здоровой стороне с подложенным под талию валиком, при выпрямленной ноге больной стороны и согнутой ноге на здоровой стороне. При операциях на тазовом отделе мочеточника больной лежит на спине. Стол слегка наклоняется в здоровую сторону, и придается умеренное тренделенбурговское положение. После выхода в забрюшинное пространство мочеточник обнаруживают лежащим на париетальном листке брюшины в области бифуркации подвздошной артерии. Нижняя треть мочеточника у мужчин перекрещивается с семявыносящим протоком, который имеет вид круглого плотного шнура. Маточную артерию необходимо обойти. Вены, которые ограничивают доступ к околопузырному отделу мочеточника, необходимо лигировать. Выделив мочеточник и определив в нем пальпаторно камень, чтобы избежать инфицирования раны мочой, под мочеточник подводят марлевый тампон. Разрез мочеточника проводят продольно над камнем по передней поверхности. Камень из мочеточника извлекают инструментом (рис. 76). После удаления камня мочеточниковым катетером обязательно проверяют проходимость мочеточника. Разрез мочеточника

ушивают парамукозными узловыми тонкими кетгутовыми швами. В околопузырном отделе разрез мочеточника иногда очень трудно ушивать. К области раны подводят тампон и резиновую дренажную трубку. Рану послойно ушивают.

Ч р е з б р ю ш и н н ы й	доступ
к мочеточнику производят	через

нижнюю срединную лопаротомию или через разрез Пирогова в под- вздошно-паховой области. Органы брюшной полости отодвигают в здоровую сторону. Париетальную брюшину рассекают по ходу мочеточника. Над камнем производят продольный разрез и его извлекают. Разрез мочеточника ушивают и перитонизируют. Париетальную брюшину над мочеточником зашивают. Рану брюшной стенки послойно ушивают. Этот доступ особенно удобен своей малой травматичностью при повторных вмешательствах на одной и той же зоне мочеточника.

Большие камни, расположенные в интрамуральной части мочеточника или в уретероцеле, удаляют щипцами путем эндовезикально - го с е ч е н и я . Если камень не удается извлечь щипцами, то производят резекцию околопузырного отдела мочеточника вместе с камнем и уретероцистоанастомоз. При необходимости в мочеточник вводят полиэтиленовую трубку, которую выводят по уретре наружу. Основными осложнениями после операций на мочеточнике являются мочеточниковые свищи и стриктуры. Мерами профилактики этих осложнений являются минимальная травматичность производимых операций, противовоспалительное лечение и хороший отток мочи.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

3.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ

Мочевой пузырь выполняет функцию накопления и периодического выведения мочи. Поэтому, с топографоанатомической точки зрения, он все время изменяет свою форму, размеры, расположение и взаимоотношение с другими, находящимися рядом органами и тканями. Мочевой пузырь расположен глубоко в тазу, прикрыт спереди, с боков

исзади костными образованиями, а также интимно связан с тазовыми отделами мочеточников, уретрой

ивнутренними половыми органами. Все это имеет прямое отношение к особенностям оперативных вмешательств.

Показаниями для операций на мочевом пузыре служат: заболевания мочевого пузыря, необходимость использования мочевого пузыря для доступа к юкставезикальным и интрамуральным отделам мочеточников, задней части уретры, предстательной железе, семенным пузырьKaivf и другим тазовым органам, потребность вмешательства на мочевом пузыре как вспомогательного при хирургическом лечении заболеваний других органов (например, при болезнях и травмах центральных отделов нервной системы). Поэтому среди всех операций, выполняемых на органах мочевой и половой системы, вмешательства на мочевом пузыре составляют около 20%.

Операции на мочевом пузыре, независимо от характера основного заболевания, требуют соблюдения некоторых, свойственных для операций на этом органе, принципов (доступов, способов отведения мочи

идренирования околопузырного пространства).

Вклинической практике чаще всего требуется обнажение передней стенки мочевого пузыря, для чего

ОПЕРАТИВНЫЕ. ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ

Ш

77. Оперативные доступы к мочевому пузырю через переднюю брюшную стенку.

а ~ надлобковый срединный; б — нижняя срединная папаротомия; в — поперечный ; г — дугообразный; о — парамедиапьный и параректапьный; е — клюшкообразный; ж — якоревидный.

используются разрезы: надлобковый срединный ( в том числе продленный вверх левее пупка), поперечный, дугообразный, парамедиальный или параректальный, клюшкообразный и якоревидный (рис. 77). Показаниями для выбора доступа служат: характер заболевания, объем предстоящего вмешательства и состояние передней брюшной стенки. Наиболее часто в клинической практике используются нижняя срединная внебрюшинная лапаротомия и поперечный разрез. Все перечисленные разрезы позволяют осуществить доступ к мочевому пузырю как внебрюшинно, так и через брюшную полость (рис. 78). Для сравнительно небольших операций бывает достаточно срединного

надлобкового разреза. Если операция предполагает вмешательство наряду с мочевым пузырем и на органах брюшной полости, то такой разрез ведут кверху и выполняют нижнюю срединную лапаротомию. При необходимости одновременной перевязки внутренних подвздошных сосудов удобны поперечный и дугообразный разрезы. Эти же доступы, а также парамедиальный, параректальный и клюшкообразный, позволяют выполнить операцию на мочевом пузыре и околопузырных отделах мочеточников.

При повторных операциях на мочевом пузыре, в том числе с наличием мочепузырных свищей на передней брюшной стенке, направление разрезов может быть изменено в каждом конкретном случае, преследуя цель иссечь старые рубцы вместе со свищевым ходом. Удобны для этого окаймляющие разрезы, однако каждый раз следует оценить возможность и пути последующего закрытия кожного дефекта.

188	ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

78. Схема доступов к мочевому пузырю.

1 — внебрюшинный ; 2 — чрезбрюшинный.

79.Этапы нижнесрединного доступа к передней стенке мочевого пузыря. Объяснение в тексте.

80.Этапы поперечного доступа к передней стенке мочевого пузыря.

а— кожа и подкожная клетчатка рассечены, пиния разреза апоневроза ; б — апоневроз рассечен ; в — опонсвроз отодвинут от прямых мышц, пиния тупого разведения прямых мышц.

81.Этапы цистотомии.

а— мочевой пузырь взят на держалки, пиния продольного рассечения стенки пузыря; б — пузырь вскрыт, стенка его взята на дополнительные держалки сверху и снизу разреза; в — мочевой пузырь взят на держалки, линия поперечного рассечения стенки пузыря.

82.варианты и этапы зашивания раны мочевого пузыря.

а— наложен первый ряд швов; б — наложен второй ряд швов; в — кисетный шов; г — Z-оброзный шов; д — непрерывный шов; е — 8-образный шов.

79

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ГЛОЧЬИУГЛУ nrjoirru