Lopatkin_N_A_-_Operativnaya_urologia_-_1986

	ОПУХОПИ ПОЧЕК										101
прогрессировать после операции,					Нефрэктомию с предварительной
а произведенные в этих случаях ор-					баллонной		окклюзией			производят
ганосохраняющие оперативные по-					следующим образом: в день опера-
собия менее радикальны по сравне-					ции окклюзионный баллон-катетер
нию с нефрэктомией, так как не					по методике Сельдингера вводят
всегда представляется			возможным		в аорту. После подтверждения диаг-
удаление опухоли в пределах здо-					ноза опухоли почки для уточнения
ровых тканей.					степени поражения почечной и ниж-
	Для уменьшения влияния вышеиз-				ней полой вен опухолевым процес-
ложенных факторов при нефрэкто-					сом и для определения последова-
мии по поводу рака в последние					тельности		манипуляций			на сосудах
годы до операции блокируют крово-					почечной ножки выполняют ниж-
ток в почке, а затем удаляют ее					нюю венокавографию и селектив-
вместе с окружающей клетчаткой.					ную почечную венографию. Затем
	Существуют различные точки зре-				клюв окклюзионного катетера уста-
ния в вопросе о необходимости уда-					навливают		в	артерию		пораженной
ления надпочечников при нефрэкто-					почки. При технических затрудне-
мии по поводу рака. Возражения					ниях вследствие инфильтрации сосу-
обосновываются		опасностью разви-			дистой ножки опухолью или отхо-
тия острой надпочечниковой недо-					ждения почечной артерии от аорты
статочности при		повреждении или			под острым			углом	окллюзионный
удалении надпочечников по				поводу	баллон-катетер вводят с проводни-
рака. Считаем, что эпинефрэктомия					ком. Производится селективная по-
разумна во всех случаях локализа-					чечная	артериография,				наполняют
ции опухоли в верхнем сегменте поч-					баллон 0,6 —1,2 мл контрастного ве-
ки, поскольку макро- и микроско-					щества в зависимости от калибра
пическая интактность			надпочечника		почечной артерии, чем достигается
неубедительна и оставление его де-					полная окклюзия последней (рис. 41).
лает нефрэктомию нерадикальной,					Качество		и	степень		окклюзии
увеличивает риск рецидива рака. Не-					проверяются			контрольной артерио-
обходимостью		являются		Также	графией через 3 — 5 мин введением
перевязка и пересечение яичковой					контрастного вещества по другому
или яичниковой вен, особенно при					каналу катетера. При полной ок-
нарушении оттока по почечной или					клюзии	почечной			артерии		баллон
нижней полой вене. Эта манипуля-					принимает		цилиндрическую				либо
ция предупреждает опухолевую ин-					овальную форму и введенное кон-
вазию в вены и предотвращает ин-					трастное вещество не покидает сосу-
тенсивное кровотечение.					дистого русла почки, что указывает
	Возможность	обескровливания			на прекращение кровотока. На от-
пораженной опухолью почки по-					сроченных		снимках можно				видеть
средством предоперационной эмбо-					нефрограмму уменьшенной в разме-
лизации почечной артерии или ее					ре почки. Катетер фиксируют к ко-
обтурации на период			нефрэктомии		же бедра, и больного переводят
стала новым этапом в усовершен-					в операционную для операции.
ствовании этой операции.					При наличии мелких добавочных
	В клинике применяется баллонная				сосудов окклюзируется только ос-
и эмболическая окклюзия почечной					новная почечная артерия, а при не-
артерии, для чего используется					скольких		артериях		окклюзируется
двухканальный катетер. Один из ка-					артерия, которая кровоснабжает сег-
налов катетера заканчивается балло-					мент почки, пораженной опухолью;
ном, другой служит для введения					либо более крупная почечная арте-
контрастного вещества.					рия	окклюзируется				баллоном,

102	ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

вена). Поскольку кровоток в почеч-

41

41.Баллонная окклюзия почечной артерии.

42.Разрез по Нагамацу при опухоли почки.

остальные — эмболическими веществами (комбинация баллонной и эмболической окклюзии артерий). В особых случаях возможна также окклюзия двух крупных артерий дополнительным баллоном-катетером, введенным по другой бедренной артерии.

При нефрэктомии может быть использован любой подход к почечным сосудам. После люмботомии (рис. 42) обращают внимание на отсутствие расширенных коллатеральных венозных сплетений, запустение сосудов клетчатки, просвет артерии дистальнее баллона резко сужен, пульсация его отсутствует. Операция проходит на обескровленном органе. Выделение почечных сосудов осуществляется по описанной ранее технике, но с большей осторожностью. Поиск артерии в связи с ее запустением затруднен. Порядок лигирования почечных сосудов практически не имеет существенного значения, если отсутствует опухолевый тромб в почечной и нижней полой венах (в этой ситуации в обязательном порядке первично обрабатывается почечная артерия, затем

ной артерии перекрыт, вначале возможна обработка почечной вены. При этом могут иметь место несколько вариантов:

1)первично перевязывается и пе ресекается почечная вена, затем ар терия;

2)вначале сосудистый зажим на кладывается на почечную артерию дистальнее баллона-катетера, после чего по порядку обрабатываются почечная вена и артерия (рис. 43);

3)вначале почечная артерия ди стальнее баллона-катетера пере вязывается одной лигатурой, затем по порядку обрабатываются по чечные вена и артерия.

Во втором и третьем вариантах первичное накладывание лигатуры либо зажима на почечную артерию дистальнее баллона производится во избежание осложнений, связанных с возможным повреждением либо отхождением баллона из артерии и восстановлением почечного кровотока.

После перевязки сосудов почечной ножки баллон опорожняют и катетер оттягивают в аорту на 5—10 см, после чего извлекают из артериальной системы либо после операции, либо (при необходимости) во время последней.

Эмболическая окклюзия артериального русла почки осуществля-

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

103

ется по следующей методике. Губчатое вещество или сгустки крови размельчают, смешивают с несколькими миллилитрами 35 % рентгеноконтрастного вещества, получая суспензию (эмболизат). В качестве эмболизата могут быть использованы также специальные металлические спирали. После ангиографических исследований и уточнения диагноза артериальный катетер заменяют заранее подготовленным катетером для эмболизации и клюв последнего устанавливают глубоко

вэмболизируемый сосуд. По катетеру суспензию вводят малыми порциями (1 — 3 мл) под рентгенотелевизионным контролем до тех пор, пока не отмечают обтурацию всего артериального русла и появление культи почечной артерии. Затем производят контрольную селективную артериографию для установления степени обтурации. Благодаря пластичности губчатое вещество хорошо проходит по просвету катетера

вмелкие артериальные ветви. Наличие контрастного вещества

вэмболизате позволяет визуально контролировать степень выключения соответствующих артериальных ветвей. Для исключения ретроградного попадания эмболов в артерии соседних органов клюв катетера должен устанавливаться как можно дистальнее по ходу артерии, инъекция суспензии должна производиться медленно, под небольшим напором. Показания: 1) рак больших (диаметром более 10 см) размеров, занимающий любой сегмент почки; 2) рак, занимающий верхний сегмент высокорасположенной почки либо прорастающий окружающую околопочечную клетчатку и (или) близлежащие органы (надпочечник, толстую кишку, печень и др.); 3) рак

43.Раздепьная перевязка сосудов и мобилизация почки.

а—в— этапы.

104

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

любой _локализации,

располагаю

ветви, в которых баллон не удержи-

щийся в воротах почки, инфильтри

вается и выходит в просвет аорты;

рующий или охватывающий со всех

4) разрыв баллона, ущемленного

сторон

сосудистую

ножку

до

атеросклеротическими

бляшками

крупных

магистральных

сосудов

почечной артерии из-за его перепол-

(нижней полой вены, аорты) и сме

нения в этой ситуации.

щающий последние; 4) рак почки

Могут иметь место и другие бы-

с инвазией опухолевого тромба

стро устранимые ошибки и ослож-

в почечную и нижнюю полую вены;

нения:

5) рак анатомически или функцио

1) ошибочная катетеризация и ок

нально

единственной

почки

или

клюзия печеночной, селезеночной,

обеих почек.

верхней брыжеечной артерий,

что,

Показания к комбинированной ок-

как правило, своевременно выя

клюзионной методике: 1) две и более

вляется и устраняется без каких-ли

почечные артерии; 2) отсутствие

бо последствий после контрольной

данных о радикальности операции

ангиоскопии путем удаления катете

и операбельности больного, полу-

ра и

баллона из указанных

арте

ченных до операции при рассыпном

риальных стволов;

типе кровоснабжения почки, пора-

2)

недостаточная окклюзия почеч

женной раком.

ной артерии из-за малой вместимо

Противопоказания: 1) резко выра-

сти баллона-катетера, отхождение

женный атеросклероз сосудов; 2)

последнего во время обработки со

выраженное декомпенсированное со-

судистой ножки

в просвет аорты,

стояние внутренних органов, обус-

что

сопровождается кровопотерей.

ловливающее общее тяжелое со-

Во

избежание

вышеупомянутых

стояние больного; 3) технические

ошибок, осложнений следует пред-

моменты.

принимать следующие меры:

Исключение составляет часто по-

1)

подбирать окклюзионный бал

вторяющаяся профузная гематурия,

лон-катетер, соответствующий по

угрожающая

жизни

больного

при

кривизне клюва и вместимости бал

неоперабельном раке почки. Такая

лона артерии почки, пораженной

ситуация является прямым показа-

опухолью;

бал

нием к эмболизации.

2)

заменять окклюзионный

Отдаленные одиночные метастазы

лон-катетер при

его повреждении;

не являются противопоказанием

3)

производить постокклюзион-

к проведению нефрэктомии с эмбо-

ную контрольную ангиоскопию ли

лизацией

или окклюзией

почечной

бо артериографию;

артерии.

4)

вводить клюв окклюзионного

Ошибки, опасности, осложнения

баллона-катетера глубоко в почеч

и их профилактика: 1) окклюзия по-

ную артерию, для чего может быть

чечной артерии может быть безус-

использован

струнный

проводник;

пешной вследствие резкого сдавле-

5)

надежно

фиксировать окклю

ния и ротации почечной артерии

зионный баллон-катетер к коже бе-

пораженными опухолью паракадра;

первично

лигировать

либо

вальными лимфатическими узлами;

6)

2) невозможность технически вве

пережать клеммой почечную арте

сти катетер

в аорту

из-за резкой

рию дистальнее клюва окклюзион

деформации

атеросклеротическим

ного баллона-катетера с последую

процессом

подвздошных

сосудов

щей обработкой почечной артерии

и аорты;

и вены.

3) раннее деление почечной арте

Воздействие баллонной окклюзии

рии на две и более малокалиберные

почечной артерии на почку и опу-

ОПУХОЛИ ПОЧЕК	105

холь выражается в уменьшении почки и опухоли в размерах почти в 1,5 раза и значительном обеднении ее сосудистого рисунка.

Таким образом, наблюдения за больными, перенесшими нефрэктомию с эмболизацией или окклюзией почечной артерии, показывают преимущество указанной методики, которая обеспечивает первичный перерыв артериального кровоснабжения опухоли, ишемическое уменьшение размеров опухоли и почки, предупреждает диссеминацию опухолевых клеток и эмболов, до минимума уменьшает операционную кровопотерю, сокращает длительность операции и послеоперационный период, значительно облегчает выполнение оперативного вмешательства, даже расширенных операций при инвазии опухолевого тромба в почечную и нижнюю полую вену, а также резекцию единственной почки, что соответствует требованиям оперативной онкоурологии.

Оперативное лечение больных ра-

ком почки с инвазией в нижнюю по-

лую вену. Опухолевая инвазия нижней полой вены, являясь грозным осложнением, встречается в 3,5 — 9% случаев рака почки, прогноз при этом неутешительный.

Инвазия нижней полой вены опухолью в 50% случаев ничем не про-

является [Walsh, 1977; Esho, 1978].

Наличие первичной опухоли в почке еще не означает ее распространения в нижнюю полую вену. Однако имеются некоторые ^клинические проявления, которые могут" дать повод подозревать это осложнение.

Кним относятся:

1)наличие варикоцеле, не исче зающего в положении лежа; если оно слева, то можно думать об ин вазии как левой почечной, так и супраренальной части нижней полой вены, а если справа или с обеих сто рон — то об обструкции последней;

2)отеки нижних конечностей без венозной недостаточности в анамне-

зе (эти отеки вместе с протеинурией и гематурией дают все основания подозревать наличие опухолевой обструкции средней части нижней полой вены или тотального поражения последней);

3) наличие расширенных вен перед ней брюшной стенки типа „головы медузы";

4)наличие синдрома Budd — Chiari, который развивается из-за прора стания опухоли в печеночные вены либо вторичного опухолевого тром боза последних и выражается в боли

вобласти печени, болезненной гепатомегалии, асците, желтухе и сниже нии функции печени;

5)з редких случаях венокавальной обструкции, достигающей правого предсердия, может выслушиваться грубый систолический шум в треть

ем — четвертом межреберье слева и определяться признаки перегрузки правого предсердия на ЭКГ.

Диагностика. Поскольку клинические данные инвазии нижней полой вены опухолью недостаточны, ангиография остается единственным достоверным способом оценки состояния нижней полой вены. После уточнения диагноза опухоли почки при помощи артериографии, независимо от размеров опухолевого узла, обязательным является выполнение венокавографии. Опухолевая инвазия нижней полой вены венографичёски проявляется следующими признаками: 1) смещение нижней полой вены в противоположную от опухоли сторону; 2) краевое вдавление нижней полой вены; 3) сужение просвета нижней полой вены; 4) нечеткость контуров нижней полой вены; 5) наличие дефекта наполнения нижней полой вены с неровными зазубренными контурами; 6) окклюзия нижней полой вены; 7) наличие венозного рефлюкса по окольным венам.

Флотирующий опухолевый тромб

может омываться контрастным ве-

ществом со всех сторон, и в таких

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

случаях на венокавограммах он выявляется только ампулообразным расширением нижней полой вены выше места впадения почечной вены. Однако при этом на контуре нижней полой вены должна быть краевая „зарубка", соответствующая месту впадения тромба в просвет вены.

Прорастание опухолевого тромба в нижнюю полую вену вдоль почеч- нш-Гвены при относительно сохранном ее просвете распознается по характерной картине на венокавограммах — краевому дефекту наполнения стенки нижней полой вены в месте впадения в нее почечной вены при наличии венограммы этой почки. Между размерами опухоли в почке и опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен не существует параллелизма, поэтому почечная флебография и венокавография должны обязательно выполняться при раке почки.

Таким образом, венографически можно определить верхнюю и нижнюю границу опухолевого тромба, выделить следующие виды его инвазии в нижней полой вене и соотношение последней с опухолью: 1) сдавление опухолью нижней полой веньГтЗез или с интимным спаянйем

сее стенкой; 2) распространение опухоли вдоль почечной ножки

спрорастанием стенки нижней по-

лой вены; 3) инвазия в виде флотирующего опухолевого тромба; 4) смещенная опухолевая инвазия. Каждый из этих видов опухолевой инвазии требует соответствующего оперативного пособия.

При раке правой почки со сдавлением опухолью нижней полой вены без или с интимным спаянйем

сее стенкой операция не представляет особой трудности. В связи

сопасностью разрыва стенки ниж-

ней полой вены и кровотечения необходимо выделение вены вверх и вниз от места спаяния с опухолью. В случае повреждения вены

разрыв ее зашивают непрерывным шелковым швом. В крайнем случае возможна перевязка нижней полой вены.

При распространении опухоли вдоль правой почечной ножки с прорастанием устья почечной вены и стенки нижней полой вены и при смещенной опухолевой инвазии выполняется краевая резекция нижней полой вены с последующим ее ушиванием.

Более распространенная опухолевая инвазия нижней полой вены по окружности или в проксимальном направлении не является препятствием к удалению опухоли, если в патологический процесс не вовлечено устье левой (противоположной) почечной вены или если последнее остается проходимым после ушивания проксимального конца нижней полой вены. В этом случае производится сегментарная резекция нижней полой вены.

Значительные трудности возникают в тех случаях, когда опухоль, прорастая вниз, достигает левой почечной вены так, что при ушивании культи нижней полой вены нарушается венозный отток из левой почки. В таком случае в зависимости от развития венозных коллатералей имеются два выхода из создавшегося положения: 1) при достаточном коллатеральном венозном оттоке, чтсРустанавливается на операционном столе на основании сохраненной экскреторной функции при пережатии почечной вены, перевязывают левую почечную вену и производят резекцию нижней полой вены в требуемых масштабах; 2) при отсутствии или недостаточности коллатерального венозного оттока допустимые границы резекции нижней полой вены теоретически могут быть расширены благодаря использованию венозного аутотрансплантата, взятого из нижней полой вены ниже тромба; 3) пр_и инвазии нижней полой вены в виде флотирующе-

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

107

44. Удаление опухолевого тромба из почечной вены, нижней попой вены.

а — г — этапы.

го тромба вначале выполняется временное прерывание кровотока в нижней полой вене для предупреждения миграции фрагментов опухолевого тромба, затем вскрывается нижняя полая вена и удаляется тромб, после чего ушивается дефект нижней полой вены.

Для прекращения венозного кровотока выше тромба нижняя полая вена выделяется по всей окружности (при необходимости перевязывается

поясничная вена), пережимается выше и ниже впадения в нее почечных вен за пределами распространения тромба. Пережимаются также артериями вена левой почки. Необходимо отметить, что одно пережатие нижней полой вены не является достаточным. Следует перекрывать артерию почки, пораженной опухолью, специальным баллоном-ка- тетером. При этом обескровливание почки и уменьшение ее размеров позволяют свободнее манипулировать на почечной и нижней полой венах и, таким образом, снизить риск фрагментации опухолевого тромба в этих сосудах.

108							ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
При	подобной тактике проблема			ракофренолюмбальным или						тора-
удаления опухолевого тромба ре-				коабдоминальным доступом.						Эти
шается следующим образом: если				операции травматичны, сопрово-
опухолевый тромб заполняет почеч-				ждаются		высокой		летальностью
ную вену и лишь своим концом про-				(15%) и поэтому пока выполняются
никает в нижнюю полую вену, то				редко. При выполнении подобных
для его удаления и ушивания веноз-				операций следует избегать извлече-
ной стенки		достаточно применить		ния опухолевого тромба кюреткой,
зажим Сатинского (рис. 44).				а Также наложения турникета на за-
Если опухолевый тромб внедрил-				тромбированную вену с целью до-
ся в нижнюю полую вену и конец				стижения		прикавального			сегмента
его находится выше впадения почеч-				почечной вены, чтобы максимально
ной вены, то накладывают турни-				дальше ее перевязать. Эти приемы
кеты на нижнюю полую вену выше				приводят к мобилизации, фрагмен-
левой и ниже правой почечных вен.				тации	и	миграции		опухолевого
Затем накладывают турнике ты на				тромба.
артерию и вену левой почки				Единственно правильной тактикой
и "вскрывают нижнюю полую вену				следует считать широкое выделение
по ходу правой почечной вены,				нижней полой вены в области впаде-
устье которой иссекают. QJJHHM				ния в нее почечных вен. Если опухо-
блоком удаляется почка, поражен-				левый тромб входит в нижнюю по-
ная опухолью, почечная вена и опу-				лую вену, то необходимо наложить
холевый тромб из нижней полой				турникет на последнюю выше и ни-
вены. Дефект последней закрывается				же тромба, а при необходимости
непрерывным шелковым или этико-				также на артерию и вену противопо-
новым швом.				ложной (правой) почки. Для преду-
Если опухолевый тромб распро-				преждения ретроградного тока кро-
страняется до печеночных вен и вы-				ви по левой почечной вене и облег-
ше, то лучше пользоваться тора-				чения	нефрэктомии			целесообразно
коабдоминальным доступом в вось-				до операции			окклюзировать			или
мом межреберье справа. При этой				эмолизировать			левую		артерию.
ситуации, чтобы достичь супраре-				Остальной ход операции аналогичен
нальной части нижней полой вены,				операции на правой почке.
приходится пересечь правые тре-				Хирург, выполняющий оператив-
угольную и коронарную связки пе-				ное вмешательство на нижней полой
чени и пожертвовать соответствую-				вене, должен иметь в виду, что на
щими поясничными и нижними пе-				долю ее инфраренальной части при-
ченочными венами [McCullough, Git-				ходится 25 — 33% от сердечного ве-
tes, 1974]. Такая операция весьма				нозного притока, на долю почечных
травматична и нередко выходит за				вен — 25 % и печеночных вен также
пределы компенсаторных возможно-				25%. Поэтому при пережатии ниж-
стей организма больного.				ней полой вены на уровне правого
При раке левой почки опе-				предсердия резко снижается ми-
ративное лечение больных с инва-				нутный объем сердца, что не проис-
зией опухолевого тромба в нижнюю				ходит или мало меняется при пере-
полую	вену	представляет	весьма	жатии нижней полой вены ниже
сложную проблему. В этом случае				печеночных вен.
необходимо		мобилизовать	аорту,	После удаления опухолевой массы
чтобы подойти и удалить необхо-				из нижней полой вены преднамерен-
димый участок нижней полой вены.				но вызывают кровотечение из нее,
Для облегчения этого этапа опе-				которое способствует.смыванию не-
рации предлагают пользоваться то-				удаленных фрагментов опухолевого

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

109

тромба. Такой прием выполняется ну тем снятия турникета, наложенного на нижнюю полую вену ниже тромба при неснятом турникете вы-

ше тромба.

Оперативное лечение больных раком единственной почки и обеих по-

чек. Поражение единственной или обеих почек злокачественной опухолью наблюдается относительно редко. При этом рак единственной почки встречается в тех случаях, когда противоположная почка врожденно отсутствует или удалена по поводу незлокачественного заболевания либо в связи с поражением (гидронефроз, пионефроз, множественные камни, пиелонефритическое сморщивание и др.). Билатеральный рак почек может быть при одновременном поражении обеих почек раковой опухолью или в виде метастазирования опухоли одной почки в другую. У таких больных речь идет о резекции единственной почки либо нефрэктомии с переводом больного в ренопривное состояние, а при поражении обеих почек — о нефрэктомии с одной стороны, резекции почки или энуклеации опухолевого узла с другой либо билатеральной нефрэктомии. Попытки резецировать почку, пораженную злокачественным новообразованием при наличии здоровой контралатеральной почки, начали производить еще в прошлом столетии. Операция в начале XX в. была принята с большим энтузиазмом, затем ее популярность снизилась до минимума в связи с осложнениями (позднее кровотечение, мочевые свищи и затеки, атрофия паренхимы оставшейся части почки и др.) и высокой летальностью. За последние годы у таких больных были предприняты успешные попытки экстракорпорального удаления опухоли и аутотрансплантация почки [Kearney et al., 1976; Palter, Swanson, 1978, и др.]. Резекция почки по поводу злокачественного новообразо-

вания не является радикальной операцией, но может быть предпринята при поражении опухолью единственной почки, отсутствии функции противоположной почки или при двустороннем опухолевом поражении для уменьшения раковой интоксикации и продления жизни больного. При" выявлении злокачественной опухоли анатомически или функционально единственной или обеих почек особенно важно выяснить следующие моменты для определения показаний к операции: 1) соотношение опухоли и здоровой почечной паренхимы, а также ее сосудистую архитектонику" 2) отношение опухоли почки к соседним органам; 3)" функциональное состояние почки или почек; 4) наличие метастазов. Взаимоотношение опухоли с оставшейся непораженной почечной паренхимой устанавливается применением почечной ангиографии, особенно селективной, что дополняет информацию, полученную при радиоизотопной сцинтиграфии, ультразвуковом сканировании и экскреторной урографии. При подозрении на опухолевую инвазию почечной или нижней полой вен необходимо выполнение венокавографии и селективной почечной венографии. При локализации опухоли в верхнем или нижнем сегментах при распространении в медиальную сторону следует выяснить отношение опухоли к соседним органам при помощи рентгенологического исследования этих органов. Функциональное состояние оставшейся паренхимы устанавливается биохимическим исследованием крови (мочевина, креатинин, клиренс креатинина), при радиоизотопной ренографии. При установлении 50% функции "единственной почки резекция, а при множественных отдаленных метастазах любое оперативное вмешательство, на наш взгляд, нецелесообразны.

Показания. Наблюдения урологической клиники II МОЛГМИ им.