Часть I. Подготовка к операции

Рис. 1. Пальпация поднижнечелюстных лимфо­узлов.

Рис 2. Пальпация подбородочных лимфоузлов.

Рис.3. Пальпация зачелюстных лимфоузлов

Рис 4 Пальпация шейных лимфоузлов

ценность представляют данные пальпации регионарных лимфатических узлов (поднижнече­люстных, подбородочных, надчелюстных, шей­ных, заушных) Для обследования поднижнече­люстных, подбородочных и зачелюстных лим­фатических узлов необходимо слегка наклонить голову больного вниз, чтобы расслабить под­кожную мышцу шеи Врач становится справа от больного несколько впереди, положив правую руку на темя больного. В поднижнечелюстной

области узлы ощупываются тремя пальцами (рис 1), а пальпация подбородочных узлов про­изводится указательным пальцем (рис. 2).

Зачелюстные (ретромандибулярные) узлы пальпируют одним или тремя пальцами между задним краем нижней челюсти и передним кра­ем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 3). Пальпацию боковых шейных узлов производят двумя-тремя пальцами впереди и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Рис 5 Пальпация надключичных лимфоузлов

Рис 6 Постепенное разведение челюстей с помощью пластмассового винта

Рис 7. Бимануальное исследование дна полости

Рис 8 Прощупывание толщи языка

(рис. 4) Для пальпации надключичных узлов врач становится позади больного и прощупыва­ет их тремя пальцами над ключицей (рис 5)

При отсутствии патологических изменений в лимфатических узлах последние не выявляются либо бывают незначительно увеличены, надав­ливание на нихне вызывает боли При остром воспалительном процессе (одонтогенная, стоматогенная или гематогенная инфекция) узлы уве­личены, болезненные, спаянные с окружающи­

ми тканями (перилимфаденит) и образуют паке­ты, малоподвижные или неподвижные Воспа­ление в узлах и окружающей их клетчатке мо­жет перейти в аденофлегмону При хронических воспалениях в полости рта лимфоузлы увеличи­ваются медленно и постепенно, остаются под­вижными и пальпация их не причиняет значи­тельной боли При злокачественных новообра­зованиях в полости рта и челюстях лимфоузлы быстро поражаются метастазами, они увеличи-

ваются и постепенно становятся все менее под­вижными, хотя и безболезненными (пока не присоединится инфекция из полости рта).

В случае первичного поражения сифилисом слизистой оболочки полости рта лимфоузлы увеличены и плотны (склерозированные), а при туберкулезном поражении наблюдается малобо­лезненный плотный пакет лимфатических уз­лов.

Обследование полости ртаначинается с на­блюдения за тем, насколько свободно и безбо­лезненно открывает рот больной, не наблюдает­ся ли при этом смещения подбородка в сторону от сагиттальной линии. Если имеется тризм (от греч.trismus -скрип, скрежет; синонимы: судо­рожное стискивание челюстей, жевательные тиски, тонический спазм жевательной мускула­туры), то обследование полости рта затруднено или невозможно. Чтобы раскрыть рот и осмот­реть его, прибегают к спиралевидному роторасширителю из пластмассы АКР-7 (рис. 6) или винтовому расширителю Гейстера. Чтобы эта процедура не причиняла пациенту боли, реко­мендуется предварительно провести анальгезирующую премедикацию или регионарную ане­стезию ветвей тройничного нерва (2% раство­ром новокаина) на соответствующей стороне (анестезия по Берше). Однако эта анестезия бы­вает эффективной лишь в ранних стадиях вос­паления (первые 7-10 дней). Поэтому раскры­вание рта роторасширителем под анестезией на фоне премедикации — более универсальный способ. Техника его довольно проста: между большими коренными зубами верхней и ниж­ней челюсти устанавливают роторасширитель Гейстера и Производят им полуоборот через ка­ждые 1-2 минуты. Если роторасширителя нет, можно между зубами ввести (плашмя) шпатель, обернутый марлей, а затем постепенно пытаться поставить его на ребро.

Обследование полости рта производят при хорошем освещении. При недостаточно полном раскрытии рта, а также при осмотре задней час­ти полости рта рекомендуется пользоваться сто­матологическим зеркалом с вмонтированной в него электрической лампочкой либо прибегнуть к лобному рефлектору. Осматривая полость рта, необходимо обратить внимание на окраску (гиперемия, анемия, цианоз, пигментация), блеск (афты, лейкоплакические очаги) и це­лость (язвы, эрозии, трещины, дефекты, рубцовые стяжения) слизистой оболочки полости рта;

обследовать состояние переходных складок (глубина, наличие естественных складок, рубцовых перетяжек); обратить внимание на состоя­ние мягких тканей за седьмыми зубами (перикоронарит) и выяснить, насколько завер­шился процесс прорезывания зубов мудрости;

внимательно обследовать зубы и десневые кар­маны при помощи зубного зонда; выяснить, нет

ли сверхкомплектных или аномально располо­женных зубов; записать зубную формулу. Врач должен обратить внимание на характер смыка­ния зубов.

Обследуя больного с врожденным или при­обретенным дефектом неба, необходимо опи­сать локализацию, форму и размер дефекта, а также характер его краев (наличие рубцов), оп­ределить степень подвижности мягкого неба, сочетание дефекта неба с несращением десны и губы и т. д.

При подозрении на свищ верхнечелюстной пазухи, возникший после удаления зуба, следует выяснить его связь с верхнечелюстной пазухой или с кистой верхней челюсти. Для этого просят больного надуть щеки (что обычно невозможно при наличии свища верхнечелюстной пазухи). Затем производят зондирование и промывание свища; если имеется связь свищевого хода с верхнечелюстной пазухой, зонд проникает глу­боко — до глазницы, а жидкость при промыва­нии будет попадать в полость носа.

При наличии припухлости, дефекта или рубцового стяжения в полости рта нужно прибег­нуть к их пальпации.

Если возникло подозрение на наличие вос­палительного процесса в поднижнечелюстных слюнных железах и в области дна полости рта, применяют метод бимануального обследования:

одной рукой слегка надавливают на поднижне-челюстную область (в направлении снизу вверх), а указательный палец другой руки по­мещают в заднем отделе дна полости рта (рис. 7), При этом в области устья протока появляет­ся воспалительный экссудат. Бимануальный ме­тод применяют также при обследовании щек, языка и области перелома нижней челюсти. Об­следуя спинку или корень языка (при подозре­нии на наличие опухоли, инородного тела, ин­фильтрата), верхушку его захватывают двумя пальцами левой руки, а большим и указатель­ным пальцами правой руки производят ощупывание зоны поражения (рис. 8). Пальпируя язву в полости рта, нужно определить степень плот­ности ее краев, помня о том, что раковая язва окружена плотным приподнятым инфильтра­том, а туберкулезная не имеет его и к тому же резко болезненна при пальпации.

Если заподозрена кистозная полость в челю­сти или в окружающих мягких тканях, следует произвести пункцию. Ненагноившееся содер­жимое одонтогенной кисты прозрачное, янтар­ного цвета, включает в себя кристаллы холесте­рина. Последние особенно хорошо видны, если содержимое в шприце рассматривается в прохо­дящем свете. При нагноении содержимого кис­ты кристаллы холестерина не видны.

Большое значение в практике имеет рентге­нография зубов, челюстей, верхнечелюстных па­зух, височно-нижнечелюстных суставов, слюн-

ных желез. Применяется также рентгенотомография для уточнения локализации инородных тел и опухолей, протяженности костных изме­нений при анкилозах и т. д. В зависимости от объекта обследования рентгенография может быть внутриротовой (зубы, камни слюнных про­токов и желез) и внеротовой (челюсти, скуловые и носовые кости, височно-нижнечелюстные сус­тавы)

Для получения наиболее полной рентгено­логической характеристики очага костных на­рушений следует пользоваться ортопантографей,т. е панорамной рентгенотомографией кос­тей лица; это позволяет получить панорамную томографию челюстей с большой толщиной вы­деленного слоя (от 1 до 1.5 см), дающей харак­теристику тела и альвеолярных отростков обеих челюстей, обоих зубных рядов, полости носа, гайморовых пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Эта методика рентгенографии особен­но полезна при обследовании детей, т. к. усили­вает лучевую безопасность.

Большую ценность для диагностических це­лей представляет увеличенная панорамная рентге­нография челюстей,особенно при обследовании небольшой детской челюсти. Преимущество ее перед ортопантографией состоит в получении более крупной и четкой рентгенографической характеристики структуры кости, а недостаток — в неизбежном получении представления о более ограниченной зоне кости и зубов, чем на ортопантограмме (охватывающей весь лицевой ске­лет).

При различного рода деформациях зубочелюстной системы, требующих хирургического вмешательства, необходимо воспользоваться многопроекционной телерентгенографией,т. е. съемкой при большом (более 2 м) расстоянии фокус-пленка и с помощью мощной рентгенов­ской установки, обеспечивающей очень корот­кие экспозиции. По полученным телерентгено­граммам в трех проекциях врач производит се­рию антропометрических измерений и на осно­вании их составляет план предстоящей опера­ции по поводу недоразвития или, наоборот, чрезмерного развития верхней или нижней че­люсти

Для получения внутриротового рентгенов­ского снимка небольших размеров пленку вво­дят в рот больного и просят прижать пленку к десне (мякотью большого пальца) со стороны языка Внеротовой снимок получают, поместив пленку на исследуемую область.

Способность поглощать (задерживать) рент­геновские лучи тканями зубов, периодонта и придаточных пазух различна Благодаря этому интенсивность их теней на рентгенограмме бу­дет различной чем больше они поглощают лу­чей, тем светлее (на позитиве) будет тень, осо­бенно светлой выглядит тень эмали, содержа­

щей много минеральных веществ и потому спо­собной почти полностью поглощать рентгенов­ские •лучи. По убывающей способности погло­щать лучи ткани располагаются в следующем порядке: эмаль — дентин — цемент — кость — пульпа — периодонт — верхнечелюстные пазухи.

Светлые участки и линии, соответствующие пультовой камере и корневым каналам, а также тонкая линия периодонта отчетливо видны на темном фоне твердых тканей зуба и компактной костной пластинки альвеолы. Губчатое вещество челюсти выявляется в виде светлой нежнопетлистой сети с темными промежутками; сеть светлых линий соответствует костным Салочкам На рентгенограмме здоровой челюсти периост не виден: тень его выявляется .лишь при им­прегнации солями, что может иметь место при воспалении кости (так называемая периостальная реакция). При изучении рентгенограммы нижней челюсти необходимо обращать внима­ние на контуры естественных отверстий и кана­лов подбородочные отверстия проецируются несколько ниже верхушек корней малых корен­ных зубов в виде небольшой округлой тени. От нее кзади и по направлению к средней части ветви нижней челюсти, где определяется тень отверстия нижней челюсти, располагается тень канала нижней челюсти. На месте давно уда­ленных зубов может иногда быть участок повы­шенного склерозирования кости, который на рентгенограмме дает более интенсивную тень, чем нормальная кость. Нижний край нижней челюсти всегда создает более интенсивную тень, чем нормальная кость, за счет утолщенного слоя коркового вещества. На внутриротовой рентгенограмме альвеолярного отростка в об­ласти верхних больших коренных зубов следует различать линию контура дна верхнечелюстной пазухи, тень этой полости и границу основания альвеолярного отростка со стороны неба. Если имеет место воспалительный процесс в верхне­челюстной пазухе, тень ее будет более интен­сивной, чем симметричной здоровой пазухи. При развитии в верхнечелюстной пазухе злока­чественного новообразования контуры ее вскоре оказываются нечеткими и нарушенными вслед­ствие прорастания опухолью кости. При неко­торых опухолях и опухолеподобных образовани­ях костей рекомендуется (М. В. Котельников, 1970) прибегать к тангенциальной («косой») рентгенографии, особенно — при новообразова­ниях, растущих экзофитно, а также деформи­рующих кость за счет увеличения ее объема или же, наоборот, разрушающих костную ткань Большое распространение получила панорамная рентгенография зубов и челюстей, которая по­зволяет значительно сократить дозу ионизи­рующих излучений, облегчает диагностику по­роков развития, деформаций и заболевания зу­бов, дает информацию о степени включения за-

Рис 9 Укладка при рентгенографии по В С Коваленко

чатка постоянного зуба в полость одонтогенной кисты, помогает в диагностике оссифицированных периостальных наслоении в ранних сроках заболевания, позволяет врачу уточнить степень и характер патологических изменении в под-подбородочном отделе нижней челюсти (В Б Богдашевская, 1974)

Значительные трудности представляет рент­генографическое выявление небольших мягких камней в протоке или паренхиме поднижнечелюстных слюнных желез из-за на­ложения их тени на тень челюсти. Если есть подозрение на камень в протоке поднижнечелюстной слюнной железы, мы рекомен­дуем применять метод, разработанный в нашей клинике (В С Коваленко, 1964)- голову боль­ного, уложенного на стол лицом вниз или уса­женного в кресле, укладывают таким образом, чтобы выделялся угол нижней челюсти на боль­ной стороне, рентгеновская пленка вводится в рот и прижимается зубами, а луч направляется перпендикулярно к пленке под угол нижней че­люсти (рис 9) Такая укладка исключает нало­жение тени камня на зубы и челюсти, поэтому камень, расположенный в протоке или парен­химе поднижнечелюстной слюнной железы, ви­ден на снимке достаточно четко

Для установления характера патологического процесса в слюнных железах применяется также сиалография,позволяющая судить об изменени­ях в паренхиме и протоках

В последнее время для целей сиалографии применяются водные растворы трийодированных органических соединений (визотраст 76%, уротраст 75%, верографин 76%, урографин 76% и др) Они малотоксичны, достаточно рентгенконтрастны, обладают высокой резорбционной способностью (в силу чего не задерживаются в железе даже при значительном нарушении ее функции) Однако они очень быстро выводятся из железы, что затрудняет получение качествен­ных сиалограмм с использованием обычной ме­-

тодики сиалографии, описанной выше Сущ­ность сиалографии водорастворимыми рентгенконтрастными веществами,разработанной И Я Бабичем (1984), заключается во введении в железу лишь анатомически обусловленного количества рентгенконтрастного вещества под контролируемым давлением с одновременным проведением поэтапной рентгенографии Для этого автором используются мягкие полиэтиле­новые катетеры с заостренным концом, а также устройство, позволяющее вводить в железу рентгенконтрастные вещества под физиологиче­ски допустимым давлением

Методикавводят катетер в выводной проток слюн­ной железы, подготавливают устройство для сиалогра­фии к работе, больного укладывают для проведения рентгеновских снимков, устройство для сиалографии подключают к катетеру и создают давление в пределах 180-200 мм рт ст Через 15 секунд с момента начала по дачи в железу рентгенконтрастного вещества производят первый рентгеновский снимок (в фазе заполнения только протоков железы), после чего меняют кассету и производят второй рентгеновский снимок (через 45 се­кунд с момента начала подачи рентгенконтрастного ве­щества в железу или через 30 секунд после первого снимка, т с в фазе заполнения паренхимы железы) После второго рентгеновского снимка катетер извлекают из протока На втором рентгеновском снимке определяется заполнение паренхимы железы (разумеется, если она не была разрушена тем или иным патологическим процессом) Кассету меняют вновь и через две минуты после удаления катетера из протока производят третий рентгеновский снимок (фаза резорбции и опорожнения), позволяющий судить о функциональной способности исследуемой железы, ибо в норме в дан­ный промежуток времени водорастворимое рентгенконтрастное вещество резорбируется и выводится из желе­зы Если же функция железы резко нарушена, то и в этом случае оно определяется на рентгенограмме даже через 15-20 минут

Сиалографическая картина в целом анало­гична получаемой при применении масляных рентгенконтрастных веществ, однако описанная методика сиалографии позволяет ввести в желе­зу лишь необходимое количество рентгенкон­трастного вещества без опасности вредного влияния его на железу и дает возможность су­дить не только о состоянии протоков и парен­химы железы, но и о их функциональной спо­собности Быстрое выведение водорастворимых рентгенконтрастных веществ из железы позво­ляет применять их при патологических процессах, приводящих к резкому нарушению функ­ции слюноотделения.

В настоящее время в челюстно-лицевой хи­рургии используются еще и стереорентгенография(Ю Д. Гершуни, 1991),компьютерная то­мография(О Hounsfield, I Ambrose, 1972, A Cormack, 1979; В И Самойлов, 1985 и др),контактная термография(И Худояров, М Е Мухина, 1974),дистанционная инфракрасная термография.

Находит положительную оценку также непрямая лимфография, однако, в сопоставлении ее данных с гистологическими показателями.

Касаясь особенностей обследования челюст-но-лицевых больных детского возраста, необхо­димо подчеркнуть особую важность выяснения эпидемиологического анамнеза; не было ли у матери и других ее детей аллергических и на­следственных заболеваний; не болела ли мать на III-IV месяцах беременности; родился ли ребе­нок в срок или недоношенным; были ли у ма­тери признаки токсикоза первой половины бе­ременности (когда формируются зачатки вре­менных зубов). При осмотре ребенка следует помнить, что общее тяжелое состояние ребенка часто не соответствует скудным местным прояв­лениям болезни, что подъем температуры тела может быть нс только при воспалительных про­цессах, но и росте некоторых злокачественных опухолей (саркома Юинга, ряд форм ретику­лярных сарком), а гиперемия и инфильтрация кожи - при всех, как правило, стадиях флегмоноэного процесса.

При некоторых заболеваниях детей патогно-моничным является выражение лица по типу fades Hyppocratica (при агональном состоянии);

лицо скрофулодермозное или аденоидное; типич­ное лицо при болезни Лангдона, Дауна, гипо- и атиреозе.

Исследуя органы дыхания ребенка, нужно учитывать возрастную норму дыхательных экс­курсий в 1 минуту (у новорожденного 40-60, в возрасте 1-2 лет - 30-35, 3 года 25-30, старше 7 лет - 20-18), а также то, что в любом возрасте у здорового ребенка на одно дыхание приходится 3.5-4 удара пульса; так, у новорожденных пульс равен 140-120, в возрасте 4-6 лет - 105-95, старше 6 лет — 90-80 ударов в 1 минуту. Повы­шение температуры тела ребенка на 1 градус влечет за собой учащение пульса на 15-20 уда­ров в минуту. Артериальное максимальное дав­ление у новорожденных равно 80±30, мини­мальное 4б±15 мм рт. ст., а у годовалых соответ­ственно 9б±30 и б6±25 мм рт. ст.

Что касается показателей крови, то следует учитывать, что у детей лейкопения встречается при воспалениях реже, чем у взрослых. В по­следние годы приобретает особо важное значе­ние выявление у больных аллергического со­стояния для планомерного установления пока­зателей специфической гипосенсибилизации. Для этого используют кожно-аллергические пробы (на тот или иной аллерген), а также ла­бораторные методы: реакцию лейкоцитолиза, тест бласттрансформации малых лейкоцитов, реакцию пассивной гемагглютинации и др. Для диагностики пищевой аллергии на основе пи­щевого дневника используют лейкопенический индекс Видаля-Вогана и тромбоцитопенический тест, т. к. кожные пробы при пищевой аллергии

имеют меньшее диагностическое значение.

Рентгенографию зубов и челюстей у детей следует производить на пленках самого высо­кого качества, что позволяет сократить период воздействия рентгеновскими лучами Снимки внеротовые нужно производить с большого фо­кусного расстояния (не менее 1 м) с использо­ванием усиливающих экранов с высокой разре­шающей способностью (УДФМ, СБ, Perlux); это способствует резкому уменьшению дозы облу­чения. В момент рентгенографии нужно тща­тельно следить за тем, чтобы поле облучения было строго ограничено диафрагмами, т. е. не превышало размеров очага, интересующего вра­ча. Диафрагмирование поля на дентальных ап­паратах осуществляется фильтрами, вложенны­ми в основание тубуса-локализатора. На ста­ционарных рентгеновских аппаратах диафрагмирование осуществляется оптическими центраторами с раздвижными створками диафрагм.

Из новых методов рентгенодиагностики за­болеваний у детей следует назвать телерентге­нографию (панорамную томографию), электро­рентгенографию, рентгенокинематографию, кт-трастированную артрографию височно-нижнечелюстных суставов; подробное описание их имеется в специальной литературе по рент­генологии.

При обследовании стоматологических боль­ных необходимо помнить о возможности нали­чия у них симптомов СПИДа, проявляющихся с большей или меньшей частотой в полости рта, на лице, шее. По данным отечественной и ми­ровой литературы они могут выражаться в сле­дующем (Л. М. Цепов, 1990):

1. Лимфоаденопатия в области головы и шеи (встречается почти у половины больных СПИДом).

2. Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР) — «беспричинный» кандидоз, встречаемый у 75—90% больных.

3. Бактериальные поражения СОПР (гингивит, пародонтит, изъязвление различных участ­ков слизистой оболочки губ).

4. Вирусные инфекции (простой, опоясываю­щий, рецидивирующий герпес), отличаю­щиеся медленным течением, поражающие кожу лица, слизистую оболочку полости рта, носа, зону Клейна.

5. «Волосатая» лейкоплакия с образованием по краям языка вертикальных уплотнений бе­ловатого цвета.

6. Опухолевые поражения (саркома Калоши -у почти 50% больных СПИДом — особенно в области неба; рак языка, саркома, лимфома Беркита нижней челюсти, эпидсрмоидная карцинома).

7. Опухали и другие заболевания слюнных же­лез, паралич мышц лица, синдром Стивенса-Джонсона.

8. Эзофагиты

9. Остроконечные кондиломы СОПР.

10 Петехии на СОПР.

11. «Географический язык».

12. Эксфолиативный хейлит.

13. Другие поражения СОПР невыясненной этиологии (различные стоматиты, ксеростомия, гингивиты, хейлиты при отсутствии причины, способной объяснить причину бо­лезни).

При наличии одного, а тем более нескольких из перечисленных признаков СПИДа необхо­димо направить больного на общий анализ кро­ви, а лаборанта попросить (по телефону, запис­кой) послать часть крови на анализ для выявле­ния ВИЧ в специальной лаборатории.

В последние годы в челюстно-лицевой хи­рургии успешно используется метод кристалло­графического исследования слюны для диффе­ренциальной диагностики ряда заболеваний (А. Н. Лихота, 1989).

Методэтого исследования, предложенный в МОНИКИ (Мороз Л. А. и совет , 1981), состоит в сле­дующем после трехразового полоскания полости рта изотоническим раствором натрия хлорида берут сме­шанную или чистую слюну. Чистую слюну получают путем катетеризации выводных протоков больших слюнных желез при помощи полиэтиленовых катетеров К 2 мл смешанной или чистой слюны при постоянном встряхивании добавляют 10 мл 2% спиртового раствора СиС1д Полученную смесь оставляют в стеклянном ста­канчике в обычных условиях при комнатной температу­ре на 15 минут, затем фильтруют через обеззоленные фильтры, а образовавшийся фильтрат переливают в чашку Петри, которую помещают в термостат (при 37 °С). Выращивание кристаллов происходит при по­стоянной влажности, создаваемой динамической систе­мой СаО*бН₂О в течение 5-6 ч. Для контроля в тер­мостат помещают чашку Петри с 10 мл 2% спиртового раствора хлорной меди. Образовавшийся в чаше Петри кристаллографический рисунок изучают макро- и микроскопически (при увеличении в 37 и 60 раз). Макроскопически определяют количество кристаллообразующихся центров и характер рисунка, а микроскопически - форму кристаллов и ее изменение.

В смешанной слюне здоровых людей появля­ются кристаллы игольчатой или цилиндриче­ской форм, собранные преимущественно в виде 2-5 пучков, исходящих из центров кристаллиза­ции; кристаллы имеют правильную геометриче­скую форму; пучки их густые в центре, по мере разветвления они истончаются и прерываются;

число этих центров составляет, в среднем, 25 (колебания в пределах от 4 до 47).

У больных острыми серозными одонтоген-ными лимфаденитами число центров кристалли­зации смешанной слюны увеличивается в 4-5 раз. Центры, как правило, мелкие, лучи тонкие в виде коротких пучков. Между лучами появля­ются единичные септированные кристаллы (находящиеся в стадии распада). При гнойных

одонтогенных лимфаденитах число септирован-ных кристаллов увеличено, располагаются они как на концевых участках лучей, так и между ними; чем тяжелее протекает заболевание, тем чаще такие кристаллы встречаются; такая же картина наблюдается и у больных одонтогенными абсцессами.

Кристаллографический рисунок больных одонтогенными- флегмонами отличается большим числом центров (обычно мелких) кристаллиза­ции (их число увеличивается в 6-7 раз по срав­нению с нормой); размеры их уменьшаются прямо пропорционально числу. Септированные кристаллы располагаются между центральными и периферическими лучами, местами преры­вающимися. В кристаллограммах появляются толстые лучи, покрытые налетом темно-зеленого цвета и имеющие вид «колосьев пше­ницы». Микроскопически эти участки представ­ляют собой конгломерат густых пучков кристал­лов, расположенных параллельно. Чем тяжелее протекает острый одонтогенный воспалитель­ный процесс в мягких тканях, тем больше число центров кристаллизации, септированных форм кристаллов; распавшихся и толстых лучей не наблюдается.

После успешного хирургического лечения кристаллографический рисунок смешанной слюны нормализуется. Если кристаллограмма у больных в процессе лечения не изменяется, это указывает на неэффективность проводимой те­рапии.

При сиалоаденитах, особенно у больных ост­рой формой течения процесса, отмечаются та­кие же изменения в кристаллограммах смешан­ной слюны, как и при вышеупомянутых острых воспалительных процессах. По мере выздоров­ления кристаллографический рисунок чистой слюны возвращается к норме.

Существует необходимость изучения еще и секреторной функции слюнных желез, клеточ­ного состава секрета, его физико-химических свойств как ведущих методов дифференциаль­ной диагностики различных заболеваний слюн­ных желез и прилежащих тканей (О. В. Ры-балов,1987).

Заканчивая описание особенностей обследо­вания больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, необходимо особо подчерк­нуть важность ведения точной документации не только путем записи в истории болезни, но и посредством зарисовок, фотографирования лица в различных проекциях, изготовления гипсовых или парафиновых масок и т. д. Наличие этих документов и объектов позволяет врачу и боль­ному правильно оценить эффективность прове­денного лечения. Следует помнить, что «любая запись в амбулаторной карте или истории бо­лезни всегда может превратиться в судебно-медицинский документ, который в случае кон-

фликта между больным или его родственниками и лечебным учреждением должен помочь под­твердить или опровергнуть доводы одной из сторон» (Н. И. Краковский и Ю. И. Грицман, 1959); практика полностью подтверждает спра­ведливость этого утверждения.

Ортопедические мероприятияпри подготовке больного к операции весьма разнообразны и осуществляются каждый раз по индивидуально­му плану применительно к данному заболева­нию. Например, если больной готовится к опе­рации по поводу дефекта неба (ураностафило-пластика), необходимо заблаговременно изгото­вить, откорригировать и дать больному «обно­сить» (на протяжении 2-3 дней) защитную неб­ную пластинку из пластмассы. При подготовке больного к остеопластике без применения ос-теосинтеза изготавливается шина М. М. Ванкевич или проверяется исправность внеротового накостного аппарата (В. Ф. Рудько и соавт.). Если предстоит устранение дефекта тканей ще­ки с помощью филатовского стебля, необходи­мо помнить о длительном разведении челюстей в послеоперационном периоде с целью преду­преждения рубцовой контрактуры: для этого изготавливается из пластмассы межчелюстная шина-распорка с отверстием для приема пищи. В порядке подготовки к пластическому восста­новлению тканей подбородка и нижней губы изготавливается пластмассовая шина-протез с формирующей плоскостью. После операции по поводу анкилоза нижней челюсти и микрогении (остеотомия, артропластика) иногда длительное время необходимо осуществлять вытяжение нижней челюсти вперед. Для этого в предопе­рационном периоде изготавливают гипсовую шапочку с вмонтированным в нее стержнем; до операции больной ее обнашивает, а после опе­ративного вмешательства шапочку закрепляют циркулярной гипсовой повязкой через лоб и за­тылочные бугры.

Психотерапевтическая подготовкаявляется строго обязательной и состоит в том, что врач объясняет характер тактильных ощущений и призывает больного нс воспринимать их во время операции как болевые. Врач просит в случае появления боли спокойно об этом сигна­лизировать (например, поднятием руки), не де­лая резких движений головой или туловищем. Полезно объяснить опасность таких порывистых движений. Врач должен заверить больного, что будут предприняты все меры к тому, чтобы опе­рация была безболезненной и предельно крат­ковременной.

Подготовка больного к наркозуосуществляет­ся анестезиологом по общим правилам. Анесте­зиолог должен учитывать возможность проведе­ния интубационного наркоза при данном виде заболевания: если интубация невозможна через рот или нос (анкилоз или контрактура нижней

челюсти, опухоль корня языка, синехии в по­лости носа и т. п.), необходимо предусмотреть в плане операции трахеотомию как подготови­тельное мероприятие для интубационного нар­коза через трахеостому. Предоперационная ме­дикаментозная и психотерапевтическая седатив-ная подготовка в целях предупреждения психо­эмоционального стресса, «операционной болез­ни» (Рэне Лериш) и для достижения потенци­рования (усиления) местной анестезии описана в гл. III.

В условиях распространяющегося СПИДа, роста осложнений после широкого применения медикаментозной терапии, а такие значитель­ного ее удорожания, важное место занимает ле­чение низкими уровнями физических факторов, и, прежде всего, лазерным излучением. Оно не вызывает явных морфологических изменений и положительно влияет на метаболизм и жизне­деятельность биотканей. По аналогии с иглорефлексотерапией, при воздействии лазером раздражение рецепторов и определенных рецепторных зон кожи (зон Захарьина-Геда) приво­дит к возникновению целенаправленных реф­лекторных реакций. Используя описанную за­кономерность, в нашей клинике разработана (И. Ю. Гарляускайте, 1991) и успешно приме­няется методика подготовки к операциям в челюстно-лицевой области больных хронической ишемической болезнью сердца.

Методика: втечение 4-5 дней, предшествующих операции, воздействуют светом гелий-неонового лазера на четыре зоны: на участок предстоящего хирургиче­ского вмешательства в челюстно-лицевой области и на три зоны Захарьина-Геда — в области грудины, проек­ции на кожу верхушки сердца и межлопаточную об­ласть, по три минуты на каждую зону. Критерием эф­фективности этой подготовки служат показатели элек­трокардиографического, реографического, теплометри-ческого исследований, анализ сердечного ритма.

Лазерная терапия, как метод предоперацион­ной подготовки больных с хирургическими за­болеваниями челюстно-лицевой области с со­путствующей ишемической болезнью сердца, оказывает положительное влияние на трофику миокарда, уменьшая выраженность его ишемии и способствуя нормализации нарушенного сер­дечного ритма. Она также значительно умень­шает патологические вегетативные влияния на синусовый узел сердца в ходе хирургического вмешательства и в период реабилитации.

Важным резервом улучшения результатов плановых операций является снижение частоты послеоперационных гнойно-воспалительных ос­ложнений местного характера. Этому способст­вует использование оптимальных доз излучения гелий-неонового лазера в предоперационном периоде для повышения биологической актив­ности тканевых элементов кожного покрова в области предполагаемого операционного разре-

11

за. Поэтому в нашей клинике разработана и ус­пешно применяется (В. А. Маланчук, И. Ю. Гарляускайте, 1991) методика с кратковременной ишемией тканей, подвергающихся облучению:

после определения участка предстоящего хи­рургического вмешательства осуществляется пальцевое пережатое на боковой поверхности шеи с соответствующей стороны приводящего артериального сосуда — наружной сонной арте­рии. Затем воздействуют на зону ишемии пуч­ком лазерного света (плотность мощности облу­чения 0.6-0.8 мВт/см², экспозиция 3-5 мин). Такое однократное облучение проводят в тече­ние 4-5 дней. За счет уменьшения дозы погло­щенного кровью излучения достигается увели­чение глубины проникновения лучей и, соот­ветственно, повышение интенсивности подго­товки тканей к операции.

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Подготовка операционного поля имеет неко­торые особенности, связанные с особенностями челюстно-лицевой области и полости рта Не все больные хорошо переносят смазывание поднижнечелюстных областей и шеи спиртовым раствором йода. Спиртовой раствор йода спосо­бен изменять окраску кожи лица и промежу­точной части губ, по которой хирург обычно в какой-то мере определяет состояние больного во время операции, поэтому обработка лица и шеи спиртовым раствором йода не всегда жела­тельна.

Обрабатывая полость рта, нельзя достичь ее асептического состояния. Применение же 10% спиртового раствора йода ведет к грубому хими­ческому повреждению слизистой оболочки. Учитывая это, перед операцией на лице и шее у женщин следует ограничиваться трехкратной обработкой кожи 95% этиловым спиртом. Этого вполне достаточно, чтобы привести ее в асепти­ческое состояние. У мужчин можно применять 5% спиртовой раствор йода на 95% спирте, сма­зывая кожу 2-3 раза. Бритье бороды и усов пе­ред операцией является обязательным.

Подготовку полости ртаначинают с тщатель­ного удаления зубных камней и «гангренозных» зубов; подлежащие консервативному лечению зубы (кариес, пульпит и т. д.) пломбируют. Не­посредственно перед операцией больному пред­лагают прополоскать рот слабым раствором (1:1000) калия перманганата или 3% раствором перекиси водорода; если состояние больного тяжелое, сестра промывает ему рот бьющей струёй из кружки Эсмарха. Если же больной подвергался премедикации и находится в затор­моженном состоянии, то на операционном сто­ле десны и зубы протирает сам врач ватными или марлевыми тампонами, смоченными в од­

ном из этих растворов. Затем операционное по­ле смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Понятно, что полосканием рта, как и протиранием десен и зубов, достигается лишь удале­ние слюны, слизи, остатков пищи и слущившихся клеток эпителия слизистой оболочки рта и этого недостаточно для приведения последней в асептическое состояние. Тем не менее, раны в полости рта заживают, как правило, первичным натяжением, что связано с иммунобиологическими особенностями полости рта (наличие в слюне естественных бактерицидных веществ, обилие подслизистых мезенхимальных элемен­тов, хорошее кровоснабжение и т. д.).

Некоторые авторы (А. Е. Верлоцкий, 1959) не рекомендуют проводить полоскание рта больным и смазывать спиртовым раствором йо­да операционное поле, считая, что эти меры предосторожности якобы не предупреждают воспалительных осложнений. Однако такая точ­ка зрения требует убедительных доказательств.

В амбулаторных условиях больного опериру­ют обычно в положении сидя (в стоматологиче­ском кресле). Положение лежа неудобно из-за невозможности сплевывать, однако исключается возможность появления обморочного состояния у больного. Поэтому наиболее травматичные и длительные операции на лице и органах полос­ти рта в амбулатории, особенно у ослабленных больных, следует проводить в положении лежа (на столе) или полулежа (в кресле); при этом необходимо пользоваться вакуумным слюноотсосом во избежание аспирации слюны и крови. В условиях стационара больных оперируют на операционном столе.

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА

Б. Г. Гусейнов (1965) установил, что приме­няемые в амбулаторной практике натронные (плотные) мыла, не содержащие антисептиков, в процессе мытья рук несколькими хирургами-стоматологами подвергаются интенсивному бак­териальному загрязнению (особенно стафило­кокками, в том числе и патогенными штамма­ми). Автор рекомендует не пользоваться в амбу­латорных условиях плотным натронным мылом, а заменить его жидким калийным, которое должно поступать из специального податчика. Взамен щеток следует пользоваться синтетиче­ской губкой, которая способствует обильному пенообразованию, не раздражает кожу и ложе ногтей, хорошо обеззараживается кипячением и выдерживает повторное автоклавирование.

Такой метод мытья рук под проточной водой следует применять и в челюстно-лицевом ста­ционаре.

После мытья рук врач должен надеть сте­рильные перчатки, обработать руки спиртом, после чего может приступать к операции В те-

чение всего приема перчатки не снимаются. Перед проведением очередной амбулаторной операции врач моет руки проточной водой с ка­лийным мылом и протирает их спиртом.

Если предстоит «чистая» амбулаторная опе­рация на мягких тканях лица, следует вымыть руки по общеизвестному способу Спасокукоцкого-Кочергина в 0.5% растворе аммиака (по 2.5 мин последовательно в двух порциях этого рас­твора), а затем вытереть руки стерильной сал­феткой и обработать их в течение 3-5 мин эти­ловым спиртом.

Можно применить мгтод Е. Л. ЕрофеемШ:«чистые» в бытовом отношении руки протирают в течение 1-2 мин марлевым шариком, тампоном или поролоновой губкой, смоченными в 1Я6 растворе «Новосепта». Обра­зующаяся при этом пена смывается проточной водой, после чего руки вытирают стерильными салфетками. По окончании каждого оперативного вмешательства, если руки хирурга не загрязнены кровью, гноем и т. п., об­работка их по этой методике может производиться без мытья водой.

«Новосепт» — отечественный препарат из не

сколь­ких катионовых веществ; обладает хорошими моющими

и бактерицидными свойствами. Это — маслянистая жидкость желтоватого цвета, с приятным запахом. При­менение 1% раствора «Новосепта» обеспечивает вполне удовлетворительный бактерицидный эффект в течение 40 мин, не вызывая раздражения кожи даже после 20-25-кратной обработки рук в течение 6 часового рабочего дня.

Методике обработки рук нервомуром («С-4»):руки моют (без щетки) проточной водой с мылом в течение 1 минуты, вытирают стерильной салфеткой и погружают в рабочий раствор первомура на 1 минуту. Затем руки вытирают насухо стерильной салфеткой. Обрабатывают ногтевые ложа 5% йодной настойкой. Протирать руки спиртом нет надобности.

Обработка рук хлоргексчдшюм.Руки моют теплой водой с мылом до белоснежной пены. Насухо вытирают стерильным полотенцем и в течение 2-3 минут проти­рают руки 0.5% спиртовым раствором гибитона (хлоргексидина), не пропуская ни одного участка кожи.

Обработка рук ачоцчдам.Руки моют мылом со щет­кой в течение 2-3 минут под проточной водой, затем 3 минуты в растворе диоцида 1:500 с помощью салфеток. После этого вытирают руки стерильной салфеткой и обрабатывают 70% этиловым спиртом в течение 1-2 ми­нут. Смазывать ногтевые ложа раствором йода не следу­ет во избежание раздражения кожи.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ