Глава IV

ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНЪЕКЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Классификация

Осложнения, связанные с инъекционным обезболиванием в челюстно-лицевой хирургии, можно условно разделить на местные и общие, а также ранние (выявляющиеся сразу же после инъекции или во время операции) и поздние (развивающиеся через сутки и позже после инъ­екции).

Врач должен предвидеть возможность этих осложнений, чтобы принять необходимые про­филактические меры и правильно назначить со­ответствующее лечение.

Все «инъекционные» осложнения можно раз­делить на следующие группы:

1. общие осложнения, возникающие во время и сразу же после инъекции анестезирующего раствора;

2. общие осложнения, выявляющиеся через некоторое время после инъекции;

3. местные осложнения, проявляющиеся во время или сразу же после инъекции;

4. местные осложнения, развивающиеся спустя некоторое время после анестезии. Приведенная классификация является услов­ной, так как некоторые из осложнений (на­пример, в результате ошибочного введения не­анестезирующих жидкостей) достигают своего полного последующего развития (в данном примере — некроза тканей, контрактуры челю­сти, паралича лицевых мышц и др.) в весьма от­даленные сроки, спустя 5-8 недель и более.

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

Среди этой категории осложнений наиболее частыми являются обморок, интоксикация ме-стноанестезирующим препаратом, интоксикация адреналином.

Обморок

Обморок начинается со следующих предвест­ников: побледнение кожи лица, холодный пот, тошнота и рвота. Причиной его чаще всего бы­вают вазомоторные расстройства кровоснабже­-

ния головного мозга, связанные с чувством страха у больного перед операцией. Однако об­морок может быть и результатом попадания ад­реналина в кровеносное русло, что влечет за со­бой резкий спазм сосудов (см. ниже); он возни­кает иногда и в том случае, если инъекцию производят больному, когда он голоден, исто­щен, ослаблен имеющимся заболеванием. Воз­никнув на столь неблагоприятном фоне, обмо­рочное состояние может легко перейти в кол­лапс или шок

Лечение

Немедленно придать больному горизонталь­ное положение, расстегнуть воротник, пояс, а у женщин - и бюстгальтер; обеспечить свобод­ный приток свежего воздуха, дать вдыхать рас­твор аммиака (на ватке). Если обморок вызван лишь психоэмоциональной напряженностью, страхом, этих мероприятий бывает достаточно, чтобы привести человека в сознание. Если об­морок связан с интоксикацией организма и глу­бокий, необходимы средства, усиливающие дея­тельность сердца и возбуждающие дыхательный центр (см. ниже).

Интоксикация местноанестезирующнм ве­ществом

Как известно, среди наиболее распростра­ненных местноанестезирующих веществ (новокаин, тримекаин, дикаин, совкаин) наи­меньшей токсичностью обладают тримекаин и новокаин. Что же касается дикаина, совкаина и особенно кокаина, то они почти не применяют­ся. Тримекаин имеет более выраженные анесте­зирующие свойства, чем новокаин.

Клиническая картина острого отравления новокаином характеризуется следующими при­знаками. бледность кожи лица и слизистой обо­лочки губ, бледно-синюшный оттенок промежу­точной части губ, потливость, тошнота и судо­рожные движения конечностей и всего тулови­ща, бредовое состояние, тахикардия, учащенное дыхание. В особо тяжелых случаях развиваются признаки коллапса, падения сердечной деятель­ности вплоть до полной остановки ее и смерти

Интоксикация протекает более тяжело в том случае, если она возникла на фоне тяжелого общего заболевания (диабет, туберкулез, болез­ни печени, нефрит, малокровие, общее истоще­ние и т. п.). Описаны случаи смерти в связи с новокаиновой анестезией.

Лечение

Лечение зависит от степени отравления; при легком отравлении больного следует уложить на кушетку или стоматологическое кресло, откинув его спинку назад, а ножной конец кресла под­няв вверх ~ выше сидения, чтобы ноги боль­ного оказались несколько выше головы; от­крыть окна и двери, обеспечив приток чистого воздуха, поднести к носу больного ватный там­пон, смоченный раствором аммиака (или эфи­ром), дать вдыхать кислород, оросить лицо хо­лодной водой, ввести подкожно раствор кофеи­на. При тяжелом отравлении, сопровождаю­щемся судорогами и возбуждением, дают вды­хать эфир, хлороформ или вводят барбитал-натрий, а при симптомах коллапса предприни­мают энергичные меры к стимуляции деятель­ности сердца: внутривенно 0.5 мл строфантина (О 05%), или 2-5 капель настойки строфанта в 1 мл дистиллированной воды либо физиологиче­ского раствора, или 1 мл этимизола (1%), или коразола (10%). В случае западения языка и уг­розы асфиксии — роторасширителем открывают рот и захватывают язык языкодержателем.

Профилактика отравления новокаином

1 Собирая анамнез, выяснить, нет ли у боль­ного повышенной чувствительности к ново­каину (идиосинкразии).

2 Избегать передозировки новокаина, помня, что чем выше концентрация его раствора, тем меньше следует вводить его Не следует пользоваться растворами новокаина выше 2% концентрации; производя длительные и обширные операции, необходимо применять не более 10-15 мл 1-2% раствора для про­водниковой анестезии, а для инфильтрационной анестезии пользоваться 0.25% раство­ром. Следует при этом прибегать к потенци­рованию местного обезболивания (см. гл III): на фоне премедикации нет нужды в большом количестве анестезирующего рас­твора, а тем более — раствора в значитель­ной концентрации.

3. Избегать попадания новокаина в кровенос­ный сосуд.

4. Пользоваться свежими растворами новокаи­на; новокаином в ампулах, хранящимся больше года, лучше вообще не пользоваться, так как несвежий раствор новокаина не только обладает меньшей анестезирующей силой, но и большой токсичностью. В слу­чае применения новокаина в ампулах нужно

помнить, что раствор его должен быть бес­цветным.

5. Не вводить новокаин больным натощак или, наоборот, недавно принимавшим пишу.

6. Вводить анестезирующий раствор медленно, чтобы при появлении малейших признаков отравления тотчас прекратить введение. В эксперименте установлено, что от введения 0.05 мг/кг новокаина в течение 10 мин у животных наблюдаются судороги, а если это же количество новокаина ввести дробно, на протяжении 25 мин, видимых признаков от­равления не отмечается. Заканчивая рассмотрение основных мер по профилактике новокаиновой интоксикации, следует подчеркнуть, что врач-стоматолог обя­зан предвидеть возможность ее и потому должен быть знаком с клиникой этого осложнения, хо­рошо владеть техникой искусственного дыхания и закрытого массажа сердца, постоянно иметь в своем кабинете комплект специально хранимых средств для возбуждения сердечной деятельно­сти и дыхания, баллон или резиновую подушку с кислородом, уметь пользоваться роторасшири­телем и языкодержателем и др.

Интоксикация адреналином

Интоксикация адреналином возникает при добавлении его к анестезирующему раствору с целью усиления и продления анестезии. Как из­вестно, высшая разовая доза адреналина (0 1% раствора), вводимого под кожу, равна 1 мл, или 16-20 каплям Но обычно стоматологи приме­няют значительно меньшее количество этого препарата — 1-2-5 капель Тем не менее, случаи острого отравления адреналином в практике хи­рургов-стоматологов встречаются. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к адреналину интоксикация этим веществом на­ступает даже при применении далеко не полной допустимой одноразовой дозы. Признаки отрав­ления адреналином, появление одышки, ощу­щение стеснения в груди, побледнение кожи, потеря сознания. Особенно опасным являются те случаи, когда у больных с идиосинкразией адреналин попадает непосредственно в ток кро­ви (в крови токсичность адреналина увеличива­ется в 40 раз). Нужно помнить еще о том, что при внутрисосудистом введении смеси адрена­лина с новокаином резко повышается токсич­ность новокаина.

Попадание адреналина в кровеносное русло у лиц, страдающих недостаточностью кровообра­щения, атеросклерозом и гипертонической бо­лезнью, представляет большую угрозу для их жизни Примером этого может служить сле­дующее наше наблюдение:

Больная Б., 50 лет, пришла на прием к врачу с це­лью подготовки полости рта к протезированию зубов. До этого больной дважды проводилось удаление зубов под новокаин-адреналиновой анестезией в обычных концентрациях и соотношениях растворов; никаких ос­ложнений не наблюдалось. В последний раз произведе­на инфильтрационная анестезия 2 мл новокаина в об­ласти 4 3 21 зубов. К новокаину добавлена 1 капля рас­твора адреналина в разведении I:lOOO После анестезии больная сразу впала в обморочное состояние Сердеч­ные средства, адреналин в миокард, искусственное ды­хание, кислород и другие мероприятия оказались безус­пешными Через 25 мин больная, так и не придя в соз­нание, скончалась Химический анализ растворов адре­налина и новокаина показал отсутствие примеси каких-либо ядовитых веществ или избыточного количества растворенного новокаина и адреналина. Данные судеб-но-медицинского вскрытия показали, что непосредст­венной причиной смерти больной с выраженным скле­розом сосудов мозга и гипертонической болезнью по­служило обширное кровоизлияние в мозг. Можно пред­положить, что в результате попадания адреналина в кровеносное русло, а также в силу обычно испытывае­мого страха перед удалением зуба повысилось артери­альное давление, приведшее к кровоизлиянию в мозг.

Лечение

Лечение отравления адреналином состоит в немедленном приеме нитроглицерина, валидола. Кроме того, нужно обеспечить ингаляции ки­слорода и приток свежего воздуха.,

Профилактика

Не вводить одноразово раствор адреналина в количестве, превышающем 3-5 капель при больших операциях или 1-2 капли — при мел­ких амбулаторных операциях. С. Н. Вайсблат (1962) рекомендует добавлять 1 каплю раствора адреналина (1:1000) к 10-15 мл анестезирующего раствора. При этом он указывает, что понятие «капля» весьма относительное, зависящее от того, каким способом образуется капля; напри­мер, при условии пользования капельницей из 1 мл раствора адреналина образуется 13 капель, при пользовании пипеткой — 33 капли, флако­ном — 15 капель. Следовательно, 1 капля из флакона по своему объему равна 2 каплям из пипетки. Вот почему следует постоянно пользо­ваться каким-либо одним способом, чтобы врач имел ясное представление о количестве вводи­мого им адреналина.

Анафилактический шок

К числу общих осложнений во время анесте­зии тканей следует отнести и анафилактический шок (греч. «ana» — «вновь* и «phylaxis» — «беззащитность») — одно из тяжелых проявле­ний аллергии по отношению к вводимому ане­стезирующему веществу. Обычно он развивается у людей, имеющих в анамнезе какие-либо ал­лергические реакции.

Патогенез

При первичном попадании в организм чело­века анестезирующего вещества (аллергена) происходит сенсибилизация, вызванная образо­ванием аллергических антител. Часть их фикси­руется на различных клетках тканей, особенно на лаброцитах, а остальные антитела циркули­руют в крови. При повторном попадании ане-стетика в организм образуется комплекс аллер-ген+антитело. Образование этого комплекса на лаброцитах ведет к выходу из нихразличных биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, серотонина и др.). Образование аналогичного комплекса с циркулирующими антителами ведет к активации комплемента и образованию анафилотоксина, который вместе с биологически активными веществами вызывает различные патофизиологические сдвиги: спазм гладкой мускулатуры, повышение сосудистой проницаемости, депонирование крови в веноз­ном русле, уменьшение сердечного выброса и т. д.

Клиника

Клиника анафилактического шока разнооб­разна. Наиболее часто — нарушение дыхания и кровообращения (острый бронхоспазм и тяже­лая гипотония), быстрота развития этих нару­шений различна — от нескольких секунд до 30 мин. Начинается иногда с кожного зуда, иногда — с беспокойства больного, ощущения чувства страха, пульсирующей головной боли и шума в ушах, появляется холодный пот. Нередко — одышка, чувство стеснения в груди, кашель, приступообразные боли в животе, рвота, иногда понос. Возможны также мидриаз, выделение пены изо рта, судороги, непроизвольные дефе­кация и мочеиспускание. Особенно тяжело про­текает анафилактический шок с потерей созна­ния; больной может погибнуть в течение 5-30 мин при явлениях асфиксии, либо через 24-48 ч и более из-за тяжелых необратимых изменений в жизненно важных органах.

Лечение

Необходима неотложная квалифицированная врачебная помощь. В место инъекции анестетика срочно ввести 0.5 мл 0.1% раствора адрена­лина и такую же дозу подкожно в другое место. В тяжелых случаях вводят 0.5 мл 0.1% раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. Если это не помогло, нужно через 10-15 мин повторить инъекцию 0.5 мл 0.1% рас­твора адреналина подкожно или внутримышеч­но. Если этим не удалось поднять артериальное давление, следует капсльно внутривенно вво­дить норадрсналин (5 мл 0.2% раствора норад-реналина разводят в 500 мл 5% раствора глюко­зы и вводят со скоростью 40-50 капель в 1 мин), кордиамин, кофеин, камфару, а при выражен-

ном удушье (бронхоспазме), кроме того, вводят внутривснно 10 мл 24% раствора эуфиллина с 10-20 мл 40% раствора глюкозы.

Одновременно вводят антигистаминные пре­параты- 1-2 мл 2% раствора супрастина (внутривснно) или лучше 1-2 мл 2.5% раствора пипольфена (внутримышечно); особенно они показаны при наличии сыпи и отека типа Квинке. Хороший результат дают ингаляции кислорода, внутривенное введение глюкокорти-коидных препаратов (например, 1-2 мл 3% рас­твора преднизолона с 5% раствором глюкозы).

Профилактика анафилактического шока

Предсказать анафилактический шок пока не­возможно, так как кожные тесты к лекарствен­ным веществам недостаточно точны Учитывая внезапность возникновения, стремительность развития и тяжесть последствий анафилактиче­ского шока, из соображений профилактики хи­рург-стоматолог обязан:

1. Тщательно расспрашивать больных перед инъекцией об аллергических реакциях на Применявшиеся в прошлом медикаменты, т к. даже легкая реакция аллергического ти­па в анамнезе должна послужить основани­ем для отказа от применения данного анестетика; повторный контакт с ним может вызвать тяжелую анафилактическую реак­цию.

2. При наличии факторов риска (аллергическая конституция, грибковые поражения кожи) произвести пробную инъекцию анестетика в нижнюю треть плеча, чтобы в случае воз­никновения анафилактического шока можно было наложить жгут выше места введения

3 Иметь наготове набор медикаментов, инст­рументов и кислород для оказания немед­ленной врачебной помощи в первые минуты опасности

4. Срочно пригласить себе на помощь врача-реаниматолога (анестезиолога) или терапевта (желательно терапевта-аллерголога).

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЮЩИЕСЯ ЧЕРЕЗ НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ

В связи с повреждениями нервов челюстно-лицевой области иглой (во время инъекции) иногда развиваются невралгическая боль и па­рестезии не только в области лица и головы, но И в других областях; например, Fisher (1926) на­блюдал больную, у которой после анестезии нижней челюсти возникла помимо парестезии половины губы и подбородка парестезия соот­ветствующей руки и ноги, повысилась темпера­тура тела, появилась головная боль.

Повреждения ветвей тройничного, лицевого и других черепных нервов иглой могут вызвать стойкое головокружение, головную боль, дис­пепсические явления и нарушение деятельности сердца, общую слабость, психопатологические синдромы и тд. Мы наблюдали 2 больных, у которых после инъекционной анестезии, прово­дившейся в связи с удалением верхних зубов, развилась стойкая невралгия II ветви тройнич­ного нерва. Больные длительно и безуспешно лечились консервативно в различных учрежде­ниях, а затем были прооперированы с целью снятия местного раздражающего влияния опе­рированной области Однако и оперативное ле­чение оказалось неэффективным, постепенно развились психопатологические симптомы, по поводу которых они наблюдались психоневро­логом.

Возникновение различного рода общих отда­ленных расстройств объясняется тем, что трой­ничный нерв изобилует не только перифериче­скими, но и центральными связями со многими черепными нервами (блуждающий нерв, язы-коглоточный, глазодвигательный и др), регули­рующими важные функции организма.

Лечение

Лечение указанных поздних по времени и топографически отдаленных осложнений осу­ществляется обычно совместно со специалиста­ми соответствующего (каждому конкретному случаю) профиля — невропатологами, физиоте­рапевтами, психоневрологами, окулистами и др

Профилактика

Профилактика состоит в предупреждении травматических повреждений нервов

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ ИЛИ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ИНЪЕКЦИИ

К местным осложнениям во время или непо­средственно после инъекции относятся. 1. Осложнения, связанные с действием инъе­цируемых растворов. 2 Осложнения, связанные с погрешностями в

технике обезболивания.

К числу первых относятся, ишемия соответ­ствующей зоны лица, диплопия, паралич или парез мимических мышц, ко второй группе -ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др

Ишемия кожи

Ишемия кожи чаще всего наблюдается при инфраорбитальной анестезии. Возникает она из-за местного спазмирующего действия ново-

каин-адреналинового раствора на сосуды На лице образуется очаг резкого побледнения ко­жи, которая несколько холоднее по сравнению с окружающей Лечения в таких случаях не тре­буется, так как ишемия кожи постепенно исче­зает самостоятельно — по мере рассасывания указанного раствора

Днплопия

Диплопия возникает при инфраорбитальной внеротовой анестезии и связана с попаданием новокаинового раствора через подглазничный канал в орбиту, в результате чего возникает па­рез глазодвигательных мышц (как следствие воздействия новокаина на глазодвигательные нервы) Проникновение раствора в орбиту воз­можно при незначительной длине нижнеглаз­ничного канала, то есть когда он имеется лишь в непосредственной близости у нижнеглазнич­ного края, а затем, теряя верхнюю стенку, пре­вращается в желобок дна орбиты

Через несколько часов диплопия исчезает самостоятельно и потому никакого лечения не требует

Функциональный паралич или парез мимических мышц

Функциональный паралич или парез мими­ческих мышц обычно имеет место при инфильтрационной анестезии в зачелюстной или околоушной области Он возникает в результате пропитывания всего ствола или отдельных раз­ветвлений лицевого нерва новокаиновым рас­твором, что ведет к нарушению двигательной функции нерва Кроме того, имеет при этом значение и чисто механическое сдавление лице­вого нерва раствором и отечными тканями

Сравнительно редко парез развивается при проводниковой анестезии Патогенез и клини­ческие проявления этого осложнения можно характеризовать следующим образом Производя мандибулярную анестезию, можно вызвать пол­ный паралич мышц всей половины лица вслед­ствие того, что новокаиновый раствор воздейст­вует на барабанную струну, анастомозирующую с язычным и лицевым нервами Если при мандибулярной анестезии пропитывается раствором ушно-височный нерв (анастомозирующий с ли­цевым), возникает парез мышц лба, уха и глаза В случае попадания раствора на щечные ветви лицевого нерва будет иметь место парез или па­ралич мышц щеки и угла рта При инфильтрировании поднижнечелюстной области возникает парез краевой ветви лицевого нерва, что будет проявляться парезом половины нижней губы и угла рта. При туберальной анестезии может воз­никнуть пропитывание анестезирующим рас­твором скулолицевой ветви скулового нерва, скуловых ветвей лицевого нерва, а также основ-

но-небного узла, анастомозирующего с лицевым нервом Результатом этого будет парез мышц лба, глаза, носа и угла рта Такая же клиниче­ская картина, сочетающаяся с парезом соответ­ствующей половины круговой мышцы рта, мо­жет иметь место и при инфраорбитальной ане­стезии в силу воздействия анестезирующего средства непосредственно на скуловые и щеч­ные ветви лицевого нерва При внутриротовой крылонебной анестезии раствор может проник­нуть к анастомозам лицевого нерва с основно-небным узлом — скуловой ветви лицевого нерва и поверхностному большому каменистому нер­ву, это вызовет парез мышц половины лба, ще­ки и угла рта Во время проведения проводни­ковой суббазальной анестезии III ветви трой­ничного нерва у овального отверстия возможно проникновение обезболивающего раствора к стволу лицевого нерва или его ветви (барабан­ная струна, височные, скуловые и щечные вет­ви), что может повлечь за собой парез всей ми­мической мускулатуры на соответствующей по­ловине лица

Что же касается осложнений, связанных с грубыми погрешностями в технике анестезии, то их можно разделить на две группы

1 возникающие при любом виде анестезии;

2 наблюдающиеся лишь при определенных

способах анестезии

К первой группе относятся- ранение сосудов, ранение нервов, поломка иглы

Ранение сосудов инъекционной иглой

Ранение сосудов инъекционной иглой влечет за собой следующие осложнения 1 Интоксикация организма анестезирующим раствором и адреналином (см выше)

2. Отсутствие анестезирующего эффекта, если производится проводниковая анестезия, так как анестезирующий раствор может полно­стью попасть в кровеносное русло

3. Образование гематомы, что ведет к ослабле­нию действия анестезирующего раствора, в случае последующего нагноения гематомы могут возникнуть другие осложнения (см ниже).

Ранение сосуда происходит в том случае, ес­ли, продвигая иглу, хирург одновременно слегка не нажимает на поршень шприца, то есть не предпосылает продвигаемой игле анестезирую­щий раствор. В случае ранения крупного веноз­ного или артериального сосуда быстро нарастает гематома, вызывая более или менее выражен­ную асимметрию. Если же поврежден очень крупный сосуд, гематома может сдавить или пе­реместить соседние органы (глаз, боковую стен­ку глотки, мягкое небо, нервные стволы) На­пример, при проводниковом обезболивании I, II, III ветвей тройничного нерва глазничным

путем гематома смещает глазное яблоко. В слу­чае ранения крыловидно-небной артерии в крылонебной ямке (например, при туберальной анестезии) гематома оказывает сильное давле­ние на верхнечелюстной нерв, что клинически проявляется интенсивной невралгической бо­лью в области всей верхней челюсти

Профилактика

1 Продвигая иглу, необходимо одновременно производить впрыскивание анестезирующего раствора

2 Острие инъекционной иглы должно прохо­дить как можно дальше от крупных сосудов, для чего служат костные ориентиры, кото­рых следует придерживаться.

3 Продвигая иглу, нужно следить за окраской раствора в цилиндре шприца; если в нем показалась кровь, это свидетельствует о ра­нении сосуда. В таком случае нужно иглу слегка оттянуть наружу, после чего еще раз проверить, не находится ли она в сосуде, и ввести весь остаток раствора. Вводимый рас­твор способствует сдавлению кровоточащего сосуда

Лечение

Лечение должно начинаться еще в период появления гематомы и быстрого ее нарастания при этом врач должен придавить на 10-15 минут место укола большим пальцем правой руки или «косточками» сжатого правого кулака, а со сто­роны полости рта создать противодавление дву­мя или тремя пальцами левой руки. Этим пре­кращают дальнейшее увеличение кровоизлия­ния в ткани. Если же нарастающая гематома уг­рожает резким сдавленном глазного яблока, нужно срочно сделать разрезы для ослабления внутритканевого давления. Убедившись, что ге­матома больше не нарастает, можно отпустить больного домой (в условиях амбулатории), отло­жив операцию на 10-12 дней. При наличии не­отложных показаний к операции (нарастающее острое воспаление периоста или челюсти и др.) операцию следует произвести через 1-2 ч, сде­лав анестезию повторно, но на этот раз — дру­гим путем, чтобы не инъецировать новокаин в область гематомы; этим предупреждается нару­шение создавшегося внутритканевого гемостаза.

В течение первых 2-3 суток необходимо обеспечить общий покой больному, а местно — применять холод, ограничить жевательные дви­жения Спустя 2-3 дня назначают тепловые про­цедуры (сухая повязка, теплая грелка) для рас­сасывания гематомы. В первые 3-4 дня после возникновения гематомы вводят антибиотики, чтобы предупредить инфицирование и нагное­ние гематомы. Если гематома, сдавив нервы, вызывает боль — назначают анальгетики. В слу­чае нагноения — терапия по общехирургиче­

ским принципам лечения любого гнойно-вос­палительного процесса (разрез или эвакуация гноя шприцем, дренирование, перевязки, анти­биотики и т. д.).

Ранение нервов

Ранение нервов возникает по той же причи­не, что и ранение сосудов — из-за несоблюде­ния правила, требующего предпосылать продви­гающейся инъекционной игле некоторое коли­чество инъецируемой жидкости, которая спо­собна отодвинуть встречающиеся на ее пути нервы. Ранение последних может произойти в момент обратного движения (извлечения) иглы, если конец ее крючкообразно изогнут Дефор­мация кончика иглы нередко происходит в про­цессе анестезии, когда врач, пытаясь найти ко­стные ориентиры, грубо «ощупывает» неровную поверхность кости.

В результате ранений нервов могут развиться следующие осложнения: невралгии, невриты, парестезии, парезы и параличи.

Невралгии, невриты

Если иглой ранен чувствительный нерв, по­является острая «стреляющая» боль, иррадиирующая в соответствующую часть лица или за­тылок. В последующие часы и дни (иногда и месяцы) возникает картина неврита или нев­ралгии. В случае же повреждения двигательных нервов (главным образом — лицевого) развива­ется парез соответствующей мускулатуры. У не­которых больных повреждение разветвлений тройничного нерва проявляется не только чув­ствительными, но и двигательными расстрой­ствами. Объясняется это тем, что обмен волок­нами между двигательными и чувствительными нервами бывает иногда настолько интимным, что травматическое повреждение перифериче­ского отрезка двигательного нерва может дать сенсорный эффект и наоборот.

Невралгическая боль, возникнув в момент инъекции, вскоре под действием анестезирую­щего средства исчезает, а по прошествии срока обезболивания появляется в форме стойкой ту­пой боли.

В момент повреждения язычного нерва, что имеет место при внутриротовой мандибулярной анестезии иглой с деформированным концом, резкая стреляющая боль иррадиирует в язык По окончании анестезирующего действия впры­снутой жидкости обычно появляется длительно беспокоящая больных боль в соответствующей половине языка либо парестезия его, отечность, обложенность, нарушаются вкус, речь и т. д Если игла травмирует нижнеячеистый нерв, боль иррадиирует в половину нижней губы и подбородка, а затем длительно сохраняется чув­ство онемения этих участков лица.

Лечение невралгий и невритов

Лечение невралгий и невритов сводится к применению средств и методов для устранения резких болевых ощущении, парестезий, а также для восстановления функции чувствительного нерва. Больным со слабо выраженной невралги­ческой болью обычно достаточно назначить прием внутрь анальгезирующих или седативных средств: амидопирина, аспирина (с этилморфи-на гидрохлоридом или анальгином), пирамино-ла и др. Если же боль резкая и упорная, приме­няют комплекс препаратов, как, например, смесь: амидопирина (0.25 г), анальгина (0.25 г), фенацетина (0.1 г), фенобарбитала (0.1 г) или же: тиамина хлорида (0.03 г), амидопирина (0.25 г), анальгина (0.25 г), этилморфина гидрохлори­да (0.015 г) и кофеина (0.05 г). Эти комбиниро­ванные препараты назначают внутрь по 1-2 раза в день Кроме того, проводят активную физио­терапию: ионофорез новокаина (2%), гальвани­зация, маска Бергонье, дарсонвализация, ульт­рафиолетовое облучение и т. д. Если все это окажется безуспешным, можно прибегнуть к алкоголизации ветвей тройничного нерва или же нервэкзерезу (в области подбородочного, нижнеглазничного отверстий).

И. Ф. Мунтяну (1986) для лечения стойких невралгий тройничного нерва предложил новый биологический специфический тканевой мате­риал — консервированный трупный нерв. Пре­парат длиной 4-5 см вводят в один и тот же сформированный туннель под кожу спины. Операции выполняются ежедневно, т. е. один препарат удаляют, а другой, свежий, вводят. Ле­чебный эффект обычно проявляется после 2-4 подсадки, однако для получения стойкого изле­чения проводят полный курс лечения — 8-10 подсадок. Последний препарат также удаляют из организма. Механизм лечебного воздействия предложенного препарата заключается в стиму­лировании реактивности организма и абсорбции специфических аутоантител, возникающих в ор­ганизме страдающего невралгией. Автор придает особое значение гемостатической и антисепти­ческой обработке ложа препарата и отсутствию вокруг него кровяных сгустков. Препарат под­бирают для каждого больного индивидуально по группе крови, Rh-принадлежности и HLA'. Ме­тод испытан автором на 187 больных; у 143 чел. получен полный успех. Противопоказаниями к применению методики являются: полученная в прошлом больным лучевая терапия и заболева­ния сердечно-сосудистой и легочной систем в стадии декомпенсации.

Лечение парестезий

Лечение парестезий в области нижней губы или в зоне разветвления малой гусиной лапки:

Human leucocyte antigen

электризация, массаж, тепло-, электропроцеду­ры.

Травматический функциональный парез или паралич мимических мыши

Травматические парезы и параличи развива­ются сразу после инъекции или через "5-10 мин, или после исчезновения либо ослабления при­знаков анестезии. Возникают они в результате прокола, разрыва или надрыва нерва деформи­рованным концом инъекционной иглы.

Клиническая картина травматических паре­зов и параличей лицевого нерва зависит от того, повреждена его стволовая часть или определен­ная группа разветвлений. Соответственно воз­никает или паралич всей группы мимических мышц половины лица, или паралич отдельных ее мышц.

Лечение

В отличие от функциональных парезов и па­раличей травматические парезы и параличи представляются более тяжелыми осложнениями, требующими длительного лечения под наблю­дением невропатолога и физиотерапевта. На первом месте при лечении этого осложнения находятся медикаментозные средства, повы­шающие проводимость нервного вещества (дибазол, галантамин, глутаминовая кислота и др.); из физиотерапевтических процедур обычно назначают дарсонвализацию, электростимуля­цию, массаж. Имеются указания на хорошую эффективность внутривенных инъекций тиами­на хлорида с 40% раствором глюкозы.

Существенный вклад в проблему лечения двигательных расстройств мимической и ске­летной мускулатуры внесли ученые АН Украи­ны. Основным направлением научной тематики отдела биоэлектрического управления и меди­цинской кибернетики (зав. отделом - доктор мед. наук, профессор Л. С. Алеев) Института кибернетики имени В. М. Глушкова АН Украи­ны является разработка методов и средств управления движениями человека и внедрение их в медицинскую практику и практику иссле­дований по управлению движениями в специ­альных условиях.

В этом направлении в отделе выполнены как теоретические, так и прикладные исследования, разработаны различные типы управляющих сис­тем, основанных на программных электростимулирующих воздействиях на нервно-мышечные группы человека. В качестве про­граммы управления в них используются про­странственно-временные закономерности во­влечения работающих мышц и закономерности сокращения-расслабления каждой мышцы, уча­ствующей в движении. Эти программы основа­ны либо на естественной электрической актив­ности мышц, участвующих в движении (так на­зываемом «электромиографическом образе»

движений"), либо синтезированы искусственно с учетом закономерностей сокращения мышц при выполнении того или иного движения

За более чем 20-летний период исследований в отделе разработан и доведен до практического использования в медицине ряд биотехнических систем управления движениями Это - серийно выпускаемые программные биоэлектрические стимуляторы «Миотон—ЗМ» и «Миотон-604», получившие решения Минздрава СССР о се­рийном выпуске в 1983 и 1991 гг, соответст­венно

В этих устройствах стимуляция мышц реци­пиента осуществляется по шести независимым каналам по программам, поступающим от соот­ветствующих мышц донора, либо по програм­мам, хранящимся в памяти При соответствую­щем подборе параметров стимулирующего сиг­нала реципиент практически повторяет движе­ния донора Причем, стимулирующий сигнал формируется с уровня, соответствующего порогу возбуждения стимулируемой мышцы, благодаря чему достигается соответствие навязанного дви­жения программному На практике, в особенно­сти при проведении лечебных процедур, донор не используется Весь набор двигательных про­грамм предварительно записывают с мышц здо­рового человека-донора, монтируют и хранят в памяти Для проведения лечебной процедуры извлекают необходимую программу движения

Стимулирующий сигнал — синусоида 5000 Гц либо биполярные прямоугольные импульсы час­тотой 40-240 Гц, длительностью 01-10 мс Шестиканальный монитор позволяет оператору и пациенту проводить визуальный контроль двигательных программ

В состав изделия «Миотон-604» входит также синтезатор двигательных программ, которые ох­ватывают основные движения человека

Разработаны и реализованы в эксперимен­тальных образцах принципы построения замк­нутых биотехнических систем управления с об­ратными связями (биоэлектрический стимуля­тор «Миостимул») с автоматической коррекцией параметров стимулирующего сигнала в зависи­мости от функционального состояния стимули­руемых мышц

Разработана и апробирована в условиях кли­ники идея управления сокращениями поражен­ных мышц от собственных здоровых мышц, функционально не загруженных во время элек­тростимуляции

По имеющимся разработкам получены автор­ские свидетельства, патенты США, ФРГ, Фран­ции, Англии, Канады, Швеции, Италии, Юго­славии Устройства неоднократно демонстриро­

вались на международных выставках, награжде­ны почетными дипломами и медалями, в том числе Золотой медалью на Лейпцигской осен­ней ярмарке 1988 г

Имеются теоретические и практические ре­зультаты по созданию новых систем управления движениями, в которых наряду с терапевтиче­скими решаются задачи диагностики функцио­нального состояния стимулируемых мышц и за­дачи автоматической оптимизации терапевтиче­ских параметров для индивидуума

Имеются также результаты по созданию «персональных» систем управления движениями индивидуального пользования, которые пациент может носить на себе и по потребности исполь­зовать для тренировки, профилактики, восста­новления или замещения двигательной функ­ции

Созданные методы и системы управления движениями позволили по-новому подойти к решению вопросов повышения уровня реабили­тации Устройства прошли испытания более чем в 20 клиниках и курортах СНГ и доказали эф­фективность при восстановлении движений, на­рушенных в результате инсульта, травм и забо­леваний периферической нервной системы, при невритах лицевого нерва, остаточных явлениях детских церебральных параличей (легкая и средняя формы) и др

В частности при невритах лицевого нерва ус­пех достигается у 80% больных, что избавляет их от сложных хирургических вмешательств

Разработанные технологии управления дви­жениями на основе программной электростиму­ляции нервно-мышечных групп человека пред­назначены не только для использования в ме­дицине, но и для специальной тренировки и обучения определенным движениям операторов, спортсменов на основе тренировки определен­ных мышечных групп по командам, исходящим от устройств управления

Профилактика повреждений тройничного и лицевого нервов

Прежде всего врач должен хорошо знать то­пографическую анатомию челюстно-лицевой области, особенно нервных стволов и их раз­ветвлений, теоретически и практически изучить методики проводниковых анестезий Производя проводниковую анестезию, надо вплотную при­держиваться (концом иглы) костной ткани, не прибегать к грубому надавливанию иглой на по­верхность челюсти Производя проводниковую суббазальную анестезию в крылонебной ямке небным путем, не следует продвигать иглу вы­соко — до круглого отверстия, а осуществляя ее туберальным или орбитальным путем, придер­живаться постоянно кости и не проникать даль­ше нижнеглазничной щели Если больной хо­рошо открывает рот, следует пользоваться тору-

сальной (по М. М. Вейсбрему), а не мандибу-лярной анестезией. Нужно пользоваться хоро­шими инъекционными иглами.

Поломка инъекционной иглы

Поломка иглы и оставление части ее в мяг­ких тканях связаны, как правило, с тем, что в месте соединения иглы с канюлей скапливается влага, вызывающая коррозию металла и пони­жение его прочности. Однако иногда перелом тонкой иглы происходит дистальнее - посреди­не. В первом случае иглу легко извлечь за вы­ступающий конец; во втором это оказывается невозможным, как и в случае, если сломалась короткая игла.

Если отломок иглы стерильный, он инкапсу­лируется фиброзной тканью, прочно фиксиру­ется ею и не беспокоит больного. В случае же заноса в мягкие ткани вместе с иглой инфекции может развиться гнойно-воспалительный про­цесс, который будет проявляться болью, по­краснением слизистой оболочки, припухлостью, явлениями невралгии, неврита или паралича ближайшего нерва.

Показания к удалению отломка иглы

1. Наличие упорных болевых ощущений и объ­ективных признаков воспаления, неврологи­ческих симптомов (невралгия, паралич и

ДР.).

2. Перемещение отломка иглы, устанавливае­мое повторными рентгенограммами.