Eytkenkhed_Rukovodstvo_po_anesteziologii_Tom_2

20. Анестезия и сопутствующие заболевания

Многие пациенты, подвергающиеся операциям, страдают сопутствующими заболеваниями, в связи с чем они могут получать медикаментозное лечение. Анестезия и операция могут изменять течение этих заболеваний; вместе с тем происходящий патологический процесс сам по себе способен влиять на эффективность анестезии.

Целью анестезиологического ведения таких пациентов является следующее:

1) оценка масштабности медицинской проблемы;

2)обеспечение оптимизации состояния пациента за время, имеющееся до операции (оно может широко варьировать при проведении экстренных и плановых операций);

3)при проведении анестезии, а также при послеоперационном ведении пациента использовать препараты и методы, оказывающие минимальное неблагоприятное влияние на терапевтическое состояние.

Для достижения этих целей у всех пациентов, готовящихся к операции, собирается полный клинический анамнез и проводится обследование. Особенно важное значение имеют анамнестические данные о ранее проводившихся анестезиях и о приеме лекарств, а также аллерго-

логический анамнез и исследование прошлых анестезиологических записей (если таковые имеются). Кроме того, могут потребоваться специальные исследования в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента, а также от характера хирургического вмешательства (см. главу 18, том 1).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Общие принципы

Проведение анестезии у пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием предполагает применение ряда основных принципов.

1. Должна постоянно поддерживаться адекватная оксигенация.

2.Сердечный выброс следует поддерживать на уровне, обеспечивающем адекватную тканевую перфузию.

3.Системное артериальное давление должно быть достаточным для поддержания основной органной перфузии и особенно для обеспечения мозгового, коронарного, почечного и печеночного кровотока.

4.Необходимо поддерживать баланс кислородного снабжения миокарда и его потребности в

402

4 1 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

использовании местных или регионарных методов отсутствуют.

Факторами, провоцирующими возникновение инфаркта, являются те факторы, которые повышают миокардиальную работу и, следовательно, потребность в кислороде или снижают коронарный кровоток (см. табл. 20.1).

Анестезия

Перед операцией левожелудочковая недостаточность должна быть пролечена диуретиками, ингибиторами АКФ и нитратами. Необходима коррекция анемии, а также адекватная премедикация, устраняющая тревожность пациента. У некоторых пациентов целесообразно включение оксигенотерапии в премедикацию. Требования к анестезиологическому ведению аналогичны таковым у пациентов с гипертензией: постоянный мониторинг, предупреждение тахикардии и брадикардии, поддержание нормотензии или легкой гипотензии и тщательный выбор анестетика. Бета-блокада должна поддерживаться, что требует тщательного замещения жидкостных потерь и введения конкурентных препаратов.

Галотан угнетает сократимость миокарда, а также миокардиальное потребление кислорода, но коронарный кровоток подавляется им в пропорционально меньшей степени; следовательно, в низких концентрациях галотан переносится хорошо. Однако высокая концентрация галотана может вызвать чрезмерную миокардиальную депрессию при глубоком снижении сердечного выброса, повышении КДДЛЖ и ишемии миокарда. Эти эффекты могут потенцироваться бета-блокадой.

Энфлюран, помимо угнетения миокардиальной сократимости, дилатирует периферическую циркуляцию. В общем он вызывает сниже-

ние артериального давления, которое сравнимо с наблюдаемым при введении галотана.

Изофлюран вызывает меньшее снижение сердечного выброса, чем энфлюран или галотан. Он является сильным вазодилататором и относится к причинным факторам коронарного обкрадывания у пациентов с ишемией миокарда. Хотя существуют определенные разногласия относительно значимости такого влияния высоких доз изофлюрана, вполне вероятно, что в низких концентрациях (менее 0,5%) препарат не вызывает коронарного обкрадывания. Десфлюран увеличивает частоту сердечных сокращений и может вызвать повышение активности симпатической нервной системы. Хотя он не обусловливает появления феномена коронарного обкрадывания, существует некоторая настороженность в отношении применения этого препарата у пациентов с ишемической болезнью сердца ввиду его хронотропного эффекта.

Применение севофлюрана у пациентов с ИБС представляется вполне удовлетворительным, так как это позволяет избежать гипотензии.

Взаимодействие блокаторов кальциевых каналов с ингаляционными анестетиками может вызвать серьезную гипотензию (см. табл. 20.2).

Следует поддерживать нормокапнию, так как гиперкапния может спровоцировать аритмии, а гипокапния вызывает периферическую и коронарную вазоконстрикцию и сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево. Послеоперационный мониторинг, обезболивание и контроль артериального давления должны быть скрупулезными.

Сердечная недостаточность

Анестезия и операция у пациентов с сердечной недостаточностью со-