Eytkenkhed_Rukovodstvo_po_anesteziologii_Tom_2

4 72 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Респираторныйдистресс-синдром взрослых

РДСВ является конечным итогом многих тяжелых легочных инсультов (например, шок, септицемия, контузия легкого, жировая эмболия или аспирация желудочного содержимого). Синдром характеризуется тахипноэ, цианозом и диффузной легочной инфильтрацией, определяемой на рентгенограмме. Наиболее существенным патологическим признаком РДСВ является повышение капиллярной проницаемости, в результате чего жидкость проникает в интерстициальные ткани легких, вызывая тяжелый (некардиальный) отек легких. В тяжелых случаях проникновение в легкие жидкости, богатой белком, быстро прогрессирует до фиброза в течение нескольких дней и обусловливает появление необратимой легочной недостаточности.

РДСВ трудно реверсировать, поэтому его лечение является поддерживающим и имеет целью предотвращение дальнейшего повреждения. Иногда возможно проведение определенного лечения по поводу первичного причинного фактора (например, лапаротомия и дренирование интраперитонеального абсцесса при септицемии), но обычно состояние развивается столь быстро, что радикальное лечение часто бывает невозможным.

Механическая вентиляция почти всегда является необходимой, хотя подача кислорода через маску или применение непрерывного положительного давления в дыхательных путях может быть достаточным для обеспечения адекватной оксигенации в менее тяжелых случаях. При проведении ИВЛ обычно используется ПДКВ, что может резко улучшить оксигенацию при снижении интерстициального отека. Высокая кон-

центрация вдыхаемого кислорода и большой минутный объем могут потребоваться для достижения всего лишь адекватного газообмена; однако если в течение более нескольких часов требуется вдыхаемая концентрация, превышающая 80%, при ПДКВ более 10 см вод. ст. для поддержания артериальной оксигенации, то прогноз весьма неблагоприятный. Следует избегать перегрузки жидкостью, контролировать гемодинамический статус и поддерживать плазменное онкотическое давление. В некоторых случаях определенное значение могут иметь фармакологические манипуляции и нетривиальные методы оксигенации.

Несмотря на агрессивную терапию смертность при подтвержденном РДСВ остается высокой (примерно 50%). Пациенты с РДСВ редко умирают вследствие дыхательной недостаточности, так как современные методы вентиляторной поддержки обычно могут лишь поддерживать адекватный газообмен. Патофизиология этого состояния не ограничивается легкими, и в течение нескольких дней после возникновения дыхательной недостаточности может развиться мультисистемная органная недостаточность. При сочетании дыхательной сердечной и почечной недостаточности прогноз особенно неблагоприятный.

Как и при многих других заболеваниях, в случае РДСВ предупреждение лучше лечения, и устранение возможных провоцирующих факторов, вероятно, имеет гораздо большее влияние на улучшение исхода, нежели длительное агрессивное лечение уже развившегося состояния.

Сердечно-сосудистая недостаточность

Хотя наиболее частой причиной госпитализации в БИТ является уже

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 473

имеющаяся или ожидаемая дыхательная недостаточность, у критически больных пациентов нередкой находкой бывает и сердечно-сосуди- стая недостаточность. При сочетании с легочными осложнениями эффекты сердечно-сосудистой недостаточности могут усиливаться из-за снижения оксигенации крови.

Сердечно-сосудистая недостаточность может быть острой или хронической. При быстром развитии (например, сердечная недостаточность вследствие острого инфаркта миокарда или циркуляторная недостаточность после кровотечения) это состояние известно как шок, и если оно оперативно не корректируется, то необходима госпитализация в БИТ. Хроническая сердечно-сосуди- стая недостаточность служит одной из основных причин пребывания больных во многих терапевтических (особенно кардиологических) и хирургических отделениях (особенно сердечной и сосудистой хирургии), однако пациенты, получающие лечение по поводу одного из многочисленных вариантов хронической сер- дечно-сосудистой недостаточности должны приниматься в БИТ в приоритетном порядке, если они поступают с несвязанными с основным заболеванием осложнениями или патологией.

Сердечно-сосудистый мониторинг

Нередко пациенты поступают в БИТ по причине потенциальной нестабильности и непредсказуемости состояния сердечно-сосудистой системы, что делает необходимым постоянное получение соответствующей информации. У всех пациентов в БИТ осуществляется ЭКГ-монито- ринг, причем на дисплее, помимо кривой, должны быть данные о частоте сердечных сокращений. ЭКГмониторинг в отделении коронар-

ной помощи обычно более сложен и может включать контуры для распознавания, подсчета и отражения элементов частотных гистограмм при различных аритмиях, а также для количественного определения ишемических изменений в конфигурациях многочисленных отведений.

Артериальное давление может измеряться периодически с помощью обычного или автоматического сфигмоманометра либо постоянно при прямой внутриартериальной регистрации из лучевой или плечевой артерии, а также тыльной артерии стопы или бедренной артерии. Для контроля АД широко используется чрескожная артериальная канюляция (рис. 21.3 и 21.4), обеспечивающая, кроме того, оперативное получение образцов артериальной крови. Огромные усилия предпринимаются для разработки неинвазивных мониторинговых систем (см. главу 20, том 1), которые позволят значительно реже прибегать к инвазивным процедурам, однако в настоящее время точность и надежность этих методов не соответствует требованиям, предъявляемым в критических ситуациях БИТ.

Центральное венозное давление

может измеряться через катетер, установленный в верхней полой вене или в правом предсердии и соединенный с водным или электронным манометром.

Давление в легочной артерии может измеряться с помощью плавающего катетера (см. главу 20, том 1). Информация, получаемая при измерении давления заклинивания легочных капилляров, позволяет проводить дифференциацию легочного отека, обусловленного увеличением давления в левом предсердии, и отека, вызванного повышением проницаемости легочных капилляров. Это может быть особенно полезным у пациентов с множественной трав-