6 Курс / Занятие 3

Занятие 3.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИБС. ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ, ИНФАРКТА МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕНИЙ. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА.

АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ОТЕКА ЛЕГКИХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ.

Цель: изучить основные формы ИБС, проводить дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с появлением болей в левой половине грудной клетки, научиться диагностировать неотложные состояния при ИБС и оказывать медицинскую помощь на этапе врача первого контакта, изучить принципы лечения и профилактики ИБС, изучить основные причины, вызывающие появление болей коронарогенного и некоронарогенного генеза, особенности их лабораторно-инструментальной диагностики, научиться оказывать неотложную помощь при внезапной смерти, овладеть методикой закрытого массажа сердца.

Разделы, раскрывающие тему:

а) атеросклероз б) стенокардия как синдром ИБО, гипертонической болезни, ревматических болезней,

дифференциальный диагноз в) инфаркт миокарда. Дифференциальный диагноз с внекардиальнымикардиалгиями и

стенокардией.

г) оказание помощи и лечение больных, страдающих стенокардией, ИМ. д) коронарогенные и некоронарогенные кардиалгии е) стенокардия как синдром ИБС

ж) боли в левой половине грудной клетки при кардиологических заболеваниях: гипертонической болезни, миокардитах, кардиомиопатиях, НЦД, пороках сердца: дифференциальный диагноз

з) инфаркт миокарда. Дифференциальный диагноз с внекардиальными болями и стенокардией.

и) оказание неотложной врачебной помощи при кардиалгиях. Лечение больных, страдающих стенокардией, ИМ.

Студент должен знать:

1.Определение ИБС. Этиологию, патогенез атеросклероза и ИБС.

2.Классификацию ИБС, клинику основных форм.

3.Принципы диагностики клинических форм ИБС и верификацию нозологического диагноза.

4.Клинику приступа стенокардии и неотложную помощь при нем.

5.Варианты дебюта инфаркта миокарда и неотложную помощь при нем.

6.Принципы лечения атеросклероза и основных форм ИБС.

7.Особенности дифференциальной диагностики боли в левой половине грудной клетки.

8.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении ИБС, их побочные действия.

9.Первичную и вторичную профилактику ИБС.

10.Неотложную помощь при кардиогенном шоке, отеке легких и других причинах острой сердечной недостаточности.

11.Этиологию, патогенез, клинику заболеваний, сопровождающихся появлением болей коронарогенного и некоронарогенного происхождения.

12.Особенности их диагностики.

13.Принципы дифференциальной диагностики болей коронарогенного и некоронарогенного происхождения.

14.Основные лабораторно-инструментальные признаки заболеваний, сопровождающихся появлением болей коронарогенного и некоронарогенного происхождения.

15.Неотложную помощь при внезапной смерти, особенности закрытого массажа

сердца.

Студент должен уметь:

1.Выделить основные синдромы ИБС (ангинозных болей, нарушений ритма сердца и проводимости, недостаточности кровообращения).

2.Сформулировать предварительный диагноз формы ИБС и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Провести дифференциальную диагностику блей в левой половине грудной

клетки.

6.Назначить лечение.

7.Распознать и оказать неотложную помощь при приступе стенокардии, дебюте инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности на догоспитальном и госпитальном этапах.

8.Верифицировать заболевания, сопровождающиеся появлением болей некоронарогенного и коронарогенного происхождения.

9.Выделить основные клинические синдромы заболевания.

10.Провести дифференциальную диагностику болей коронарогенного и некоронарогенного генеза.

11.Назначить лечение.

12.Распознать и оказать неотложную помощь при внезапной смерти.

13.Выполнить закрытый массаж сердца.

14.Оформить фрагмент истории болезни по заданию преподавателя.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Охарактеризуйте синдром очагового образования в легких.

2.Перечислите отличительные признаки синдрома легочного инфильтрата при пневмониях.

3.Указать отличительные признаки легочного инфильтрата при пневмониях и инфаркте легкого.

4.Знать клинические и параклинические признаки эозинофильного инфильтрата.

5.Указать возможности диагностики синдрома Дресслера у больных с пневмоническим инфильтратом.

6.Приведите дифференциально - диагностические критерии нозокомиальной пневмонии (в т.ч. вентилятор-ассоциированной пневмонии) и инфильтративного туберкулеза легких.

7.Перечислите возможные осложнения пневмонии.

8.Перечислите принципы антибактериальной терапии пневмоний.

9.Укажите особенность течения и лечения стафилококковых пневмоний.

		Самостоятельная работа на основе ООД и УИРС
		в соответствии с целевыми задачами
№	Задание		Правила выполнения
п/п
1.	Курируя	больного,	а) характер боли
	выяснить основные жалобы		б) локализация болей

			в) иррадиация
			г) продолжительность болевого синдрома
			д) эффективность нитроглицеринам
			е) зависимость от физических усилий
2.	Выясните анамнез		а) начало заболевания; в каком возрасте, связь с
			физической или эмоциональной перегрузкой,
			заболеванием вен н/конечностей и т.д.
			б) учтите развитие основных синдромов, харак-
			теризующих клинику болезни
3.	Провести	клиническое	а) поведение больного
	объективное исследование		б) цвет кожных покровов
			в) положение в постели
			г) состояние сердечно-сосудистой системы
			д) состояние бронхо-легочного аппарата
			е) paзмeры печени по Курлову,
			консистенция, болезненность
			ж) наличие или отсутствие периферических
			отеков
4.	Оценить	результаты	Обратить внимание на динамику ЭКГ (вольтаж
	инструментальных методов		основных зубцов, глубину и высоту зубцов Q, R, T,
	исследования.		сегмент SТ)
			а)	широкий		и	глубокий	з.Q, снижен или
			отсутствует з.Р, приподнятый над изолинией,
			сливающийся			с	зубцом	Т сегмент ST;
			«коронарный» з.Т (глубокий, отрицательный,
			симметричный с заостренной вершиной).
			Ответ: инфаркт миокарда с Q - зубцом
			б) неизменный комплекс QRS;
			смещение вверх или вниз сегмента SТ;
			отрицательный или двуфазныйз.Т
			Ответ: инфаркт миокарда без-Q-зубца.
			в) снижение, уплощение, двуфазностьз.Т,
			гигантский з.Т; смещение сегмента SТ вниз:
				Ответ: стенокардия, ЭКГ зафиксирована в
			момент приступа
			г) глубокий зубец S в I, зубец Q в III,
			отрицательный з. Т, в 1-4, высокий зубец РII-III
			Ответ: ТЭЛА.
			Рентгенограмма органов грудной клетки:
			а) увеличение правого желудочка, выбухание
			конуса	и	дуги		легочной	артерии;	высокое
			состояние купола диафрагмы; обеднение легочной
			ткани в виде		треугольника.
			Ответ: ТЭЛА мелких ветвей.
5.	Интерпретируйте		Обратить внимание:
	лабораторные показатели		а) на количество лейкоцитов, СОЭ, уровень
			эозинофилов
			б) ЛДГ, КФК-МВ, АСТ, АЛТ, миоглобин
			в) СРБ
			г) тропонин
6.	Проведите		По	жалобам,			анамнезу,		клинико-
	дифференциальный диагноз		параклиническим данным:
			стенокардия – инфаркт миокарда

			инфаркт	миокарда	–	псевдокардиалгия
			(остеохондроз	шейно-грудного			отдела
			позвоночника, НЦД).
7.	Сформулируйте диагноз		Используйте пособие «Принцип построения
			диагноза и классификации основных внутренних
			болезней».
8.	Назначьте лечение		Назначьте
9.	Определите	трудо-	Определите
	способность и прогноз

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Перечислите заболевания миокарда, проявляющиеся некоронарной кардиалгией.

2.Назовите отличительные признаки стенокардии и некоронарогенных кардиалгий.

3.Укажите особенности болевого синдрома при шейно-грудном остеохондрозе, НЦД, язвенной болезни с локализацией в кардиальном отделе желудка, рефлюкс-эзофагите, пневмонии, осложненной сухим плевритом, стенокардии, позволяющие отличать заболевания друг от друга.

4.Назовите основные синдромы, присущие инфаркту миокарда и отличающие его от стенокардии.

5.Перечислите основные изменения ЭКГ, присущие инфаркту миокарда, ТЭЛА, миокардиту, климактерической миокардиодистрофии, стенокардии.

6.Проведите дифференциальный диагноз ИМ и ТЭЛА.

7.Перечислите основные принципы лечения больных ИМ.

8.Современные принципы лечения больных стенокардией.

Рекомендуемая литература

1.Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах. Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

2.Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым инфарктом миокарды с подъемом сегмента ST (https://scardio.ru/content/Guidelines/2824-7670-3-PB.pdf)

3.Рекомендации по по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома

(https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC/3757-11929-1-PB.pdf)

4.Таблицы дифференциальной диагностики (под ред. профессора Скибицкого)

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной Б., 22 лет доставлен в приемное отделение больницы врачом скорой помощи с жалобами на одышку в покое, переходящую в удушье, сухой мучительный кашель, давящие постоянные боли за грудиной, слабость, повышение температуры до фебрильных цифр, познабливание.

Анамнез болезни: заболел около двух недель тому назад после перенесенного гриппа. Лечился самостоятельно противокашлевыми средствами, горячим чаем, ингаляциями, валидолом. Состояние не улучшалось, нарастала одышка, держалась температура. Последние две ночи спал сидя.

Анамнез жизни: в детстве и в юношеские годы болел острыми респираторными заболеваниями, однократно – пневмонией.

Объективный статус: температура тела - 37.8 градусов С. Лицо одутловато, кожа лица и шеи с цианотичным оттенком, положение вынужденное, сидячее с наклоном вперед,

набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе. Пульс 130 ударов в минуту, парадоксальный. А/Д 100/75 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не определяется. Левая граница сердца по передней подмышечной линии, правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II ребро. Границы абсолютной сердечной тупости приближаются к границам относительной. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений 110 в 1 минуту. В легких везикулярное дыхание, слева, в нижней доле, с бронхиальным оттенком и небольшим участком крепитации. Частота дыхания 30 в минуту. Живот мягкий, пальпируется выступающий на 3-4 см край печени - плотноватый, болезненный; по Курлову: 15х12х12 см. Селезенка не пальпируется. Стопы и голени пастозны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,6 Т/л, лейкоциты - 9,0 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 22%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/час.

Биохимическое исследование крови: С - реактивный белок - 86 мг/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,026; РН - 6,0, белок - 0,26 г/л. ЭКГ: снижение вольтажа QRS с его альтернацией, отрицательный зубец Т в

отведениях I, II, V2 - V6.

Рентгенография органов грудной клетки: частичный ателектаз нижней доли левого легкого, остальные легочные поля без патологии. Сердце увеличено во все стороны, пульсация резко снижена, правый кардиодиафрагмальный угол тупой.

Вопросы:

1.Перечислите основные клинические синдромы.

2.Назовите заболевания, проявляющиеся кардиомегалией.

3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

4.Сформулируйте клинический диагноз.

5.Какие исследования необходимы дополнительно для верификации клинического диагноза?

6.	Нуждается ли больной в неотложной помощи? Если	да, то в чем она
заключается?
7.	Назначьте курсовое лечение заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной В., 65 лет обpaтился с жалобами на приступообразную загрудинную боль возникающую при незначительной физической нагрузке, иногда ночью, одышку. В последнее время требуется большее количество нитроглицерина для купирования болевого синдрома.

Анамнез болезни: впервые ангинозный синдром зафиксирован у больного 9 лет назад. С тех пор систематически принимает арифон, нормодипин, атенолол, аспирин, статины. В течение последнего месяца отмечает учащение загрудинных болей, возникающих при малейшей физической нагрузке, появление не резко выраженной боли в левой ноге при ходьбе, судорог в икроножной мышце, болей в подложечной области появляющихся вскоре после приема пищи.

Анамнез жизни: больной не курит, алкоголь не употребляет. На протяжении 12 лет страдает сахарным диабетом, по поводу чего принимает глибенкламид, строго соблюдает «диабетическую» диету с низким содержанием холестерина, в течение 17 лет - гипертонической болезнью. В последние время прекратил занятия физическими упражнениями из-за болей в левой ноге.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистые обычной окраски, в углу правого глаза - ксантелазма. Костно-мышечная система без патологии. Периферических отеков нет. В легких - везикулярное дыхание. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2

см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации сердца отмечено приглушение I тона у верхушки, там же выслушивается мягкий систолический шум, акцент II тона над аортой. Пульс 84 удара в минуту, плохо пальпируется на левой ноге. АД - 180/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в подложечной области. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,5 Т/л, лейкоциты - 5,0 Г/л, тромбоциты - 223 Г/л, эoзинофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 31%, моноциты - 6%.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: относительная плотность 1,015; РН - 6,0, белок - 0,25 г/л,

лейкоциты - 2-3 в п /з, эр. - 1-2-3 в п/з.
Исследование мочи по Зимницкому:	№ п/п	объем	от. плот.
	1п.-	120 мл-	1,014
	2п.-	100 мл-	1,016
	3п.-	150 мл-	1,012
	4п.-	110 мл-	1,016
	5п.-	180 мл-	1,010
	6п.-	130 мл-	1,011
	7п.-	80 мл-	1,018
	8п.-	100 мл-	1,010

Биохимическое исследование крови: общий белок - 70 г/л, общий холестерин - 5,68 ммоль/л, холестерин ЛПВП - 0,68 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 4,4 ммоль/л, триглицериды- 1,51 ммоль/л, мочевина - 10,2 ммоль/л, креатинин - 0,136 ммоль/л, глюкоза крови натощак - 9,5 ммоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 70 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

При суточном ЭКГ - мониторном исследовании во время ходьбы - депрессия сегмента ST на 1,25 мм в отведениях V 3-6, редкие желудочковые экстрасистолы.

УЗДГ исследование аорты и ее ветвей выявило сужение в месте бифуркации левой общей подвздошной артерии.

Вопросы:

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз с учетом выделенных синдромов.

3.Дайте оценку всем параклиническим методам исследования.

4.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для подтверждения или уточнения диагноза?

5.С какими заболеваниями можно дифференцировать данную патологию, перечислите?

6.Назначьте лечение.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная М., 75 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на сильную боль за грудиной с иррадиацией под лопатку, в позвоночник, которая то утихала, то возобновлялась, тошноту, однократную рвоту, боль в подложечной области, одышку.

Анамнез болезни: считает себя больной с 67 лет, когда впервые стали беспокоить кратковременные давящие боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией под лопатку, в левую руку, купирующиеся приемом нитроглицерина. Систематически не лечилась. Два дня назад, после небольших физических усилий, появилась сильная боль за грудиной с распространением под левую лопатку и позвоночник волнообразного характера. Принимала но-шпу, нитроглицерин - без эффекта. Через сутки присоединилась тошнота, однократная рвота, боли по всему животу приступообразного характера. Врачом скорой медицинской помощи доставлена в кардиологическое отделение городской больницы.

Анамнез жизни: детских болезней не помнит. Десять лет назад перенесла операцию по поводу холецистэктомии, с тех пор, больную изредко беспокоят боли в левом подреберье, в основном возникающие при нарушении диеты, по поводу чего, она периодически госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом - хронический панкреатит, обострение. В течение последних двух лет отмечает незначительное повышение артериального давления до 145/80 мм рт.ст. Год назад находилась в кардиологическом отделении по поводу нестабильной стенокардии.

Объективный статус: избыточного питания, кожа чистая, бледновата. В легких везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: левая - по среднеключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя - Ш межреберье. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в зоне проекции поджелудочной железы. Признаков раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,2 Т/л, лейкоциты - 12,8 Г/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 26%, моноциты - 5%.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,020, белка нет, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты 0-1 в п/з.

Биохимическое исследование крови: общий белок - 82 г/л, АСТ - 140 ед/л, АЛТ - 136 ед/л, КФК - 560 ед/л, холестерин - 6,8 ммоль/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, непрямой -16 мкмоль/л, прямой - 2 мкмоль/л, амилаза крови - 70 ед/л, фибриноген - 4,8 г/л.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 75 в минуту. Во II, III, АVF отведениях зубец Q 0,05", глубокий, с элевацией сегмента ST, зубец R в этих отведениях низкой амплитуды.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости грубой патологии не выявлено.

Вопросы:

1.Перечислите основные клинико-параклинические синдромы.

2.Соблюдена ли профильность отделения?

3.План дополнительного обследования больной на ближайшие сутки.

4.В соответствии с клинико-параклиническими синдромами сформулируйте предварительный диагноз.

5.Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.

6.Назначьте план лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4

Больной К. 72 лет, в крайне тяжелом состоянии поступил в реанимационное отделение БСМП по “Скорой помощи” с диагнозом: гипертонический криз. ОНМК?

Анамнез болезни: со слов родственников стало известно, что больной в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью - АД повышается до 220/120 мм рт. ст. (при комфортном - 140/90 мм.рт.ст. Четыре года назад перенес инфаркт миокарда, 10 лет назад - ОНМК. Последние годы периодически возникают приступы мерцания предсердий, по поводу которых больной неоднократно госпитализировался в кардиологическое отделение. Длительное время после последней госпитализации принимал: эналаприл - 20 мг в сутки, дигоксин - 0,25 мг в сутки, аспирин - 125 мг в сутки.

Анамнез жизни: в молодые годы болел язвенной болезнью желудка и 12 п. кишки, обострения заболевания были редкие. Курит. До 62-летнего возраста работал бухгалтером. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии и язвенной болезни. Имеет двух здоровых сыновей.

Объективный статус: состояние больного тяжелое, трудно доступен контакту.

Больной гиперстенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отмечается пастозность нижних конечностей. ЧДД - 28 в минуту. В легких, с обеих сторон - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, там же в небольшом количестве выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. АД - 180/100 мм рт. ст., ЧСС - 110 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 3 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя – III межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, мягкий систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, в правом подреберье пальпируется на 2-3 см выступающий из-под ребра безболезненный край печени эластической консистенции. Размеры по Курлову: 12х10х9 см, селезенка не пальпируется.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,5 Т/л, гемоглобин - 145 г/л, лейкоциты - 6,8 Г/л, СОЭ - 15 мм/ч.

Биохимические показатели крови: общий белок - 78 г/л, общий билирубин - 18,0 мкмоль/л, АСТ - 43 ед/л, АЛТ - 55 ед/л, мочевина - 8,0 ммоль/л, креатинин - 130,0 мкмоль/л, холестерин - 6,2 ммоль/л, b-липопротеиды - 57 ед, глюкоза - 4,8 ммоль/л.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1,011, белок - 0,033 г/л.

Больному назначено: глюкозо-инсулино-калиевая смесь, магния сульфат, трентал, глиатилин, мексидол, гепарин, дексаметазон, 40% р-р глюкозы, манит, витамины гр. B,С. На 5 день пребывания в стационаре у больного через назогастральный зонд появилось отделяемое цвета “кофейной гущи” около 250-300 мл. Произведённый (сito!) общий анализ крови выявил - эритроцитов - 3,2 Т/л, гемоглобина - 105 г/л. На следующий день - эритроцитов - 2,8 Т/л, гемоглобина - 89 г/л.

Выполнена ЭКГ: мерцание предсердий с ЧЖС 140 в минуту. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой. Мелкоочаговые изменения в переднебоковой стенки левого желудочка.

Вопросы:

1.Выделите основные синдромы.

2.Сформулируйте клинический диагноз.

3.О каком осложнении со стороны ЖКТ идет речь?

4.Какие назначенные препараты противопоказаны при данном осложнении?

5.Неотложная помощь при выявленном осложнении?

6.Консультации каких специалистов необходимы данному больному?

Тестовый контроль

1.Какие изменения на ЭКГ убедительно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении велоэргометрической пробы?

а) реверсия негативного зубца Т б) удлинение интервала РQ

в) депрессия сегмента SТ более 2 мм

г) появление предсердной экстрасистолии д) преходящая блокада правой ножки пучка Гиса

2.57-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании в момент приступа подъем SТ в отведениях V2-V5 - 8 мм. На следующий день SТ на изолинии. Какая патология у больного?

а) стабильная стенокардия 4-го функционального класса б) инфаркт миокарда в) ишемическая дистрофия миокарда

г) вариантная стенокардия

д) прогрессирующая стенокардия

3.Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?

а) стенокардия Принцметала б) впервые возникшая стенокардия напряжения

в) быстропрогрессирующая стенокардия г) частая стенокардия напряжения и покоя д) все вышеперечисленное

4.При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:

а) с зондирования желудка б) с рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта в) с ЭКГ г) с гастродуоденоскопии

д) с исследования мочи на уропепсин

5.У больной 52 лет приступы загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на третий этаж, проходящие в течение 5 минут в покое или после приема нитроглицерина. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов Т в грудных отведениях. В течение последних 2 недель приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе. При холтеровском мониторировании в момент приступа зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия ST, достигающая 2 мм в отведениях V4-V6. На следующий день на ЭКГ в покое в этих же отведениях сохраняется стойкая депрессия ST, достигающая 1 мм. Предположительный диагноз?

а) стабильная стенокардия 2-го ФК б) инфаркт миокарда в) стабильная стенокардия 4-го ФК

г) стенокардия Принцметала д) нестабильная стенокардия

6.Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?

а) на ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST

б) приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой в) вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий

г) для предупреждения приступов целесообразно использовать -адреноблокаторы д) вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС

7.Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента SТ. Вероятный диагноз?

а) стенокардия Принцметала б) повторный инфаркт миокарда

в) развитие постинфарктной аневризмы г) приступы не имеют отношения к основному заболеванию

д) тромбоэмболия ветвей легочной артерии

8.Патогенетические механизмы стенокардии следующие, кроме:

а) стеноз коронарных артерий б) тромбоз коронарных артерий в) спазм коронарных артерий

г) чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде д) недостаточность коллатерального кровообращения в миокарде

9.Что такое синдром Дресслера, развивающийся при ОИМ? а) разрыв межжелудочковой перегородки б) разрыв межпредсердной перегородки в) отрыв сосочковой мышцы г) аутоаллергическая реакция д) ничего из перечисленного

10.У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сутки) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления. На ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (0.12 сек) и деформирован, число желудочковых сокращений

150в минуту. Ваш диагноз:

а) пароксизм мерцания предсердий б) желудочковая пароксизмальная тахикардия в) трепетание предсердий г) синусовая тахикардия

д) наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

11.Больной 48 лет, доставлен в БИТ по поводу острого трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда. Появилась одышка, тахипноэ, снижение АД до 100/70 мм рт. ст., тахикардия до 120 в минуту. В нижних отделах легких появились влажные хрипы. В 3-4-м межреберье по левому краю грудины стал выслушиваться интенсивный систолический шум с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз?

а) разрыв наружной стенки желудочка б) эмболия легочной артерии

в) разрыв межжелудочковой перегородки г) тромбоэндокардит д) эпистенокардический перикардит

12.Наиболее информативным методом определения некротических изменений в миокарде является:

а) определение СОЭ и лейкоцитов б) определение ЛДГ в крови

в) определение суммарной КФК в крови в) определение уровня трансаминаз в крови

д) определение уровня МВ-фракции КФК в крови, тропонина

13.Для кардиогенного шока характерны все признаки, кроме:

а) снижение АД менее 90/50 мм рт. ст. б) тахикардия в) акроцианоз

г) снижение общего периферического сосудистого сопротивления д) олигоанурия

14. У 45-летнего больного после большой физической нагрузки развивались резкие давящие загрудинные боли, отдающие в левую лопатку. Боли были купированы скорой помощью внутривенным введением морфина. При поступлении: заторможен, кожа бледная, влажная, губы цианотичные. ЧД24 в мин. в легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, пульс – 115 в мин., слабого наполнения. АД – 95/97 мм рт.ст. Печень не пальпируется. Отеков нет. На ЭКГ: подъем ST в отведениях I, AVL, V5-V6, снижение ST в отведениях III, V1-V2. Вероятный диагноз?

а) тромбоэмболия легочной артерии б) задне-диафрагмальный инфаркт миокарда