6 Курс / Занятие 7

Занятие 7.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИЕЙ. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМАМИ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ, КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ (ДИАРЕЯ, ЗАПОРЫ). ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Разделы, раскрывающие тему:

1.Синдром мальабсорбции:

•гастрогенная форма (атрофический гастрит)

•панкреатогенная форма (хронический панкреатит)

•энтерогенная (хронический энтерит, НЯК, болезнь Крона)

2.Неполные (врожденная и приобретенная) формы мальабсорбций (дисахаридазная; глютеновая спру).

3.Синдром экссудативной энтеропатии.

Цель:

- научиться диагностировать синдромы поражения тонкого и толстого кишечника, различать инфекционную и неинфекционную диарею, синдром раздраженной толстой кишки, определять врачебную тактику при выявлении синдромов поражения различных отделов кишечника.

Студент должен знать:

1.Общие представления о хронических болезнях кишечника инфекционной и неинфекционной природы.

2.Группы заболеваний, приводящих к развитию хронического запора, и их дифференциальный диагноз.

3.Группы заболеваний, приводящих к инфекционной и неинфекционной диарее, врачебную тактику, принципы диагностики и первой помощи.

4.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику, осложнения заболеваний

кишечника.

5.Лабораторную и инструментальную диагностику для верификации диагноза болезни Крона, неспецифического язвенного колита, болезни Уиппла, синдрома раздражения кишечника.

6.Особенности дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромами кишечной диспепсии, мальабсорбции.

7.Принципы лечения, профилактику и прогноз заболеваний.

Студент должен уметь:

1.Выделить синдромы мальбсорбции и мальдигестии, кишечной диспепсии, раздраженной толстой кишки, гипо- и авитаминозов.

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся синдромами кишечной диспепсии, мальабсорбции.

6.Назначить лечение.

7.Оказать первую врачебную помощь при инфекционной и неинфекционной

диарее.

8.Оформить фрагмент истории болезни.

Самостоятельная работа студентов согласно ООД и УИРС а) ООД (ориентировочная основа действия).

Изучить литературу и знать:

•клинические проявления и критерии диагноза врожденных неполных форм синдрома мальабсорбции при пептидазных, дисахаридазных ферментопатиях (глютеновая спру, дефицит лактазы)

•клинические проявления, критерии диагноза приобретенной первичной формы; синдрома мальабсорбции при поражениях тонкого кишечника (первичные энтериты различной этиологии)

•клинику и критерии диагноза полных вторичных приобретенных форм синдрома мальабсорбции при атрофическом гастрите (гастрогенная), при хроническом панкреатите (панкреатогенная)

•дифференциальную диагностику синдрома мальабсорбции по отличительным признакам и критериям диагноза при гастрогенной (атрофический гастрит), панкреатогенной (хр. панкреатит) и энтерогенной (энтерит) формах этого синдрома

•дифференциальную диагностику по отличительным признакам и критериям диагноза синдромов мальабсорбции и экссудативнойэнтеропатии

•ответить на вопросы по самоподготовке

б) УИРС (по желанию):

•составить таблицу дифференциального диагноза гастрогенной (атрофический гастрит), панкреатогенной (хр. панкреатит) и энтерогенной (энтерит) форм синдрома мальабсорбции

•составить таблицу дифференциального диагноза синдромов мальабсорбции и экссудативнойэнтеропатии.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

1.Указать и дать определение формам синдрома мальабсорбции (врожденные, приобретенные, первичные - при болезнях тонкого кишечника; вторичные - при болезнях желудка, поджелудочной железы, билиарной системы).

2.Клиника, критерии диагноза целиакии.

3.Клиника, критерии диагноза дисахаридазной недостаточности. Примеры.

4.Описать симптоматику полного синдрома мальабсорбции (нарушения жирового, электролитного, белкового обменов, полигландулярную недостаточность, витаминный дисбаланс, иммунодефицитное состояние).

5.Указать болезни, протекающие с полным вторичным синдромом мальабсорбции.

6.Указать патогенетические механизмы вторичной приобретенной мальабсорбции при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, билиарной системы (через развитие вторичного энтерита).

7.Провести дифференциальную диагностику синдрома мальабсорбции при атрофическом гастрите (гастрогенная форма), хроническом панкреатите (панкреатогенная)

ихроническом энтерите (энтерогенная).

8.Указать клинические проявления, критерии диагноза экссудативной энтеропатии.

9.Указать патогенетические механизмы нарушения белкового обмена при синдроме экссудативной энтеропатии, сходные и отличительные особенности белкового дисбаланса при синдроме мальабсорбции и экссудативной энтеропатии.

10.Провести дифференциальную диагностику синдромов мальабсорбции и экссудативной энтеропатии.

11.Назначить адекватную терапию при синдромах мальабсорбции и экссудативной энтеропатии.

Рекомендуемая литература:

1.Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах. Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

2.Клинические рекомендации по гастроэнтерологии (https://mosgorzdrav.ru/ruRU/science/default/search.html?phrase=&year=0&group_id=31&type=1)

3.Таблицы дифференциальной диагностики (под ред. профессора Скибицкого)

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной С., 45 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на жидкий стул 8-12 раз в сутки с большим количеством слизи и крови (суточный объем стула - более 1 литра), чаще в ночное время, тенезмы, повышение температуры тела до 38,5 градусов, общую и мышечную слабость, головокружение, потерю массы на 8 кг за 2 мес, отеки голеней и стоп.

Анамнез болезни: заболел около 5 лет назад, когда впервые стал беспокоить учащенный жидкий стул до 4 раз в сутки с примесью незначительного количества крови и слизи. По этому поводу не обследовался, не лечился. Ремиссии возникали спонтанно, продолжительностью до года. Периодически беспокоили боли в суставах (коленных, голеностопных), сопровождавшиеся их опуханием и незначительным покраснением. На протяжении года отмечал эпизодическое появление на передней поверхности голеней участков болезненного уплотнения кожи с их покраснением.

В течение последних 2-х месяцев присоединились жалобы на боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, наклоне туловища, в связи с чем в поликлинике были назначены нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапевтические тепловые процедуры, на фоне которых появились описанные жалобы.

Анамнез жизни: Венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет, малярию отрицает. Травм, операций не было. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез, со слов, не отягощен. Гемотрансфузий не было. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не был.

Объективный статус: состояние при поступлении тяжелое. Больной пониженного питания, рост 178 см, масса 50 кг, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки голеней до нижней трети, симметричные. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. Резкая мышечная слабость, мышечная сила - 3 балла, при пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется. Дыхательная система: ЧДД = 20 в минуту. Перкуторно - ясный легочный звук, одинаковый над симметричными легочными полями. Аускультативно: над симметричными полями - везикулярное дыхание, хрипов нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5м/реберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: границ сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, дующий систолический шум на верхушке. ЧСС 110 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД 90/60 мм.рт.ст. Органы пищеварения: слизистая губ, рта бледная, чистая. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, при пальпации в левой подвздошной области пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка, умеренно болезненные нисходящая, поперечная и восходящая ободочные кишки. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, край закругленный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Размеры по Курлову: 10х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки 8х5см.

Параклинические исследования: общий анализ крови: эритроциты - 3,1 Т/л,

гемоглобин - 106 г/л, цветовой показатель - 0,76, гематокрит - 28%, лейкоциты - 12,4 Г/л, палочкоядерные - 32%, сегментоядерные - 40%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18,5%,

моноциты - 7%, СОЭ – З0 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: общий белок - 53 г/л, калий – 3.8 ммоль/л, сывороточное железо - 5,2 мкмоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, рН 7,8; удельная плотность -1,014; белок - нет; лейкоциты - 1-0-3 в поле зрения; эритроциты - 1-0-2 в поле зрения; плоский эпителий - 1-2-1 в поле зрения; слизь - незначительное количество. Копрограмма: кал жидкой консистенции, эритроциты - в большом количестве; лейкоциты - 30-40 в поле зрения, нейтральный жир (+), жирные кислоты (+++), мыла(+++).

Ректороманоскопия (без подготовки): при наружном осмотре патологии не выявлено, при пальцевом исследовании тонус сфинктера снижен, болезненности нет. Тубус введен на 12 см. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, сосудистый рисунок отсутствует, выраженная спонтанная кровоточивость, множественные, сливающиеся эрозии и язвы с гнойным отделяемым, на стенках кишки - слизисто-гнойные налеты, в просвете - гнойногеморрагическое содержимое без каловых масс.

Из-за тяжести состояния больного и опасности осложнений от проведения колоно- и ирригоскопии было решено воздержаться.

Вопросы:

1.Выделите основные клинико-лабораторные синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Назначьте лечение.

4.Перечислите основные осложнения, свойственные данному заболеванию.

5.С каким сходным заболеванием наиболее часто приходится дифференцировать данную патологию?

6.В чем особенность морфологической картины заболевания?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной Т, 78 лет, поступил в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. Жалобы при поступлении на тяжесть в правом подреберье, выраженную слабость,

головокружения, тошноту, отсутствие аппетита, запоры, боли в левой половине живота. Анамнез болезни: Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда

постепенно появились, а затем стали прогрессировать вышеописанные симптомы. Четыре года тому назад пациент был прооперирован по поводу опухоли толстого кишечника. Осматривался в онкодиспансере полгода назад, отмечает, что в течение последних 2 месяцев появились запоры, боли в левой подвздошной области.

Из анамнеза выяснено, что в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью, к лечению которой относился серьезно, старался соблюдать диету с низким содержанием соли, регулярно принимал антигипертензивные препараты. 2 года назад перенес транзиторную ишемическую атаку.

Анамнез жизни: Детских болезней не помнит, будучи взрослым непродолжительно болел малярией, во время войны имел контузию головного мозга. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Мать и отец умерли в пожилом возрасте (причин смерти не знает). Женат, имеет взрослых дочь и сына.

Объективный статус: телосложение нормостеническое. Отмечается бледность и сухость кожи. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах с обеих сторон, ЧДД – 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая – 2,5см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра. Аускультативно: тоны приглушены, ритмичны, ЧСС95 в 1 мин. АД – 125/75 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. В левой

подвздошной области пальпируется округлое образование 5 6 см с неровными контурами, слегка болезненное и несмещаемое при пальпации. Печень при пальпации безболезненная, размеры по Курлову 10 9 8 см. Стопы, голени, нижняя треть бедер отечны. Отеки «мягкие», при надавливании надолго остается глубокая ямка.

Параклинические показатели: Общий анализ крови: эритроциты – 2,8 Т/л., гемоглобин – 58 г/л, МСН (насыщение эритроцита гемоглобином) 22,1, тромбоциты – 440 Г/л, лейкоциты – 8,3 Г/л, сегментоядерные - 55%, палочкоядерные - 4%, лимфоциты -30%., моноциты - 3%, базофилы -2%, эозинофилы - 6%, СОЭ - 35 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: общий холестерин - 7,6 ммоль/л, глюкоза – 2,9 ммоль/л, креатинин - 125 мкмоль/л, клубочковая фильтрация – 88 мл/час, АСТ – 33 ммоль/л, АЛТ – 30 ммоль/л, об. белок – 52 г/л, альбумины – 28 г/л, глобулины – 14 г/л. Железо сыворотки крови 4,3 ммоль/л

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,018, белок – 1,4 г/л, лейкоциты – 1- 2-5 в поле зрения, эритритроциты 1-0-0 в поле зрения, цилиндры – гиалиновые – 3 шт.

ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 95 в 1 мин. Гипертрофия левого желудочка. R-рафия органов грудной клетки: Легочный рисунок усилен за счет сосудистого

компонента. Тень сердца расширена влево.

Вопросы:

1.Сформулируйте основные клинические синдромы.

2.Выделите основные лабораторные синдромы.

3.Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

4.Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

5.Определите принципы лечения больного.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №3

Больной К. 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной области

постоянного характера (ночью нередко	просыпается	от болей).		На этом фоне
периодически возникают приступы	болей по типу колики.		Беспокоит выраженная

слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без патологических примесей, обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6°С ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры

до 38,0°С.	Доставлен в	приѐмное отделение,			где	осмотрен хирургом,
диагностирован острый аппендицит.
При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию.
При ревизии обнаружены утолщенная			подвздошная кишка с отѐчной рыхлой стенкой,
увеличенные брыжеечные лимфоузлы.				Червеобразный отросток не изменѐн.
Произведена аппендектомия.
В послеоперационном периоде появилась гипертермия					до 38,5°С,		на фоне введения
антибиотиков	температура снизилась до					субфебрильных цифр,
однако полностью не исчезла.		Боли в		правой подвздошной области сохранялись,
стали носить тупой постоянный характер.							Пациент стал
отмечать учащение стула, вначале до			2-х раз в сутки,		затем 3-4,		каловые массы
вначале имели характер

густой каши («коровий кал»), затем стали жидкими. В испражнениях периодически появ лялись слизь и кровь в небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6 кг массы тела.

Объективно: пониженного	питания, кожа несколько суховата, тургор снижен.
Периферические лимфоузлы	не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических

изменений. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На остальном протяжении патологических изменений не выявлено.

Печень по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется.

Параклинические данные:

Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты - 3,2×1012/л,

лейкоциты - 12,6×109/л,	эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%,
сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.
Биохимический анализ крови:	общий белок - 52	г/л, альбумины - 55%, глобулины:

альфа1- 3,7%, альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306). Ректороманоскопия: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ

со скудным отделяемым.	Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены
прямая	кишка и сигмовидная,
слизистая на всем протяжении без патологических изменений.
Ирригоскопия: бариевая	взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и

подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального

отдела подвздошной кишки и неровные контуры,	отсутствие гаустр	в	слепой и
восходящей кишках.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4.Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?

5. Каков прогноз при данном заболевании?

Тестовый контроль

1. В ЖКТ желчные кислоты подвергаются реабсорбции. Где это происходит?

1)в двенадцатиперстной кишке

2)в тощей кишке

3)в проксимальном отделе подвздошной кишки

4)в дистальном отделе подвздошной кишки

5)в толстой кишке

2. Какой из перечисленных симптомов не характерен для хронического панкреатита?

1)абдоминальные боли

2)стеаторея

3)креаторея

4)водная диарея

5)диабет

3. Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите не применяют:

1)атропин

2)новокаин

3)баралгин

4)промедол

5)морфин

4. В консервативную терапию хронического панкреатита не включаются:

1)диета

2)кортикостероиды

3)ферментные препараты

4)анальгетики

5)сандостатин

5. Укажите возможные причины развития хронического панкреатита:

1)злоупотребление алкоголем

2)хронические вирусные инфекции

3)желчекаменная болезнь

4)избыточная масса тела, гиперлипидемия

5)все ответы правильные

6. Укажите наиболее частую причину развития хронического панкреатита:

1)злоупотребление алкоголем

2)хронические вирусные инфекции

3)желчекаменная болезнь

4)избыточная масса тела, гиперлипидемия

7. Какой из перечисленных симптомов не характерен для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы?

1)снижение массы тела

2)стеаторея

3)полифекалия

4)признаки гиповитаминоза

5)сахарный диабет

8. При объективном исследовании в случаях хронического панкреатита характерно все, кроме?

1)болезненности в точке Дежардена

2)болезненности в зоне Шоффара

3)болезненности в точке Кера

4)болезненности в зоне Губергрица-Скульского

5)болезненности в точке Мэйо-Робсона

9. Условиями для медикаментозного растворения камней желчного пузыря являются все, кроме:

1)размер камней не должен быть более 10-15 мм

2)рентгенпозитивные камни

3)назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг в сутки

4)функция желчного пузыря должна быть сохранной

5)заполнение желчного пузыря камнями менее чем на половину

10. Для целиакии характерно все перечисленное, кроме:

1)метеоризма

2)лихорадки

3)поносов

4)полифекалии

5)истощения

11. Усиливают диарею при целиакии:

1)мясо

2)сырые овощи и фрукты

3)белые сухари

4)рис

5)кукуруза

12. Употребление какого из перечисленных злаков или продуктов из него не вызывает ухудшения течения целиакии?

1)пшеница

2)рожь

3)кукуруза

4)овес

5)ячмень

13. Основным местом всасывания витамина В12 является:

1)желудок

2)двенадцатиперстная кишка

3)проксимальный отдел тощей кишки

4)подвздошная кишка, проксимальный отдел

5)подвздошная кишка, дистальный отдел

14. Основными клиническими симптомами неспецифического язвенного колита являются:

1)боли в животе

2)наличие крови в кале

3)диарея

4)анемия

5)все ответы правильные

15. Укажите возможные осложнения болезни Крона:

1)формирование фистул и свищей

2)кишечное кровотечение

3)токсический мегаколон

4)кишечная непроходимость

5)все ответы правильные

16. Какой из диагностических инструментальных методов наиболее предпочтителен для диагностики неспецифического язвенного колита?

1)ирригоскопия

2)колоноскопия

3)колоноскопия с прицельным биопсийным исследованием

17. Пальпируемая «кишечная абдоминальная масса» является клиническим признаком:

1)болезни Уиппла

2)болезни Крона

3)хронического дизентерийного колита

4)целиакии

5)неспецифического язвенного колита

18. Какой симптом наиболее характерен для неспецифического язвенного колита:

1)боль в околопупочной области

2)запоры

3)частый жидкий стул с примесью крови

4)рвота

19. Для неспецифического язвенного колита характерно все, кроме:

1)отсутствия гранулем по данным морфологического исследования

2)вовлечения прямой и сигмовидной кишки

3)сегментарности поражения

4)наличия эрозий и язв слизистой оболочки толстой кишки

20. К внекишечным проявлениям неспецифического язвенного колита относят:

1)иридоциклит

2)узловатая эритема

3)артрит

4)сакроилеит

5)все ответы правильные

21. По данным ирригографии при неспецифическом язвенном колите обнаруживают все, кроме:

1)отсутствия гаустр

2)сужения просвета кишки

3)наличия язвенных дефектов

4)стриктур

22. В отношении болезни Уиппла верно все перечисленное, кроме:

1)причиной являются грамположительные актиномицеты Tropherynia whippelii

2)основные жалобы: диарея, метеоризм, абдоминальные боли

3)в клинике могут присутствовать суставные и легочные симптомы

4)в крови повышен титр антиглиадиновых антител

5)по данным морфологического исследования обнаруживается инфильтрация пенистыми макрофагами, содержащими гранулы с PAS-позитивной реакцией

23. К препаратам базисной терапии при болезни Крона относят все, кроме:

1)миотропных спазмолитиков

2)препаратов 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин)

3)глюкокортикоидов

4)метронидазола

5)иммунодепрессантов (циклоспорин, азатиоприн)