6 Курс / Занятие 8
.pdfЗанятие 8.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТОМЕГАЛИЙ И ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА.ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГОГЕПАТИТА И ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ, БОЛЕЗНЕЙ НАКОПЛЕНИЯ, ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
РАЗДЕЛЫ, РАСКРЫВАЮЩИЕ ТЕМУ:
•Болезни печени: хронические гепатиты, циррозы печени.
•Болезни крови: гемолитические анемии (аутоиммунная, приобретенная), лейкозы (миелолейкоз).
•Болезни сердца и сосудов: ХСН различного генеза, болезнь Бадда-Киари.
•Болезни инфекционные острые и хронические: инфекционный эндокардит, бруцеллез.
•Болезни накопления: гемохроматоз, амилоидоз печени, гепатолентикулярная дегенерация.
Цель:
- научиться диагностировать хронические гепатиты, болезни накопления, циррозы печени
иих осложнения. Знать принципы дифференциальной диагностики и лечения, уметь разработать мероприятия по первичной и вторичной профилактике патологии печени.
Студент должен знать:
1. Определение хронического гепатита, циррозов печени, болезней накопления. 2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику заболеваний печени,
сопровождающихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом и их осложнений.
3.Методы лабораторно-инструментальной диагностики гепатитов, циррозов печени, болезней накопления и верификацию нозологического диагноза.
4.Особенности дифференциальной диагностики заболеваний печени, сопровождающихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом.
5.Принципы лечения и профилактики.
Студент должен уметь:
1.Выделить основные синдромы гепатитов и циррозов печени: гепатоцеллюлярной недостаточности, паренхиматозной желтухи, портальной гипертензии, гиперспленизма, холестаза, печеночной комы и т.д.
2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.
3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований.
4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.
5.Выполнить дифференциальную диагностику.
6.Назначить лечение.
7.Оформить фрагмент истории болезни.
Самостоятельная работа студентов согласно ООД и УИРС
а) ООД (ориентировочная основа действий): Изучить литературу и ЗНАТЬ:
•клинические проявления гепатоспленомегалического синдрома и критерии диагноза при болезнях печени (циррозы, хронические гепатиты)
•клинические проявления гепатомегалического синдрома и критерии диагноза при болезнях крови (миелолейкоз, аутоиммунная приобретенная гемолитическая анемия)
•клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при хронической сердечной недостаточности
•клинические проявления гепатоспленомегалического синдрома и критерии диагноза при хронических инфекциях (бруцеллез, брюшной тиф)
•клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при инфекциномэндокардкте (сепсисе)
•клинические проявления синдрома гепатоспленомегалии и критерии диагноза при "болезнях накопления»: гемохроматозе, гепатолентикулярной дегенерации, амилоидозе печени
•уметь провести по отличительным признакам дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с гепатоспленомегалией (перечень - см.выше)
•уметь провести по отличительным признакам дифференциальный диагноз «болезней накопления»: амилоидоза, гемохроматоза, гепатолентикулярной дегенерации
•уметь решать вопросы лечебной тактики при разбираемых по теме заболеваниях (см.выше), протекающих с гепатоспленомегалией и трудовой экспертизы
•ответить на вопросы по самоподготовке.
б) У И Р С (по желанию):
•составить таблицу дифференциального диагноза болезней, протекающих с синдромом гепатоспленомегалии;
•составить алгоритм дифференциальной диагностики болезней, протекающих с синдромом гепатоспленомегалии;
•составить таблицу дифференциального диагноза «болезней накопления»: гемохроматоза, амилоидоза, гепатолентикулярной дегенерации.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
1.Дать определение понятию "гепатоспленомегалия" и "гиперспленизм".
2.Перечислить болезни, протекающие с синдромом гепатоспленомегалии.
3.Указать возможные причинные факторы и патогенетические механизмы развития синдрома гепатоспленомегалии.
4.Охарактеризовать клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при болезнях печени (гепатиты, циррозы).
5.Указать клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при болезнях крови (гемолитическая анемия, миелолейкоз).
6.Указать клинические проявления и гепатоспленомегалии и критерии диагноза при хр.инфекциях (бруцеллез, брюшной тиф).
7.Указать клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при инфекционном эндокардите.
8.Указать клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при хронической сердечной недостаточности любой этиологии.
9.Указать клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при гемохроматозе.
10.Указать клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при амилоидозе.
11.Указать клинические проявления и критерии диагноза при гепатолентикулярной дегенерации.
12.Провести дифференциальный диагноз по отличительным признакам и критериям диагноза при гепатоспленомегалическом синдроме заболеваний печени (цирроз, гепатит) и крови (миелолейкоз, гемолитическая анемия).
13.Провести дифференциальный диагноз по отличительным признаки и критериям диагноза болезней печени (цирроз) и болезной накопления (амилоидоз, гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона).
14.Провести по отличительным признакам и критериям диагноза дифференциальный диагноз "болезней накопления»: амилоидоза, гемохроматоза, болезни Коновалова-Вильсона).
15.Выписать рецептуру основных лекарственных препаратов, применяемых при лечении болезней, протекающих с синдромом гепатоспленомегалии.
Рекомендуемая литература
1.Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах. Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
2.Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В
(https://zdrav.tomsk.ru/storage/60196/gepatit_b_2014.pdf)
3. Наследственные метаболические болезни печени: 1. Нарушения метаболизма углеводов; 2.
Лизосомные болезни накопления (http://www.raspm.ru/files/articles/2009/5/4_5_3.pdf)
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №1
Больной В., 56 лет, служащий, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на общую слабость, похудание на 12 кг за последние полгода, кратковременные подъёмы температуры, тупые боли в эпигастральной области, увеличение живота в объеме.
Анамнез болезни: больным считает себя в течение последних 6 месяцев, когда стал отмечать появление болей в животе, ощущение переполнения желудка после приёма пищи, вздутие живота, снижение аппетита. Приём мезим-форте, карсила, но-шпы несколько облегчал общее состояние – больной продолжал работать, к врачам не обращался. Два месяца назад впервые отметил подъём температуры до 38°С, которая держалась в течение 2-х суток и нормализовалась только после приёма парацетамола. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где была проведена флюорография лёгких (патология не выявлена). Эпизод лихорадки был расценен участковым врачом, как проявление ОРВИ.
Состояние больного продолжало ухудшаться: нарастали слабость, боли в эпигастральной области, стал отмечать увеличение размеров живота, лихорадка за последние 2 недели приняла постоянный характер. При УЗИ органов брюшной полости была выявлена гепатоспленомегалия с очаговыми образованиями в обеих долях печени, в связи, с чем больной был направлен в стационар на дообследование.
Анамнез жизни: В возрасте 38 лет перенёс острый вирусный гепатит, лечился в стационаре. Наследственный, аллергологический анамнезы не отягощены. Работает экономистом, вредных привычек не имеет.
Объективный статус: Общее состояние средней тяжести, бледен, питание понижено. Температура тела 37,6 ° С. На коже плечевого пояса имеются единичные «печёночные» звёздочки, гиперемия тенора и гипотенора ладоней, живот увеличен в объёме, стопы ног – пастозны. Периферические л/узлы не увеличены. Границы относительной тупости сердца: правая – вдоль правого края грудины, верхняя – 3 м/реберье, левая, – по левой среднеключичной линии. Ритм сердца правильный, тоны приглушены, на всех точках выслушивается дующий систолический шум. АД 110/70 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, густо обложен белым налётом. Живот увеличен, вздут, при перкуссии – во фланках живота определяется тупость (асцит?). Пальпируется край печени, выступающий из подреберья на 5-6 см, плотный, болезненный, с неровной бугристой поверхностью. Размеры печени по Курлову: 14 х 14 х 12 см. Пальпируется край селезёнки, выступающий на 3 см из-под левой рёберной дуги, плотноватый, болезненный. Перкуторно размеры селезёнки – 12 х 8 см.
Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 2,6 Т/л; гемоглобин – 93 г/л; тромбоциты – 190 Г/л; лейкоциты – 4,5 Г/л; базофилы – 0%; эозинофилы – 3%; сегментоядерные – 67%; лимфоциты – 22%; моноциты – 8%; СОЭ – 53 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, белок – 0,33 г/л, лейкоциты – ед. в п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л; А/Г коэффициент – 0,8; общий
билирубин – 38 мкмоль/л; прямой – 28 мкмоль/л; АЛТ – 52 ед/л, АСТ – 46 ед/л, ГГТП - 202 ед; ЩФ – 383 ед; глюкоза – 4,2 ммоль/л; фибриноген –8 г/л; тромбиновое время – 65 с; протромбиновый индекс – 86%; α – фетопротеин 115 ед;
Серологические показатели: Анти-HCV, HCV RNA (PCR) – положительные. Компьютерная томография печени: в обеих долях определяются гипоэхогенные
образования. Гепатоспленомегалия. Небольшое количество жидкости в брюшной полости.
ФГДС: варикозное расширение вен пищевода I-II ст.; признаки атрофического
гастрита.
ВОПРОСЫ:
1.Перечислите клинические синдромы.
2.Ваш предполагаемый диагноз, обоснуйте.
3.Укажите, какие методы могут быть применены для подтверждения диагноза.
4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
5.Методы лечения и профилактики.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2
Больная Ш., 51 год, направлена в гастроэнтерологическое отделение из районной больницы для уточнения диагноза.
Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в подложечной области, в правом подреберье, усиливающиеся натощак, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, желтушность кожи, склер, периодически - кожный зуд, отеки ног, слабость, потерю веса. За три дня до поступления в отделение отмечался стул черного цвета.
Анамнез болезни: со слов пациентки, впервые 7 месяцев назад заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в прaвом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура. Терапевт диагностировал хронический хoлeцистит, хронический панкреатит, реактивный гепатит. Амбулаторно проводилось лечение, состояние больной несколько улучшилось.
Через три месяца после тяжелой нагрузки вновь появились боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, стал отмечаться кожный зуд. Объективно обнаружено увеличение печени и селезенки. От предложенной госпитализации больная отказалась, лечилась aмбулаторно гепатопротекторами, боли снимала анальгином. Значительное ухудшение наступило в последние три месяцa: усилились боли в животе, желтуха; прогрессировала слабость. Была госпитализирована и начато лечение преднизолоном, гепатопротекторами. Состояние не улучшалось, по настоянию родных, переведена в специализированное отделение.
Анамнез жизни: до 49-летнего возраста отличалась хорошим физическим здоровьем. В 49 лет стали беспокоить приливы жара, появление потливости, нарушилась регулярность менструального цикла, менструации стали обильными, дважды отмечались кровотечения. Больная неоднократно обследовалась и лечилась в гинекологическом отделении, в связи с развившейся анемией дважды переливалась кровь. Через год менструации прекратились полностью, состояние больной улучшилось. Инфекционным гепатитом не болела.
Обьективный статус: состояние средней тяжести, сознание в полном объеме, контактна. Вес 53 кг, рост 165 см. Кожные покровы, склеры желтушны, на коже живота единичные расчесы, вены передней брюшной стенки расширены. На передней поверхности грудной клетки - телеангиэктазии. Со стopоны лёгких - без патологии. Границы сердца: правая - правый край грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке – мягкий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, перкуторно над флангами живота — тупость. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., гладкая, плотноватая, болезненная при пальпации. Край селезенки ниже реберной дуги на 4 см, селезенка уплотнена, безболезненная. Обрaщает внимание выраженная болевая чувствительность при пальпации в пилородуоденальной зоне. Симптомы Ортнера, Мюсси отрицательны.
Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты- 3,37 Т/л, гемоглобин - 90 г/л, лейкоциты - 2,83 Г/л, тромбоциты -118 Г/л. Общий анализ мочи: без
патологии. Биохимические показатели крови: общий белок - 60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин - 3,9 ммоль/л, -липопротеиды - 43 ед/л, АСТ - 79 ед/л, АЛТ - 64 ед/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, общий билирубин - 76,2 мкмоль/л, конъюгированный - 47 мкмоль/л, неконъюгированный - 39,2 мкмоль/л.
В крови выявлен HbsAg.
Копрограмма: креаторея ++, стеаторея + +, реакция Грегерсена (+).
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, край неровный, эхоструктура диффузно неоднородна, эхогенность повышена. Воротная вена диаметр 16 мм, стенки желчного пузыря 5-6 мм, уплотнены, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка изменена- S-82см2 (норма до 55 см2). Визуализируется свободная жидкость в брюшной полости.
Сцинтиграфия печени: изображение печени с нечеткими контурами и диффузно равномерным распределением РФП, расположена в типичном месте. Размеры печени составляют: 18-10-22 см (норма 15-5-18 см). Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 4-6 см. Селезенка размерами 19х8 см. Уровень накопления препарата составляет 28% по отношению к таковому в печени (норма до 20%).
Вопросы:
1.Выделите основные клинические синдромы.
2.Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.
3.Укажите болезни, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз (в соответствии с перечисленными нозологиями).
4.Составьте план дообследования больной для верификации диагноза.
5.Составьте план лечения, обоснуйте.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3
Больная М, 30 лет, поступила в стационар по направлению поликлиники с жалобами на желтизну кожных покровов, постоянную тяжесть в правом подреберье, усиливающуюся после незначительной физической нагрузки, боли в мышцах, неприятный вкус пищевых продуктов, тошноту после приема жирной, жареной пищи, слабость, утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке, головокружение, особенно в душном помещении, повышение температуры тела до 37,2Со, раздражительность.
Анамнез заболевания: связывает свое заболевание с перенесенным 3 недели назад ОРВИ. Ранее желтухой не болела, как и близкие родственники, проживающие совместно. Отметила, что тяжесть в правом подреберье, тошнота, слабость, головокружения, раздражительность возникали эпизодически последние 2-3 года, их выраженность была незначительной, трудоспособность больной не ограничивали, проходили самостоятельно.
Анамнез жизни: в анамнезе - детские инфекции: ветряная оспа, корь; аппендэктомия в возрасте 20 лет. В возрасте 22 лет перенесла гемотрансфузию в виду «тяжелых» родов. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Работает учителем начальных классов.
Объективный статус: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 168 см, вес 64 кг. Кожа и слизистые иктеричны, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Молочные железы без уплотнений. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, ЧД - 18 в минуту. Границы относительной
сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ясные, выслушивается нежный систолический шум на верхушке. Пульс удовлетворительных качеств, 88 в минуту. АД - 105/70 мм.рт.ст. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец. Пальпируется плотноватый, болезненный край печени, выступающий из-под реберной дуги на 5-6 см. Размеры печени по Курлову: 14x13x10 см, селезенки - 12х12см. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3.0 Т/л, гемоглобин - 82 г/л, цветовой показатель - 0,76, тромбоциты - 120 Г/л, лейкоциты - 3,5 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 21%, моноциты - 5%, СОЭ - 23 мм/час.
Биохимические показатели крови: общий билирубин - 84 ммоль/л, конъюгированный - 37 ммоль/л, мочевина - 6,5 ммоль/л, креатинин - 94 мкмоль/л, АСТ -
80 ед/л, АЛТ - 240 ед/л.
Общий анализ мочи: цвет насыщенный, уд.вес - 1,018, белок - отсутствует, эритроциты - 1-2 в п/зр., лейк. - 3-3 в п/зр., билирубин +++.
ЭКГ: синусовый ритм, 88 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Признаки гипоксии миокарда.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.
Вопросы:
1.Выделите синдромы.
2.Поставьте предварительный диагноз.
3.Укажите методы верификации диагноза.
4.Наиболее вероятный, на Ваш взгляд, генез анемии.
5.Современные методы лечения данной патологии. Длительность и эффективность лечения.
6.Возможные исходы заболевания.
Тестовый контроль
1. Наиболее распространенной гепатотропной вирусной инфекцией, формирующей хронические диффузные заболевания печени, является:
1)HBV-инфекция
2)HCV-инфекция
3)HAV-инфекция
4)HBV/HDV-инфекция, HDV-инфекция
2. Какие из перечисленных клинических синдромов свойственны неалкогольному стеатогепатиту?
1)отсутствие маркеров вирусной инфекции
2)избыточная масса тела
3)гиперлипидемия, преимущественно за счет триглицеридов
4)отсутствие указаний на злоупотребление алкоголем
5)все ответы правильные
3. Что является «эталонным» лабораторным маркером алкогольного гепатита?
1)повышение трансаминаз
2)повышение -глутамилтранспептидазы
3)сочетанное повышение трансаминаз и -глутамилтранспептидазы
4)десахарированный трансферрин
5)ничего из вышеперечисленного
4. Наиболее частая мутация HBV ассоциирована с:
1)мутацией в pre-cor-зоне
2)мутацией в зоне ДНК-полимеразы
3)мутацией в s-зоне
5. Наиболее типичными морфологическими признаками хронического гепатита В являются:
1)наличие фоновой жировой дистрофии в сочетании с формированием лимфоидных фолликулов, скоплением цепочек лимфоцитов в перисинусоидальных пространствах
2)наличие фоновой гиалиновой и/или белковой дистрофии в сочетании с наличием мато- во-стекловидных гепатоцитов и ядер гепатоцитов в виде «песочных часов»
6. Наиболее типичными морфологическими признаками хронического гепатита C являются:
1)наличие фоновой жировой дистрофии в сочетании с формированием лимфоидных фолликулов, скоплением цепочек лимфоцитов в перисинусоидальных пространствах
2)наличие фоновой гиалиновой и/или белковой дистрофии в сочетании с наличием мато- во-стекловидных гепатоцитов и ядер гепатоцитов в виде «песочных часов»
7. Верно ли утверждение, что вакцинопрофилактика в отношении вируса гепатита В снижает частоту заболеваемости вирусным гепатитом С?
1)да
2)нет
8. Верно ли утверждение, что вакцинопрофилактика в отношении вируса гепатита В снижает частоту заболеваемости вирусным гепатитом D?
1)да
2)нет
9. Какой из перечисленных интерферонов обладает преимущественно иммуномодулирующей активностью?
1)IFN-
2)IFN-
3)IFN-
10. Какой из перечисленных интерферонов обладает преимущественно противовирусной активностью?
1)IFN-
2)IFN-
3)IFN-
11. Укажите коммерческие аналоги IFN- :
1)роферон-А, интрон-А, реаферон, реальдирон, эгиферон
2)ребиф, бетаферон
3)имукин
12. Фармакологическое действие IFNассоциировано:
1)с активацией 2’-5’-олигоаденилатциклазы
2)со специфической возможностью терминации внутриклеточных и вирусных ДНК и РНК
3)с активацией сателлитных клеток
4)с активацией NK – клеток
5)со всеми перечисленными механизмами
13. Стандартом стартового лечения хронического гепатита С в настоящее время является:
1)монотерапия рибавирином (ребетолом)
2)монотерапия IFN-
3)комбинированное лечение ребетолом в сочетании с IFN-
14. Укажите наиболее часто встречающиеся побочные эффекты интерферонотерапии:
1)кардиопатия, депрессивный синдром, гиперурикемия, гипергликемия, фотосенсибилизация
2)гриппоподобный синдром, депрессивный синдром, цитопенический синдром (гранулоцито- и тромбоцитопения), алопеция
3)ожирение, дисменорея, артериальная гипертензия, диарея
15. Чем обычно лимитировано применение рибавирина у пациентов с хроническим гепатитом С?
1)гранулоцитопенией
2)тромбоцитопенией
3)гемолизом
16. Обязательное условие, вносимое в информированное согласие пациента перед началом лечения рибавирином при хроническом гепатите С:
1)категорический отказ от алкоголя
2)строгое соблюдение диеты
3)резкое ограничение физических нагрузок
4)категорический отказ от приема психотропных средств
5)двойная контрацепция
17. Что определяет частоту доказанного ответа у пациентов хроническим гепатитом С, получающих стандартную комбинированную противовирусную терапию при соблюдении прочих равных условий?
1)только генотип вируса
2)генотип вируса, возраст и пол пациента
3)только возраст и пол пациента
18. При каком из хронических вирусных гепатитов, отвечающих критериям проведения этиотропной терапии, результаты последней наиболее неудовлетворительны?
1)хронический гепатит В
2)хронический гепатит С
3)хронический гепатит С + В
4)хронический гепатит D
19. Что из перечисленного является наиболее значимым для диагностики болезни Коновалова-Вильсона?
1)наличие синдрома цитолиза
2)повышение уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз, церулоплазмина, наличие неврологической симптоматики
3)повышение уровня экскреции меди с мочой, снижение уровня церулоплазмина, полиморфизм гена АТФазы Р, наличие кольца Кайзера-Флейшера на роговице при исследовании щелевой лампой
20. Что является методом выбора при определении лечебной тактики у пациентов с прогрессирующей печеночноклеточной недостаточностью любого генеза?
1)массивная кортикостероидная терапия
2)временная заместительная терапия (искусственная печень) с проведением трансплантации печени
3)массивная кортикостероидная терапия в сочетании с цитостатиками
4)массивная интерферонотерапия
21. Проявлениями гиперспленизма являются:
1)повышение активности АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы
2)лейкопения, тромбоцитопения, анемия
3)гипербилирубинемия
4)гипоальбуминемия
5)гипергаммаглобулинемия
22. Укажите наиболее оптимальное сочетание, составляющее базисное лечение у пациентов с аутоиммунным гепатитом:
1)кортикостероиды + интерферон
2)цитостатики + интерферон
3)кортикостероиды + цитостатики
4)урсодезоксихолевая кислота + кортикостероиды
23. Препараты выбора для лечения болезни Коновалова-Вильсона:
1)кортикостероиды
2)цитостатики
3)интерфероны
4)десферал
5)ничего из перечисленного
24. Наиболее типичным сочетанием, характеризующим гепатоцеллюлярную карциному, является:
1)прогрессирующее похудание, желтуха, лихорадка, асцит, диарея, боли в правом подреберье, значительно увеличенная печень, диагностически повышенные значения CЕA-19 в сыворотке крови
2)прогрессирующее похудание, желтуха, лихорадка, асцит, боли в правом подреберье, значительно увеличенная печень, диагностически повышенные значения -FP в сыворотке крови
25. Какой из показателей не входит в классификацию по Чайлд-Пью:
1)билирубин
2)асцит
3)печеночная энцефалопатия
4)альбумин
5)щелочная фосфатаза
26. Повышение конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы, γ- глутамилтранспептидазы, холестерина характерно для:
1)цитолитического синдрома
2)гиперспленизма
3)синдрома печеночно-клеточной недостаточности
4)холестатического синдрома
5)мезенхимально-воспалительного синдрома
27. К признакам печеночной энцефалопатии относятся все, кроме:
1)хлопающего тремора (астериксиса)
2)нарушения сознания
3)нарушения ритма сна
4)судорог
5)нарушения тонкой моторики
28. В лечении печеночной энцефалопатии применяют все, кроме:
1)лактулозы
2)преднизолона
3)орнитин-аспартата
4)рифаксимина
5)уменьшения потребления белка до 20-30 г в сутки