6 Курс / Занятие 4

Занятие 4.

РЕВМАТОЛОГИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУСТАВНОГО

СИНДРОМА. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Цель:

- научиться диагностировать заболевания, протекающие с поражением суставов, изучить принципы лечения ревматоидного артрита, подагры, остеоартроза, научиться разрабатывать мероприятия попервичной и вторичной профилактики болезней, поражающих суставы.

Разделы общей темы:

а) ревматический полиартрит б) ревматоидный артрит (РА)

в)анкилозирющий спондилоартрит г)дифформирующийостеоартроз (ДОА) д)подагра

Студент должен знать:

1.Современное представление о ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе, подагре.

2.Основные клинические формы и особенности клиники болезней суставов.

3.Внесуставные проявления.

4.Дифференциальную диагностику суставного синдрома.

5.Определение, этиологию, патогенез, классификацию, клинику, осложнения ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза, подагры.

6.Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

7.Принципы лечения РА: базисные препараты, используемые в лечении заболевания

8.Первичную и вторичную профилактику и прогноз заболевания.

9.Особенности оказания стоматологической пособия при ревматических заболеваниях.

Студент должен уметь:

1.Выделить синдромы поражения суставов и провести дифференциальную диагностику суставного синдрома.

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатам параклинических исследований.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Провести дифференциальную диагностику заболеваний с суставным синдромом.

6.Назначить лечение, разработать меры вторичной профилактики и определить прогноз заболевания.

7.Оформить фрагмент истории болезни.

Самостоятельная работа на основе ООД и УИРС в соответствии с целевыми задачами

Для первичного деформирующего остеоартроза характерно:

болевой синдром при нагрузке на пораженный сустав и при пальпации его, крепитация в суставах. Прогрессирующаятугоподвижность суставов, их дефигурация вплоть до значительной деформации и анкилозирования. Наиболее часто поражается тазобедренный сустав, затем коленные и межфаланговые.

Рентгенографически: субхондральный склероз, сужение суставной щели, краевые остеофиты, кистозные эрозии.

Для подагрического артрита характерно:

наличие типичного приступа суставных болей с явлениями периостита и/или бурсита, описанное пациентом, видимые тофусы в коже ушных раковин, мягких тканях, бурсах или сухожилиях, гиперурикемия (повышение уровня сыворотныхуратов до 6,5 мг%).

Рентгенографически - хронический подагрический артрит, костныетофусы.

Внесуставные проявления: уролитная, подагрическая нефропатия (интерстициальный нефрит, гломерулосилероз и тд.), тендовагиниты, миозиты.

Положительная реакция на лечение колцихином.

УИРС.

1.Составить дифференциальнодиагностическую таблицу РА и ДОА.

2.Подготовить реферат «Диагностика и принципы терапии метаболических артритов».

3.Подготовить реферат «Правила и возможности реабилитации больных ревматоидным артритом».

К о н т р о л ь н ы е в о п р о с ы :

1.Дайте определение понятию «Ревматические заболевания»

2.Какие изменения суставов обозначаются как «артриты» и как «артрозы».

3.Классификация ревматоидного артрита.

4.Рентгенологические стадии поражения суставов при Р.А.

5.Дифференциальный диагноз РА и ревматического полиатрита.

6.Дифференциальная диагностика РА и ДОА.

7.Принципы лечения Р.А.

8.Дифференциальный диагноз подагрического артрита.

9.Принципы лечения ДОА.

10.Критерии диагностики полиатрита при СКВ.

Рекомендованная литература

1.Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах. Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

2.Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному артриту

(https://rheumatolog.ru/sites/default/files/Pdf/clinrec/revmatoidnyy_artrit.doc)

3.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки

(https://rheumatolog.ru/sites/default/files/Pdf/clinrec/sistemnaya_krasnaya_volchanka_.doc)

4.Федеральные клинические рекомендации по подагре

(https://rheumatolog.ru/sites/default/files/Pdf/clinrec/podagra.docx)

5.Таблицы дифференциальной диагностики (под ред. профессора Скибицкого)

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №1

В больницу СМП доставлена женщина 55 лет с жалобами на резчайшие боли в правом коленном суставе при попытке наступить на ногу. В приемное отделение её занесли на руках.

Анамнез болезни: пациентка выходила из трамвая и, ступив на землю, ощутила острую боль в правом коленном суставе, что вынудило её стоять лишь на левой ноге, оставляя правую «на весу». Окружающие усадили её на скамейку и вызвали бригаду СМП. При расспросе выяснено, что в течение двух последних лет, особенно в холодное время года, женщина ощущала болезненность в тазобедренных суставах, однако боли были неинтенсивные и проходили после приема вольтарена в течение 5-7 дней. Отмечалась так же скованность при попытке встать после продолжительного положения «сидя», но это ощущение длилось не более 5 минут и не особенно беспокоило больную. Однако, она стала отмечать слабость в нижних конечностях при попытке встать или подняться по лестнице. В возрасте 45 лет обследовалась по поводу острых болей в пояснице. Был диагностирован остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела. Получала физиотерапевтические процедуры и массаж с положительным результатом. Однако, отмечает, что «ноги стали слабее». В настоящее время предполагает, что спускаясь с высокой ступеньки трамвая и будучи полной женщиной, «оступилась и растянула связки или сломала ногу».

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает «тяжелую «ангину» в возрасте 20 лет (была произведена тонзиллоэктомия). Туберкулез и венерические заболевания

отрицает. Имеет двух здоровых детей. Менопауза с 45 лет. С этого же времени стала резко набирать вес.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Рост 162 см. вес 90 кг. ИМТ 34,0 кг/м2. Заметная сутулость. Подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно, особенно на животе. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. При осмотре стоп выявлено поперечное плоскостопие и halux valgus с обеих сторон. В дистальных и проксимальных межфаланговых суставах II-IV пальцев кистей на тыльнобоковой поверхности имеются узловатые безболезненные выбухания величиной с горошину узелки Гебердена и Бушара. Левый коленный сустав визуально не изменен, пальпация его безболезненна, движения в полном объеме. Активные и пассивные движения в правом коленном суставе резко ограничены из-за боли в нем. Определяется "хруст"при активных движениях. Цвет и температура кожи над суставом обычные, визуально имеется небольшая припухлость и «сглаженность» справа от коленной чашечки. Пальпация сустава резко болезненна, особенно в области внутренней суставной щели. Флюктуация и симптом выпячивания (баллона) не определяются. Признаки варикозного расширения вен на конечностях отсутствуют. Носовое дыхание свободное, ЧДД 16 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. Дыхание над всей легочной поверхностью везикулярное. Область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по средне-ключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Ритм сердечных сокращений правильный, 80 в 1 минуту. При аускультации - I тон у верхушки приглушен, здесь же выслушивается мягкий систолический шум. АД 140/80 мм рт.ст., D=S. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см, селезенки - 6х8 см. Почки пропальпировать не удается, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,75 Т/л, гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты - 5,3 Г/л, тромбоциты - 225 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, базофилы - 1%, лимфоциты - 28%, моноциты - 5%, СОЭ – 22 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность - полная, уд. вес - 1,020, рН 5,0, белок – abs, эритроциты – abs, лейкоциты – 1-2 в п/з.

Биохимические показатели крови: общий белок - 69,3 г/л, альбумин-глобулиновый коэффициент - 1,5, триглицериды - 2,3 ммоль/л, общ. холестерин - 6,1 ммоль/л, ЛПНП - 3,97 ммоль/л, ЛПВП -1,19 ммоль/л, АсАТ - 21 ед/л, АлАТ - 22 ед/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л, фибриноген - 5 г/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, 85 в минуту. Единичная желудочковая экстрасистола. Диффузные изменения в миокарде.

Флюорография грудной клетки: отклонений от нормы нет.

Рентгенография коленных суставов: на рентгенограммах коленных суставов отмечено уплотнение суставных поверхностей костей, заострение межмыщелковых бугорков, снижение высоты суставной щели более выраженное справа, костные краевые разрастания надколенников, эпифизов большеберцовых, бедренных костей более выраженные справа; обызвествления в местах прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к надколенникам. Костных деструктивных изменений не выявлено. Суставные взаимоотношения сохранены.

На рентгенограмме стоп в прямой проекции отмечается уплотнение суставных поверхностей межфаланговых и плюснефаланговых суставов, умеренные краевые остеофиты, сужение суставных щелей с обеих сторон. Костных деструктивных и травматических изменений не выявлено.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2.С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?

3.Какие дополнительные исследования нужно произвести для уточнения диагноза?

4.Как используется ИМТ в диагностике ожирения? Имеет ли значение ожирение в развитии артропатии у больной?

5.Риск развития каких заболеваний внутренних органов имеется у больной, учитывая характер ожирения, и какие дополнительные исследования нужно провести в целях ранней диагностики возможных сопутствующих заболеваний?

6.Приведите схему лечения больной.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная М., 35 лет, пианистка, поступила в клинику с жалобами на боли и тугоподвижность в суставах кистей рук и стоп, утреннюю скованность, слабость, недомогание, повышение температуры.

Анамнез болезни: считает себя больной в течение полугода, когда после переохлаждения появились сильные боли в мелких суставах кистей рук и стоп и повысилась температура тела. Врачом поликлиники был назначен ортофен и аппликации димексида на пораженные суставы. Состояние несколько улучшилось, но оставалась боль в суставах ночью и при пробуждении утром. Через 2 месяца присоединилась утренняя скованность во всех суставах, продолжительностью около 2 часов, усилилась боль и появилась припухлость в суставах рук и ног.

Анамнез жизни: Росла здоровым ребенком, имела 2 беременности, закончившиеся нормальными родами. Менструации в срок, без особенностей. Родители здоровы, сестра – близнец страдает каким-то заболеванием суставов. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус: среднего роста, удовлетворительного питания, сознание ясное. Цвет кожи обычный, в том числе над пораженными суставами, которые горячее, чем остальная поверхность тела. Обращают на себя внимание ярко окрашенные кончики пальцев. Увеличены локтевые и подмышечные лимфоузлы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторный звук ясный, легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро. Тоны сердца звучные, ритм правильный, 84 ударов в 1 минуту. Периферических отеков нет. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 13х11х10 см., консистенция ее плотно-эластичная. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы отечны, пальцы веретенообразные, движения значительно ограничены в объеме. Начальные признаки атрофии межостных мышц. Плюсне-фаланговые, голеностопные суставы отечны, движения затруднены. Под кожей разгибательных поверхностей рук определяются мягкие болезненные узелки.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты – 3,1 Т/л, гемоглобин – 102 г/л, цветовой показатель – 0,85, лейкоциты – 8,1 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 24%, эозинофилы – 4%, тромбоциты –420 Г/л, СОЭ – 51 мм/час.

Общий анализ мочи: отн. плотность 1,020, белка нет, эритроциты – 0-1 в п/зр, лейкоциты – 2-2 в п/зр.

Реакция Ваалера-Розе положительная. Общий белок – 70 г/л, альбумин - глобулиновое соотношение 0,8, фибриноген крови 6 г/л.

R-графия кистей и стоп: начальные признаки околосуставного остеопороза. Консультация невролога: полинейропатия.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2.Перечислите диагностические критерии заболевания.

3.Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием рентгенологической стадии болезни.

4.Назначьте лечение. Какие особенности течения заболевания следует учесть при назначении лечения?

5.С какими заболеваниями следует дифференцировать настоящее заболевание?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная Н., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боль в мелких суставах кистей, боли в костях, субфебрильную температуру, похудание, выпадение волос на голове, тупые боли в области сердца, слабость.

Aнамнез болезни: Болеет 5 лет. Заболевание дебютировало после искусственного прерывания беременности и началось с боли и опухания мелких суставов кистей, лучезапястных суставов. Аналогичные симптомы в виде атак повторялись 3 раза. К врачам не обращалась, принимала диклофенак, втирания индометациновой мазью, состояние улучшилось. В последние полгода стала худеть, начали выпадать волосы, на лице появились красные высыпания. Около 6 недель назад появилась боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка.

Анамнез жизни: в детстве болела краснухой, наличие вирусного гепатита, туберкулеза в анамнезе отрицает. Замужем, имела 2 беременности, закончившиеся родами, один аборт. Дети здоровы. Менструальный цикл не нарушен. Наследственность: мать страдает ревматоидным полиартритом.

Объективный статус: правильного телосложения, нормального питания, положение в постели активное. Кожа конечностей, туловища бледной окраски, чистая; кожа щек и спинки носа гиперемирована. Мышечная система без видимых патологических изменений, пальпируются шейные, подмышечные лимфоузлы, безболезненные. Крупные суставы верхних и нижних конечностей внешне не изменены, движения в них в полном объеме. Проксимальные межфаланговые суставы кистей деформированы за счет отека, движения в них резко ограничены из-за боли. Грудная клетка правильной формы, обе половины ее принимают активное участие в акте дыхания. Над симметричными участками легких перкуторно легочный звук. Аускультативно над верхними и средними легочными полями везикулярное дыхание, в подмышечных зонах с обеих сторон - шум трения плевры. Предсердечная область не изменена, верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, обычной силы. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки приглушены, систолический шум. ЧСС 98 в 1 минуту, ритм правильный. АД d=s = 150/100 мм рт.ст. Периферических отеков нет. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий. Границы печени по Курлову 11 х 10 х 9 см. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, край гладкий, закруглен. Селезенка не пальпируется, перкуторно 8 х 6 см,. Пальпируются все отделы толстой кишки, без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,2 Т/л, гемоглобин - 96 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 3,6 Г/л, эозинофилы - 1 %, базофилы – 0%, сегментоядерные - 60%, палочкоядерные – 4 %, лимфоциты - 28%, моноциты - 7 %, СОЭ - 72 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,014, белок 0,65 г/л, эритроциты 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 4-5 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л, альбумины - 32 г/л, глобулины - 48 г/л, СРБ ++, фибриноген – 5 г/л, серомукоид – 0,4 ед, мочевина – 8,2 ммоль/л, креатинин – 110 ммоль/л

Рентгенография органов грудной клетки: на рентгенографии легких выявлены плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон, утолщение междолевой плевры справа, расширение тени сердца за счет левого желудочка.

Вопросы:

1.Выделите основные клинические синдромы у данной больной.

2.Сформулируйте предварительный диагноз заболевания.

3.Какие диагностические исследования необходимо провести для подтверждения этого диагноза?

4.Чем можно объяснить аускультативную картину, выслушиваемую над областью сердца?

5.С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

6.Перечислите принципы лечения заболевания у данной больной

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4

Больной Т., 52 лет, повар поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкую болезненность и отечность сустава большого пальца правой стопы, озноб, лихорадку до 380С в течение двух дней, головную боль, боли в поясничной области, больше справа.

Анамнез болезни: Выше перечисленные симптомы возникли у больного внезапно в течение нескольких часов. Их появление связывает с обильным приемом пищи и алкоголя накануне. Самостоятельно принимал аспирин, анальгин, однако самочувствие не улучшалось, боль в суставе нарастала. Вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в стационар.

Анамнез жизни: Родился, рос и развивался нормально. В детстве перенес ветряную оспу, краснуху. Травм не было. Из операций - в подростковом возрасте аппендэктомия. Курит (1 пачку в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено. Гемотрансфузий не было. Состоит на диспансерном учете по поводу мочекаменной болезни. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не был.

Объективный статус: Состояние при поступлении средней тяжести. Больной резко повышенного питания, индекс массы тела 37,8 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Плюснефаланговый сустав большого пальца правой стопы отечный, увеличен в размерах, кожа над ним багрово-цианотичная, резкая болезненность при дотрагивании до сустава (симптом "простыни"). Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. При пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется.

При перкуссии легких определяется легочный звук над всеми легочными полями. Аускультативно: дыхание везикулярное с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, смещен влево на 2 см от среднеключичной линии, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. ЧСС - 96 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АДd 170/110 мм.рт.ст., АДs 165/108 мм рт.ст.

Слизистая губ, рта бледная, чистая. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот увеличен в объеме, симметричный, при пальпации безболезненный. Пальпация органов затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 10 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры 6,0 х 7,0 см. Симптом "поколачивания" "+" справа.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,2Т/л, гемоглобин - 134 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 12,3 Г/л, СОЭ -56 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, относительная плотность 1013, белок - 0,04 г/л, соли - ураты +++. Эпителий плоский – 3-5 в п/зр., эритроциты – 2-3 в п/зр., лейкоциты – 10-12-15 в п/зр.

Биохимический анализ крови: серомукоид 0,2 ед., СРБ +, мочевая кислота 0,84 ммоль/л, общий белок 80 г/л, альбумины – 36,4 г/л, глобулины – 41 г/л, креатинин – 0,11 ммоль/л (110 мкмоль/л), мочевина 6,4 ммоль/л.

Рентгенологическое исследование пораженного сустава выявило незначительный остеопороз и микрокисты.

Вопросы:

1.Назовите ведущие клинические и параклинические синдромы.

2.О каком заболевании можно думать?

3.Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5.Наметьте план лечения.

Тестовый контроль

1.50-летняя женщина отмечает опухание и тугоподвижность дистальных межфаланговых суставов кистей. В остальном без особенностей. Вероятный диагноз?

а) деформирующий остеоартроз б) ревматоидный артрит в) системная красная волчанка г) склеродермия д) подагра

2.Какой из признаков более характерен для артрита в отличие от артроза?

а) боли при движении б) хруст в суставе в) разрастание кости

г) опухание и повышение кожной температуры д) ограничение подвижности

3.Какой признак наиболее подозрительный в отношении анкилозирующего спондилоартрита?

а) ограничение подвижности позвоночника б) напряжение прямых мышц спины

в) двусторонний эрозивный сакроилеит при рентгенографии г) сглаженность изгибов позвоночника д) утренняя скованность позвоночника

4.У больной 36 лет, длительно болеющей ревматоидным полиартритом, в моче обнаружена протеинурия до 3,5 г/л. Развитие какого заболевания можно предположить?

а) хронический пиелонефрит б) хронический гломерулонефрит в) интерстициальный нефрит г) ХПН д) амилоидоз почек

5.Для ревматоидного артрита характерны все признаки, кроме:

а) двустороннее поражение суставов б) симметричное поражение суставов кистей рук

в) поражение дистальных суставов пальцев рук г) отсутствие поражение крестцово-подвздошного сочленения

д) подвывихи мелких суставов

6.У мужчины 20 лет боли в суставах, уретрит, конъюктивит. Наиболее вероятный диагноз? а) псориатическая артропатия б) болезнь Рейтера в) гранулематоз Вегенера г) саркоидоз

7.Нодозная эритема может наблюдаться при всех заболеваниях, кроме:

а) ревматизм б) саркоидоз Бека в) иерсиниоз

г) острая крупозная пневмония д) туберкулез

8.Больную 62 года последние 2 года беспокоят боли в коленных суставах, больше в правом, возникающие при ходьбе, усиливающиеся при спуске с лестницы. При осмотре правый коленный сустав несколько увеличен в размере за счет выпота. Кожа над ним теплее, чем над левым коленным суставом. При рентгенографии коленных суставов выявляется остеофитоз, одинаково выраженный с обеих сторон. Поставьте нозологический диагноз.

а) артроз с вторичным синовиитом б) гонартроз в) подагра

г) болезнь Рейтера д) болезнь Бехтерева

9.Для какого заболевания характерно сочетание следующих симптомов: раннее вовлечение в процесс плюснефалангового сустава большого пальца стопы, в период обострения резкое покраснение дефигурация суставов, подъем температуры, нефропатия, приступы почечной колики, подкожные узелки на ушных раковинах и локтях?

а) ревматоидный полиартрит б) ревматический полиартрит

в) деформирующий остеоартроз г) подагра

д) инфекционно-аллергический полиартрит

10.Больной 44 лет ночью после мясного ужина появились резкие боли в левом первом плюснефаланговом суставе. В течение двух часов сустав значительно припух, кожа над ним стала багрово-синюшной. При осмотре: больной занимает вынужденное положение с согнутым левым коленным суставом. На ушных раковинах определяются твердые белесые, безболезненные при пальпации бугорки. Какое исследование поможет уточнить диагноз?

а) кровь на ревматоидный фактор б) кровь на С-реактивный белок в) кровь на мочевую кислоту

г) биопсия синовиальной оболочки д) кровь на антитела к ДНК

11.При остеоартрозе наблюдается:

а) синдром Рейно б) наличие паннуса

в) развитие амилоидоза почек г) наличие остеофитов д) ничего из приведенного

12.Для подагры характерно поражение почек, кроме: а) мечекаменной болезни б) хронического нефрита

в) интерстициального нефрита г) амилоидоза

13.Для суставного синдрома при геморрагическом васкулите характерно все перечисленное, кроме:

а) поражение мелких суставов б) периартикулярный отек

в) связь артралгий с появлением кожных высыпаний г) поражение крупных суставов д) боли разной интенсивности

14.Какое лечение наиболее целесообразно при остром приступе подагры?

а) аллопуринол б) нестероидные противовоспалительные средства

в) кортикостероиды г) иммобилизация пораженных суставов д) холод на стопы

15.Больная 53 лет, жалуется на боли в мелких суставах кистей, ограничение их подвижности. При осмотре плотные симметричные узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов кистей. При рентгенографии определяются краевые разрастания костной ткани концевых фаланг пальцев. Название узловатых образований?

а) узелки Бушара б) узелки Гибердена в) тофусы

г) ревматоидные узелки д) ксантомы

16.Больной 48 лет. Диагностирован острый приступ подагры. Какие изменения синовиальной жидкости подтверждают этот диагноз?

а) обнаружение кристаллов пирофосфата кальция б) лейкоциты более 10 тыс/мл в) обнаружение ревматоидного фактора

г) обнаружение кристаллов мочевой кислоты д) лейкоциты более 15 тыс/мл

17.Больной, 48 лет. В течение 5 лет периодически в связи с приемом алкоголя возникают острые боли в 1-м плюснефаланговом суставе справа. Сустав в течение нескольких часов опухает, кожа над ним краснеет. Данное обострение суставного процесса в течение 2 дней после употребления алкоголя. Вероятный диагноз?

а) острый приступ подагры б) синдром Рейтера в) болезнь Бехтерева г) септический артрит

д) ревматоидный артрит

18.Выберите наиболее достоверную для диагноза ревматоидного артрита комбинацию признаков:

а) «летучие» артралгии, вовлечение в патологический процесс преимущественно крупных суставов б) стойкие артралгии, блок сустава, остеофиты