6 Курс / Ревматология / КЛИНИЧЕСКИЕ-РЕКОМЕНДАЦИИ-ПО-ДИАГНОСТИКЕ-ЛЕЧЕНИЮ-И-ПРОГНОЗУ-БОЛЕЗНИ-МИНИМАЛЬНЫХ-ИЗМЕНЕНИЙ-У-ВЗРОСЛЫХ-

21

всвязииспользованиемсосудистогодоступанали			чиемконтактас
резисшт,аментнымисапосебемапр повышенныйдставляетриск
инфекциоослож. ненийных
Вероятнотакже,чтопричинойнфекцосложи/илисиндромаенийных
системноговоспалитеответаприНСявлтраняетьногомикробнойслокация
флоры(	илипополисахаридовмикробнойстенки)кишечникакровьвследствие
увеличенпроницаемостистенкиизяшки			-заеёотека.
Частота артериальнойгипертензии			увзрослыхпациентовБМИ,
отличиедетей,поданнымразныхавтсоставляетровотдо955%,что
характеёнезависимыйризуетотболезнихарактер.
НСхараквторичнойезуется			дислипидемией сповышением
концентрацииобщегохолест, липопротеидовстеринааизкойЛПНП(),
оченьнизкойЛПОНП)(промежутплотн,липопротеина(),стичной
триглицеридовиснижениемуровнялипопротеидвысокойплотности.Основным
вразвитиигиперлипидемиисчитаетсяповышенсинтезлипопротеидовнизкойый
плотнвсвязисностионкотическжениемдавпл,енияазмыведетокгорое
повышеннойрегуляции3		-гидрокси-3-метилглутарил—СоАредуктазы.Нарядус
этимважнуюроль,по		-видимому,имеютпотерясмочойлипорегуляторных

субиснижентанцийкатаболизмалипид,вер,засчетсниженияятнов

эндотелий-связаннойлипопротеинрушениясвязывающей

способностиЛПОНП.При	БМИнефротическийсинд,какправило,ом
транзиторныйприегоремдислс регрессирупопротеидили етмия
выражеёуменьша.Приносдлит,резистентномьтсяльномклечениюНС
дислипидемияпредсрискатерогенезаавляет,сердечно	-сосудистыхосложнений

и прогрессированияХБП.
Помимоперечисленныхвыше,подчасугрожающихжизниосложнений,
имеющаясяприНСгипоальбуминемияНСприводкразвитию	белково-
энегретическнедостаточностий	.Причальбуминапотерясмочойне
являетединствепричиягипоалнной	ьбуминемии.Хотясинтезальбумина
печеньюприНСсохранен,повышесинтеоказываниееадекватнымтся
имеющейсягипоальбуминемповышение,крометогопроисходканальцевогоит
катаболизмальбумина,такженарушениераспредальбуминаеждуления
внутри- и внесосудипространс.Снижениетыминальбуминаезавами

22

связыналичиемвоспают, сповышекжеленияуровцитокинов, емным таких,кактуморнек фотизирующийакторльфаТНФα( ).

Раздел3Леч. нефротическогониесиндромаегоосложненийприБМИ.

Рекомендация3.1. ЛеченпациентовсБМИнефротичесиндромомследуетначинатьким

моментадиагностикипоследнего,ещедоуточненияморфолзаболеванияд бытьлжногии направленоликвидацотеков,такжелечениепрофилактикуюдругихпроявлений

осложненийНС. ( NG)

Комментарий: Отеки.Таккакобразованнефрототеков,такилиначе,связаноких

задержкойнатрия,ихлечениетребует,впервуюочередь,ограничениянатрияс
пищей.Натрийнеобходограндажепримочиватьспользованиидиуретиков,
ткакихэффектобрапропнопотреблениюрционаленсоли.Обычное
потреблениенатриясоставляетоколо4	-6г/сутки.Потребление		Na+ спищейпри
НСдолжнобытьограниченодо2,5	- 3г/сутки,чтоответствует6		- 7г NaCl в
сутки.Рекомеупотреблениедуется	атуральныхпродуктов,такихкаковощи,
фрыба, ук,птимясоица,вкоторыхдержитмалосоли.Подсяаливание
пиупотребленщисоленыхпродуктовдолжнобытьисключено.Кпродуктам
высокимсодержанповареннойлтносятсяихлебем,кукурузныехлопья			,
плавленсыр,соус,соленыепродуктый:масло,картофельныечипсы,бисквиты,
орехи,попкорн,мари; сеадыпрконсервированные:одукты
овощи,супы,засоленныемясоирыба.Жидкостьрекомендуетсяограничиватьдо
1,лвсутки5.Резкоеограничен	иежидкнеотолькобходимостипрефрактерных
отекахиприснижениидиуреза.Вэтомслучаеобъпотребляемойжидкости
должопределятьсяобъемомндиучвнетомзапо,котортерьччныхе
составоколомл500/сут.Однакояютбезограничпотребления			соли,
вызывающейраздражцентражажды, комендацииниепоограничению
потребленияжидкмогутакостатьсяна«бумаге».
Оценитьпотреблениеповаренсолиможсутноэкскрециичной			NaCl.
Пристабильнсостояниипациента,чтоцениваетсямпостаб			ильностивеса,
экскреция NaCl соотвеегопот.ствуетребленЭкскрецияна,какужею
упоминалось,недолжнапревышать2,5	- 3г/сутки(6	- 7г NaCl)п,рефрактерныхи
отеконможетабытьхсниженадо1,5	- 2г/сут(4	-5г NaCl)Более. высокиецифры
экскрециинатрияхлоридахарактеризизбытокегоп стпищу.плютейния

23

ДлечениягенерализнефротековпритБМИванныхческих
традиционноиспользуютнаиболеемощные	- петлевыедиуретикифуросемид( ,
бумет,тор),иансемгибирующиеидреабсорбциюд	NaCl втолст омвосходящем

коленепетлиГенле.

Понашемумноголетнемуопы,присутствииэкстренныхпоказаний, целеснижвесаприоенниезнамоченедолжногонныхниибытьбольше1

кг/сут.воизбежразвитиян ниерушенгемодвследствиенамикий электролитныхрасст ройствигиповоле,связанныхниослми,оижнений чембудетсказанониже.

ОднакоприНСм жеттмечатьсяразнаястепеньрезистентностик диуретикам,таккакихфармакодинамч измененыстококи, катика

несмотрянавысдозыпетлевыхкиедиуре тиков,неудаетсядобиться

отрицательногобалнатрияуменьшенсаотек.Этоимвжнияетсколько

объясниопрсуществующиеделяетнийподходыкпреодолениюимеющейся

резистентности.

Максимальная эффективная доза (3)

Фракционная экскреция Натрия (%)

Минимальная эффективная доза (1)

Log интенсивности экскреции с мочой петлевого диуретика

Рисунок3Фармакодинамика. петлев

ыхдиуретиков.

Фармаковсехдиуретик, ейинамикасстотвулюминальнойвроныщих

мембраныканальцев,описываетсякривойдоза -эфф,им,екакправилоктющей,

S-образныйвидРис(. 3)Оптимальный. уровпревкровипарнь,ок зывающийта

24

диуретическийэффект(			определяемыйпоуровэкскрециинатрияю)цифра( на2
рис. 3)соотвекрувосходящемутствуетсегментукривой,расположенномумежду
пороговымуровне,соответствующейинимальноэффективнойдозецифра( 1
нарис.	3),иконечнымплато,соответаксимальтвующим			нойэкскрециинатрия,
т.е.максимальндозе,вышекоторнепроисходитнарастанияй диуретичекого
эффектацифра( нарис3.			3)Длядостижения. терапевтическогоэффекта
необх,чтобык нцентрациядимодиурвмоказстетикаэффектапросвет(ния
канальца)дости		глапорог« »урдляовданногонядиуретика.Превышение
пороговуровнянедаетполнительногомочегонногоэффекта, существенно
повышаетероятностьпоявленияпобочныхреакций,томчисотороныле
интерсттканипочкиинтерстиц( циянефр). итальный
	ПриНС	предпочвнутриввведительдиуретиковен.Принее
перориемеальном			биодоступностьмочегонныхпрепаратовкакмеждуразными
классами,таквнутриодного,такжессадляодногоитогожепрепарата
можетзначительноразличается.Кпримеру,				приэнтепрабсорбцияиемеальном
фуросемидаварьируетот10до90товремя%,кабсорбциякбуметамида
торасемгораздостабивышеидасоставляетльнее80				-100%Кртот, мего. к
тканейкишкиприНСможетзамедлятьвсасывандиуретика.
	Важнымфактором		сниженэффективностидиуретиковяприНСявляются
гипоальбуминвысокаяпротеинурия.Вследствиенизкогомиясодержания
альбумвкровина			уменьшаетсясвязываниефуросемидабелкпл змы
крови,чтонеобхдляегодимокставперитубукапиллярамярным				,
вследствиеэтого		увеличиваетсяметаболичклиренсфуросемидап скийчени
снижаетсясекрецияегоактиформыпросветнпроксимальногойканальца				,где
ондолженоказыватьсвоедействие.Впроскана, етеслвысокогоедьцатвие
содержбелкаприНС, ния				происходитчастичнаяинактивацдиуретикая
альбуми,степенькотможетприройомНСдостигать1/2				- 2/3концентрации
диуретикавпросветеканальца.
	ДлякоррекциисниженнойэффективностифуросемидаприНСдоза
препаратаможетбытьувеличена.Рекомендациипо				используемымдозам
диуретиковносятэмпирхарактизмческийвзависимостиняютсярот
имеющстепрезийникмочегстентностия.Прирмзнымальченыхиях
СКФ(>75мл/мин)раздфуросемизваприяНСприемевнутрьнедолжна
превышатьмг240,с			уточная	- 480мгапредельной, болюснойдозойпри

25

внутривенном/)введении( считается			-	80-120мгдляфуросемидаили
эквиваэтдозыйдругихляентпедиуретиковлевых(2					–3мгбуметанида20	–
50мгторасемида).		Дляуменьшенияристок,максимасичности			льныеболюсные
дозыдиуретиквводятсяобычннапротяжении20					-30мин.Болеевысдозыкие
неоказываютдополнительнэффекта,вероятностьпобэффектовчных,го
которымотносяотто,электролисяоксичносрасстройсвегетаьныетваивные
нарушения – слабость,головокружение,тошнотарв					ота,значительно
увеличивается.
Крто,петлевыемегодиуретикиимеюточенькороткийпериод
полувыведения̴(1,5		- 4часа),чтоозначает,чтоприднократвведеномии
препаратавтечениедлитпериодавременильного,после					окончанияего
действия,диуретикнеоказыэффек,вызваетимпериодадействиянн
снижениеобъемациркулирующжидкосвызываактикомпенсаторнуювнуюй
реабсонатриявдистальбциюканальце.Э, акотазывом,ад« аемыйптивный
ответдистального		ефрона»впериодыотсутствиядействиядиуретика,может
привестикнейтрализегоэффекта,даже, циизвположительноготию
балнатрияа.Всвязиэтим,дляпреодоленреабсорбциинатрияв
дистальнканальцевпериодслекончаниямейспетлеввия					ыхдиуретиков,
онимогутназнчащеодногочатьсяразавсутки.Сутд,оразделеннаячнаяза
два-триприема, условии,чтокаждаядозапревышаеттерапорог,евтический
даетлучшийэффект,чемоднократнсуточнойприемдоз.Какправилоы,
интервалмежду	болюснымивведениямиадекватныхдоздолженсоответствовать
1-2периодамполувывдиур.Дляфуросемидадениятикапериодполувыведения
составля1,5чдлябуметанида			– 1ч,дляторасемида		– 3-4ч.Припочечной
дисфонможункцвеличиватьсядо2,6чи1,				6чи4	-5чсоответственно.
Другимэффективнетбосрдомезистентностьюьбыкдиуретикам
являетсяихпродолжительнзволяетинфуз,что избежатьяковдений
концентрациипостдиуретретенцна, акжепозволяетическойисоздать
длительную эффективнуюконцентрациюдиурм действиястеготика,что
прикуводелсуммарнойитчеэкскрециииюат.К тия,примегоэтом
способевведрежевстречаютсянияпобочныеэффектыбольшихдоздиуретиков,
окоторыхупоминавыше.Посначальнойболюосье					сндодиуретикайзы
(фуросемид - 40мг,буметанид			– 0,5мгторасмг5), екомендуетсямидпри
сохраннойСКФ	(> 75мл/мин)начатьинфусдо10мгз/чдляфуросемидаыию, 0,5

26

мг/чдлябуметанида,мг/5чдляторасемида.Приотсутстадекдиурезаватногоии
скоростьинфузииможетбытьувеличенаспредварительнымповторным
введениемболюснойдозымочегонн.ПрисниженииСКФдо25го					– 75мл/мин,
рекомескоростьиндуемаяфузии10			-20, 0,5-1и 5	-10мг/чдляфуросемида,
буметанидаторасемидасоответственно.ПриСКФ<				25мл/мин	– 20-40, 1-2и10 -
20мг/чсоответственно		.ПрисохраннойСКФ	(> 75мл/мин)рекомендуетсяв/в
введениеначальнойболюсндозыфуросемидай			-	40мгбуметанида(		– 1мг,
торасемидмг),20затеминфуросемидазия10				-20мг/чбуметанида(
торасемида - 1-2мг/чи10		-20мг/чсоответ)Припо. стинфузииоявебезнной
введенияболюснойдозытребуетдлительныйпериод,соответствующийя
четыперполувывеиодамемданногодиурдлядоетикастиженияего
стабильнойконцентрации.
Другойспособпреоа«доления			аптидистальногоответанефрона»
заклювсочназначенииетанномаетсяпетлевыхдиуретиков,
действующихдистальномканальце,частности,тиазидныхгипотиазид(						– 25-
100мг/сутилиметолазонмг100/сут)Тиазидные. диуретикиимеютболее
длительныйпериодполувыведенияпредотвращаютилиуменьшаезадержку
натрияпокончанияследейспетдилевоговияув, р тикаэтиличиваяпериоды
натрийурез.	Придлительномприменпетлдиуретиков,нвыхии
реабсорбирвпетлеГенленатрийв околичествахванныйльшихдостигает
дистальныйнефсовронеменемвызываетгипертрклетдистальногофиюк
канальцаиусилере натриябсонуювэтомсегментебцию.При						очетанном
назначениипетлевоготиазд урет,дноготиаздиуретикнкадныйзначается
зачас1допетлевогодляполнойблокадыдистальногоканальцаначалу
дейспедиуретикалевоговия.
Ещеоднойпричинойрезистентности			кдиуретикамможетбытьприем
НПВП,которыезасчетснижесимипростагландиновтезаиявызывают
вазоконстрикцприводятсниженпоч чнойрфузии,вызванныхю
диуретками,натр .йурезаКр. о,НПВПмегомогутконкурентно
ингибисекдиуретиковециюовапроксимальномкан				альцеи,такимобразом,
концентрациядиуретикав достигаетальцепорог,необходимойдлявой
реализацииегоэффекта.
ПритяжрезистентломНС,приуровальбуминасывороткиомекрови
менее20г/л,длявременвнутрисосудистогоповышениябъемаув						еличения

27

связываниядиуретиковальбумином,возможно/введение20%обессоленного
альбумина(25	-50мг),обязат,всочетамаксльндозимиальными
фуросемида(120мг)Фуросемвводить. можетболюсерединеиливомя
концеинфузииальбумина,нод		лялучшегоэффектаприиспользованииэтой
комбинации,рекомендуетсяобапрепаратасмешиватьпередихвнутривенным
введением.Скоростьинфузии20%раствораальбуминедолжпревышатьна2		-
3мл/мин.Одн,эффектальбуминакобудетлишьвременным,связибыс		трым
еговыведением,акрометого,введениеальбумина20%пациентовс
отсутствиемснижениявнутрисобъемаспровоцироватьсудистогожет
развитиегипертотле.Изкагкихнзии		-зарискаэтихосложненийнедоказанной
эффекрутинноеностиме,егот давв		едениелечя фротическогония
синрекомендудромаидолжнобытьзарелишьтсязервированодлякрайне
тяжелыхслучаевНС,осложнтяжгиповелойннвследствиеголемией
выраженнойгипоальбуминемии		.
Особоевниманиедолжнобытьуделенос четаназначенному		ию
диуретиковсингибитангиорамитензин		-превращающегоферментаиАПФ()
блокаторамиангиотензиновыхрецепторовБАР()Таккак. упациентовсБМИ,
связисосн внутриженнымобъемомсочетанное, судистымиспользование
мочегонныхииАПФ/БАРможетлегкоприв		естикразвклитническию
выраженнойгипотонии/илиазотемии,ихназначениесантипротеинурической
цельюнерекоимоенджетбсприуналичииждатьсяютсярезистентногок
лечениюпреднизолонстабильномНСпри состпациента,чтоянии
подртакжезумевает	контрольечсин. огодрома
Принеэффективндиуретикпоказанопровмедвстиленнойение
(низкопоточ)продлевенонной		-венознойультрафи,сиспольтрациизованем
высокопроницаемыхмембран,илигемофильтрации.Данныеметодыявляются
гораздоболееэффект	ивнымибезопа,посравненпродолжениемнымию
наращивандозыдиуретиков.Приотсутсэтихяме вииерапевтическомодов
арсненалефрологическогоотделен,возможноприменениеянтермитирующего
гемодиаврежимесухойльтрафильтрациииза.
Гиповолемическийшок.		Прилечениигиповолемическогошока
используютсявведениефизиологическогораст(20мл/кгвтечениеора1		-2часов)
иальбуминавмаксимальдозег/кг1втечение3 ой		-5часподк внтролем
артериальногодавления.

28

Остроеповреждениепочек.

Лечениео

стрповреждениягопочек

начинаетсяустраненияповреждающегофакт,чтомвключатьжетрамену нефротоксичныхпреп(а,примерНПВПратов),устраненгиповолемии.Пр

развитииос ропочмбозаговрекомендуетсячныхтромболитическая терапия,втомч ислеместная,возможно,сочетаниикатетерной тромбэктомией.ВслучаеотсутствияявнойпричиныдляОППпочечная

дисфункцияоказываетсячувствитстереоидамгрессируетльнойприих назначении.Вредкихслучаяхтяжестьпочечногоповреждениятребует проведендиал,нос биязазательнымодновремназначестероидов, нымем

что,какправило,такжеприводитвосстафункциипочек. влению

Тромбоэмболизм.		Таквотиканошгиперкоагуляцниинарушенийонных
приНСможетбытьрассдвухмпотреназиций			– терапияужепроизошедших
профилактикавозмтр /тромбэмболийжныхмбозов.Скриндляпоисканг
бессимптомныхтромбозовнерекомендуется,однакоприихдажеслучайном
выявлентеразначаетсяптаижеи,каиприявныхк
тромбозах/тромбоэмболиях,независимоот			ихлокализ,направленации
растворениеилиудалениетромбапутантикоагулянтноймтерапии/или
тромбэктомии,особенноприостромтромбозепочв. чных
Начинаютлечениетромбозов/тромбэмболийприНСсназначения
нефракционированногоилизкомолекул			ярногогепаринас следующим
переводомнаварфарин.ЦелевуровеньМНОсоставляетй2,0				-3,0Всвязи.
наличивыраженногод фицитаантитромбина			III,из -запотеегосмочойряд, и
пациентовоказываечастичнорезистк ерапиияг нтнымпа.Прином
отсутствиидругихфакрискаторовромбозов,длитеможетльченияость
определятдлителНС,но,какправилоьсяностью,составляетменее6				-12
месяцев.ПриназначениипрофилаантикоагулянтнойтерапиитическойприНС
должныпринимвовнимание,крисктьсяром			бозов,такирискложнений
антикоагуляции.ВсембольнымНСрутиннопрофилаантикоагулянтнаятическая
терапиянепров.Показдеёитсялянаниемзначможявлятьсяевысокийния
рискразвитиятромбоэмбосложнений,ккоторлическихтнтяжелыймусятся
НС смассивнойпротеинуриейальбумином<г/,также20наличие
дополнифакрискаторовромбозовельныхидиопатические( тромбозы
анамн,застойнаяезердечнаянедоста,длииммобилизациятельнаяочность,
тяжелоеожир( ние	BMI-35кг/м		2),абдоминальные,орт	опедическиеили

29

гинекологическхирургическиевмешательства)Приназначении.
профилаантикоагтерапиитическойцелевойулянтровеМНОсоставляетнойь
1,8 – 2,0.
Инфекциоосложненияные	.Внастоящеевремяданныепроспективных
исследованлечениипрофий	лактикеинфекцийприНСотсутствуют.Учитывая

неопределенныйискнфекцийувзрослыхпациентовНС,профилактическая

антибактериальтерапияприНСнерекоме.Однакоприподуетсявлении первыхсимптомлюбогинфекционногопроцев,втомчислевирусса ной природы,всвязивысокимрискомбактериальныхосложнений,антибиотики

должныбытьназначены. ДетямпразвиНС,приотсутствиипредшествующейиммунизации,

рекоменазначду23ениется			-валентнойполисахариднойпневмококковой
вакциныПневмо( 23,	PPSV23)Подобная.тактикам жетбсиувзрослыхждаться
пациенпридлисуществующемовельноНС.
Артериальнаягипертензия			.Леченартериальнойгипертензии,
включающеекакмодифстиляжизни,таккациюлекарственнуютерапию,
проводитьсясогласнорекомендация			мполечениюартериальнойгипе тензии
ХБП,одпринефротичеакосиндроприБМИономескомвоиособенностиет.
Вчастности,иАПФБАРприобостБМИприменяютсяениикрайней
осторожностьювсвязичастойвстречаемостьювнутргип волемиисудистой			и
большимрискоразвитияпреренальногоповрежденияпочек,особеннопри
сочетанпрепаратовэтихгруппсдиурет.Приприжерешениянятиикамиобих
использов,должнбытьтщательновзвешенаниикакихвозможнпользая
видеантигантипропертензивного			теинуричэффектов,такесьмакого
высокийрискразвиО.ПэрПтантигипертомя эффектможбытьнзивный
достприиспользовгнутпрепаратдругихгрупп, нииоявляетсятеинурия
чувствительнойкстероид.Вслуч,когдап циентыобострениемБМ			Иимеют
длительнуюисториюприемаиАПФ/БАРповодуужеимевшейсяартериальной
гипертензии,их,потемжеприч,предпочтительнонампоменятьнапрепараты
другихфармакгрупп, крайнологическмер,доразвитияремйНС. хссии
Дислипидемия.		ПриБМИнефро	тическийсинд,какправило,ом

транзиторныйприегоремдислс регрессирупопротеидили етмия

выражеёуменьшается,поэтомуностьгиполипидемическиепрепараты,как

правило,неназначаются.ПридлительномрезистентномклечениюНС

30

дислипидемияпредста	вляетрискатерогенеза,сердечно	-сосудистыхосложнений
ипрогрессиХБП.Внастоящееврнаиболованияемяэффективныме

достатбезопаснымметодомчнолечениягиперлпрНСсчитаютсяпидемии

ингибиторы HMG-CoA редуктазы - статины,лечениекоторымидолжно

проводитьсясочетаниигиполипидемическойдиетоймодификацией
ассоциируемыхфакриска,торовкакихурениеартериальнаягипертензия.
Белково-энергетическаянедостаточность			.Высокобелковаядин та
позволяеткомпенпотбелкасмочойироватьри,ве			деткувеличениюнагрузки
наклуб,гломерулярнойчгиперфильтрациик,такимобразом,
дополнительперегрузкеклубочка.Известно,чтизкобелковаяйдиета(< 0,8
г/кг/сут)оказываетантипротеэффектиумеренномунурводическийт
повышениюальбумин	асыворотиспольз.Однанизко диетыованиебелковой
можетусугублятьразвивающуюсяпригипоальбуминемиибелково			-
энергнедостаточностьтическую,чтонежела.ПоэупациентовельомуНС
приотсутствиипочечнойдисфункциирекомеренограндуетсяичеое			ние
потрбе(0,8лкабления	-1г/кг/сут),плюсколичбелка,т ряемоествозасутки
мочой,спредпочтительниспользованиемрастительныхбелков. бы
Внутривальбуминацельювведенс иекоррекциибелковогометабне лизма
эффинрекомендуетсяктивно			.Инфузионнаятерапияальбумином
резервируетсядлеченпацтяжелойентгиповирезистентнымолемией
отечсин.ымдромом
Раздел4Патог. ерапиБМИнет. ческая
4Леч.1.дебютаБМИние.
Рекомендация4.1.1	.ДлечядеНСбютанияприБМИдолжнаиспольз		оватьсямонотерапия
глюкокортикоидамииммуносу( терапервойлинии)рессивнаяия. (1			C)
Рекомендация4.1.2.	Рекомендуетсяпримпредннениеилпреднизозолона*всуточнойдозеа
1мг/кводинприеммаксимум( мг80)илиприемчерезденьдозымг2/кмаксим(			ум120мг)
(альтернреж),такжеводинрующийприем.С)(2
*Преднявляесинзолонтглюкоетическимся,а ортикоидомтивнымметаболитомпреднизона.
Преднизолонпреднизонявляютэквивалентами, сяпользуемымитехжедозах.
Рекомендация4.1.3.	Приналич	ииотносительныхпротивопоказанийсахарный( диабет,

психическиерасстройст,тяжелыйостеоп,язвбеннаяоиледрроз.илипри) нь непереноспреднрекомендуеизолонаприменемостииммуносутсяераиевтоприиессивной линиисм(раздел4.7). (2 D)

Рекомендация4.1.4. Сроклеченияглюкокортикоидамивначальнойдозенаступления

ремиссииувзрбольшечемслыхудетейисоставлясредн4 етм

-8недель. (

NG)