6 Курс / Ревматология / КЛИНИЧЕСКИЕ-РЕКОМЕНДАЦИИ-ПО-ДИАГНОСТИКЕ-ЛЕЧЕНИЮ-И-ПРОГНОЗУ-БОЛЕЗНИ-МИНИМАЛЬНЫХ-ИЗМЕНЕНИЙ-У-ВЗРОСЛЫХ-

31

Рекомендация4.1.5.			ДляБМИприлеченииглюкокохарактеразвитиетикоидамиполной
ремиссии,тоесть		ликвидацнефротическогосиндрясутпротемачнойвторныхнурией
определмене0,3г/сутинормализациейнияхуровняальбумкров. ина
Рекомендация4.1.6.			Приразвитииполнойремлюбыесрокиссииотначалатерапии,
первоначальнаядозаглюкокортикои			довсохраняеще1 .дС)(2етсялю
Рекомендация4.1.7		.Общаяпродолжительностьлеченияглюкоковпе воначальнойтикоидами
дозенеможбытьменее4			-хне,дажеприельбыстразвитииеомнефротическогоиссии
синдрома.С)(2
Рекомендация4.1.8.			Приотсутст вииремиссиивтечен4 е		-8недель,терапияпреднизолономв
начальнойдоземожетбытьпродолженанедель16,чтосвязаноболеепозднимответом
взрослыхнатерапиюпосравнениюдетьми. (2				C)
Рекомендация4.1.9.			Отсутствиеремиссиитеченнедель16		ерапиипреднизолономвдозе1
мг/к/сутрасцениваетсякакстерезисоиднаяБМИ, ентностьомслучаекогдаисключеныдругие
причинынефротическогосиндрома(смраздел4С.)5) (2
Рекомендация4.1.10.			Неполремиссиян( аяижениепротенаот50%исходнойнурии			с
абсолютнымуровнем0,3			- 3,4г/суткинормуровнемальбукрным) твнаиенарапиют
глюкоконехардляактикоидБМИакжеисключентребуетмидругпр хиня
протеинурии. (	NG)
4Тактика.2.врачпериодотменыпреднлечениизолона						дебюта
БМИ.
Рекомендация4.2.1.			Последостижеполнойремиссии, нидозыяжениеглюкокортикоидов
должнопроизводитьсяпостепенносреднем(				- 0,04мг/к/нед),собщейпродолжительностью
периодаотменыдомесяцев6 . (2			D)
Рекомендация4.2.2.			Принарастаниип	ротеинурииболеемг300/сутвпериодотмены
преднизолоранее,последостигремиссии,рекомендутойвновьувеголичитьддованозу
уровня,предшествуразвитиюобострения.Послповторногощисчезновепротеи, нияурии
этужедоставитьзуещена1			-2не	дели,азатемвновьприск тпреднизолонаменеупить,но
болеемедленнымитемпами			(всреднем - 0,02мг/к/нед		). (1С)
Рекомендация4.2.3.			Приразвитиирецидиванефротическогосиндровпериодменыа
преднизолона,рекоменвновьувеличитьдозупреднизовано					лонадопервоначальногоуровня(1
мг/к/сут)После. достижповторнойяемснижениедозыссиипроводитьобычномрежи, е
приближениикуровнюпредшествующрецидиваскоростьсниженияз мсредняя( годлить
доза0,02мг/к/нед)С)(1
4Тактика.3.вра			чапристероиднойзависимости.
Рекомендация4.3.1.			Раздвиболееитиеухрецидивстабильнойпротеинуриибольшев300
мг/сутилинефротичессиндрома,возникающихвремясниженогодозыпреднивялизолона
течениедвухнедпослеотменыгольназывается					тероиднойзависимостью. (	NG)
Рекомендация4.3.2.			Пристероиднзависимостирек ктерапииймендуетсяпреднизолоном
присоединииммуносутеравтольпирессивнуюойлиииазнеёкачитьестве
монотерапиисм(раздел4.7). (2			C)

32

4Тактика.4.врачп еци			дивахБМИ
Рекомендация4.4.1.			РецидивомприБМИназываютразвитиенефротическогосиндромаили
изолировапротеиболее300мг/сутн.последостигнутнуриий ранееполной.миссии(				NG)
Рекомендация4.4.2.			Редкиминазываютсярецидивы,возникающиеоднократно	илиповторно,
нечащечемразв12меспоследлящейнеменме1 рсяе.миссиица(				NG)
Рекомендация4.4.3.			Приредкихрецидивахнефротическогосиндррекомендуетсяа
назначениеглюкокортикоидовкак БМИбютесм(.раздел4С.)1). (2
Рекомендация4.4		.4. ПриредкихрецидивахБМИ,проявляющихсяизолировапротеиннойурией
ненефруров, зможнтическазначениеянефроготераппротективнойинг( биторы
ангиотензинпревращающегоферме,блокатнгитарецрытензин)безпторримененияовых
глюкокортикоидов. (2 D)
Рекомендация4.4.5.			Частымрецидивированиемназываютразвитие2	-хибобостренийлеев
течениемесяцев6 или3			-хибобострлеевтеч12месяцевенипоследостигнутойранее
ремиссии. (	NG)
Рекомендация4.4.6.			ПричастомрецидивированииприБМИ	рекомендуетсяприменение
иммуносутерапрессивнойии			второйлиниикачестмонотерапиииливсочетаниинизк ми
дозамиглюкокортикоидов(20			-40мг/сут)смраздел( 4С.)7). (2

4Тактика.5.врачпристерезистентностиоидной.

Рекомендация4.5.1 Стероидная резистентностьприБМИопределяекакотсутсремиссиитвиеся нефротическогосиндромаприлечениипреднизолов мг1/зек/сутвтечение16едельом.

(NG)
Рекомендация4.5.2	.СтерорезистентностьнеднаяхарактернадляБМИ,всреднемвстречается
в8 -20%сл учаев. (	NG)
Рекомендация4.5.3		Приналичиистерезистоидннеоещебходимойнтнразпр вести
диффередиагБМИисключнозциальныйдругпрнефротическогочинытьсиндрома. (				NG)
Рекомендация4.5.4.		ПриистиннстеррезистоиднойБМИекомендунтности		етсяприменение
иммуносутерапрессивнойии		второйлиниикачестмонотерапиииливсочетаниинизк ми
дозамиглюкокортикоидов(20		-40мг/сут)	(смраздел4С.)7). (2

4.6. Тактикаврачп азвитииосложнентерапиий глюкокортикоидами.

Рекомендация4.6.1. Приразвитиисерьезныхосложнтерапипр днизолойвыраже( номный

синдромКушинга,стероидныйдиабет,психическиерас,стероидныййствастеопороз,

стероиднаяязвадр.достижения) ремиснефротическогосиндррекомендуетсяа

постепенсниженое	иедозыпредподдерживающейнизолонаилидополнойотмены,с
одновремприсоиммуеннымдитеосураниемпрессивнойии		второйлинии	(смраздел4С.)7). (2
4Иммуносу.7. терапиявторойлинии.рессивная
Рекомендация4.7.1.	Киммуносутеравторопиипрессивной	йлинииотносятсяингибиторы

кальициклофосфамидневрина.(2С)

33

Рекоменд4Препараты.7.2. ция				Иммуносутеравторлиниипмогутрессивнойназначаться
какмонотерапияиливсочетаниинизкимидозамиглюкокортикоидов(20							-40мг/сут).С)(2
Рекомендация4.7			.3. Пристероиднойзависимо,частомрецидстероидной, вировании
резистентнос,наличииотносительныхпротикпреднвопокилраиизолонузвитиианий
стероиднтоксичностирек прймендуетсяингибиторыменятькальциклоспорин( неврина
начальнойдозе		2-2,5мг/к/сут,неболее3			-5мг/к/сут,илиакролимус0,05мг//сут.разделенные
надваприема)напротяжении1				-2-хлет. (2	C)
Рекомендация4.7.4.			Подбордозыингибиторовкальципроизнаоснове ринаодитсянии
контроляихконцентрациивкрови.Оптималь						нойдляциклоприБМИсчитаетсяпорина
концентрациявнулевойточке			С0 (через12часовпослеприемапрепарата)					- 80-125нг/мл,(150)
длятакролимуса		– 5 – 10нг/мл.В)(1
Рекомендация4.7.5.			Контрольконцентрацииингибиторовкальциневринакровипроизводит					ьсяв
первыймесяцлеченияраз1внеделю,во2					-оймесяцлечения		- 1развнедели2 , 3	- 6месяцы – 1
развмесяцидалеераз1вмесяца2 .С)(1
Рекомендация4.7.6.			Терапевтическаяконцентрация			ингибиторовкальциневринакрови
подденаротяжживаениится				1года,затемподобраннаяранеедозапос,втеч2ениено				-3-х
месяцевснижаетсянаполовину,сохраняетсяеще5						-6месяцизатемвнпостепенновь,во
избежанзаболевразвитиярец дива,сниждополнойаотменынияетсяобщейдлительностью
периодасн	иженияменеегода,. (			NG)
Рекомендация 4.7.7..Альтернингибиторамкальцинтивойможбытьциклофосфамидеврина.
Циклофосфамидназначают			per os вдозе2		-2,5мг/к/сутнапротяжнед8 . (2ельнии			C)
Рекомендация 4.7.8..Повторноеназначциклофосфамидапние							рирецидивахнерекомендуется
из-заегот ксичности. (			NG)
Рекомендация 4.7.9..Принепереносимостипротив/ дляк ртикостероидовпоказаниях,
ингибиторовкальциклофосфневрина,допускаетсяназначенмофетиламида
микофенолата500			– 1000мгдваждыдень			(илиэквивалентдозыкишечнорастворимогоые
микофеннатрия) про1тяжениилата				-2-хлет. (2		D)
4Лечение.8.вторичныхформБМИ.
Рекомендация4.8.1.			ПриразвитвторформБМИиустранениечныхпервпричиныотмена( ной
лекарственпрепарата,лечервногоие					ичногозаболевания)можетпривестикремиссии
нефротическогосиндрома. (			NG)
Рекомендация4.8.2.			ПрилечениивторичнформБМИмогутбиспользованыхть схемы
лечпервичнойнияфорБМИс(.мразделы4.1). (2						D)
4Дополнительная.9. терапия.
Рекомендация 4.9.1. ВслучаеразвпрБМИиостроготияповреждения,причекналичии
покзаместительназанийпоч ,рапииочдопрлжнайообязатйводитьсясочельтаноии
скортикостеропосхеме,применяедебютеБМИда. (2миой							D)
Рекомендация 4.9.2.Припервомэпи				зоденефротичсиндромаприБМИрекомендуетсяго
назнстадлчатьтиныеченягипер/ялисцельюнефропротекциипидемии. (2								D)

34

Рекомендация 4.9.3. ПриБМИнерекоменазснефропротективнойачадуецельюся
ингиАПФибиторылокатангиорытензиновы		хрецептоприотсутствартеровииальной
гипертензии. (2	D)
Рекомендация 4.9.4. Дляпрофилактикиразвитиястероидногоостеопорозавсемпациентам,
получающимглюкокорти,рекоменазкнальцияоидыачду(1000ениется			– 1500мг/сут)и
витамина D (холекальцеферо ла) (800 - 1000 ME/сут).В)(1
Рекомендация 4.9.5. Придлитеглюкокортикоидамильченияостиболее3			-хмесяцев,при
наличиидополнительныхфакторовриостека стныхр,наозаелпрвсегомовтяжении
периодаприемаГК,дополнительнокназначениюкал		ьциявитамина	D вадекватныхдозах,
рекоменазбифосфонатовдованоачение.В)(1

Комментарий:

Глюкокортикоиды. ПослеморфологическойверификацииБМИ,основной

схемойлечен,какудетей,такиувзрослыхя,считаетсяназначение
преднизолонаввысдозахких		.Большпацотвечаютинствоентовнатерапию
стеразвитиемоидамиполнремиссии,определяй какснижениемой
протеинурдо<мг/сутк300илсоотношенкреатининиибелок/ мочив<0,3
течнменние3 е	-хдней.У50%детейнефротическийсиндромрегрессирует		в
течение2	-хнедель.Ответвзрослыхнатерапиюболеемедленныйу 60%
досвтечениеигаетсянедель8 лечения,̴автечение16недель			- у73 - 77%,но
такжеобычнопроявляетсяразвитиемполнойремиссии.Болееедленныйответ
взрослыхнатерапию,возможно		,связанменьшейчувствительностьювзрослыхк
ГКилименьшейдозойпреднизолонаврасчетевеспациентовпосравнению
детьми(2мг/к/сут)Развитие. неполнойремиссии			– сниженияпротеинуриина50%
отисходной,уровнем0,3		- 3,5г/суткинехарактер	нодляБМИитребует
исключения другойпричиныНС		.
Увзрослыхпреднизназначаетсяв омг1/зеклон/сутки,новыше80
мг/сутиличерезденьвдоземг/2к/сут,ноневышемг120Рис(.4)Дозу.
желательноприниматьутр,послееды, ежду710часами			тра,воизбежание
подавленфункциинадпочечн.Эффективностья ГКприБМИ,поков			-видимому,

обеспечиваетсякакзасчетихиммуносупрессивногопротивовоспалительного/ эффектов,такизасчетпрямогодействиянаподоци.Вкультуреподоцитовы

человекаобнару	женоналичрецепторовГК икомпосигнпутейентыадльныхя
ГКрецепторов.Показано,чтоГКповышаютстабильактиновыхфиламентов, сть
увеличиваютвнутриклеточноесодержанполимеризованногоактина
вызначительываютповышениеактивностиоеутриклет		очногоэнзимаRhoA	-

35

гуанинтрифосфатазы(RhoA -GTPasa)Подробнее. значениестроэл ниементов цитоскелеподоциописанодалеевртов,посвященномзделециклоспорину.

Нефротический синдром,

симптоматическая терапия

Нефробиопсия - БМИ

	Нет	Преднизолон
противопока			(ПР)		Противопоказания/
	заний					непереносимость/
ПР 1 мг/кг до 12						токсичность ПР
недель						ЦсА 3-5 мг/кг +/-
						ПР 0,6 мг/кг/сутки
Ремиссия	Стероидная		Ремиссия
	резистентность			Поддерживающ		Непереносимость/п
						ротивопоказания к
				ая доза ЦсА или
Постепенное						ЦсА
				ЦсА+ПР до 1-2-х
снижение дозы ПР	Снижение дозы				лет	ММФ/ЦФ/
						РТХ
в течение 6 мес	ПР до 0,2-0,3
	мг/кг/сут + ЦсА				Отсутствие
Редкие	3-5 мг/кг
					ремиссии в
обострения
	Непереносимость/				течение 6 мес
	противопоказания					Повторная
Частые обострения/			к ЦсА	ММФ/ЦФ/
						нефробиопсия,
стероидная зависимость
					РТХ	пересмотр диагноза
Рисунок4Тактикалечен. болезним яизменениймальных						. ПР – преднизолон
ЦсА – циклоспоринА,ММФ	– микофенолатмофетил,ЦФ					– циклофосфамид,РТХ	-
ритуксимаб
Согласнорекомендациям		KDIGO,длительнприеманачальнойзысть
предолжнанизолонабытьменее4			-хнедель,несмотрянато,чтопротеинурия
может снизитьсязначителного,вплдооисчезновениять ,течп рвыхние
1-2-хнедельлечения.Приразвитииотвнаетарапиюпосле4						-хнедель,со
стабильнымисчезновениемпротеодинурииой						-двухне,дозуель
предснидожаютзолона0,8мг/к/сут.			Одновресоснижениемдозыенно

рекомендуперевестипацинаальтернмнтасхемупр,когдирующуюема пациентполучаетдвойнуюсуточнуюдозупреднизчерездень,чтос лонаставит

1,6мг/к/48час.Преимуществотношениидостиженияремпрофссиилактики

рецидивовальтернсхемапрнеирующаяемамеет,нопозволяетуменьшить негативныеэффектыдлительнойтерапиикортикостероидами.Указаннаядоза

36

оставляенаодинмесяцзапостепсяем,воизбежаниесиндрома
«отмены»,снижается,общейдлительностьюле				ченияпоследостижения
ремиссиинемен6 .Следсяцевпомнить,чтоувзрослыхет,какудетей,
рисквозникновенияобостренияснижаприув общличтсядлительностиниий
лечения.	Снижениедозыпреднизвозмпоследующейолонажносхеме: мг0,4/к
/48час одинразвне2доелиозы30			-40мг/ час48,послечегоснижают
медленнее - 0,1мг/к/48часразвнедели2 .Последостижениядозы20мг/48час
продолжаютпостепенснижедозы2,5мгнраз1оеивнеде2 дополиной
отмены.
Упациентовстарше65лет,из			-завысокогористо асичности,возможно,
большэффективнпреднизойпожилом,стизрастеначальнуюонатерапи
начинаютвтойжедозе,ноужечерн4елечделиз,н зависимонияот
результата,дозуснижают.Одновременнорекомендуетсяпереводна
альтернирующийприемвдозе1,6мг/к/48чне(более120мгчерезд) нщеьа4
недели.Всвязименьшвероятностьюрецидивай,какупоминалось,большим
рискомтоксичности,упожилыхлюдейснижениедозыпреднизолонаможет
происходитьвболеебыстроммпе			- по 0,4мг/к/48чкаждыене2 доелиозы
1,2мг/к/48ч.Приотсутсремиссэдтавииозаставляетсяещеинанедели4
затемпродолснипообщминимальнойжениесхемеаетсядо поддерживающей
собщейдлительлечениядомес6 .остьюцев
Вотличиедетей,		ответвзрослыхналечениеГКболеемедленный			, ив
течнедель8 терапииниеГКтолько50			-60%взрослыхпациентоввыходятизНС,
втечениенед16 ль		– 75-80%Поэтомупри.		отсутстэффекта,лечениевии
максимальнойдозепр днизолона			рекомендуется продолжать донедель16.
Отсутствиеэффеккрайнапро,пояжме, нер16иилеченияйдель,
приняторасцениватькак		стерорезиднаястентность		.
НаличиестерезистентноиднойнехарактернодляБМИп стизв ляет
обсуждатьпроведповторнпернефрили/ обиопсиий				есмотрадиагнозав
пользудругойпричинынефротическогосиндрома,впервуюочередь,ФСГС.
Приотсутствииэффектатечение16недель				(3-20%случаев)	лечениядозу
преднизолопостепен, указавышесхемен,снижаютоойдо
поддерживающей(0,2		-0,3мг/к/су	т)иприсоединяютиммуносупрессивную
терапиюРис.(	4)Препаратом. выборалеченииподоцитопатийявляется

циклоспоринА,учи,чтоэтотываяпрепаратобладаетнетолько

37

иммунносупрессивным,			и непосредстдействинауроцитоскелетаненным
подоцитов.
Посленаступленреми,впоследующем,пациентовяи БМИ
возможноразвирецидива,чтоиепределяетсякак						развитиенефротического
синдрилиизолировамапротеиболее300мг/сутн.послендостигнутойурии
ранееполноймиссии		.Рискрецидиваувзрослыхм				еньше,чемудетей,хотяи
составляетпоразнымданнымотдо30Обострения80%могутбыть.
спонтанными,однакочащепр воцируютсяинфекционнымпроцессом.В
посслучакупироведнвоспем /инфал тельногопроцессакционногоможет
привестикспонтаннойрем			иссииБМИ.При		редкихобост,какправило,ен ях
сохраняетсятакаяжечувствительнкпреднизолону,какдебюте.Поэтомус ь
предкихобострениях			сразвитиемнефротическогосиндрома			преднизолон
назначаютпотойжесхеме,чтоивд заболеваниябюте.
При редкихрецидивахБМИ,проявляющихсяизолировапротеиннойурией
ненефруров, зможнтическазначениеянефроготерапиипротективной
(ингибиторыангиотензинпревращающегоферме,блокатнгита рытензиновых
рец)безпторовримененияглюкокортикоидов.При					подозренпричинунаиную
протн(БМИе)возминупроииповторнжноведнефрние. обиопсиий
Частымрецидивированием				считаетсяналичие2		-хилибобостренийлее	в
течение 6мес.или		3-хилиболее		втечение	12месяцев	после достигнутой ранее
ремиссии.	Еслире	цидивпротеинурииразвиваетсяприснижениидозы
кортикостероидовлитечение2				-хнедельпослеихотменыиспользуюттермин
стерозависимостьдная			.Причастыхобои ренерозависимости, яхдной
какправило,сохраняетсячувствительностькпреднизолону,						днчакостое
длительноеназначениееговбольшдозахприводкразвхсерьезныхитию
побочныхэффектов,включаяятрогенныйсиндромКушинга,стероидныйдиабет,
задержкужидкости,артергипертензию,инфекцииальную,ми,опатиюстеопороз
спатологическимипер		еломами,стероязвыжелудка,катарактудные,кожные
изменения,психичерасстройствапр.Влучаяхкиестероиднойзависимости,
частыхобострений,развитиястероиднойтоксич,атакжеприналичииости
относительныхпротивопоказанийдляназначепреднизолоя						навыраженное(
ожирение,декомпенсирсахарныйдиабет,выражеостван, опорознный
психичерасст)прискиетеойстварезистентностиоидной,терапияБМИ

38

проводсиспользовантсяммуносутерац(ипемтостатикиресивной/или
биологическиепрепараты).
ХотяприБМИувзрослыхможнорассчитыватьнаразвитиеремиссии
течение4	-8недель,покрайнмер,у60%пациентовй,приемпреднизолонав
высдозевтечениекой4		- 16недельипоследующееегостепенсниженоеи
напротяж,покрайме, мнр6ииейсяцев		могутприводкразвитиють
серьезныхпобочныхэффек.Поэпомимотоназначемувпреднизолона/илия
цитостатиковбиологичпрепаратовд еченияобострских,лечБМИениея
включаетнетолькотер,напиюрнлечениеавлпрофилактикунную
осложнений ефротическсино, дроманапрофилсложненийгоамойктику
терапииГК.
Стероидныйостеопороз.		Однимизнаиболеечасерьезныхтых
инвалидизосложненийприемаГКявляерующихпотеркостнойсякани
развитиемостекопстныхор.Рискозаеломовразв		итияпереломовзависит
отсуточнойикумулятдозыГК,прэтомотрицательноевнойвлияниенакостную
тканьоказываютнетольковыснизкие,ни (2,5		-7,5мг/сут)дозы
преднизолона.
Потерякостнойтканипригиперкорносидиффузныйхарактерицизме,
поражаякактрубчатые,такигубчакос,предрасположенностьюыеик
поражениюосевогоскелетаразвитиемспонтанныхпереломовпозвонковили
ребер.Крто,примегодлительномприемеГКу 9		-40%пациентовразвивается
асептичеснекрозголовкибедреннойкостиий.
Основноймехрастероидногозвитиянизмостеопорозазаключаетсяв
прямомдействГКнаостеобластыии снижениемкластыпродукциитех
идр,иувеличениигихапосптеобластов,озачтоприку оделичению
продолжительностижизниостеокластов.В		ачалетерапииГКрезкорбциясти
повышИменноадиях. напервыхстстероидностеп ктеряпостнойгооза
тканинаиболзначительнап реломыкостейвозникают, правило,
течпервых3ние	-6месяцевотначалатерап.Вцелом, ипереломовскизависи		т
отдлитеильчедозыпреднизолонаияости.ПридлительномприемеГК
резкосповышенрбциястисменяетсяна изиженнуюой		-засупрессии
остеокластподавленными,и,такимобраз, мказываютсякакпроцесс
образованиякости,такрезк ,норбциястип		одавлениеобразованиякости
преобладает.

39

Профилостеопорозан чинаетсяктикакоррекциистилжизн,включая прекуренияращениеизбыточналкоголяпотребл,уменияренные физическиенагрузки,адеповатнуюалорийностисодержаниюбелковсол

диету.Важнознать,чтограничвдиетесолиуменьшаетниеэкскрециюкальция, чтообъясняютнатриево -кальциевымивзаимодейкакпроксимальном, твиями такивдистальномканальцах.

Дляпрофилактикистероидногоостеопорозавсемпациентам,получающим

ГК,рекомен	дуетсяназначениекальция(1000			– 1500мг/сут)ивитамина	D
(холекальцеферола) (800		-	1000	ME/сут)ГК.снижаютабсорбкальв циюя
кишечникеувеличиваютегоп чечнуюэкскрецию.Ви амин				D,напротив,
увеличивкишечнуюабсорб.етльОднакотолькоцикаюя				льцийвитамин	D ,
какправило,недостатдляпредпотеричнытвркостноймащенияссы
уменьшениярискапереломовдолжнырассматриватьсякакдополнительная
терапиявлечениипрофилактикестероидногоостеопороза.
Гораздоболеевысокойбиологическойакт				ивн,псравнениюостью
холекальцефер,приемеГКобладаютактиврмыиныеломамина					D –
кальц(1,25дитриолгидроксивитамин				D)иальфакальцидол.Хотякальцитриол
альфакальцидолболееэффективдлязащикосткани,однаконойыыиз					-за
рискаразвития	гиперкальциемии,приотсутствиидругихур
показдляихнанийзн,вчапочечнойияст, дисфункцииости,они
используютсяреже.
Кальцитриол,образующийсявпочкахпригидроксилированиикальцидиола
(25–гидроксивитамина D),являетсясамым				ктивнымметаболитом,считающимся
гормоном.Альфакальцидол			– этопролекарство,предшественниккальцитриола,
онпревкальцитриолращае,метаболизвпеченся.Послепрвнутрьиеруясьма
альфакальцидолвотличие( кальцитрио)действуетболеемед,чтолаенно
снижарискгиперкальциемиит.Приостеопорозесредняятерапевтическаядоза
кальцисост0,5мкгавляетриосутки, ьфакальцидола				– 1,0мкгвсутки.В
связирискомразвитиягиперкальциурииприемеэтихпрепаратов
рекомендуетсяизмерениесуточнойэк				скрециикальция.Прпоявлении

выражгиперкальциурприсоединенынной(>мг/сут)400терамогутбытьии тиазиды,имеющиегипокальциурическоедействиезывающиеащитный

эффектвотношенииобразованиякамнейвозможнойпотерикостнойткани.

40

Петлевые диуре,вотлотиазидовчувеличиваютки, экскрециюкальция,что
такженеобходипринимвовниманиеу отьциентовсотечси .ымдромом
Темменее,эффектактивныхформвитамина			D вотношенииувеличения
плотностикостнойтканпритерапииГКоказыв			аетсядовольноумереннымпо
сравнениюэффектбифосфонатов, торыемнастоящеевремясчитаются
терапперволстероидногонииейостеопорозаиэффективностькоторыхпри
стероидномостеопорозепродемонвклиническихтрирследованиях.
Бифосфонаты ингибраспадидроксруюти,такобразоми,эффективноапатита
подавляютрезкости.Ихрбциюназначенрекомендуетсяпрдлительности
леченияГКболее3		-хмесяцевприналичиидополнительныхфакторовриска
остеикопстныхоерженщиныозаеломов( менопау			зе,пожилыелюди,
указнаранперенесенныеияеепереломы)Более. того,вгруппевысокогориска
ихприменявляетсяэкоэффективнымиеомически.Прб емфосфонатов
рекомендуетсянапротяжениивспериодагоприемаГК.Приэтомциенты
должныпродолжатьпри		емкальциявитамина	D вадекватныхдозах.
Осторожноназначаютбифженщинамсфонатыдетородногопериода,в
связивозможнымрискомдляплода.Данныеобэффективностибезопасности
бифосфонатовупациентовСКФ< 30		-35мл/миннедостаточнывсвязи
отсутствиемпроспективныхисследованийуэтойгруппыпациентов.Естьданные
онефротокбифосфона,развитичносмененииприих ,твчастностиемов,
золедрпамидронатаи , стубулоинтерстициальногорогонефрита,
вследствдействияпрямоготокс ческого			напод,коллапсирующегоциты
вариантаФСГС.Наиболеебезопвплн снымнефротоксичности
представляетсянастоящеевремяибандронат.Средипотенциальныхпобочных
эффектовпридлительнприемебифоченьважнымсфоявляетсяатов
остеонекрозчелюсти,риск		которассосплохойгоцигигиенойруеполости, ася
проведениеминвазивныхзубоврапроцедур,томчислеебныхэкстракции
протезированиязубов,длительнымвнутривеннымвведениебифосфонатов
большихдозах.Оказылинегатвлаетнаиразвитиоеяни			еостеонекроза
проводимаяэтимпацх ентамприемлиотерапияГКоконясночательно.
Описанытакжеатипичныепереломыдругихлокализацийихплохоезаживление,
вчастности,диафизабедреннкости,ноих скостаточнонизкий(~2случая
на10,000пац	иентов/год).