Часть 5: Геморрой

Классификация:

По течению: - острый; - хронический.

По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный.

Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела.

Встречается у 70% больных после 40 лет. У женщин раньше в связи с беременностью, родами.

Этиопатогенез:

• сосудистая теория;

• опухолевая теория;

• воспалительная теория;

• теория Аминева (2-моментного акта дефекации);

• теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).

Геморроидальные узлы впервые появляются на 3,7,11 часах. У детей, как правило, геморроя не бывает. Если узлы увеличены у ребенка – нужно думать осерьезной патологии со стороны ЖКТ (опухоль в брюшной полости, цирроз печени, нарушение портокавальных анастомозов).

Отделы прямой кишки: - надампулярный (располагается внутрибрюшинно); - ампулярный; - анальный.

Кровоснабжение:

• a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior) - непарная;

• a. rectalis media;

• a. rectalis inferior (обе парные ветви a. iliaca interna).

Лечение: консервативное и хирургическое.

Консервативное по Аминеву:

• диета (исключение острой пищи);

• механотерапия (ручное вправление узлов);

• лечебные клизмы, - холод, - тепло;

• биологические методы (переливание крови, пиявки);

• физиотерапия, - ЛФК, - санаторно-курортное лечение;

• лекарственная терапия: а) свечи с гепарином, троксевазином;

б) ванночки, компресс с синтомициновой эмульсией.

Показания к хирургическому лечению: - осложненный геморрой;

- хронический геморрой с частыми обострениями.

Хирургическое лечение:

1. Простая перевязка геморроидальных сосудов (лигатурный метод Гиппократа) – на 10-12 день узел отпадает.

2. Метод прошивания с перевязкой (прошивают, перевязывают, отсекают).

3. Оп. Миллинга-Моргана (патогенетическая) –иссечение, удаление геморроидальных узлов вместе со слизистой на 3,7,11 часах без восстановления слизистой и с восстановлением – наложение кетгутовых швов.

4. Оп. Уайтхеда – показана при одновременном выпадении слизистой. Циркулярное иссечение слизистой с узлами и низведение слизистой для подшивания к анальной коже (во избежание стеноза).

Стадии выпадения геморроидальных узлов:

1ст. - узлы пролабируют из анального отверстия только во время акта дефекации,

самостоятельно вправляются;

2ст. – выпадают при дефекации, при больших физических нагрузках, самостоятельно не

вправляются;

3ст. – выпадают при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не

вправляются.

Часть 6: Выпадение прямой кишки

Этиопатогенез:

• грыжевая теория – при возрастании внутрибрюшинного давления происходит выпячивание брюшины в пространство между леваторами, вначале опускается передняя стенка прямой кишки, а затем – вся стенка по окружности. Наружу выпячивается стенка прямой кишки, а затем брюшина.

• инвагинационная теория – верхние отделы внедряются вниз, наружу.

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности, (уплотнение крестцово-копчиковой впадины, глубокое дугласово пространство, слабость мышц тазового дна).

Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды и др.).

Классификация (степени выпадения):

1ст. – выпадение прямой кишки при акте дефекации, самостоятельно вправляется;

2ст. – выпадение при дефекации, но вправляет больной;

3ст. – выпадение происходит при кашле, смехе, плохо удерживаются газы;

3ст. – выпадение при ходьбе, стоя, полностью не удерживает кишечное содержимое.

По длине выпадения:

1ст. = 1-2 см (чаще слизистая);

2ст. = до 5 см;

3ст. = до 7 см;

4ст. = более 7 см.

По слоям: - выпадение слизистой; - выпадение всех слоев.

Лечение:

1. Консервативное: чаще у детей (необходимо выяснить не переносил ли человек в детстве кишечные инфекции – они вызывают паралич и атрофию сфинктера) – лечение инфекции, бациллоносительства, хорошее питание. Спиртотерапия – введение 70% спирта по 0,8 мг/кг веса из 3-х точек (сзади и с боков от ануса). Спирт вводить при введении иглы под контролем пальца. Это вызывает асептическое воспаление и склерозирование. У детей выпадение часто происходит при поносах.

2. Оперативное:

• 1 гр. – операции, при которых производят сужение анального канала: оп. Тирша – выполняют при выпадении 1-3 ст. или в комбинациях с др. операциями. Делаются разрезы с боков около анального отверстия, при помощи иглы Дешана делается туннель вокруг анального отверстия, куда подводится шелк, лавсан, вводится в прямую кишку 2-ой палец, затягивается нить до диаметра пальца. Можно использовать ленту широкой фасции бедра.

• 2 гр. – операции, при которых производится резекция выпавшей части прямой кишки (широко не применяются). Оп. Микулича – внебрюшинно производится резекция выпавшей части кишки.

• 3 гр. – подвешивающие операции:

а) оп. Кюммеля-Зеренина – нижняя срединная лапаротомия, фиксация стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (к промонториум);

б) оп. Малышева-Малова – нижняя срединная лапаротомия, над промонториумом рассекают брюшину, обнажается передняя продольная связка позвоночника, под нее подводят лавсановую лету. По Малышеву: концы этой ленты, подтянутой к прямой кишке, подшивают с первой стороны; по Малову – подшивают с 2-х сторон.

в) оп. Радзиевского – разрез в левой подвздошной области, выкраивается лента апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см, заходят в брюшную полость. Эту пластинку опускают в живот, к ней подтягивают сигмовидную кишку. Эффективность незначительная.

г) оп. по Гаген-Торну – через дугообразный разрез спереди ануса проникают до дугласова пространства, но не вскрывают его. На прямую кишку – 4 рифных шва в поперечном направлении, из которых 2 подшиваются к глубокой поперечной мышце промежности. Мышцы леваторы сшиваются медиальными краями. Далее разрез в виде рогатки, подходят к леватору, волокна которого туго расслаиваются по средней линии. По выделении прямой кишки на ее стенку накладывают поперечные рифные швы, которыми она фиксируется к копчику.

• 4 гр. – операции, направленные на укрепление тазового дна:

а) оп. Брайцева – производят подшивание укороченных леваторов к прямой кишке, одновременно иссекается брюшина тазового дна. Операция применяется несколько реже. Вентрофикация матки – матка подшивается к передней брюшной стенке.

б) оп. Напалкова – поперечным разрезом впереди ануса рассекают центр промежности и прямую кишку вместе с лоскутом оттягивают кзади. Через щель между леваторами выделяют и отсекают (перевязав), брюшинный мешок. Переднюю стенку прямой кишки собираю в продольный валик поперечными гофрирурующими швами. Леваторы сшивают с образованием поперечных складок.

• 5 гр. – комбинированные операции (чаще оп. Тирша + оп. Радзиевского).