к модулям / ССС / Ритмические сокращения сердца возникают под действием импуль

Ритмические сокращения сердца возникают под действием импульсов, зарождающихся в нем самом. Это свойство называется автоматизмом. В норме ритмические импульсы генерируются только специализированными клетками водителя ритма. В норме водителем ритма служит СА-узел, расположенный в стенке правого предсердия у места впадения в него верхней полой вены. Все остальные клетки проводящей системы разряжаются, как и рабочий миокард, под действием распространяющегося возбуждения. Эти клетки называют латентными водителями ритма. Потенциал действия в них возникает под влиянием токов от возбужденных участков до того, как в результате их собственной медленной диастолической деполяризации их мембранный потенциал достигнет порогового уровня. Частота разрядов СА–узла в покое составляет около 70 в 1 мин. От этого узла возбуждение распространяется сначала по рабочему миокарду обоих предсердий. При распространении возбуждения по проводящей системе оно на короткое время задерживается в АВ-узле. Остальные отделы специализированной системы–пучок Гиса с его левой и правой ножками и их конечные разветвления – волокна Пуркинье– проводят импульсы со скоростью примерно 2 м/с, поэтому различные отделы желудочков достаточно синхронно охватываются возбуждением. Скорость распространения импульса от субэндокардиальных окончаний волокон Пуркинье по рабочему миокарду составляет около 1 м/с. ПП клеток миокарда создается преимущественно за счет К^+–потенциала, поддерживаемого благодаря работе натриевого насоса. ПД в кардиомиоцитах начинается с быстрой реверсии мембранного потенциала от уровня покоя (примерно — 90 мВ) до пика ПД (примерно +30 мВ) (лавинообразный вход Na^+). За этой фазой быстрой деполяризации, продолжительность которой составляет лишь 1 –2 мс, следует более длительная фаза плато– специфическая особенность клеток миокарда (1- медленно развивающееся увеличение проводимости для Са^2+, 2- снижение проводимости для К^+). Затем наступает фаза реполяризации (обусловлена постепенным уменьшением проводимости Ca, а также тем, что при увеличении отрицательного мембранного потенциала повышается проводимость К), по окончании которой восстанавливается потенциал покоя. Длительность потенциала действия кардиомиоцитов составляет 200–400 мс, т. е. более чем в 100 раз превышает соответствующую величину для скелетных мышц и нервных волокон. Сокращение сердца, как и скелетных мышц, запускается потенциалом действия. Тем не менее временные соотношения между возбуждением и сокращением в этих двух типах мышц различны. Длительность потенциала действия скелетных мышц составляет лишь несколько миллисекунд, и сокращение их начинается тогда, когда возбуждение уже почти закончилось. В миокарде же возбуждение и сокращение в значительной степени перекрываются во времени. Потенциал действия клеток миокарда заканчивается только после начала фазы расслабления. Поскольку последующее сокращение может возникнуть лишь в результате очередного возбуждения, а это возбуждение в свою очередь возможно только по окончании периода абсолютной рефрактерности предшествующего потенциала действия, сердечная мышца в отличие от скелетной не может отвечать на частые раздражения суммацией одиночных сокращений.	При возбуждении и реполяризации сердца возникает электрическое поле, которое можно зарегистрировать на поверхности тела. При этом между различными точками тела создается разность потенциалов, изменяющаяся в соответствии с колебаниями величины и направления этого электрического поля. Кривая изменений этой разности потенциалов во времени называется ЭКГ. Таким образом, ЭКГ отражает возбуждение сердца, но не его сокращение. На кривой ЭКГ можно выделить предсердный и желудочковый комплексы. Предсердный комплекс начинается с зубца Р, соответствующего распространению возбуждения по обоим предсердиям. Далее следует сегмент PQ, в течение которого все отделы предсердий охвачены возбуждением. Реполяризация предсердий совпадает с началом желудочкового комплекса–участка кривой от начала зубца Q до конца зубца Т. QRS–комплекс отражает распространение возбуждения по желудочкам, а зубец Т – их реполяризацию. Сегмент ST, подобно сегменту PQ предсердного комплекса, соответствует возбужденному состоянию всех отделов желудочков. В некоторых случаях после зубца Т записывается зубец U; возможно, этот зубец отражает реполяризацию конечных ветвей проводящей системы. Различные формы кривой ЭКГ, получаемые при использовании стандартных отведении от конечностей и грудной клетки, представляют собой проекции трехмерной векторной петли на оси этих отведении. Таким образом, векторная петля содержит столько же информации, сколько все эти кривые вместе взятые. Различают биполярные и униполярные отведения. Треугольник Эйнтховена. При биполярных отведениях по Эйнтховену конечности играют роль проводников, поэтому точки, от которых отводят потенциалы, фактически расположены в местах соединения конечностей с туловищем. Таких точек три: они почти совпадают с вершинами равностороннего треугольника, стороны которого представляют собой оси отведения. Амплитуда зубцов ЭКГ в трех стандартных отведениях отражает величину проекции фронтальной векторной петли на оси этих отведении. Униполярные отведения от конечностей по Гольдбергеру. При этих отведениях регистрируют разность потенциалов между электродом, наложенным на конечность, и референтным электродом, представляющим собой объединенный электрод от двух других конечностей. Эти отведения отражают в основном проекции векторной петли на фронтальную плоскость. Что же касается униполярных прекардиальных отведении по Вильсону, то по ним можно судить главным образом о проекции интегрального вектора на горизонтальную плоскость. При снятии этих отведении референтный электрод получают путем объединения трех отведении от конечностей, а активный помещают на определенные участки грудной клетки в области сердца Использование ЭКГ в диагностике. По обычным кривым ЭКГ можно судить о следующих проявлениях деятельности сердца и его патологических состояниях: 1-Частота сокращений сердца. (Можно определить нормальную частоту (60 90 уд. в 1 мин в покое), тахикардию (более 90 уд. в 1 мин) или брадикардию (менее 60 уд. в 1 мин).) 2-Локализация очага возбуждения. (Можно установить, расположен ли ведущий пейсмекер в синусном узле, предсердиях, АВ–узле, правом или левом желудочке.) 3-Нарушения ритма сердца. 4-Нарушения проведения. (Можно определить степень и локализацию блокады или задержки проведения.) 5-Направление электрической оси сердца. (Направление электрической оси сердца отражает его анатомическое расположение, а при патологии указывает на нарушение распространения возбуждения.) 6-Влияние различных внешних факторов на сердце. (На ЭКГ отражаются влияния вегетативных нервов, гормональные и обменные нарушения, и т.д.)	Систолу и диастолу разделяют на несколько периодов. Каждый из этих периодов характеризуется либо изменением давления при постоянном объеме, либо изменением объема при относительно небольшом изменении давления. Систола подразделяется на период изоволюметрического сокращения (В самом начале систолы атриовентрикулярные клапаны быстро захлопываются вследствие повышения внутрижелудочкового давления. Поскольку в первый момент полулунные клапаны также закрыты, желудочек продолжает сокращаться, но его объем не изменяется (кровь несжимаема), и давление в нем продолжает быстро возрастать. Тем не менее сокращение сердца в этот момент нельзя считать абсолютно изометрическим, ибо при этом изменяется как форма желудочка, так и–активно или пассивно – длина практически всех волокон миокарда. При частоте сокращений сердца, соответствующей состоянию покоя, длительность периода изоволюметрического сокращения левого желудочка составляет примерно 60 мс.) и период изгнания (Когда давление в левом желудочке становится выше диастолического давления в аорте (т. е. превышает 80 мм рт. ст.), полулунные клапаны открываются, и начинается период изгнания крови. Сначала внутрижелудочковое давление продолжает повышаться, достигая примерно 130 мм рт. ст.; в конце систолы оно вновь падает. Закрытие аортальных клапанов, означающее окончание систолы, наступает несколько позднее, чем можно было ожидать исходя из изменения давления, это объясняется тем, что объем крови, выброшенный во время систолы, обладает некоторой инерцией: под действием сообщенной ему кинетической энергии он некоторое время продолжает продвигаться против градиента давления.), а диастола–на период изоволюметрического расслабления (Диастола, так же, как и систола, начинается с короткого периода замкнутых клапанов, длительностью около 50 мс. В этот период происходит изоволюметрическое расслабление: внутрижелудочковое давление быстро падает, приближаясь к нулю. Когда давление в желудочках становится меньше, чем в предсердиях, атриовентрикулярные клапаны открываются и начинается наполнение желудочков кровью, которая будет выброшена в следующей систоле.) и период наполнения (Диастола, так же, как и систола, начинается с короткого периода замкнутых клапанов, длительностью около 50 мс. В этот период происходит изоволюметрическое расслабление: внутрижелудочковое давление быстро падает, приближаясь к нулю. Когда давление в желудочках становится меньше, чем в предсердиях, атриовентрикулярные клапаны открываются и начинается наполнение желудочков кровью, которая будет выброшена в следующей систоле.).	Тоны сердца. При сокращениях сердца возникают колебания звуковой частоты (15–400 Гц), передающиеся на грудную клетку, где их можно выслушать либо просто ухом, либо при помощи стетоскопа. При выслушивании (аускулътации) сердца обычно можно различить два тона: Первый тон связан с тем, что в момент захлопывания атриовентрикулярных клапанов сокращение желудочков как бы резко тормозится заполняющей их несжимаемой кровью. В результате возникают колебания стенок желудочков и клапанов, передающиеся на грудную клетку. Первый тон лучше выслушивается непосредственно над желудочками: в пятом левом межреберье по срединноключичной линии аускультируют левый атриовентрикулярный клапан, а по правому краю грудины–правый. Второй тон, более короткий, связан с ударом створок полулунных клапанов друг о друга. Колебания этих створок передаются на столбы крови в крупных сосудах, и поэтому второй тон лучше выслушивается не непосредственно над сердцем, а на некотором отдалении от него по ходу тока крови (аортальный клапан аускультируют во втором межреберье справа, а легочный–во втором межреберье слева). При использовании фонокардиографии прослушиваются еще третий тон (когда в начальной стадии периода наполнения кровь устремляется в желудочки) и четвертый тон (в интервале между концом зубца Р и началом зубца Q, обусловленный сокращением предсердий.