32. ХОБЛ
.pdf
Факторы, провоцирующие обострение ХОБЛ:
•бронхолегочная инфекция;
•повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;
•неадекватная физическая нагрузка.
•Ятрогения (диуретики в больших дозах, седативные, антигистамины, короткие ß- блокаторы, клофелин).
Этиология обострений ХОБЛ
|
|
|
|
|
Инфекционнозависимые |
Неинфекционнозависимые |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
(50%) |
(50%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70% - бактерии: |
30% - вирусы: |
- гемофильная палочка |
- грипп |
- пневмококк |
- парагрипп |
-моракселла катаралис |
- РС-вирус |
|
- риновиррусы |
|
- короновирусы |
Инфекционное обострение ХОБЛ (ERS)
|
|
|
|
|
|
|
N.R. Anthonisen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тип обострения |
Клинические симптомы обострения |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие 3 симптомов: |
|
|
|
|
|
|
|
|
- усиление одышки, |
|
1 |
- увеличение количества отделяемой мокроты, |
|||||||
- увеличение гнойности мокроты |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||||||
2 |
Наличие 2 из вышеуказанных симптомов |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие 1 из вышеуказанных симптомов в сочетании с |
|
|
|
|
|
|
|
|
одним (как минимум) из следующих признаков: |
|
|
|
|
|
|
|
|
- инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
- лихорадка |
|
3 |
- нарастание количества сухих свистящих хрипов |
|||||||
|
|
|
|
|
|
(дополнительные |
- усиление кашля |
|
|
|
|
|
|
|
признаки) |
- увеличение числа дыханий на 20% по сравнению со стабильным |
|
|
|
|
|
|
|
|
состоянием |
|
|
|
|
|
|
|
|
- увеличение числа сердечных сокращений на 20% по сравнению со |
|
|
|
|
|
|
|
|
стабильным состоянием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокая вероятность присоединения бактериальной инфекции*
•Лейкоцитоз > 15 тыс/мкл
•Нейтрофилез < 10 тыс/мкл
•С-реактивный белок > 30
мг/л
•Прокальцитонин > 2 нг/мл
* Российское
респираторное общество, 2015
* Российское респираторное общество, 2015
|
|
|
|
|
|
МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ |
ПО ЛЕЧЕНИЮ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНФЕКЦИОННОГО ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ (GOLD, 2014 г.) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Группа |
Определение |
Патогены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа А |
Легкое обострение. Нет факторов |
Гемофильная палочка, пневмококк, |
||
|
|
|
|
|
|
|
риска плохого исхода. |
моракселла, хламидия, вирусы |
||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
-возраст младше 65; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Нет сопутствующих заболеваний, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- до 2 обострений в году, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Не было приема антибиотиков за |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
последние 3 месяца, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа B |
Среднетяжелое обострение с |
Группа А + резистентные |
||
|
|
|
|
|
|
|
факторами риска плохого исхода: - |
микроорганизмы (бета- |
||
|
|
|
|
|
|
|
возраст старше 65; |
лактамазопродуцирующие |
||
|
|
|
|
|
|
|
-сопутствующие заболевания, |
пневмококки), энтеробактерии, |
||
|
|
|
|
|
|
|
-более 2 обострений в году, |
золотистый стафилококк |
||
|
|
|
|
|
|
|
-прием антибиотиков за последние 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
месяца, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа C |
Тяжёлое обострение с факторами |
Группа B + синегнойная палочка |
||
|
|
|
|
|
|
|
риска синегнойной инфекции |
|
|
|
45
ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ (2014 г.)
Группа А. Легкое обострение (купирование 5 дней)- КОРОТКИМ КУРСОМ
|
|
Оральная |
Альтернативная терапия |
|
Парентераль |
|
|
|
Терапия выбора |
|
|
ная терапия |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Амоксициллин |
1) Ко-амоксиклав : |
|
Не |
|
|
|
•Цефиксим (Супракс) |
(Флемоклав солютаб) |
|
применяют |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
2) Макролиды: |
|
|
|
|
|
|
• Джозамицин (Вильпрофен) |
|
|
|
|
• Тетрациклины |
|
1,0х2 раза сут. |
|
|
|
|
• Ко-тримоксазол |
|
|
|
|
|
|
|
|
• Азитромицин 0,5 х 1 раз/сут 3 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
дня- воможна резистентность |
|
|
|
|
|
|
пневмококка |
|
|
|
|
В РФ высокая |
• Кларитромицин 0,5 х2 |
раза /сут |
|
|
|
|
резистентность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
46 |
|
|
|
|
|
|
|
ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ ( 2014 г.)
Группа В. Среднетяжелое обострение: купирование 5-7 дней
|
Оральная |
Альтернативная оральная терапия |
|
||
|
терапия выбора |
|
|
|
Амоксициллин/ |
|
Фторхинолоны (5 дней) |
|
||||
клавуланат |
• Левофлоксацин (Таваник) 0,5 х 1раз/сут. |
|||
|
|
|
||
0,625 х 3 раза/сут. |
• моксифлоксацин (Авелокс) 0,4 х 1 раз/сут |
|||
|
|
|
||
или |
• Гемифлоксацин (Фактив) |
|||
|
|
|
||
1,0 х 2 раза/сут. |
0,32 х 1 раз сут. |
|||
|
|
|
||
47
ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ (2014)
Группа С. Тяжелое обострение: 7 -10 дней, - госпитализация
Оральная |
Альтернативная оральная терапия |
терапия |
|
|
|
Фторхинолоны : |
Препараты с высокой |
левофлоксацин в дозе 750 |
активностью |
мг -1000 мг !!! – |
против P. aeruginosa : |
|
|
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ !!! |
•Цефтазидим |
|
|
|
•Цефопеперазон/сульбактам |
|
•Цефепим |
|
•Тазобактам |
|
•Макропен |
|
•Дорипенем |
|
|
48
Лечение обострений ХОБЛ НЕинфекционного генеза
1)Ингаляционные бронхолитики (особенно
короткодействующие β2-агонисты с/без АХЭ) (Evidence A), лучше небулизация (БЕРОДУАЛ).
2)Неинвазивная механическая вентиляция (Evidence A) - низкопоточная кислородотерапия.
3)Кортикостероиды системно (Evidence A)
или Альтернатива - ПУЛЬМИКОРТ через небулайзер.
Системные ГК- короткий курс !!!
(неинфекционное обострение)
30 - 40 мг/сут. Преднизолон
4,8,16 мг/сут. Метилпреднизолон
на 5 дней !!!