76

Острый наружный ограниченный отит (фурункул уха)

Фурункул наружного слухового прохода встречается только в хряще­вом отделе, поскольку в коже костного отдела волосы и сальные железы отсутствуют.

Этиология - внедрение стафилококковой инфекции в желе­зы и волосяные мешочки вследствие ковыряния в ушах ногтем или различ­ными предметами. Фурункул уха может быть проявлением общего фурункулеза на почве ряда заболеваний (сахарный диабет, гшювитаминозы и т.д.).

Симптомы.

Сильная боль в ухе, особенно при надавливании на область прикрепле­ния ушной раковины и на козелок. боль усиливается во время жевания. Отоскопия: фурункул виден как округлое возвышение гиперемированной кожи. При нагноении в верхушке возвышения видна желтая точка, иногда гнойный стержень, а после отхождения стержня - кратерообразное углубле­ние. Могут быть множественные фурункулы.

Иногда отечность может распространяться кпереди - на околоушную область, кзади - на заднюю поверхность ушной раковины и область сосце­видного отростка. Нередко увеличены и болезненны при пальпации лимфа­тические узлы уха. Слух снижается только при резком сужении слухового прохода, температура незначительно повышается.

При лечении в самой ранней стадии фурункул может рассосаться без перехода в нагноение. Обычно же после нагноения и отхождения стержня и гноя (на 5-6 день) все симптомы исчезают

Дифференциальную диагностику проводят с мастоидитом и субпериостальным абсцессом, с хо-лестеатомой уха, сопровождающейся отслойкой кожи наружного слухового прохода и гнойным паротитом (при последнем надавливание на околоушную железу сопровождается поступлением гноя в наружный слуховой проход).

Лечение

В первые дни заболевания – макролиды (эритромицин) или тетрациклин по 200000 ЕД 4 раза в день внутрь. В тяжелых случаях пенициллин. В наружный слухо­вой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом, оказывающую местное противовоспалительное действие. В ряде случаев, особенно при стихании процесса применяют стрептоцидовую или 1% левомицетиновую эмульсию. Назначают жаропонижающие и болеутоляющие средства.

Хирургическое лечение применяют лишь в случае нагноения окру­жающих тканей. При общем фурункулезе, обусловленном каким-либо забо­леванием, лечат основное заболевание.

Острый наружный разлитой отит

При этой форме отита воспалительный процесс распространяется на кожу костной части слухового прохода, в глубину кожи, подкожный слой и очень часто на барабанную перепонку.

Этиология

Механическая травма, термическая (ожог), химическая травма с после­дующим внедрением разнообразной инфекции. Мацерация кожи способствует внедрению инфекции.

Симптомы.

Характерны отечность и гиперемия кожи слухового прохода, десквамация эпителия, мокнущие участки за счет отторжения поверхностных слоев кожи с серозными и гнойными выделениями. В дальнейшем гнойные выде­ления с примесью чешуек десквамированного эпителия заполняют в виде зловонной массы весь слуховой проход. Барабанная перепонка умеренно гиперемирована, покрыта эпителием. Довольно резкая вначале боль сменяется затем сильным зудом и ощущением заложенности в ухе.

Лечение

Проводят проти­вовоспалительную терапию. Применяют согревающий компресс. При выде­лениях из уха производят промывание теплым 2% раствором борной кисло­ты или фурациллина (1:5000), после этого тщательно высушивают и припуд­риваю! слуховой проход порошком борной кислоты. При аллергическом характере процесса показана десенсибилизирующая терапия.

попытки удаления инородного тела могут быть крайне болезненными.

Наружный слуховой проход сужается по направлению к костно-хрящевому соединению (перешейку) (рис. 1). Когда в этом месте застревают инородные тела, их удаление представляет значительные трудности. Неумелые попытки удаления инородного тела приводят к его проталкиванию и застреванию в узком месте. Кроме того, при чрезмерных усилиях может быть повреждена барабанная перепонка как самим инородным телом, так и инструментами, используемыми при этих манипуляциях.

При обращении к врачу пациенты могут предъявлять жалобы на боль, снижение слуха или чувство распирания в ухе.

Наиболее распространенными инородными телами уха являются бусинки, мелкие пластмассовые игрушки, камешки и зерна попкорна.

Среди доступных методик можно отметить промывание водой, удаление щипцами, петлей для ушной серы, крючками и отсасывание при помощи катетера. Живые насекомые могут быть быстро умерщвлены инстилляцией спирта, 2% раствором лидокаина или минерального масла в наружный слуховой проход. Это необходимо сделать до попыток удаления, но не следует применять, когда барабанная перепонка повреждена.

Закупорка наружного слухового прохода серой или с примесью эпидермиса является нередким явлением. В нормальных условиях секрет серных желез, засыхая в комочки и корочки, выпадает наружу при жевании и разговоре вследствие движений нижнечелюстного сустава и передней стенки слухового прохода.

Избыточное скопление серы может быть связано с гиперфункцией серных желез под влиянием раздражающих факторов, нарушения обменных процессов, сужения слухового прохода, повышения вязкости серы и склонности прилипания к стенкам слухового прохода. Серные пробки бывают мягкими, твердыми и каменистывми, от желтоватого до темно-коричневого цвета. Наблюдаются эпидермальные пробки, которые более плотные, содержат эпидермис слухового прохода.

Как правило, внезапно появляется заложенность уха, шум в нем, чувство давления или постороннего предмета. Слух понижается только при обтурирующих пробках, а в случае малейшего отверстия он сохраняется. Иногда, попавшая вода в ухо при мытье, купании вызывает набухание серы, которая превращается в обтурирующую пробку. При отоскопии, в хрящевой части слухового прохода легко обозреваются указанные пробки, плотность которых может определяться с помощью ушного зонда.

Лечение. Серную пробку удаляют путем промывания уха водой температуры тела из шприца Жане. Сухие и твердые пробки иногда не удается вымыть сразу. Тогда для размягчения пробки закапывают в ухо перекись водорода, затем удаляют на 2-3 день.

77

сальпингоотит — воспаление слизистой оболочки слуховой (евстахиевой) трубы и барабанной полости.

Развивается вследствие перехода воспалительного процесса из полости носа или носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы при остром и хроническом рините, синусите, ангине, фарингите.

Больной может жаловаться на:

ощущение заложенности и шум (треск) в ухе;

нарушения слуха;

аутофония (усиление восприятия собственного голоса);

ощущение переливания жидкости в ухе;

частые острые гнойные средние отиты.

Патогенез

Длительная (патологическая) непроходимость трубы сопровождается, как правило, либо транссудативным выпотом в барабанную полость, либо катаральным сальпингоотитом.

В первом случае мы имеем дело с явлениями асептического воспаления. При серозном сальпингоотите наблюдается воспалительный процесс, вызванный слабо вирулентной инфекцией.

При непроходимости трубы нарушается ее вентиляционная роль. Часть воздуха всасывается из барабанной полости, и при этом в ней создается пониженное давление. Оно отчасти компенсируется более сильной втянутостью барабанной перепонки. При длительном и достаточно интенсивном разрежении воздуха наблюдается венозный стаз в слизистой оболочке евстахиевой трубы, барабанной полости, а также гиперсекреция слизистых желез и выпот транссудата в полость среднего уха, т. е. наступает начальная стадия асептического воспалительного процесса.

Основной жалобой больных сальпингоотитом является заложенность одного или обоих ушей и понижение слуха, иногда — ощущение жидкости и булькания в ухе, усиливающиеся при форсированном сморкании. Нередко наблюдается аутофония. Последнюю следует отличать от той аутофонии, которая наблюдается при зиянии пораженной атрофическим процессом трубы. При самостоятельном выделении транссудата через трубу сразу же наступает улучшение слуха, причем больной в это время слышит свистящий звук. При отоскопии отмечается патологическая втянутость барабанной перепонки, характеризующаяся следующими признаками: короткий отросток молоточка резко выступает в слуховой проход, рукоятка молоточка занимает более горизонтальное положение и отоскопически кажется укороченной. Световой рефлекс либо совершенно исчезает, либо меняет место и форму в зависимости от силы втяжения и податливости отдельных частей барабанной перепонки. В зависимости от соотношения количества воздуха и жидкости в барабанной полости иногда виден мениск в виде тонкой линии. При наклонах головы уровень мениска изменяется. В области пупка эта линия поднимается кверху, что объясняется большим поверхностным натяжением жидкости — транссудата. Дальнейшее накопление транссудата в барабанной полости приводит к выпячиванию перепонки. При удачной катетеризации евстахиевой трубы воздух проникает в барабанную полость и определяется в ней при отоскопии в виде круглых пузырей; при этом через отоскоп слышны влажные шумы.

Тугоухость при сальпингоотите обнаруживает черты поражения преимущественно звукопроводящего аппарата. На аудиометрической кривой имеется почти равномерное снижение слуха на низкие и высокие звуки, иногда более выражена басовая глухота. Слух обычно понижается в среднем на 20—30 дб.

Лечение. Предсказание тем благоприятнее, чем раньше будет начато лечение. В острой стадии оно состоит в применении антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов, витаминов. Хорошие результаты в смысле уменьшения секреции желез дает атропин.

Рекомендуется энергичное лечение носа и придаточных пазух носа и носоглотки при помощи сосудосуживающих (Sol. ephedrini hydrochlorici 1—2% на физиологическом растворе) и противовоспалительных средств. Когда острые явления со стороны верхних дыхательных путей стихнут, применяют систематическое продувание ушей, а также ультрафиолетовые и инфракрасные (тепловые) лучи. В случаях стойкого сужения можно испробовать осторожное бужирование трубы, а при гипертрофии трубных миндалин — оперативное удаление их. Некоторые авторы сообщают о хороших результатах от местного (в области устья трубы) применения радиоактивных веществ, проводимых на стержне в специальной трубочке; последний метод не может быть рекомендован для широкого использования, так как требует специального опыта и большой осторожности (он оправдан лишь при неудаче упомянутых выше способов).

Серозный сальпингоотит (tubotympanitis, otitis media serosa seu catarrhalis). Если при закупорке евстахиевой трубы имеется слабовирулентная инфекция, то в среднем ухе накапливается экссудат — мутноватая жидкость, содержащая гнойные тельца. Это же может происходить и без закупорки евстахиевой трубы — при попадании инфекции через трубу, при наличии инфекционных процессов в носу и придаточных пазухах, в носоглотке и тонзиллах. Внесение инфекционного материала (бактерий, вирусов) нередко происходит при усиленном сморкании или промывании носа во время острого насморка или при озене, а также при купании. Особенно неблагоприятным моментом является нарушение нормальной жизнедеятельности слизистой оболочки евстахиевой трубы, в частности функции мерцательного эпителия: например, при атрофических катарах, при гриппозной инфекции, так как этот вирус избирательно поражает мерцательный эпителий верхних дыхательных путей. Нарушение защитной функции слизистой оболочки наблюдается также при сенсибилизации организма (например, у лиц, страдающих сенной лихорадкой). Реакция слизистой оболочки среднего уха на внедрение инфекции проявляется в расширении сосудов, застое крови, и лимфы, образовании экссудата, содержащего белок (альбумин и фибрин), выхождении из сосудов лейкоцитов и лимфоцитов.

Симптомы заболевания в основном те же, что и при наличии транссудата: шум в ушах, заложенность их, понижение слуха, которое здесь иногда бывает выражено более сильно. Обычно вначале боли не слишком сильные; наблюдается лишь небольшое повышение температуры тела.

Отоскопически в острой стадии определяется диффузное покраснение барабанной перепонки, стертость опознавательных пунктов. В дальнейшем краснота становится блеклой. Понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. В носу нередко обнаруживаются полипы, гипертрофия раковин, симптомы заболевания придаточных пазух. Проходимость евстахиевой трубы часто оказывается нарушенной.

Лечение. То же, что и при трубном отите с транссудацией: в острой стадии заболевания при болях в ухе — 5% карболглицериновые капли; в хронической — диатермия области уха, пневмомассаж барабанных перепонок; при образовании спаек в результате слипчивого воспаления — разрез барабанной перепонки с продуванием ушей, вибромассаж барабанной перепонки.

Наиболее частым осложнением серозного сальпингоотита является переход его в гнойный, а при хронических и повторных катарах — переход в хронический адгезивный процесс с большей или меньшей потерей слуха.

78

Острый средний отит - воспаление всех полостей среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, ячейки сосцевидного отростка).

В патогенезе острого среднего отита имеют значение 6 факторов:

1. Вид микроорганизма;

2. иммунобиологическое состояние больного;

3. возраст больного;

4. структура сосцевидного отростка;

5. морфологические изменения в среднем ухе, вызванные перене­сенным ранее заболеванием;

6. состояние носа и носоглотки.

Возбудителем чаще всего является стрептококк, реже — пневмококк, стафилококк, аденовирусная инфекция.

Патогенез. Острый отит развивается преимущественно на фоне ОРВИ или другого инфекционного заболевания и является их осложнением. Для его возникновения большое значение имеют общие и местные предраспологающие факторы.

Возникновению острого отита способствуют хронические заболевания носа и околоносовых пазух, нарушающие дыхательную и защитную функции, аденоиды, прикрывающие носоглоточные устья слуховых труб. Отит может возникнуть после различных операций в полости носа, заканчивающихся тампонадой (особенно задней) и тонзиллэктомии.

Клиника. Острый средний отит характеризуется бурным развитием и выраженной общей реакцией организма. Температура тела повышается до 38-39⁰С. Количество лейкоцитов в крови достигает 1210⁹-1510⁹/л.

3. Нарушение сна и аппетита. Это очень мучительно для ребенка.

4. Симптом Пинса — ребенок лежит на больном ухе.

5. Симптом Вате — болезненность при надавливании на козелок.

В клиническом течении острого отита выделяют 3 стадии: доперфоративную, перфоративную и репоративную.

Неперфоративная стадия в первую очередь характеризуется болевым синдромом. Боль ощущается в глубине уха и имеет разнообразные оттенки (колющая, стреляющая, сверлящая, пульсирующая). Она становится иногда настолько мучительной, что лишает больного сна и покоя. Нередко она иррадиирует в зубы, висок, всю соответствующую половину головы и усиливается при глотании, кашле.

Следующим субъективным симптомом является заложенность уха, шум в нем, в результате воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек. Объективно отмечается снижение слуха по типу нарушения звукопроведения.

Отмечаются объективные симптомы при отоскопии. В начале появляется втяжение барабанной перепонки, сопровождающееся укорочением светового конуса, инъекцией сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки. Ограниченная гиперемия затем становится разлитой, исчезают опознавательные пункты перепонки. Она выпячивается и покрывается нередко беловатым налетом.

Перфоративная стадия наступает на 2-3 день от начала заболевания. После прободения барабанной перепонки боль стихает и появляется гноетечение из уха. Улучшается общее самочувствие, снижается температура тела. Световые лучи, отражающиеся от них при отоскопии создают эффект, названный “пульсирующим световым рефлексом”. Контуры самой перфорации чаще не видны. Гноетечение наблюдается в среднем 10 дней.

Репаративння стадия. При нормальном течении болезни гноетечение из уха прекращается и перфорация барабанной перепонки самостоятельно рубцуется. Все субъективные симптомы стихают, гиперемия барабанной перепонки постепенно исчезает..

осложнения

Образование стойкой сухой перфорации барабанной перепонки.

Переход в хроническую форму гнойного среднего отита.

Развитие адгезивного процесса.

гнойного мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса мозга, мозжечка, синустромбоза и сепсиса.

Лечение острого среднего отита проводят в домашних условиях, при выраженном повышении температуры рекомендуется постельный режим.

При симптомах начинающегося осложнения со стороны сосцевидного отростка, а тем более внутричерепных осложнений показана немедленная

госпитализация больного.

Пища должна быть легкоусвояемой, калорийной, богатой витаминами.

Необходимо следить за стулом, мочеиспусканием. Принципы и методы лечения

• снятие боли. Используют анальгетики. В ухо можно закапывать спирт, смесь масла чайного дерева (раздражающее действие) и расти­тельного масла

• восстановление или улучшение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы. В виде капель в нос назначают нафтизин, гла-золин, эфедрин или протаргол. Также применяют катетеризацию уха и продувание барабанной полости. После продувания через катетер в бара­банную полость вводят эмульсию гидрокортизона (50 мг гидрокортизона + 300000 ЕД пенициллина -\ 2 мл физиологического раствора).

• общее лечение. Назначают антибиотики (тетрациклин, пеницил­лин, окситетрациклин. олететрин, эритромицин и др.). При явном тубо-отите антибиотики не назначают. Применяют витамины, препараты каль­ция; способствующие регенерации (оротат калия, метилурацил); у глобулин. При тяжелом лечении назначают пенициллин 4 раза в сутки по 1000000 ЕД внутримышечно;

Классическими показаниями к парацентезу [Шварце (Schwartze), Л. Т. Левин и др.] является наличие триады: 1) резкая боль в ухе, не уступающая вышеуказанным методам лечения; 2) высокая температура (38,5—39гр); 3) выпячивание барабанной перепонки. Было бы, однако, неправильным принять указанную триаду за догму без критической оценки.

Не всегда нужно ждать появления всех трех симптомов; иногда два симптома (боль и повышенная температура или боль и выпячивание барабанной перепонки, особенно при учете того, что температура могла снизиться под влиянием антибиотиков) являются уже достаточным показанием к парацентезу. Нужно все же не забывать, что повышенная температура может зависеть и от основного заболевания, а выпячивание барабанной перепонки тоже нужно оценивать относительно, учитывая особенности детского и старческого возраста, когда может наблюдаться выпячивание за счет отека и утолщения барабанной перепонки (у лиц преклонного возраста). Существенное значение имеет симптом боли и общее самочувствие больного.

Однако, разумеется, не требуется особой выраженности вышеупомянутых показаний к парацентезу при наличии хотя бы намека на внутричерепное осложнение (менингеальные симптомы) или заболевание лабиринта. В этих случаях парацентез должен производиться немедленно. Необходимость в парацентезе может возникнуть и после самопроизвольного прободения барабанной перепонки, если перфорация закрывается выпавшей слизистой оболочкой или если она недостаточна для оттока гноя.

Время производства парацентеза тоже не может быть регламентировано определенным сроком после начала заболевания. Старое положение Шварце о том, что парацентез производится на 3-й день, и принципиально и по существу неверно. Иногда уже в первый или второй день болезни показания к парацентезу могут быть абсолютными, но они могут быть относительными и позже, в силу ли тенденции болезни к разрешению или атипичного течения ее.

79

Мастоидит является самым частым осложнением острого гнойного среднего отита. Он возникает при переходе воспаления со слизистой оболочки клеток (ячеек) сосцевидного отростка на костную ткань с возникновением остеомиелита. Следовательно, такой мастоидит является вторичным заболеванием, хотя крайне редко встречается и первичный мастоидит (травматический, при сепсисе, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе). При первичном мастоидите патологический процесс возникает сразу в сосцевидном отростке, не затрагивая барабанной полости. Вторичный же мастоидит развивается на фоне или после острого гнойного среднего отита.

Этиология. В 52% случаев высевают полифлору, состоящую из вульгарного протея, синегнойной палочки и стрептококка, в 48% - разновидности стафилококка.

Патогенез. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка. Переходу процесса на кость способствует ряд факторов.

Высокая вирулентность инфекции.

Пониженная общая резистентность организма вследствие различных хронических заболеваний (диабета, нефрита и др.).

Затрудненный отток экссудата из барабанной полости.

Возникновение блока входа в сосцевидную пещеру, препятствующего оттоку экссудата из антрума.

Нерациональное лечение острого отита.

При наличии этих неблагоприятных факторов прогрессирует мукоидное набухание слизистой оболочки отростка, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения-фаза экссудации.

Затем возникает остеит – в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками.

Разрушение костных перемычек сосцевидного отростка приводит к образованию в нем общей полости, заполненной гноем. Возникает эмпиема отростка.

Эмпиема отростка не манифестируется до тех пор, пока гной не проложит себе какой-либо путь оттока. Ими могут быть следующие пути:

через aditus ad antrum и барабанную полость в наружный слуховой проход через перфорацию барабанной перепонки;

через разрушенную задне-верхнюю стенку слухового прохода в слуховой проход;

через planum mastoideum под надкостницу в заушную область;

через верхушку отростка в межфасциальные пространства шеи (верхушечно-шейный мастоидит);

в скуловой отросток височной кости (зигоматицит);

в чешую височной кости (сквамит);

в каменистую часть пирамиды височной кости (петрозит);

в полость черепа (внутричерепные осложнения).

Может сформироваться несколько путей оттока гноя одновременно.

Клиника. Обычно проходит 2-3 недели от начала острого гнойного среднего отита, а затем на фоне улучшения клинической картины вновь возобновляется боль и гноетечение из уха, повышается температура тела и ухудшается общее самочувствие. Ухудшается слух.

Отмечается болезненность при пальпации или перкуссии сосцевидного отростка. Может наблюдаться пастозность тканей, сглаженность заушной складки или оттопыренность ушной раковины кпереди в зависимости от выраженности воспаления в отростке и инфильтрации мягких тканей.

При отоскопии наблюдается гноетечение. Гной становится более густым, поступает в слуховой проход порциями под давлением. После удаления гноя он вновь накапливается в большом количестве в слуховом проходе (симптом “резервуара”). Патогномоничным симптомом мастоидита является нависание задневерхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита.

Для подтверждения мастоидита производится рентгенография височных костей по Шюллеру. На рентгенограмме может отмечаться затенение (вуаль) ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка.

Если гной из верхушечных клеток сосцевидного отростка прорывается в межфасциальные пространства шеи, то говорят о верхушечно-шейном мастоидите

При прорыве гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой возникает субпериостальный абсцесс.

Если гной из верхушечных клеток сосцевидного отростка прорывается в межфасциальные пространства шеи, то говорят о верхушечно-шейном мастоидите. Различают несколько форм верхушечного мастоидита, названных по имени авторов (мастоидиты Бецольда, Чителли, Орлеанского и Муре). Они отличаются местом прорыва гноя в области верхушки

Если воспалительный процесс распространяется на скуловой отросток, то такая форма мастоидита называется зигоматицитом, на чешую височной кости – сквамитом.

Вовлечение в процесс каменистой части пирамиды височной кости вызывает петрозит,

Мастоидит может осложняться лабиринтитом или различными внутричерепными осложнениями, наиболее частыми из которых являются тромбоз сигмовидного синуса и абсцесс мозжечка или височной доли головного мозга. Инфекция распространяется контактным путем. Наблюдается так же периферический парез лицевого нерва.

Лечение мастоидита чаще всего хирургическое.

Консервативное лечение в начальной стадии мастоидита соответствует активному лечению острого отита. Массивную антибактериальную и противовоспалительную терапию сочетают с частым туалетом уха и введением в него лекарственных препаратов.

В диагностических и лечебных целях применяется антропункция – прокол пещеры сосцевидного отростка со стороны его площадки,

80

Хронический гнойный средний отит: эпитимпанит, мезотимпанит.

Признаки: налич стойк перфорац бараб переп, переодич/постоян гноетечен из уха, ухудшен слуха. Этиология: 50-65 % - стафилококк, 20-30 % сенигнойн палочка, 15-20 % кишечная палочка. Патогенез: ХГСО развив из остр средн отита, этому способств: хронич инфекц, патолог верхн дыхат путей, вентиляцион и дренажн ф-ция слух трубы, неправ и недостат лечен остр отита. Клинич формы а) мезотимпанит (ХГМ). б) эпитемпанит (ХГЭ).

1) Мезотимпанит – пораж только слизист оболочки средн уха!!! Обострения вызваны воздействием на слизистую внешних неблагоприятных факторов (вода, холодн воздух) и простудных заболеваний перфорация – в натянутой части барабанной перепонки, чаще бобовидной формы с ободком!!! по периметру перфорации. Периоды: ремиссии и обострения. Жалобы: снижение слуха (по типу нарушения звукопроведения) гноетечение (обильное слизистое, слизисто-гнойное без запаха!) Осложнение: появление грануляций и полипов слизистой.

2) Эпитимпанит – переход воспаления на костную ткань с возникновение вялотекущего остеомиелита. Перфорация находится в ненатянутой части барабанной перепонки и часто прикрыта корочкой – краевая перфорация. Жалобы: гноетечение густое, необильное с резким неприятным запахом, головная боль, головокружение, снижение слуха, шум в ухе. Осложнение: 1) вторичная холестеатома – скопление слоев эпидериальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином 2) грануляции и полипы. Диагностика: рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру – отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка + деструкция кости. Лечение: консервативное удаление грануляций и полипов прижиганием 10-20 % раствором нитрата серебра, регулярный туалет уха, лекарства на воде (20-30% р-р сульфацила Na, 30-50 % р-р димексида , 1 % р-р диоксида), на спирте (3 % р-р борной кислоты, 1-5 % р-р сульфацила Na, 1-3 % р-р резорцина), антибиотики с учетом микрофлоры, глюкокортикоиды (синалар, перднизолон), УВЧ, УФО, элекрофорез, витамины.

Хирургич. 1) Кюстер и Бертман – радикальная (общеполостная) операция. 2) Воячек – консерватичная радикальная операция (сохраняется неповрежденные части слух косточек и барабанной перепонки). 3) Раздельная аттикоантротомия. 4) тимпанопластика 1 – эндауральная мирингопластика при перфорации барабанной перепонки. 2 - мобилизованная барабанная перепонка или неотимпанальная мембрана укладывается на сохранившуюся наковальню при дефекте головки, шейки или рукоятки молоточка. 3 - мирингостапедопексия 4 – экранизация окна улитки 5 – фенестрация горизонтального полукружного канала по Лемперту. 5) мирингопластика – восстановление целостности барабанной перепонки.

81

Хронический гнойный эпитимпанит отличается неблагоприятным течением. Это связано с переходом воспаления на костную ткань с возникновением вялотекущего ограниченного остеомиелита. Выраженность складок и карманов в аттике и узкий aditus ad antrum способствуют нарушению вентиляции полостей среднего уха и задержке патологического отделяемого при воспалении. Поражаются костные стенки аттика и антрума, молоточек и наковальня.

Может возникнуть отграничение аттика от среднего этажа барабанной полости. Тогда создается впечатление нормальной отоскопической картины, так как натянутая часть барабанной перепонки не изменена. Мезотимпанум нормально вентилируется через слуховую трубу и все опознавательные пункты барабанной перепонки выражены хорощо. Но если присмотреться внимательнее, то вверху над коротким отростком молоточка можно заметить перфорацию или корочку, прикрывающую ее. После удаления этой корочки взору врача нередко открывается дефект ненатянутой части барабанной перепонки. Это и есть характерная для эпитимпанита краевая перфорация.

Отделяемое густое, гнойное, необильное, а может быть вообще крайне скудным, засыхающим в корочку, прикрывающую перфорацию. Характерным признаком остеомиелита кости является резкий неприятный запах отделяемого, обусловленный деятельностью анаэробной инфекции. В области кариеса кости отмечаются грануляции, полипы и нередко разрушение цепи слуховых косточек.

Помимо гноетечения больных часто беспокоит головная боль. При разрушении стенки латерального полукружного канала возникает головокружение.

Слух понижен иногда в большей степени, чем при мезотимпаните, хотя при точечной перфорации и сохранности цепи слуховых косточек он страдает мало. Чаще, чем при мезотимпаните отмечается шум в ухе низкочастотного характера. Тугоухость носит сначала кондуктивный, затем смешанный и наконец сенсоневральный характер в результате токсического действия продуктов воспаления на рецепторные образования улитки.

У больных эпитимпанитом нередко обнаруживается вторичная холестеатома – скопление слоев эпидермальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином.

Возникающие при эпитимпаните осложнения связаны в основном с разрушением кости, хотя также как при мезотимпаните наблюдаются грануляции и полипы. При наличии холестеатомы распад костной ткани происходит более активно, поэтому осложнения встречаются гораздо чаще. Кроме фистулы горизонтального полукружного канала может возникнуть парез лицевого нерва, лабиринтит и различные внутричерепные осложнения.

Диагностике эпитимпанита помогает рантгенография височных костей по Шюллеру и Майеру.

Цель

Цель санирующих операций на среднем ухе— ликвидация очага инфекции |

среднем ухе для профилактики и коррекции тугоухости, предупреждения ОТОгенных осложнений.В 1899 г. Кюстер и Бергманн предложили радикальную (общеполостную) операцию уха, заключающуюся в создании единой послеоперационной полости, соединяющей аттик, антрум и ячейки сосцевидного отростка с наружным слуховым проходом. Операция производилась заушным подходом с удалением всех слуховых косточек, латеральной стенки аттика, части задней стенки слухового прохода и патологического содержимого среднего уха с выскабливанием всей слизистой оболочки.

Такое хирургическое вмешательство спасало жизнь пациенту при внутричерепных осложнениях, но сопровождалось большими разрушениями в среднем ухе, выраженной тугоухостью и нередко вестибулярными нарушениями. Поэтому В.И.Воячеком была предложена так называемая консервативная радикальная операция уха. Она предусматривала удаление лишь патологически измененной костной ткани и слизистой оболочки с сохранением неповрежденных частей слуховых косточек и барабанной перепонки

При ургентных вмешательствах по поводу отогенных внутричерепных осложнений и сейчас производят радикальную операцию с широким обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки, но по возможности стараются сохранить элементы звукопроводящего аппарата.

Показания к операции

Лабиринтные и внутричерепные осложнения у больных с хроническим гнойным средним отитом, при которых применяют срочное хирургическое лечение.

• Обострение хронического гнойного среднего отита (зпи- и эпимезотимпаниT) с кариесом и холестеатомой (лечение в этом случае отсроченное, после проведения предоперационной консервативной ПОДГОТОВКИ).

Вялотекущий хронический ГНОЙНЫЙ средний последствия (плановое лечение),

Противопоказаний к оперативному вмешательству при внутричерепных осложнениях у больных с хроническим гнойным средним отитом не существует.

Относительные противопоказания к операции;

• наличие общих острых или тяжёлых хронических заболеваний;

• глухота противоположного уха.