31

Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слухо­вой проход.

Ушная раковина располагается между височно-нижнечелюстным сус­тавом спереди и сосцевидным отростком сзади. В ней различают наружную вогнутую и внутреннюю выпуклую поверхность, обращенную к сосцевидно­му отростку. Основой ушной раковины является пластинка эластического хряща сложной формы (толщина 0,5-1 мм), покрытая с обеих сторон надхряшницей и кожей.

Ушная раковина состоит из завитка и противозавитка. Между ними располагается углубление - ладья. Кпереди от входа в наружный слуховой проход располагается выступающая его часть - козелок. а кзади от входа -противокозелок. Между ними внизу имеется вырезка. Книзу ушная раковина оканчивается мочкой. Она лишена хря­ща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина, воронкообразно сужаясь, переходит в наружный слу­ховой проход, который представляет собой изогнутую трубку длиной у взрослого около 2,5 см. Просвет его напоминает эллипс диаметром до 0,7-0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, которая является границей между наружным и средним ухом.

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного пере­пончато-хрящевого и внутреннего - костного. Наружный отдел составляет 2/3 длины слухового прохода. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костным с помощью круговой связки. Самая узкая часть наружного слухо­вого прохода - перешеек - располагается в середине костного от­дела. Между костным и хрящевым отделами наружного слухового прохода формируется угол, открытый кпереди и книзу. В связи с этим, при отоскопии, у взрослых необходимо оттягивать ушную paковину кзади и кверху. Подкожная клетчатка в перепончатом отделе выражена достаточно хорошо, наличие волос обусловливает возможность возникновения фурункула и остиофолликулита.

Стенки наружного слухового прохода:

Передняя отграничивает височно-нижнечелюстной сустав от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жеватель­ные движения резко болезненны. Может наблюдаться травма передней стен­ки при падении на подбородок.

Верхняя отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, по­этому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или ликвор.

Задняя стенка, являясь передней стенкой сосцевидного отростка, не­редко вовлекается в процесс при мастоидите. В основании этой стенки про­ходит лицевой нерв.

Нижняя стенка отграничивает околоушную слюнную железу от на­ружного уха.

Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом отделе она достигает тол­щины 1-2 мм, обильно снабжена волосами, сальными и серными железами, которые являются видоизменением сальных желез. В костном отделе кожа тон­кая (до 0,1 мм), лежит непосредственно на надкостнице, не содержит ни желез, ни волос. Медиально она переходит на наружную поверхность бара­банной перепонки

Кровоснабжение наружного уха происходит из системы наружной сон­ной артерии:. Веноз­ный отток происходит в двух направлениях: кпереди - в v. facialis posterior и кзади - в v. auricularis posterior.

Лимфоотток происходит в узлы, расположенные впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями n.auriculotemporalis (3 ветвь тройничного нерва), п.auricularis magnus (ветвь шейного сплетения) , а также от г. auricularis n.vagi. Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной раковины является п.auricularis posterior (ветвь п. facialis).

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка является наружной стенкой барабанной полости. Она ограничивает наружное ухо от среднего, представляет собой неправиль­ный овал (высота 10 мм, ширина 9 мм), очень упругий, малоэластичный и очень тонкий (до 0,1 мм). Перепонка воронкообразно втянута внутрь бара­банной полости. Она состоит из трех слоев: наружного - кожного (эпидермального),являющегося продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего - слизистого, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости и среднего - соединительно-тканного, пред­ставленного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внутренним циркулярным, из которых радиальные волокна развиты сильнее.

С внутренним и средним слоями барабанной перепонки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец которого несколько ниже середины ба­рабанной перепонки образует воронкообразное углубление - пупок (umbo). Рукоятка молоточка, продолжаясь от пупка кверху и кпереди, дает в верхней трети перепонки видимый снаружи короткий отросток (processus brevis), который выдаваясь наружу, выпячивает перепонку, образуя на ней две складки - переднюю и заднюю. Небольшой участок перепонки, расположен­ный в области ривиниевой вырезки (выше короткого отростка и складок) не имеет среднего (фиброзного) слоя и называется ненатянутая часть , в отли­чие от остальной - натянутой части.

Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламут-рово-серый цвет, причем источник света образует световой конус. В практи­ческих целях барабанную перепонку делят на четыре квадрата двумя линия­ми, одна из которых проводится вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другая перпендикулярно к ней через пупок. Таким образом выделяют квадранты: передневерхний, задневерхпий. передненижний и зад-ненижний.

Кровоснабжение барабанной перепонки: со стороны наружного уха - от a.auricularis profunda (ветви a. maxillaris), со стороны среднего уха - от a.tympanica. Сосуды наружного и внутреннего слоев барабанной перепонки анастомозируют между собой. Венозный отток: вены от наружной поверх­ности барабанной перепонки впадают в наруж!гую яремную вену, а от внут­ренней поверхности - в сплетение вокруг слуховой трубы, в поперечный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток происходит к предушным, позадиушным и задним шей­ным лимфатическим узлам.

Иннервируегся барабанная перепонка ушной ветвью блуждающего нерва (г.auricularis n. vagi), барабанной ветвью n.auriculotemporalis и барабан­ной ветвью языкоглоточного нерва.

При осмотре нормальной барабанной перепонки видны: рукоятка моло­точка, короткий отросток молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки.

32

Перепончато-хрящевой отдел составляет две трети длины наружного слухового прохода, костный - одну треть. Основой перепончато-хрящевого отдела служит продолжение хряща ушной раковины, причем этот хрящ имеет вид желоба, открытого кзади и кверху. Перепончатая часть его образована плотной соединительной тканью, богатой эластическими волокнами. Хрящевой остов на своем протяжении прерывается вертикально идущими сантори-ниевыми щелями (incisurae Santorini), закрытыми фиброзной тканью. В области санториниевых щелей слуховой проход снизу граничит с околоушной слюнной железой и этим определяется возможность перехода воспалительного процесса из наружного уха на околоушную железу и наоборот. Через санториниевы щели сосуды и нервы переходят с одной поверхности хряща на другую. Через эти щели иногда переходит нагноение из околоушной железы на слуховой проход, и наоборот.

Паротит (parotitis; анат. [glandula] parotis околоушная железа + -itis) — воспаление околоушной железы. Вызывается различными микроорганизмами, попадающими в железу через околоушный проток из полости рта, гематогенным или лимфогенным путем, а также из расположенных рядом с железой очагов воспаления. Важную роль в развитии П. играет снижение общей реактивности организма. Воспаление околоушной железы может протекать остро и хронически.

Начало заболевания характеризуется припуханием железы, болью, усиливающейся во время еды (симптом ретенции), ухудшением самочувствия, повышением температуры тела. В ряде случаев, например при паротите обусловленном травмой или внедрением в околоушной проток инородного тела, этим симптомам может предшествовать период задержки слюны, сопровождающийся приступообразными болями в области железы — слюнной коликой. При серозном паротите пальпация железы малоболезненна, цвет кожи над ней не изменен. Слизистая оболочка, окружающая устье околоушного протока, гиперемирована. Количество слюны незначительное или она вовсе отсутствует, при массировании железы выделяется густой, вязкий секрет. Прогрессирование процесса и развитие гнойного воспаления ведет к усилению болей, нарастанию симптомов интоксикации. Припухлость железы увеличивается, отек распространяется на соседние области. Кожа над пораженным участком гиперемирована, спаяна с подлежащими тканями. Рот открывается с трудом. При пальпации определяется плотный, иногда (например, при гриппе) «каменистой» плотности болезненный инфильтрат, нередко очаги флюктуации. Из устья околоушного протока выделяется гной. Наиболее тяжело протекает гангренозный паротита, который чаще наблюдается у ослабленных больных, страдающих хроническими заболеваниями. Процесс сопровождается явлениями резко выраженной интоксикации. При вскрытии гнойных очагов образуются свищи, через которые отторгаются некротизированные ткани.

33

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объ­емом до icm^j. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

Барабанную полость условно делят на три отдела:

1. Верхний - аттик, или эпитимпанум (epitympanum), Располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки.

2. Средний - наибольший по размерам (mesotympanum), соответст­вует расположению натянутой части барабанной перепонки.

3. Нижний (hypotympanum) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

Содержимое барабанной полости составляют слуховые косточки, связки, мышцы, нервы и сосуды. Обычно считается , что слуховых косточек три: молоточек; наковальня и стремя.

Барабанная полость – пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. Объем барабанной полости – 1-2 см3. Расстояние между медиальной и латеральной стенками в переднем отделе 3 мм, а в заденем – 5,5-6,5 мм.

1) Латеральная стенка – перепончатая - состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости. На внутренней поверхности барабанной перепонки имеется пространство Пруссака (верхний карман) и карманы Трельча ( передний и задний). Эти карманы во время опер. вмешательств требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов.

2) Передняя стенка – сонная. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой полости бывают дигесценции.

3) Нижняя стенка- яремная имеется углубление (рецессус гипотимпаникус) в котором может скапливаться гной. Под костным дном этого углубления расположена луковица внутренней яремной вены. Возм.дигесценции.

4) Задняя стенка – сосцевидная содержит пирамидальное возвышение (с m.stapedius), лицевой нерв (в канале), отверстие, ч\з которое входит барабанная струна, вход в пещеру.

5) Медиальная стенка- лабиринтная, содержит мыс, отверстие, ведущее к круглому окну улитки, овальное окно, и сухожилие m. tensor tympany.

6) Верхняя стенка – крыша барабанной полости отграничивает барабанную полость от средней черепной ямки.

34

Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta) - представляет собой острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в той или иной мере в катаральное воспаление вовлекаются все отделы среднего уха.

Заболевание возникает чаще в детском, а точнее грудном и раннем детском возрасте, вследствие влияния местных и общих факторов. Общие факторы: детские инфекционные заболевания (ОРВИ, скарлатина, дифтерия, корь), в том числе аденовирусные и грибковые; недостаточность естественного иммунитета; возникновение отитов в родах, в раннем периоде новорожденности и даже внутриутробно, когда заражение происходит при воспалительном заболевании у матери (пиелонефрит, эндометрит, мастит), развитию отитов способствуют длительные роды, безводный период более 6 ч, асфиксия плода; фактор питания (при искусственном вскармливании у ребенка риск заболеть в 2,5 раза выше); аллергия, экссудативный диатез. Примерно у четверти детей, заболевших острым средним отитом, аллерго-логический анамнез положительный, причем преобладает пищевая аллергия; наследственный фактор; патология бронхолегочной системы. Местные факторы. Миксоидная ткань в среднем ухе при рождении, представляет собой очень хорошую питательную среду для микроорганизмов и вследствие этого легко подвергается воспалению. Иногда миксоидная ткань прикрывает барабанное отверстие слуховой трубы, препятствуя оттоку гноя и ухудшая течение острого отита. Особенности слуховой трубы ребенка. Она значительно короче и шире, чем у взрослого. Изгибы обычно отсутствуют. Положение трубы по отношению к носоглотке горизонтальное, она может постоянно зиять. Функция мерцательного эпителия при воспалении быстро нарушается. Через слуховую трубу гораздо чаще и легче, чем у взрослых, проникает инфекция из носоглотки в барабанную полость. Состояние и анатомо-топографические соотношения носоглотки у детей имеют особенности. Прежде всего, у детей отмечается гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоидов) и трубных валиков. Гипертрофированные аденоиды, которые могут появиться уже у новорожденных, хотя достигают максимального развития к 3-5 годам, служат главным источником инфекции в начале заболевания и способствуют затяжному процессу вследствие ухудшения оттока из барабанной полости. Микроциркуляция в слизистой оболочке носоглотки нарушается вследствие постоянного положения на спине детей грудного возраста. Часто бывают острые воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, ангины и фарингиты.

У грудных детей уровень естественной резистентности находится в прямой зависимости от способа кормления. С грудным молоком ребенок получает вещества, обеспечивающие неспецифическую гуморальную защиту, например лизоцим, иммуноглобулины, что очень важно для адаптации ребенка к условиям внешней среды. Поэтому важной мерой профилактики простудных заболеваний и средних отитов является вскармливание ребенка грудным материнским молоком.

Основными методами в профилактике и лечении глухоты и тугоухости являются рациональное питание, закаливание организмаОрганизм - живое существо, обладающее совокупностью свойств, отличающих его от неживой материй. Большинство организмов имеют клеточное строение. Формирование целостного организма - процесс, состоящий из дифференциации структур (клеток, тканей, органов) и функций и их интеграции., правильное носовое дыхание, ликвидация очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, удаление аденоидов, полипов, исправление носовой перегородки.

35

Слуховая труба, (Евстахиева труба) соединяет барабанную полость с носоглоткой. В области глоточного отверстия слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани, которое носит название трубная миндалина.

У взрослого человека барабанное отверстие находится приблизительно на 2 см выше глоточного, вследствие чего слуховая труба направлена книзу, кнутри и кпереди в сторону глотки.

Тимпанальная часть слуховой трубы, составляющая ее 1/3, – костная, а глоточная – перепончато-хрящевая. Стенки трубы в перепончато-хрящевой части находятся в спавшемся состоянии.

Слуховая (евстахиева) труба обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Она раскрывается при жевании, во время глотательных движений, при зевании и способствует поддержанию атмосферного давления в барабанной полости. Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а при нарушении вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы пополнение его не происходит. Отрицательное давление в барабанной полости приводит к втяжению барабанной перепонки, при этом стремя вдавливается в окно преддверия, что приводит к нарушению звукопроведения и развитию кондуктивной тугоухости.

Стойкое нарушение функции слуховой трубы вызывает развитие экссудативного воспаления среднего уха. Кроме того, нарушение способности к выравниванию давления воздуха в барабанной полости проявляется гиперемией барабанной

перепонки, появлением кровоизлияний, а в дальнейшем может привести к её разрыву. Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и имеет большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону носоглотки. Все это обеспечивает защитную функцию. Тем не менее, слуховая труба является основным путем инфицирования уха.

Методы определения проходимости слуховой трубы.

Проба с пустым глотком позволяет определить проходимость слуховой трубы при совершении глотательного движения. При открывании просвета слуховой трубы врач через отоскоп слышит характерный лёгкий шум или треск. Это наблюдается в норме. Противопоказаний к проведению данной пробы нет.

Способ Тойнби, Пациент выполняет глотательное движение с закрытым ртом и носом (крылья носа прижимают пальцами к перегородке). Если труба проходима, обследуемый ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохождения воздуха.

Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание), нос и рот при этом плотно закрыты. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается лёгким треском,

Способ Политцора. Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ей указательным пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке. Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход пациента, а вторую — в ухо врача, просят больного произнести слова Пароход, раз, два, три≫. В момент произнесения гласного звука сжимают баллон четырьмя пальцами правой руки, при этом I палец служит опорой. И момент продувания при произнесении гласного звука мягкое нёбо отклоняется кзади И отделяет носоглотку. Воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки, часть воздуха при этом с силой проходит в глоточное Отверстия слуховых труб, что проявляется характерным звуком, Затем таким же образом, но только через левую половину носа, выполняют продувание по Политцеру левой слуховой трубы. При острых воспалительных заболеваниях в полости носа (острый ринит, острый гайморит) метод противопоказан, так как патологическое содержимое из полости носа с воздухом может попасть в барабанную полость и вызвать там развитие ГНОЙНОГО вос паления.

Продувание слуховых труб через ушной катетер. Вначале проводят анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (10% раствор лидокаипа). В ухо врача и в ухо больного вводят оливы отоскопа. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задней стенки носоглотки. Затем Катетер поворачивают кнутри на 90° и подтягивают к себе до того момента, когда

он коснётся сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера КНИЗу и далее примерно на 120° ещё в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера, а значит и клюв, были обращены примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в глоточное устье слуховой трубы,ЧТО, как правило, ощущается пальцами. В раструб катетера вставляют баллон и сжимают его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслушиваеТСЯ шум.

Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы необходимо исследвать и дренажную функцию, которую оценивают по времени прохождения различных веществ из барабанной полости в носоглотку, что возможно выполнить ТОЛЬКО при Наличии перфорации в барабанной перепонке. Для этого используют различные красители, например метиленовый синий. Оценивать дренажную функцию МОЖНО еще вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином) или при рентгенографии слуховой трубы с использованием контрастных веществ. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через

8-10 мин, при удовлетворительной— через 10-25 мин, при неудовлетворительной более чем через 25 мин.

АЭРООТИТ — воспаление среднего уха, возникающее при резких перепадах барометрического давления окружающего воздуха. Наблюдается чаще у летчиков и экспериментаторов в барокамерах, реже — у авиапассажиров. Возникает вследствие нарушения вентиляционной функции слуховой (евстахиевой) трубы.

36

Внутреннее ухо состоит из костного лабиринта и включенного в него

перепончатого лабиринта.

Костный лабиринт находится в глубине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с барабанной полостью через окна преддверия и улитки, медиально - с задней черепной ямкой через внутренний слуховой проход, водопровод улитки и водопровод преддверия.

Лабиринт делится на три отдела:

1. Преддверие. Средний отдел.

2. Три полукружных канала. Задний отдел.

3. Улитка. Передний отдел.

Перепончатая улитка расположена в барабанной лестнице, она пред­ставляет собой спиралеобразный канал - улитковый ход с находящимся в нем рецепторным аппаратом - спиральным (кортиевым) органом.

перилимфатическое пространство посредством улиткового протока (ductus cochlearis) сообщается с субарахноидальным ликворным пространством.

Улитковый ход имеет треугольную форму. Он образован преддверной, наружной и тимпанальной стенками. Преддверная стенка обращена к лест­нице преддверия. Представлена рейсснеровской мембраной. Наружная стенка образована спиральной связкой с расположенной на ней сосудистой полоской, вырабатывающей эндолимфу. Тимпанальная стенка обращена к барабанной лестнице и представлена основной (базилярной) мембраной. На основной мембране лежит спиральный (кортиев) орган - периферический рецептор кохлеарного нерва. Основная пластинка у вершины в 10 раз шире, чем у основания, а короткие волокна, натянуты сильнее, чем длинные. Улит­ковый ход заполнен эндолимфой и сообщается с sacculus.

37

Спиральный (кортиев) орган

Кортиев орган состоит из нейроэпителиальных втгутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензе-на, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги.

Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд волоско­вых клеток (до 3500). Снаружи от столбиковых клеток располагаются на­ружные волосковые клетки (до 20 000). Волосковые клетки охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганг­лия.

Клетки кортиева органа связаны между собой как клетки эпителия. Ме­жду ними есть пространства, заполненные жидкостью - кортилимфой. Счи­тают, что кортилимфа выполняет трофическую функцию кортиева органа.

Над кортиевым органом расположена покровная мембрана, которая так же, как и основная, отходит от края спиральной пластинки. В покровную

ниях.

Все воздухоносные клетки независимо от типа строения отростка, со­общаются между собой и с постоянной клеткой - пещерой, которая через aditus ad antram сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера отделяется от твердой мозговой оболочки средней череп­ной ямки костной пластинкой (tegmen antri), при расплавлении которой гнойное воспаление может перейти на мозговые оболочки.

Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки (в области sinus sigmoideus) отделена от клеточной системы сосцевидного отростка тонкой костной пластинкой (lamina vitrea). При разрушении этой пластинки инфек­ция может проникать в венозную пазуху.

Из-за близости расположения иногда могут возникать парезы и парали­чи лицевого нерва. Через incisura mastoidea на внутренней стороне верхушки отростка гной может проникать под шейные мышцы.

Для ориентировочной оценки состояния слуховой функции у работающих в

условиях интенсивного производственного шума рекомендуется использовать два

метода аудиометрических исследований.

• Определение потерь слуха в дБ на частотах 1000 и 4000 Гц при воздушном

проведении звука отдельно для обоих ушей.

• Определение потерь слуха в дБ на частотах 500,1000, 2000 и 4000 Гц при воз-

душном проведении звука отдельно для обоих ушей.

38

Полукружные каналы (canalis semicircularis). Три полукружных канала расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: латеральный или горизонтальный (canalis semicircularis lateralis) находится под углом в 30° к горизонтальной плоскости; передний или фронтальный вертикальный канал (canalis semicircularis anterior) - во фронтальной плоскости; задний или сагиттальный вертикальный полукружный канал (canalis semicircularis posterior) располагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале различают расширенное ампулярное и гладкое колено, обращенные к эллиптическому карману преддверия. Гладкие колена вертикальных каналов - фронтального и сагиттального - слиты в одно общее колено. Таким образом, полукружные каналы соединены с эллиптическим карманом преддверия пятью отверстиями. Ампула латерального полукружного канала подходит вплотную к aditus ad antrum, образуя его медиальную стенку.

Полукружные каналы – часть вестибулярного аппарата. С их помощью мы можем определять свое положение в пространстве. Они заполнены эндолимфой и снабжены ампулой. Ампула содержит в себе слизистую пробку – купулу и волосковые рецепторы, расположенные по периметру ампулы, и сдерживающие купулу. При поворотах головы смещается эндолимфа, она увлекает за собой купулу, которая, передвигаясь по ампуле, раздражает клетки – рецепторы. Сигнал передается на дендриты нейронов, подходящих почти вплотную к рецепторам, минуя опорные клетки. В роли медиатора тут выступает ацетилхолин. Тела этих нейронов находятся в вестибулярных ганглиях. По аксонам этих нейронов сигнал попадает в вестибулярные ядра в продолговатом мозге, оттуда в мозжечок, а оттуда к ядрам глазодвигательных мышц, к мотонейронам шейного отдела спинного мозга, что помогает человеку поддерживать равновесие. По восходящим нейронным путям сигнал поступает в кору больших полушарий: к задней постцентральной извилине и в моторную кору спереди от нижней центральной извилины. Это нужно для сознательной оценки положения тела в пространстве.

Эвальдом в 1892 г. были описаны результаты экспериментов на голубях, выявившие зависимость направления и выраженности реакции от раздражения того или иного полукружного канала и направления смещения в нем эндолимфы.

Результаты экспериментов дошли до нас как законы Эвальда.

1. Нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала.

2. Движение эндолимфы к ампуле является более сильным раздражителем горизонтального полукружного канала, чем ток эндолимфы от ампулы. В вертикальных каналах эта закономерность обратная.

3. Нистагм направлен в сторону более активного лабиринта.(движение эндолимфы в горизонтальном протоке от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха. Движение эндолимфы от ампулы к ножке вызывает нистагм в сторону нераздраженного уха).

В.И.Воячек сформулировал эндолимфатические законы нистагма, которые были названы “железными”, как не имеющие исключения:

1. Плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения.

2. Нистагм направлен в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы.

Этими законами он предлагал пользоваться для случая с вращением. Так при вращательной пробе Барани поствращательный нистагм следует ожидать в горизонтальной плоскости в противоположную вращению сторону.

39

Слуховая система включает в себя звукопроводящий и звуковоспринимающий отделы. К звукопроводящему аппарату относятся наружное и среднее ухо, пери- и эндолимфа, основная мембрана, покровная и рейснерова мембраны. Звуковосприятие начинается с рецепторных клеток кортиева органа и включает слуховые центры различных уровней ЦНС.

Проведение звуков в ухе является механическим процессом.

Звуковая волна, улавливаемая ушной раковиной, попадает в наружный слуховой проход, вызывает вибрацию барабанной перепонки и слуховых косточек. Колебание стремени в овальном окне возбуждает жидкости ушного лабиринта. Звуковая волна распространяется по лестнице преддверия улитки к геликотреме и через нее в барабанную лестницу - к мембране круглого окна. Колебания перилимфы передаются на эндолимфу и перепончатый лабиринт.

Движение жидкостей лабиринта вызывает колебания базилярной мембраны перепончатого лабиринта, на которой находится кортиев орган с чувствительными волосковыми клетками.

Ушная раковина имеет значение в ототопике, концентрации звуковой энергии и согласовании импедансов (сопротивлёний) звуковой волне свободного акустического поля и наружного слухового прохода. В частности, усиление слуховым проходом звуков 3 кГц на 10-12 дБ происходит за счет соответствия длины слухового прохода 1/4 длины волны этой резонансной частоты, что улучшает восприятие речи.

Таким образом, наружное ухо играет роль в усилении высокочастотных звуков и локализации источника звука в пространстве.

Энергия звуковой волны теряется при переходе из воздушной среды в жидкую (ушную лимфу) на 99,9% вследствие более высокого импеданса пери- и эндолимфы и отражения её, что составляет около 30 дБ. Однако возможные потери звуковой энергии компенсируются другими механизмами.

Разница этих площадей барабанной перепонки и стремени обеспечивает усиление давления на подножную пластинку стремени в 17 раз.

Кроме этого, слуховые косточки действуют по закону рычажной системы, что создаёт положительный эффект усиления с коэффициентом 1,3. Дополнительное увеличение энергии на подножную пластинку стремени обусловливается конической формой барабанной перепонки, при вибрации которой возрастает давление на молоточек в два раза.

Под влиянием низких звуков перепонка при вибрации колеблется в сторону барабанной полости до 0,5 мм, а под воздействием высоких звуков - в пределах долей микрона. Наибольшая вибрация перепонки отмечается в задненижних отделах. Благодаря трансформационному механизму среднего уха давление звуковой волны в ушной лимфе становится в 36 раз больше, чем в воздухе.

Скорость распространения волны в вестибулярном канале постоянна и равна скорости звука в воде, а в тимпанальном канале волна распросраняется с резким замедлением вследствие больших градиентов давления со стороны базилярной мембраны. Объемные смещения окон одинаковые, однако звуковое давление в вестибулярной и барабанной лестницах разное, что является необходимым условием движения жидкости в лабиринте и возбуждения слухового рецептора.

Мышцы барабанной полости (натягивающая барабанную перепонку и стременная) выполняют аккомодационную и защитную функции. Они регулируют передачу звуков разной частоты и интенсивности за счёт изменения напряжения цепи слуховых косточек. При воздействии на ухо сильных звуков (80 дБ) обе мышцы приходят в состояние тетанического сокращения и защищают внутреннее ухо от звуковой травмы. За счёт сокращения мышц и эластичности связок слуховых косточек осуществляется аккомодационная функция для ограничения искажений (нелинейностей) в среднем ухе.

40

Адекватным раздражителем органа слуха является звук, который представляет собой колебательные движения частиц упругой среды, распространяющиеся в виде волн в воздухе, жидкостях и твердых телах.

Звуки одной частоты или чистые звуки (тоны камертона, аудиометра) в природе встречаются редко. Они характеризуются синусоидальными, то есть периодическими колебаниями. Чаще нас окружают сложные звуки и шумы с обертонами и апериодическими колебаниями.Параметрами звуковых волн являются амплитуда, частота, фаза, длина, период, длительность, спектр и другие.

Звук при распространении в среде представляет собой волну с фазами сгущения (повышения атмосферного давления) и разрежения (понижения атмосферного давления) её частиц. Расстояние между средним и крайним положением колеблющегося тела называется амплитудой колебаний. Длина волны - расстояние между двумя областями сжатия или разрежения её, а частота - число колебаний (сжатий или разрежений) в секунду. Единицей измерения длины волны является 1 м, а частоты - герц (Гц), то есть одно колебание в секунду. Время, в течение которого звуковая волна совершает полное колебание, называется периодом колебания.

Наряду с физическими / объективными / понятиями о звуке существуют соответствующие им психофизиологические понятия: интенсивность - громкость, частота - высота, спектр - тембр и другие, которые связаны со слуховыми ощущениями человека и имеют другие единицы измерения (фон, мел и др.).

К важным свойствам звука относятся явления резонанса, отражения, дифракции и прочие. Резонанс - свойство звука вызывать звуковые колебания другого предмета. Резонанс имеет значение в механизме звукопроведения в наружном, среднем и внутреннем ухе. Собственная частота колебаний звукопроводящего аппарата находится около 1000 Гц. На этой частоте отмечается повышенная чувствительность уха вследствие резонанса.

Способность звуковой волны огибать препятствия называется дифракцией. Низкие звуки обладают лучшей дифракцией. Отражение звуковой волны от препятствий в открытой атмосфере является эхом (в лесу, горах), а в закрытом помещении - реверберацией. В результате встречи в помещении: действующей и отраженной волн возникает их взаимодействие, которое называется интерференцией, при этом звук усиливается или ослабляется.

Средняя длительность акустического сигнала, которую воспринимает ухо человека, равняется 0,001 с. Звуковое впечатление сохраняется в ухе в течение 0,009-0,1 с. Латентный период реакции пациента зависит от частоты и интенсивности тона: для высоких тонов он короче и обратно пропорционален интенсивности.

Человеческое ухо способно воспринимать звуки от 16 до 20000 Гц. Колебания с частотою меньше 16 Гц относятся к инфразвукам, а с частотой больше 20000 Гц - к ультразвукам. Комфортные для нашего уха звуки (шум леса, дождя, моря) находятся в диапазоне около 1000 Гц. Острота слуха человека наиболее выражена в возрасте 15-30 лет. Диапазон воспринимаемых ухом частот делится на три части: тоны до 500 Гц называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц - среднечастотными от 3000 до 8000 Гц – высокочастотными и выше 8000 Гц - сверхчастотными. Зона речевых частот расположена в области 500 - 4000 Гц.

41

Звуковосприятие начинается с рецепторных клеток кортиева органа, которые, являясь вторичночувствующими волосковыми механорецепторными клетками, преобразуют механические звуковые колебания в электрические нервные импульсы. Звуковосприятию соответствуют понятия слухового анализатора (по И.П.Павлову) и слуховой сенсорной системы, объединяющие слуховые рецепторы, проводящие пути и слуховые центры различных уровней ЦНС, включая кору височной доли головного мозга.

Существуют различные теории слуха, объясняющие механизм звуковосприятия в спиральном органе - рецепторе слуховой системы.

Резонаторная теория Гельмгольца заключается в том, что базилярная мембрана представляет собой набор "струн" разной длины и натянутости подобно музыкальному инструменту (например, роялю). "Струны" резонируют и реагируют на соответствующие им частоты звуковой волны, как, например, открытый рояль на человеческий голос. Теория Гельмгольца подтверждается морфологическим строением основной мембраны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резонируют на высокие звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм) и реагируют на низкочастотные сигналы. При подаче сложных звуков одновременно колеблется несколько участков основной мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды колебаний мембраны зависит сила восприятия звука. но она не объясняет явление маскировки высоких звуков низкочастотными звуками. Вместе с тем, современные знания не подтверждают возможность колебания отдельных “струн” основной мембраны, как и наличие их огромного числа на мембране длиной 35 мм, воспринимающей частоты в диапазоне 0,2-20 кГц. Выводы из теории Гельмгольца:

1. Улитка является тем звеном слухового анализатора, где происхо­дит первичный анализ звуков.

2. Каждому простому звуку присущ определенный участок на бази­лярной мембране.

3. Низкие звуки приводят в колебательные движения участки бази­лярной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие - у ее основания.

По гидродинамической теории Бекеши звуковая волна, проходя в перилимфе обеих лестниц, вызывает колебания основной мембраны в виде бегущей волны. В зависимости от частоты звука происходит максимальный изгиб мембраны на ограниченном её участке. Низкие звуки вызывают бегущую волну по всей длине основной мембраны, вызывая максимальное смещение её около верхушки улитки. Среднечастотные тоны максимально смещают середину основной мембраны, а высокие звуки - в области основного завитка спирального органа, где базилярная мембрана более упругая и эластичная.

Центральные теории Резерфорда и Эвальда в отличие от предыдущих отрицают возможность первичного анализа звука в улитке.

По телефонной теории Резерфорда основой передаточного механизма для всех частот является кортиева покрышка наподобие телефонной мембраны с микрофонным эффектом. При давлении на волосковые клетки мембрана передаёт микрофонные потенциалы в синхронные по частоте сигналы в центры головного мозга, где происходит их анализ. Игнорируется роль механических колебаний основной мембраны.

42

• Вестибулосенсорные реакции обусловлены наличием вестибуло-кортикальных связей и проявляются осознанием положения и изменения положения головы в пространстве. Патологической спонтанной вестибулосенсорной реакцией является головокружение.

• Вестибуловегетативные реакции связаны с тесным взаимодействием ядерного вестибулярного комплекса и ретикулярной фармации. Вестибулярные влияния на висцеральные органы опосредованы через симпатические и парасимпатические отделы нервной системы. Они имеют адаптационный характер и могут проявляться изменением самых разнообразных жизненных функций: возрастанием артериального давления, учащением сердцебиения, изменением дыхательного ритма, возникновением тошноты и даже рвоты при воздействии вестибулярного раздражения.

• Вестибулосоматические (анималъные) реакции обусловлены связями вестибулярных структур с мозжечком, поперечно-полосатой мускулатурой конечностей, туловища и шеи, а также с глазодвигательной мускулатурой. Соответственно различают вестибуломозжечковые, вестибулоспинальные и вестибулогла-зодвигательные реакции. 'Вестибуломозжечковые реакции направлены на поддержание положения тела в пространстве посредством перераспределения мышечного тонуса в динамическом состоянии организма, т.е. в момент совершения активных движений на фоне воздействия ускорений. Отрицательные- дискоординация, неустойчивость.

• Вестибулоспинальные реакции связаны с влиянием вестибулярной импульсации на мышечный тонус шеи, туловища и конечностей. При этом возрастание импульсации от вестибулярных рецепторов одного из лабиринтов приводит к повышению тонуса поперечно-полосатой мускулатуры противоположной стороны, одновременно ослабляется тонус мышц на стороне возбужденного лабиринта.

• Вестибулоглазодвигательные (окуломоторные) реакции обусловлены связями вестибулярной системы с ядрами глазодвигательных нервов. Эти связи делают возможными рефлекторные сочетанные отклонения глаз, в результате которых направление взгляда не меняется при перемене положения головы. Они же определяют возникновение нистагма.

43

Спонтанный нистагм является наиболее ценным и объективным сим­птомом заболевания вестибулярного аппарата. Лабиринтный нистагм отли­чается от нистагма центрального происхождения (мозжечкового, стволового и др.) наличием в ритмических колебаниях глазных яблок двух фаз — фазы медленного отклонения глазных яблок в одну сторону и фазы быстрого их возвращение в прежнее положение. В лабиринтном нистагме, таким образом, различают два компонента: медленный и быстрый. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.