Педиатрия - аллергические заб ДыхСис

------

Аллергические заболевания дыхательных путеи в детском возрасте

------

Доц. Храмцова Е.Г.

Также называются респираторными аллергозами, но это некорректно.

Аллергические заболевания дыхательных путей у детей — собирательное понятие, объединяющее аллергическое воспаление носа и ППН, глотки, гортани трахеи, бронхов и легких.

За последние 20-30 лет частота РА достоверно увеличилась. Каждый 4 ребенок Европы страдает той или иной формой РА. При настоящей тенденции к 2015 году каждый 2 житель Европы будет страдать аллергией.

Классификация АЗДП у детей:

—Малые формы: аллергический ринит, фарингит, аллергический синуит, ларингит, трахеит, обструктивный бронхит Тубоотит и евстахиит — ранний возраст. Аллергический риноконъюнктивальный

синдром (АРС) Часто бывает при поллинозах.

—Бронхиальная астма

—Редкие формы: эозинофильный аллергический альвеолит (ЭЛА), аллергическая пневмония, эозинофильный легочный инфильтрат

Частота малых форм АЗДП:

АР является 1 из наиболее частых форм РА, в мире страдают 10-25% населения. Аллергические заболевания носа, глотки и уха составляют 57% заболеваний этих органов у детей. Удельный вес БА в структуре рецидивирующей бронхолегочной патологии 27,6-60%.

Экзоаллергены:

1.Неинфекционные

— Бытовые

— Эпидермальные (перо птицы, человеческий эпидермис, шерсть животных и т.д.)

— Пыльцевые (поллинозы) — злаковые и мятликовые

— Лекарственные (НПВС, пролонгированные эуфиллины, витамины В1,6, пенициллины, анестетики)

— Промышленные

2.Инфекционные

—Грибковые

—Бактерии

—Гельминты (аскариды, токсокароз, др.), вирусы

—Микроклещи домашней пыли, тараканы

—Вакцины (живые), сыворотки

“Провокаторы”:

—Курение

—Частые ОРВИ

—Метеофакторы

—Загрязнения окружающей среды

—Физическая нагрузка

Патогенез аллергической реакции (реагиновый тип):

1фаза — иммунологическая (взаимодействие Аг—Ат, специфических Ат)

2фаза — патохимических (дегрануляция, выброс медиаторов аллергического воспаления а клетках—мишенях)

3фаза — патофизиологическая (действие медиаторов воспаления на организм)

Факторы риска АЗДП:

—Наследственная отягощенность по атопии

—Проявления АД

—ВУИ с поражением ДС

—Перинатальная энцефалопатия

—Иск. вск—ие

—Ранняя и длительная экспозиция аллергенов

—Частые ОРИ

—Проживание в районах с изб. загрязнением атмосферы

—Поллютанты, резкие запахи, пр.

АР — заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно—значимыми аллергенами. Клинически проявляется ринореей, назальной блокадой (затруднением носового дыхания вследствие непроходимости носовых ходов), зудом в полости носа, повторными эпизодами чихания и нередко аносмией.

Классификация по течению (традиционная):

—Острый эпизодический

—Сезонный

—Персистирующий (круглогодичный) Клинические формы АР:

1. “Чихальщики” (часто от пыльцы и с конъюнктивитами, преобладает ринорея) 2. “Блокадники” (при контакте с причинным аллергеном отсутствует носовое дыхание и полная назальная блокада вследствие выраженного отека слизистой оболочки в ночное время , как правило, в вечернее время и редко сочетается с конъюнктивитом)

По тяжести течения:

—Легкий

—Среднетяжелый

—Тяжелый (нарушения сна, работоспособности, ФА, наличие мучительных симптомов ринита)

По характеру течения:

—Интермитирующий (симптомы менее 4 дней в нед или менее 4 нед)

—Персистирующий (симптомы более 4 дней в нед или более)

Дополнительные симптомы АР:

—Отчетность, гиперемия над верхней губой и в области крыльев носа

—“Аллергический салют”

—Симптомы фарингита/ларингита, тубоотита, евстахиита

—Глазные симптомы “аллергический конъюнктивит”

—Может быть причиной аллергического аденоидита

—Астеновегетативный синдром (головная боль, вялость, анорексия, снижение концентрации внимания)

АР и БА — коморбидные заболевания:

У 70% детей АР предшествует БП. У 30-40% БА сочетается с АР. Этиологически значимые аллергены: на 1 году и в раннем возрасте преобладают пищевые аллергены, с 1 года до 5-7 — бытовая и эпидермальная сенсибилизация, в школьном возрасте 5-7 лет — формирование пыльцевой сенсибилизации.

Атопический марш:

Этажность развития сенсибилизации и трансформация клинических проявлений аллергии в зависимости от возраста: в раннем детском — пищевая аллергия и атопический дерматит, позднее — аллергический ринит (10-15% детей) и БА (40-43%). Тяжелое течение АД и АР — факторы риска последующего развития БА.

Диагностические клинико—анамнестические критерии АР:

—Отягощенная наследственность по атопии, отягощенный собственный аллергоанамнез

—Связь обострения с аллергеном

—+ эффект элиминации аллергена

—+ эффект от антигистаминных препаратов

—Отсутствует цикличность течения ОРВИ

—Гипервозбудимость

—Температура N или субфебрильная

Лабораторно—инструментальное подтверждение АР:

—Исследование соскоба слизистой носа (эоз. >10%)

—Передняя риноскопия (отек и бледность слизистой)

—Назальная пиклоуметрия

—Активная передняя риноманометрия

Диагностика спектра сенсибилизации:

—Скарификационные кожные пробы

—Анализ общего и специфических IgE

—Назальные провокационные тесты

—Тест ДТК

—РТМЛ с аллергенами Дополнительно:

—Rg ППН

—Эндоскопия ППН

—КТ, МРТ

—Бак. посев мазка из носа на флору и чувствительность

Программа лечения АР:

—Гипоаллергенная диета, быт, элиминационные мероприятия

—Базисная противовоспалительная терапия (кромегексал, кромоглин, интал; антилейкотриеновые — монтелукаст, зафирлукаст; эндоназальные, ингаляционные, в/в и в/м, таблетированные ГК)

—Симптоматическая терапия (системные антигистаминные — тавегил, супрастин, зиртек, кларитин, телфаст; местные антигистаминные только с 6 лет — аллергодил, гистимет; деконгестанты — виброцил, отривин, називин)

—Иммунотерапия причинно—значимым аллергеном или смесью аллергенов = специфическая гипосенсибилизация (п/к нарастающие концентрации аллергена в течение 1-3 мес, существует 5 схем), способствует блоку выработки IgG к аллергену Подход в терапии: ступенчатое лечение — step up (начинают с минимальной дозы и поднимают до эффективной)/down (постепенно снижают с максимального количества) в течение 2-4 нед пересмотр терапии лечение в течение 1 мес.

Профилактика АЗДП:

1.При наследственной отягощенности во время беременности диета с ограничением облигатных аллергенов, гипоаллергенный быт

— Вакцинация под прикрытием антигистаминных 1 поколения — 5 дней до и 5 дней после

2.Постнатальный режим Аг щажения

—Пролонгированное грудное вскармливание

—Рациональная диспансеризация детей из группы риска по РА

—Рациональное и своевременное лечение ОРИ (не применять длительно деконгестанты)

—Санация очагов инфекции

—Своевременное проведение закаливающих мероприятий

Бронхиальная астма у детей:

Заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, которое сопровождается и характеризуется приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки

бронхов. Бронхиальная обструкция под влиянием лечения или спонтанно обратима.

По МКБ—10:

—Астма с преобладанием аллергического компонента

—Неаллергическая астма

—Смешанная астма

—Астма неуточненная

—Астматический статус

БА — наследственно обусловленное заболевание. Генетическая предрасположенность и фенотипические проявления БА реализуются при условии сочетания неуправляемых (наследственных) внутренних факторов и управляемых (внешних). БА — аддиктивно—полигенное заболевание, которое развивается при достижении пороговой величины генетических и средовых факторов.

Внутренние факторы БА — 100-150 генов:

—Генетически детерминированная гиперреактивность бронхов на 5q хр

—Генетически детерминированная гиперпродукция общего IgE на 5 q31 и 11q 13, где расположены гены ИЛ-4,9,3,13В

—Генетически детерминированная гиперпродукция специфического IgE

—Пол ребенка: М до 14 лет болеют чаще, далее несколько выше частота у девочек

Внешние:

—Аллергены

—Курение пассивное и активное

—Воздушные поллютанты

—ОРЗ, паразитарные инфекции

—Патологическое течение беременности и родов

—Искусственное или смешанное вскармливание

—Ожирение

—Диета и лекарства

—Социально—экономический статус

—Нарушения ухода, физическая и психоэмоциональная нагрузка

Звенья патогенеза БА:

1.Иммунопатологическое

2.Структурное звено: функциональные и морфологические изменения стенок бронхов (обратимое звено)

3.Формирование стойкой гиперреактивности бронхов

4.Нарушение нейроэндокринной регуляции (стойкое преобладание влияния вагуса и извращенная реакция на адреналин)

Клинические варианты БА:

1.Аллергическая (атопическая)

2.Неаллергическая

—Нервно—психическая

—Паторецепторная (ФУ, метео, ингаляты)

—Инфекционно—зависимая (вирус—ассоциированная)

—Дисметаболическая (В6-зависимая — синдромы Кнаппа и Комровера, аспириновая)

—Дисгормональная

3. Смешанная

Основные симптомы БА в детстве:

—Свистящее дыхание (повторные эпизоды)

—Чувство стеснения в груди (у ст. детей)

—Повторные эпизоды экспираторной одышки с участием вспомогательной мускулатуры

—Приступообразный кашель, часто с отхождением густой вязкой мокроты Симптомы обычно возникают после контакта с аллергеном, в ночное время.

По периоду заболевания:

1.Ремиссия

— Спонтанная

— КС—зависимая

— Полная

— Неполная

2.Обострение

—Предприступный

—Приступный

—Постприступный

Осложнения БА:

—Ателектаз

—Эмфизема

—Легочное сердце

—М/д эмфизема

—П/к эмфизема

—Спонтанный пневмоторакс

Таблички!

Критерии постановки диагноза БА:

Рецидивирующий синдром обратимой бронхиальной обструкции и/или приступы удушья. Признаки дебюта ба:

—Наличие атопии

—Внезапное начало СБО

—Связь СБО с аллергеном

—Отсутствие лихорадки и характерной для ОРИ цикличности течения

—Быстрый эффект бета1-адреномиметиков

—При наличии в анамнезе 3 и > приступов БО у детей до 3 лет — 50% риска БА, после 4 лет — 95%

—Обратимость бронхоспазма

—При увеличении ОФВ1 на 12% и > после бета2-миметика

—ГРБ

—СЛБ>20%

Основные направления лечения БА:

—Элиминационная диета, быт, мероприятия (превалин, назофаль)

—Обучение пациентов и их родителей

—Длительная превентивная базисная терапия

—Фармакотерапия обострений

—Мониторинг состояния ребенка (пикфлоуметрия)

—АСИТ

—Профилактика (первичная, вторичная, третичная) и реабилитация

Базисная терапия БА (контролирующая): ИГКС (бекотид, пульмикорт, фликсотид)

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР)

Бета2—агонисты длительно действующие в комбинации с ИГКС (серетид— мультидиск)

Кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия) Теофиллины (теопек, ретафил)

Моноклональные Ат к IgE (омализумаб — ксолар) Системные ГК Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

Ситуационные (облегчающие состояние) препараты:

Быстродействующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) Метилксантины (эуфиллин)

Холинолитики (ипратропиума бромид)

Комбинированные препараты (фенотерол+ипратропиума бромид) Путь введения: ингаляционный (дозирующие ингаляторы, небулизация), пероральный, парентеральный

Алгоритм действий при приступы БА:

1.Оценка тяжести приступа

2.Терапию начинают с бета2-адреномиметика короткого действия (сальбутамол, беротек) или комбинированного бронхолитика (беродуал): препараты назначают через небулайзер, через каждые 20 мин, при стабилизации состояния больного (ПСВ>80%) ингаляции продолжают каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток При неэффективности 3 ингаляций: назначают системные ГК в разовой дозе 1-2 мг/кг

парентерально + ингаляции будесонида (пульмикорт суспензия) через небулайзер 0,5-1 мг каждые 6 часов + продолжение ингаляций бета2-адреномиметика каждые 20 мин в течение следующего часа

Госпитализация при ПСВ<50%, ингаляционное введение препаратов не дает должного эффекта, вводят адреналин 0,1% в дозе 0,01 мг/кг п/к + Системные ГКС парентерально 2 мг/кг, оксигенотерапия

Показания к госпитализации больного с БА:

—Дети из группы высокого риска летального исхода от БА (трудная астма)

—Тяжелое обострение БА (ПОСВ <60% после использования бета2-агониста короткого действия)

—Отсутствие быстрого и стабильного ответа на бронхолитик на протяжении не менее 3 часов

—Нет улучшения от лечения ГКС в течение 6 часов

—Наблюдается ухудшение состояния ребенка

Ступенчатая схема лечения БА:

—STEP UP: интермиттирующая или персистирующая легкая степень тяжести ЛТРА кромоны

ИГКС низкие дозы (экв. 200 мкг БДП)

—STEP UP/STEP DOWN: средней тяжести

Низкие и средние дозы ИГКС + бета2-агонист ДД (экв. дозе 400 мкг по БДП)

Низкие и средние дозы ИГКС + ЛТРА Низкие и средние дозы ИГКС + теофиллин Замедленного высвобождения Моноклональные Ат к IgE

— STEP DOWN: тяжелое течение Высокие дозы и средние ИГКС

Средние и высокие ИГКС + бета2-агонист ДД Средние и высокие дозы ИГКС + ЛТРА

средние и высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного действия Моноклональные Ат к IgE

♥♥♥