6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях
.pdfосложнений, но при этом имели низкое прогностическое значение. В свою очередь ни ИМТ, ни систолическое артериальное давление, ни ХС ЛПНП и триглицериды не были связаны с риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Исследование The Strong Heart Study, изучавшее когорту американских индейцев без сахарного диабета, также не обнаружило связи между пониженной чувствительностью к инсулину и/или МС с инцидентами сердечно-сосудистых заболеваний [187]. Наконец, в исследовании лиц с ранее выявленной стабильной ИБС, МС был связан с увеличением общей смертности и смертности от ССЗ у женщин, но в тоже время не имел высокой связи с риском смертности от ССЗ у мужчин [221].
В Греции был проведен сравнительный анализ среди взрослого населения распространенности осложнений при диагностике МС по различным критериям: NCEP - ATP-III, IDF и AHA/NHLBI.
Распространенность ССЗ составила: по критериям NCEP-ATP-III – 23,3%, по критериям AHA/NHLBI – 22,6% и при использовании критериев IDF – 18,3%. Однако ССО встречались лишь у 11,2% пациентов, имеющих МС по критериям IDF, но не имеющих по критериям NCEP-ATP-III или AHA/NHLBI. При использовании критериев NCEP АТР III или AHA/NHLBI, но без СД, распространенность ССЗ была такой же, как и в общей популяции. Был сделан весьма обескураживающий вывод о том, что наличие МС без СД не повышает встречаемость ССЗ, особенно, если диагноз МС установлен на основании критериев IDF [267].
Однако в целом, имеется достаточно большое количество данных, подтверждающих связь между МС и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [303].
6.6.11 Распространенность метаболического синдрома в России
Несмотря на то, что в Западной Европе и США в течение последних десятилетий отмечается снижение сердечно-сосудистой смертности, в России наблюдается противоположная тенденция. Смертность от CCЗ в России выросла с 412 на 100000 в 1970 году до 835 на 100000 в 2008 году, и в настоящее время является самой высокой в Европе. В 2008 году на ССЗ приходилось около 56% всех случаев смерти [27]. Ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания при этом составляли 28,9% и 19,4% от общей смертности. Учитывая, что МС является сильным предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [160, 222, 299], можно предположить его высокую распространенность в России. В связи с этим, в последнее время в нашей стране уделяется большое внимание изучению распространенности МС и его компонентов. В ряде регионов выполнены эпидемиологические исследования, касающиеся
~ 191 ~
распространенности сердечно-сосудистых факторов риска [117, 125] и метаболического синдрома [52, 63, 67, 93, 263].
Большинство проводимых исследований по метаболическому синдрому посвящены ему как универсальному явлению. Хорошо известно, что метаболизм человека имеет выраженные региональные различия и может оказывать влияние на преобладание тех или иных патогенетических механизмов развития метаболического синдрома и определять особенности его внутренней структуры.
Первое относительно большое исследование по распространенности МС и его компонентов в России было проведено в Архангельске. Обследовано 3705 человек в возрасте 18-90 лет. Показатели распространенности МС среди женщин составили: по критериям NCEP - 19,8% (95% ДИ: 18,1-21,5), по NCEP - 20,6% (95% ДИ: 18,9-22,3) и по IDF - 23,1% (95% ДИ: 21,3-24,9) соответственно. Соответствующие показатели для мужчин: 11,5% (95% ДИ: 10,1-12,9), 13,7% (95% ДИ: 12,2-15,2) и 11,0% (95% ДИ: 9,7-12,4) [263]. Среди пациентов с МС, центральное ожирение было более распространено среди женщин, в то время как повышение уровня триглицеридов и глюкозы в крови были более распространены среди мужчин. Отмечалось пятнадцатикратное увеличение распространенности МС среди женщин и девятикратное среди мужчин с возрастом (возрастные группы: 18-29 лет и 60 лет и старше) (рис. 6.6.11.1).
Хотя распространенность МС среди российских женщин была сопоставима с данными европейских исследований [98, 120, 269] и североамериканских исследований [158, 251], показатель распространенности МС среди мужчин в России был значительно ниже, чем у европейцев и североамериканцев.
Полученные различия в показателях распространенности МС среди мужчин и женщин можно объяснить различной продолжительностью жизни: 59,0 у мужчин и 72,3 лет у женщин в 2000 году [27], предполагая, что русские мужчины не достигают возраста, когда МС становится весьма распространенным
Похожие результаты по распространенности МС среди женщин, были получены С.А. Бутровой и М.А. Берковской (2009) при обследовании 562 женщины в возрасте от 20 до 65 лет. Распространенность МС в целом составила 18,1%, абдоминального ожирения - 52,0%, а. Было выявлено нарастание частоты абдоминального ожирения и МС с возрастом. Доля абдоминального ожирения составила 28,6% у женщин моложе 45 лет, 67,5% у женщин в возрасте от 45 до 55 лет и 82,2% у женщин старше 55 лет. Частота МС в этих группах составила соответственно 6,2%, 25% и 42,5%. Во всех возрастных группах большинство женщин с МС имели по 2 его компонента, доля женщин с 3 компонентами МС была максимальной
~ 192 ~
среди женщин в возрасте от 45 до 55 лет, а с 4 компонентами – у женщин старше 55 лет [12].
Рисунок 6.6.11.1 Возрастные особенности распространенности МС в России по данным Arkhangelsk study (O.Sidorenkov. et al. 2010)
В1995-2001 гг. на базе Государственного научноисследовательского центра профилактической медицины было проведено исследование по выявлению МС в группе пациентов с АГ, длительностью более 5 лет. МС выявлен у 64%, а риск ССО был в 5 раз выше, чем у лиц с АГ без сопутствующего МС [35, 55]. Детальный структурный анализ показал, что среди шести вариантов метаболического синдрома наиболее часто встречается сочетание АГ с абдоминальным ожирением, гипертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛПВП - 47% случаев, в то время как эта же комбинация без гипертриглицеридемии, но с высоким уровнем ХС ЛПНП имеет место в 20% случаев. Классический вариант (АГ, гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛПВП, АО и НТГ), описанный G. Reaven, выявляется у 16% от общего числа больных с метаболическим синдромом, а сочетание АГ с АО и гипертриглицеридемией с нормальным уровнем ХС ЛПВП - у 8%.
В2001 г. в рамках программы ВОЗ МОНИКА сотрудниками НИИ терапии СО РАМН г. Новосибирска было проведено одномоментное эпидемиологическое обследование населения Кировского района г. Новосибирска. По данным обследования 75,5% жителей района имели
~193 ~
какие-либо компоненты МС. Распространенность избыточной массы тела составила 66,3%, АГ - 30 %, НТГ - 7,3%, снижение ЛПВП - 7,2% и повышения уровня триглицеридов - 9,6%. Почти у 40% мужчин и женщин 25—64 лет были выявлены 2 компонента МС и более. Среди мужчин и женщин сочетание 3 компонентов и более составило 10,7%, причем между мужчинами и женщинами существенных различий выявлено не было [52].
Вдругом популяционном исследовании, проведенном в рамках международного проекта «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: многоцентровое когортное исследование» фонда Welcome - Trust (Великобритания), распространенность МС среди жителей г. Новосибирска, в возрасте 45-69 лет, составила 26 % (18 % - у мужчин и 33 % - у женщин). Частота МС закономерно нарастала от более молодых к старшим возрастным группам. Распространенность ожирения и избыточной массы тела составили 34% и 31% соответственно, абдоминального ожирения у женщин - 60%, у мужчин - 24%. Частота гипергликемии натощак составила 18%, распространенность АГ у мужчин - 67%, у женщин - 64%, гипертриглицеридемии 26 % и 31%, низкий уровень ЛПВП встречался в 5,3 и 20,8 %, соответственно [67].
ВНовгородской области сочетание АО, АГ и гипергликемии было выявлено у 3,16% обследованных жителей области, причем почти в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин [14].
В2007–2009 гг. Государственный научно–исследовательский центр профилактической медицины совместно с Министерством здравоохранения Чувашской Республики впервые в пространстве Восточной Европы и СНГ провели популяционное исследование по выявлению МС в случайной выборке взрослых лиц. В исследование принимали участие 1800 (749 мужчин и 1051 женщина) человек в возрасте 30–69 лет – жители города Чебоксары. Результаты исследования показали, что 20,6% пациентов в возрасте 30—69 лет имели МС, причем у женщин он встречался в 2,4 раза чаще, чем у мужчин (23,8% и 14,2% соответственно. Анализ распространенности МС, как среди мужчин, так и среди женщин в различных возрастных категориях показывает, что с возрастом частота МС увеличивается. В возрастном диапазоне 30–39 лет МС обнаружен у 1%; 40–49 лет - у 3,6%; 50–59 лет - у 9%; 60–69 лет - у 7%
респондентов. Среди женщин МС распространен на 40% чаще, что особенно заметно в двух возрастных категориях: 50–59 и 60–69 лет. [63, 232].
С.А. Бутрова и К.А. Комшилова (2009), изучая распространенность абдоминального ожирения, МС, кардиометаболических факторов риска и СД2 типа среди мужчин трудоспособного возраста (20 - 65 лет), отметили высокую распространенность висцерального ожирения, а также основных ассоциированных с ним кардиометаболических факторов риска, как по
~194 ~
отдельности, так и в различных сочетаниях. Висцеральное ожирение имели 40,5% обследованных, МС - 22,6%. Среди обследованных отмечалось увеличение частоты висцерального ожирения и МС с возрастом. «Гипертриглицеридемическая талия» (ОТ ≥ 90 см + гипертриглицеридемия ≥ 2,0 ммоль/л) была выявлена у 25,3% мужчин, причем у всех отмечался МС. Авторы показали, что наличие «гипертриглицеридемической талии» свидетельствует о накоплении атерогенной висцеральной жировой ткани,
ис высокой вероятностью может быть предиктором МС, а также может служить доступным клиническим критерием высокого риска развития СД 2 типа и ССЗ [13].
Сотрудниками НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярска была изучена частота МС среди жителей Сибири в возрасте 30-59 лет, имеющих ИБС и АГ, имеющих АГ. Среди больных с АГ метаболический синдром встречался в 14% случаев, среди больных ИБС в 10% случаев. Частота встречаемости метаболического синдрома от общего числа обследованных составила 12,1% [44]. Наши данные, по частоте встречаемости МС среди жителей Красноярска с сердечно-сосудистыми заболеваниями, оказались сопоставимы с результатами исследований, проведенных в Финляндии и Швеции, где метаболический синдром при отсутствии нарушений углеводного обмена был обнаружен у 10% женщин
и15% мужчин [115, 123, 227].
Обнаружена большая частота встречаемости компонентов МС среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (АГ и ИБС) (рис. 6.6.11.2). На первом месте по частоте находилась избыточная масса тела (77% и 73% соответственно). При этом среди больных ИБС чаще (41,9%) встречались лица с индексом массы тела (ИМТ) ≥25 - 28,9 кг/м2, чем при АГ (38%). Гиперинсулинемия также чаще выявлялась среди больных с ИБС, в сравнении с больными с АГ и составила (68,8% при ИБС и 50% при АГ). Нарушенная толерантность к углеводам выявлена у 16,7% лиц с ИБС и у 12% - с АГ, гиперхолестеринемия (78,9% при ИБС и 67,3% при АГ) [16, 17, 51].
Частота встречаемости метаболического синдрома в общей группе составила 12,1%. При этом частота метаболического синдрома среди больных АГ была выше в сравнении с больными с ИБС. У пациентов с АГ, из компонентов метаболического синдрома чаще встречается избыточная масса тела, нарушенная толерантность к углеводам и гиперхолестеринемия, что согласуется с результатами исследования, когорты неорганизованного населения г. Новосибирска, где у 40% обследованных в возрасте 25–64 лет имеют 2 и более составляющих метаболического синдрома с преобладанием его распространенности среди женщин [52].
~ 195 ~
Рисунок 6.6.11.2 Частота встречаемости отдельных компонентов МС среди жителей г. Красноярска с сердечно-сосудистыми заболеваниями
В исследовании, проведенном в Кузьмоловском городском поселении Всеволожского района Ленинградской области, распространенность МС составила 54%. [148]. Это исследование имело серьезные ограничения: малый объем выборки (146 участников), не была проведена стандартизация по полу и возрасту (91% среди обследованных были женщины, средний возраст 68 лет), у 90% обследованных имелись сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Тем не менее, у женщин в возрастной группе 60 и старше, распространенность МС мало отличалась от данных других исследований [12,263].
Результаты эпидемиологического исследования 1215 человек (550 шорцев и 665 лиц другой национальности) старше 18 лет в Кемеровской области показали, что у 59,1% некоренного населения Горной Шории выявлялись компоненты МС. Абдоминальное ожирение отмечено у 17,9 % лиц других национальностей и лишь у 2,2 % шорцев. Напротив, АГ у шорцев встречалась несколько чаще, чем у лиц другой национальности, при этом полный кластер компонентов МС (АО, АГ, ДЛ и НУО) был выявлен только у 0,15% не шорцев [66]. В целом встречаемость МС была сопоставима, но структура факторов риска в подгруппах существенно различалась, что подчеркнуло важность учета этнической принадлежности в отношении данных о распространенности метаболического синдрома.
Уровень сочетаний компонентов метаболического синдрома, полученный в Горной Шории, был существенно ниже, чем среди жителей
~ 196 ~
Новосибирска, где 75,5% обследованных имели признаки каких–либо компонентов [52].
При оценке распространенности инсулинорезистентности в популяции, особенно в российской, следует учитывать, что большинство людей не знают о наличии у них НТГ и даже ИНСД. При обследовании случайной выборки населения Черемушкинского района Москвы было показано, что о наличии у них сахарного диабета знали 2,7% мужчин и 3,1% женщин в возрасте 25–64 лет. Клиническое исследование позволило выявить сахарный диабет еще у 3,9% мужчин и 3,8% женщин. При проведении теста на толерантность к глюкозе было показано, что общая частота нарушений углеводного обмена составила 12,5% у мужчин и
20,2% у женщин [4, 30].
Выявлены региональные особенности инсулинорезистентности (ИР). В.М. Подхомутников (2001) обнаружил у коренного населения Горного Алтая более высокие значения ИРИ, чем в Горной Шории [60].
Резюмируя вышеизложенное следует отметить, что актуальность проблемы заключается в том, что МС имеет высокую распространенность среди лиц трудоспособного возраста не только за рубежом но и в России и ожидается его прирост в ближайшее 10–15 лет, что способствует увеличению осложнений сердечно–сосудистых и других ассоциированных хронических заболеваний.
6.6.12 Особенности метаболического синдрома на Севере
Под влиянием экстремальных экологических факторов Севера в организме человека формируются изменения обмена веществ, которые сопряжены с перестройкой механизмов поддержания гомеостаза [8, 19, 32, 171].
В процессе адаптации у коренных народов Севера формируется полярный метаболический тип, для которого характерны интенсификация липидного и частичное ингибирование углеводного обмена; а также возрастание роли белков в энергетическом обмене. Благодаря такому метаболическому типу коренные жители Севера, сохраняющие традиционный образ жизни и питания, характеризуются низкими уровнями липидов крови, низкой распространенностью артериальной гипертензии, избыточной массы тела и сахарного диабета [58, 246].
Урбанизация Севера создает помехи в реализации механизмов адаптации организма человека к экстремальным климато-экологическим факторам высоких широт, что приводит к длительным и стойким изменениям гомеостаза, которые, в свою очередь, становятся непосредственной причиной развития ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и ряда других заболеваний [26]. Эти
~ 197 ~
болезни цивилизации, неизвестные ранее для коренного населения и редко встречающиеся среди пришлого населения Крайнего Севера, сегодня становятся распространенным явлением [2].
Исследований, посвященных выяснению распространенности, особенностей структуры метаболического синдрома у жителей северных регионов и патогенетических механизмов его развития, крайне мало. В основном это данные о распространенности МС и связанных с ним факторов риска среди коренных народностей Севера, проживающих в Гренландии и Северной Америки [127, 193, 230]. Эти исследования свидетельствуют в целом о низком уровне распространенности МС среди коренных жителей на Аляске и Гренландии [127, 164].
Практически нет данных о распространенности МС и его компонентов среди коренных жителей Сибири и Крайнего Севера, а информация о распространенности сахарного диабета, нарушении гликемии натощак и резистентности к инсулину, в этих группах населения крайне ограниченная [8, 200].
Одномоментное эпидемиологическое выборочное исследование было проведено среди коренного населения, в возрасте 20 лет и старше, одного из типичных сельскохозяйственных районов Республики Саха – Якутия [69]. Распространенность МС по критериям IDF в целом в популяции составила 14%.
По данным другого исследования, проведенном в Республики Саха – Якутия, распространенность МС в целом составила 10% [183].
Эти показатели оказались сопоставимы с результатами исследований проведенных среди эскимосов Юпик (15%) [230], эскимосов Северной Америки и Гренландии (14-18%) [192], но значительно ниже, чем среди других коренных народностей Аляски (19-38%) [236].
Распространенность МС среди якутских женщин составила 8- 12% [69,236], и была ниже, чем среди эскимосов Юпик (21%) [230] и женщин других коренных народностей Аляски (22-38%) [236].
Среди якутских мужчин МС отмечался у 12-16%, что было выше, чем среди эскимосов Юпик (10%) [230], но сопоставимо с данными исследований проведенных среди эскимосов Гренландии (13%) [193]. У мужчин других коренных народностей Аляски, МС отмечен у 19-35% [236].
В возрастной группе 20-39 лет показатели распространенности МС в Якутии составили — 3%; 40-59 лет — 18%; старше 60 лет — 13% (рис.6.6.12.1). Наиболее частым вариантом клинической манифестации МС в обследованной популяции являлось сочетание АО, АГ, дислипидемии (ДЛП), НУО (у женщин — 52%, у мужчин — 33%). Вторым по частоте — сочетание АО, АГ и ДЛП (24 и 39% соответственно). Сочетание АО, АГ и НУО отмечалось в 19 % случаев МС у женщин и 28% у мужчин; сочетание АО, ДЛП и НУО в 5% случаев у женщин [69].
~ 198 ~
Рисунок 6.6.12.1 Возрастные особенности распространенности МС в Якутии (J.J. Snodgrass et al. Int. J. Circumpolar. Health. 2010;69:87)
По результатам исследований установлено, что в коренной популяции Якутии АГ и низкий уровень ХС ЛПВП являются наиболее распространенными компонентами МС, тогда как нарушения углеводного обмена и гипертриглицеридемия встречаются значительно реже [183]. Эти данные согласуется с результатами, полученными при исследовании коренного и пришлого населения Сибири и Крайнего Севера [53, 200, 288].
Артериальная гипертония была самым значимым фактором риска среди коренных жителей Сибири, особенно среди мужчин. В свою очередь, среди эскимосов уровни артериального давления были значительно ниже [184].
Высокий уровень распространенности факторов риска СЗЗ среди коренных жителей Крайнего Севера и Сибири, как показали результаты исследований, по всей видимости, был обусловлен интенсивным экономическим развитием региона и изменением привычного образа жизни коренного населения [97, 288]. Несмотря на то, что среди коренного населения Севера, ведущего традиционный образ жизни, сахарный диабет 2 типа и гипергликемия натощак встречаются значительно реже, в сравнении с населением низких широт, за последние время отмечается рост распространенности этих патологических состояний и среди населения высоких широт [136, 192].
M.E. Jorgensen et al. (2002) выявили относительно высокие показатели распространенности сахарного диабета 2 типа среди инуитов
~ 199 ~
Гренландии. Эти данные были схожи с показателями распространенности диабета среди американских индейцев, проживающих в более низких широтах. Высокую распространенность авторы связывают с изменениями в питании, со снижением физической активности и потреблением алкоголя
[136].
Относительно низкий уровень физической активности [308], особенно среди женщин и лиц, менее зависимых от натурального хозяйства, переход с традиционного питания на потребление в пищу продуктов, содержащих большое количество рафинированного сахара, насыщенных жиров и поваренной соли, а также рост распространенности среди коренного населения избыточной массы тела и ожирения [287] в ближайшем будущем приведет к росту распространенности МС и его компонентов среди коренного населения Крайнего Севера и Сибири и значительному увеличение сердечно-сосудистых заболеваний.
Упришлых некоренных жителей северных регионов формирующиеся изменения липидного обмена приводят к накоплению в организме жировой ткани, развитию избыточной массы тела и ожирения
[24, 58, 61, 87].
В проведенном исследовании в г. Удачный (Республика Саха – Якутия), среди «пришлых» жителей Якутии в возрасте 35-69 лет отмечена чрезвычайно высокая распространенность ожирения (до 48 % у женщин и 27 % у мужчин), а также высокая распространенность дислипидемии [31].
Также отмечается увеличение распространенности среди некоренного трудоспособного населения северных регионов таких патологических состояний, как дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, являющихся основными компонентами метаболического синдрома [62, 70].
По результатам проведенного обследования мужчин в возрасте от 21 до 61 года, постоянно проживающих в Мирном (Республика Саха— Якутия), МС был выявлен у 30,5% лиц, что указывает на его высокую распространенность в популяции взрослых лиц некоренных национальностей, постоянно проживающих на северных территориях. Наряду с ИР важную роль в его формировании у жителей Севера играет также лептинорезистентность [15, 68]. Причиной высокой встречаемости НУО у обследованных мужчин может быть несоответствие липидного типа обмена веществ, формирующегося у пришлых жителей Севера под действием комплекса экологических факторов высоких широт [246], и обогащенного углеводами рациона питания, свойственного современному человеку в промышленно развитых странах. Следует отметить, что у женщин НУО были ассоциированы в большей степени с ожирением, а у мужчин выявлялись уже при нормальной массе тела [64]
Ужительниц г. Мирного (Республика Саха—Якутия) с более высокой частотой встречаются как все исследованные компоненты МС,
~200 ~