6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях

Рисунок 8.2.2 Рекомендации по контролю за липидным профилем у лиц с отсутствием симптомов ССЗ (Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004; 3(4))

При этом следует помнить, такие относительно низкие значения не являются целевыми у больных с более высоким содержанием липидов до начала лечения. Таким пациентам следует назначать большие дозы пре-паратов (пока не уточнено, какие именно).

У лиц с отсутствием симптомов болезни первыми шагами должны стать оценка суммарного сердечно-сосудистого риска ССЗ и выявление модифицируемых компонентов этого риска. Если в настоящее время у человека без симптомов ССЗ 10-летний риск смерти от ССЗ <5% и не превышает 5% при прогнозе всей индивидуальной комбинации ФР для возраста 60 лет, ему следует профессионально порекомендовать соблюдать режим здорового питания и достаточной ФА, прекратить курение для сохранения низкого сердечно-сосудистого риска. Оценку риска следует повторять каждые 5 лет. Необходимо помнить, что эти критерии оценки суммарного риска нельзя использовать у лиц с семейной ГХС; при уровнях ОХС >8,0 ммоль/л (320 мг/дл) и ХС ЛПНП >6,0 ммоль/л (240 мг/дл) по определению, обследуемых причисляют к группе высокого риска ССЗ.

Если в настоящее время у человека 10летний риск смерти от ССЗ >5%, или достигнет >5% при проекции индивидуального сочетания ФР в возрасте 60 лет, необходимо развернутое исследование липидного профиля плазмы и рекомендации по изменению образа жизни, особенно в плане

~ 261 ~

питания. Если у таких лиц содержание в плазме ОХС и ХС ЛПНП снижается <5,0 ммоль/л (190 мг/дл) и 3,0 ммоль/ л (115 мг/дл) соответственно, а суммарный риск ССЗ становится <5%, их следует ежегодно наблюдать для уверенности в том, что сердечно-сосудистый риск остается низким без медикаментозной терапии. Напротив, если суммарный риск ССЗ держится на уровне >5%, возможно назначение липид-снижающих препаратов для дальнейшего уменьшения концентрации ОХС и ХС ЛПНП. Цель терапии у таких резистентных людей с высоким риском ССЗ — снизить ОХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Как отмечалось ранее, такие низкие значения параметров липидного профиля не являются целевыми для лиц с высокими исходными показателями.

Первые клинические испытания, которые продемонстрировали достоинства гиполипидемической терапии статинами — улучшение выживаемости, имели ограничения; в них участвовали только лица моложе 70 лет и с концентрацией в плазме ОХС >5,0 ммоль/л. Результаты сравнительно недавно опубликованных исследований показали, что статины могут быть эффективными у пожилых и людей с более низкими уровнями ОХС.

Некоторым пациентам показана комбинированная терапия. У больных с рядом заболеваний, требующих медикаментозного лечения, ССЗ вклиническойпрактике: аспиринилидругиеантитромбоцитарныесредства практически у всех больных с клинически выраженными ССЗ;

1.β- блокаторы у пациентов с ИМ или с дисфункцией ЛЖ, обусловленной КБС;

2.ИАПФ у пациентов с признаками дисфункции ЛЖ при КБС и/или

АГ;

3.Антикоагулянты у больных КБС и повышенным риском тромбоэмболических событий.

Существуют доказательства, что у лиц с отсутствием симптомов, но высоким риском возникновения ССЗ, назначение аспирина в малых дозах снижает риск сердечно-сосудистых событий при сопутствующих СД, эффективно контролируемой АГ и у мужчин с многофакторным высоким риском развития ССЗ.

Скрининг близких родственников

Близких родственников пациентов с преждевременным развитием КБС (у мужчин - до 55 лет, женщин - до 65 лет) и лиц из семей с семейной ГХС или другими наследственными ДЛП необходимо обследовать с целью выявления факторов сердечно-сосудистого риска, поскольку все они относятся к категориям повышенного риска развития ССЗ.

~ 262 ~

8.3 Участие центров здоровья в стратегиях профилактики

сердечно-сосудистых заболеваний и других неинфекционных заболеваний

В настоящее время в системе здравоохранения большое внимание уделяется разработке, внедрению и осуществлению мероприятий по контролю ФР неинфекционных заболеваний (НИЗ), в частности курения, избыточного потребления алкоголя, АГ, ГХС, избыточной массы тела и ожирения, СД 2 типа, выделению людей с высоким риском развития неинфекционных заболеваний и тех, кто нуждается в активном лечении. Для проведения таких мероприятий в России созданы и функционируют Центры Здоровья (ЦЗ), деятельность которых направлена на:

1.Выявление ФР ССЗ и других НИЗ среди организованного и неорганизованного населения; формирование групп высокого риска ССЗ и других НИЗ среди населения и, при необходимости, направление их к соответствующим специалистам;

2.Проведение профилактических мероприятий по снижению уровней ФР ССЗ и других НИЗ;

3.Проведение массовых акций, направленных на формирование здорового образа жизни и профилактику ССЗ и других НИЗ.

Материально-техническое и кадровое обеспечение ЦЗ требует постоянного методического обеспечения и сопровождения. Для выполнения этих задач на федеральном уровне должен быть создан специальный координационный центр со следующими функциями [10]:

1.Разработка и организационно-методическое обеспечение внедрения научно-обоснованных методов и технологий выявления и профилактики ССЗ и других НИЗ, их ФР у различных популяционных категорий (организованной и неорганизованной);

2.Рецензирование и научная экспертиза образовательных материалов по профилактике ФР ССЗ и других НИЗ;

3.Участие в разработке нормативно-правовой базы, регламентирующей деятельность ЦЗ и взаимодействующих с ними структур первичной медико-санитарной помощи по профилактике ССЗ и других НИЗ и их ФР, включая разработку индикаторов и критериев оценки их деятельности;

4.Создание методических материалов (руководств, рекомендаций, пособий, стандартов, справочников) для осуществления профилактической помощи населению;

5.Участие в разработке образовательных стандартов и подготовке специалистов по проблемам профилактики ССЗ и других НИЗ и их ФР на до- и последипломном уровнях;

6.Участие в создании и оценке целевых федеральных и региональных профилактических программ;

~263 ~

7.Создание и/или экспертная оценка образовательных материалов по повышению информированности населения в вопросах укрепления и сохранения здоровья, способах профилактики ССЗ и других НИЗ и их ФР;

8.Совместно с учебными учреждениями и профильными НИИ участие в подготовке и сертификации научных и практических кадров, повышении квалификации научных работников и специалистов лечебно-профилактических учреждений, центров медицинской профилактики ССЗ и других НИЗ и их ФР: циклы тематического усовершенствования, обучение на рабочем месте, дистанционные и выездные формы обучения;

9.Организация и проведение выборочных исследований и социологических опросов населения для оценки эффективности деятельности Центра Здоровья и сопряженных с ними структур первичной медико-санитарной помощи по профилактике ССЗ и других НИЗ и их ФР;

10.Формирование единой базы данных по отчетности и результатам деятельности Центра Здоровья для оперативного принятия управленческих решений по совершенствованию профилактической помощи населению.

Внастоящее время, очевидно, что снижение высокой смертности и увеличение общей продолжительности жизни в России, возможно, прежде всего, за счет профилактики и контроля ССЗ и других НИЗ. Эта проблема, бесспорно, является межсекторальной, однако медицинские работники играют большую роль в ее решении. Они должны быть инициаторами, «катализаторами» всех действий, способствующих профилактике НИЗ, а также анализировать и информировать властные структуры и население о путях и результатах решений этих проблем [10].

Не вызывает сомнения, что популяционная стратегия, цель которой оздоровление образа жизни всего населения, играет первостепенную роль в профилактике ССЗ и других НИЗ. Однако надо четко представлять, что эффект от этой стратегии появится тогда, когда население, восприняв ее, отреагирует изменением образа жизни, а для этого, как показывает опыт, потребуется длительный период времени. Службы здравоохранения, используя стратегию высокого риска и предупреждения прогрессирования заболевания на ранних стадиях, могут сыграть существенную роль в сравнительно быстром снижении у значительной части населения уровня модифицируемых ФР: курение, АГ, дислипидемии, злоупотребление алкоголем, СД, ожирение и др., и, тем самым, снизить заболеваемость и смертности от ССЗ и других НИЗ. Сегодня в арсенале врачей есть возможности с помощью современных лекарственных средств быстро изменить основные ФР ССЗ и других НИЗ. При этом не следует противопоставлять вышеназванные стратегии - популяционная, высокого риска и вторичная профилактика; наоборот, они дополняют друг друга, и наилучший эффект достигается там, где используются все 3 стратегии. Это подтверждает накопленный зарубежный и существующий отечественный

~264 ~

опыт. Среди перспективных направлений улучшения здоровья населения, наряду с развитием и совершенствованием специализированной медицинской помощи особое место должно быть уделено формированию здорового образа жизни и профилактике социально - значимых НИЗ, в первую очередь, ССЗ и СД 2 типа.

В настоящее время в системе здравоохранения созданы и начали действовать Центры Здоровья, основной задачей которых служит формирование здорового образа жизни и профилактика НИЗ среди населения. Можно надеяться, что успешная работа Центра Здоровья позволит снизить уровень заболеваемости, инвалидности и смертности населения РФ, и, следовательно, затраты на лечение, в т.ч. высокотехнологичную медицинскую помощь. Наряду с работой Центра Здоровьядля снижениябремениССЗи другихНИЗи негативного ихвклада в существующую демографическую ситуацию необходимо создать и провести широкомасштабные национальные (региональные) программы, которые должны включать правильные (адекватные) действия, охватывать правильное (достаточное) число населения, осуществляться в течение правильного периода времени и с правильной интенсивностью. Для гарантии эффективности таких программ необходимы государственная политика (поддержка), межсекторальное сотрудничество и достаточные человеческие (профессиональные) и материальные ресурсы [26].

У пациентов с диагностированными ССЗ необходимо:

1.Способствовать изменению образа жизни: прекращению курения, переходу на здоровое питание, увеличению ФА;

2.Назначать лечение аспирином и препаратами из класса статинов;

3.Рассмотреть необходимость применения антигипертензивных препаратов, β-адреноблокаторов, ИАПФ.

У лиц с потенциально высоким риском ССЗ следует:

1.Использовать таблицы риска SCORE для оценки суммарного риска

ССЗ;

2.Способствовать переменам в образе жизни: прекращению курения, переходу на здоровое питание, увеличению физической активности;

3.Решить вопросы о необходимости снижения АД, уровней ОХС, глюкозы.

8.4 Профилактика нарушений ритма сердца

Профилактика нарушений сердечного ритма (НРС) является крайне важной и в тоже время наименее изученной проблемой современной аритмологии. Сложность решения этой проблемы заключается в большом разнообразии видов сердечных аритмий, различий в механизмах возникновения, клинической значимости последних. В современной кардиологической практике большое внимание уделяется далеко не всем

~ 265 ~

видам НРС. Например, наджелудочковая экстрасистолия считается доброкачественным НРС, что лишает смысла проведение крупных исследований посвященных профилактике возникновения этого нарушения. В большинстве же случаев, то или иное НРС является следствием основного заболевания и, поэтому, лечение основного заболевания может способствовать профилактике развития данной аритмии. В данный момент наиболее изучены вопросы профилактики фибрилляции предсердий (ФП) которые и будут рассмотрены ниже.

8.4.1 Профилактика фибрилляции предсердий

Различают первичную и вторичную профилактику фибрилляции предсердий. КпервичнойпрофилактикеФПотносяткомплекс мероприятий направленных на устранение или торможение процессов (процессы ремоделирования миокарда, воспаление), которые могут приводить к развитию данного нарушения ритма. Под вторичной профилактикой понимают комплекс мероприятий направленных на снижение риска возникновения пароксизмов ФП и перехода рецидивирующих форм ФП (пароксизмальной, персистирующей) в постоянную (перманентную) форму этой аритмии. На данном этапе активно изучаются и обсуждаются профилактические возможности целого ряда препаратов: ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонистов альдостерона, статинов и омега-3-полиненасыщенных жирных кислот.

8.4.1.1 Первичная профилактика фибрилляции предсердий

Ингибиторы АПФ и БРА

Данные препараты подавляют активность ренин – ангиотензин – альдостероновой системы (РААС) за счет угнетения синтеза ангиотензина II или за счет блокады рецепторов 1 типа к ангиотензину II, блокируя целый ряд патологических эффектов последнего. В том числе угнетается и аритмогенное действие ангиотензина II, который стимулирует развитие фиброза и гипертрофии предсердий вследствие нарушения утилизации кальция, изменения функции ионных каналов, активации медиаторов окислительного стресса и усиления воспаления. В экспериментальных условиях убедительно доказаны антиаритмические и противофиброзные свойства ингибиторов АПФ и БРА при ФП [28,39]. Кроме того, определенную роль в профилактике ФП может играть непосредственный гемодинамический эффект этих препаратов за счет снижения постнагрузки.

Наиболее убедительные данные об эффективности этих препаратов были получены у больных с хронической сердечной недостаточностью.

~ 266 ~

Так, результаты исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) показали, что частота новых случаев ФП в группе ИАПФ эналаприла составила 5,4 %, тогдакак в группе плацебо — 24 % (P < 0,0001) [25]. При проведении регрессионного анализа по методу Кокса было установлено, что применение ИАПФ эналаприла может быть рассмотрено в качестве мощного предиктора снижения риска возникновения ФП (ОШ

(отношение шансов) = 0,22; 95% ДИ = 0,11–0,44; P < 0,0001).

В исследовании TRACE трандолаприл оказался эффективным в отношении предупреждения развития ФП у пациентов с ИМ и СН [51].

По данным нескольких мета - анализов риск развития ФП при лечении ингибиторами АПФ или БРА снижался на 30-48% [32,40]. В метаанализе J. Healey et al. (2005), включавшем 11 клинических исследований, показано, что ИАПФ снижают риск ФП на 28 %, БРА – на 29 % [40]. Этот эффект наиболее выражен у больных с сердечной недостаточностью (снижение относительного риска на 44 %). Данный мета

– анализ также продемонстрировал зависимость эффективности препаратов блокирующихРААСотстепени сниженияфракциивыброса: чемвбольшей степени снижена фракция выброса, тем большее протективное действие в отношении риска развития ФП оказывают ингибироры АПФ или БРА [40].

У больных артериальной гипертензией лечение препаратами данных классов, в ряде исследований также снижало риск развития ФП. По данным исследования LIFE терапия лозартаном в сравнении с атенололом у больных с АГ и гипертрофией левого желудочка снизила частоту впервые выявленной ФП на 33% [18]. Имеются данные, свидетельствующие о превентивной роли блокаторов РААС в отношении ФП в группе пациентов с артериальной гипертензией в целом. Так, целью исследования P. L'Allier и соавторов [19] было сравнение влияния терапии ИАПФ и длительно действующими антагонистами кальция на клиническое течение ФП у пациентов с артериальной гипертензией. Исследование было ретроспективным, проведено по информации из базы данных, включавшей информацию о 8 млн американцев. В анализ были включены 10 926 больных. Оказалось, что частота развития новых случаев ФП была меньшей в группе приема ИАПФ (17,9 по сравнению с 18,9 на 1000 пациенто - лет). ФПвозникалараньшевгруппепринимавшихантагонистыкальция. Частота связанных с ФП госпитализаций была меньшей в группе терапии ИАПФ (8,5 по сравнению с 11,9 на 1000 пациенто -лет). В тоже время у больных с высоким риском сердечно – сосудистых осложнений терапия ингибиторами АПФилиБРАнепоказалазначимыхрезультатов. Рамиприлвисследовании HOPE и телмисартан в исследовании TRANSCEND не снижали риск развития данного нарушения ритма по сравнению с плацебо[44].

Статины

Профилактический эффект статинов в профилактике возникновения ФП связывают как с улучшением обмена липидов и профилактикой

~ 267 ~

прогрессирования атеросклероза, так и с плейотропными эффектами этих препаратов. В экспериментах на животных статины подавляли электрическое и структурное ремоделирование предсердий и препятствовали развитию ФП [46]. Эффективность статинов была продемонстрирована у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью. По данным I. Savelieva еt al. (2010) назначение статинов этой категории больных приводило к снижению риска развития впервые выявленной ФП на 20-50 [45]. У пациентов с постоянным водителем ритма статины снижали частоту развития ФП на

57% [54].

В отдельных исследованиях было выявлено снижение частоты послеоперационной ФП на фоне терапии статинами. В исследование ARMYDA-3 оценивали эффективность назначения аторвастатина в дозе 40 мг в сутки за 1 неделю до выполнения оперативного вмешательства. Назначение аторвастатина оказалось высоко эффективным, значимо снизив частоту развития ФП в послеоперационный период: 35% в группе аторвастатина и 57% в группе плацебо (отношение шансов = 0,41 при 95% доверительном интервале от 0,23 до 0,72; p=0,003). Применение аторвастатина позволило значимо снизить и время нахождения в стационаре после операции (6,3±1,2 и 6,9±1,4 суток соответственно; p=0,001) [43].

Аналогичные результаты были получены O.J. Liakopoulos еt al. (162) в выполненном мета-анализе, объединившем результаты исследований по профилактике ФП у пациентов перенесших кардиохирургическое вмешательство [49].

Определенный интерес представляют и результаты исследования HERS. Главной целью исследования HERS являлась изучение влияния терапии эстрогеном и прогестином на риск коронарных событий (ИМ, коронарная смерть) у женщин в постменопаузе с явной ИБС. В ходе вторичного анализа проводилась оценка эффективности статинов в профилактике ФП. Данный анализ был выполнен на материале 2673 пациентов (всего в исследование было включено 2763 пациента). Средний период наблюдения составлял 4,1 года. При исходном обследовании ФП была выявлена у 29, а на протяжении периода наблюдения возникла еще у 59 пациентов. Исходное применение статинов ассоциировалось с уменьшением риска ФП на 65% (с учетом возраста, этнической принадлежности, перенесенного раньше инфаркта миокарда и сердечной недостаточности (р = 0,04)). Риск первого эпизода ФП в период наблюдения оказался на 55% ниже (р = 0,004) у больных, принимавших статины. Авторами сделан вывод, что применение статинов оказалось эффективным

впрофилактике ФП у женщин с ИБС [13].

~268 ~

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК)

Наиболее изучена роль эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот. Омега-3 ПНЖК — универсальные компоненты биологических мембран. Эти кислоты оказывают стабилизирующее действиена мембраны, подавляют вызванное растяжением укорочение рефрактерного периода сердца, снижают окислительный стресс [43]. Имеются данные, что омега-3 ПНЖК оказывают прямое электрофизиологическое действие на некоторые ионные каналы, включая натриевые и ультрабыстрые калиевые каналы, и обмен натрия и кальция. В экспериментах омега-3 ПНЖК уменьшали электрическое ремоделирование предсердий, также структурныеизменения последних [45]. На данный момент проведено большое количество исследований, в которых изучалось влияние омега-3 ПНЖК на риск возникновения и течение сердечно – сосудистых заболеваний. В ряде таких исследований оценивался и риск возникновения ФП на фоне приема омега-3 ПНЖК. Результаты подобных исследований достаточно противоречивы. Так, в исследованиях Cardiovascular Health Study и Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study было выявлено значительное снижение риска ФП (на 30-35%) при увеличении потребления омега-3 ПНЖК. Результаты исследования D. Mozaffarian (2004) свидетельствовали о снижении риска развития ФП на 30% в течение 12 лет у лиц, которые употребляли большое количество нежареной рыбы [27].

Другие крупные популяционные исследования не подтвердили эти данные: при выполнении Роттердамского исследования такая связь не выявлена [30]. По данным мета – анализа 10 РКИ объединившего результаты наблюдений за 1955 пациентами потребление омега-3 ПНЖК не приводило к снижению риска развития ФП по сравнению с плацебо: (OР 0,81, 95% ДИ 0,57 to 1,15; p=0,24) [41].

Более высокая эффективность в профилактике ФП определенной кислоты, например докозагексаеновой, также не доказана. Изучалось также влияние омега-3 ПНЖК на риск возникновения ФП у больных перенесших кардиохирургические вмешательства. И в данной клинической ситуации результаты проведенных исследований оказались достаточно противоречивыми.

В трех исследованиях, включавших больных, которым выполнялось коронарное шунтирование, были получены данные, которые свидетельствовали о выраженном снижении риска развития ФП в послеоперационном периоде при применении ω-3 ПНЖК до вмешательства

[11,31,35]. Так по данным V Calo et al. (2005) назначение в предоперационном периоде рецептурного препарата омега-3 ПНЖК (Омакор, Abbot Products) в дозе 2 грамма в сутки привело к снижению риска возникновения ФП в послеоперационном периоде более на 50%: 33,3% в группеплацебои15,2% вгруппеОмакора. Причемпоказатель ЧБНЛ(число больных необходимых лечить) в данном исследовании составлял всего 5,5

~ 269 ~

[35]. В исследовании E. Crystal et al. (2004) были получены аналогичные результаты, а также отмечалось уменьшение продолжительности пребывания больных в стационаре [31]. В исследование Панова А.В. с соавт. было включено 189 пациентов имевших показания к КШ. Пациенты рандомизировались к стандартной терапии и к дополнительному назначению ω-3 ПНЖК (Омакор) в дозе 2 г/сут. Терапию ω-3 ПНЖК начинали в среднем за 7дней до КШ, возобновляли в раннем послеоперационном периоде (24–36 ч) и продолжали в течение 14 дней. Эффективность терапии оценивали по частоте развития ФП в послеоперационном периоде и продолжительности пребывания больного в стационаре. Послеоперационная ФП чаще наблюдалась в контрольной группе (38%), чем среди пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК (18%, p<0,05) . У 9,5% пациентов контрольной группы были зарегистрированы повторные эпизоды ФП, тогда как в группе приема омега-3 ПНЖК – лишь у 6,4% пациентов. Пациентам группы получавшей Омакор реже требовалось введение амиодарона для восстановления синусового ритма, чем пациентам контрольной группы. В этой же группе чаще наблюдалось спонтанное восстановление синусового ритма.

К сожалению, эффективность омега-3 ПНЖК была показана не во всех исследованииях.

ПоданнымP. Saravanan et al. (2010), назначениеомега-3 ПНЖК вдозе 2 грамма в сутки в за 5 дней до операции КШ и в течении 16 дней после операции, не снижало риск развития ФП сравнении с плацебо [38].

В аналогичном исследовании проведенном R. Heidarsdottir et al. (2010), назначение омега-3 ПНЖК в виде капсул содержащих 1240 мг эйкозопентаеновой и 1000 мг докозогексаеновой кислот в сравнении с плацебо (оливковое масло) за 5-7 дней до операции и на протяжении всего периода нахождении в стационаре оказалось неэффективным в целях профилактики развития ФП. Всего в исследование было включено 170 пациентов, 168 из них было прооперировано, 83 пациента получали омега-3 ПНЖК, 85 пациентовполучалиплацебо. ВпослеоперационномпериодеФП разазвилась у 54,2% пациентов получавших омега-3 ПНЖК and 54,1% пациентов группы плацебо (P = 0.99) [22].

Расхождение результатов полученных в разных исследованиях возможно обусловлено различием в дозах и формах омега-3 ПНЖК используемых отдельными группами исследователей.

8.4.1.2 Вторичная профилактика фибрилляции предсердий

Ингибиторы АПФ и БРА

Успешность применения ингибиторов АПФ и БРА с целью снижения риска возникновения повторных пароксизмов ФП была доказана относительно недавно.

~ 270 ~