Трикуспидальный стеноз

Этиология ревматизм миксома правого предсердия вторичные опухоли правого предсердия	Ревматический трикуспидальный стеноз, даже выраженный, часто протекает бессимптомно, в клинике преобладают сим­птомы поражения митрального и аортального клапана. Изменения трикуспидального и митрального клапанов при ревматизме идентичны: утолщение и кальциноз створок, сра­щение и укорочение хорд. В результате происходит сужение клапанного отверстия; стеноз обычно сочетается с недостаточ­ностью
	25% всех внутриполостных опухолей сердца. Обычно одиноч­ная, на ножке. Может приводить к обструкции правого АВ- отверстия и к три­куспидальной недостаточности (опухоль часто пролабирует в ПЖ), к эмболиям легочной артерии, а также вызывать общие симптомы
	Прорастание опухоли из нижней полой вены (чаще всего — при нефробластоме) и отдаленные метастазы (при меланоме, семиноме, раке щитовидной железы и печени). Проявляются обструкцией правого АВ- отверстия с правожелу­дочковой недостаточностью и эмболиями легочной артерии
Клиническая картина	Хроническая правожелудочковая недостаточность с признака­ми застоя в большом круге: гепатомегалия, асцит, отеки ног. При очень тяжелом трикуспидальном стенозе возможны сим­птомы, обусловленные низким сердечным выбросом (напри­мер утомляемость). При ревматизме преобладают симптомы поражения аорталь­ного или митрального клапана, а при опухолях — проявления первичной опухоли либо ее метастазов и общие симптомы зло­качественного процесса
Физикаль­ное исследо­вание общий осмотр	Обычно преобладают признаки митрального или аортального порока. Основные физиологические показатели обычно в норме (кроме случаев крайне тяжелого трикуспидального стеноза). Признаки правожелудочковой недостаточности: гепатомега­лия, асцит, отеки ног

сердечно­сосудистая система	Пальпация области сердца: норма. Набухание шейных вен с увеличением амплитуды волны А и пологим Y-спадом на югу-лярной флебограмме. Аускультация: усиление I тона. щелчок открытия трехстворча­того клапана. При синусовом ритме — веретенообразный низ­кочастотный диастолический шум (усиливается на вдохе). Ин­тенсивность и продолжительность шума зависят от диастоли­ческого транстрикуспидального градиента давления
Неинвазив­ные методы	Изолированный трикуспидальный стеноз: на ЭКГ — признаки увеличения правого предсердия; рентгенологическая картина обычно нормальная. Часто преобладают признаки сопутст­вующего митрального или аортального порока. ЭхоКГ: утолщение и кальциноз створок, уменьшение их рас­крытия и куполообразное выбухание; подклапанное укороче­ние хорд, уменьшение площади отверстия трехстворчатого клапана, дилатация правого предсердия; в отсутствие митраль­ного порока ПЖ не увеличен. Диастолический транстрикуспи­дальный градиент давления позволяет количественно оценить тяжесть стеноза. ЭхоКГ позволяет также выявить неревматиче­ский трикуспидальный стеноз (вызванный опухолевой об­струкцией)
Инвазивные методы показания гемодина­мика	Подозрение на трикуспидальный стеноз, когда данных ЭхоКГ недостаточно. Диагностика других клапанных пороков и ИБС. При опухолях правого предсердия катетеризация правых от­делов сердца противопоказана
	Увеличение давления в правом предсердии, сглаженный Y-спад. крутой Х-спад, увеличение амплитуды волны А и транстрикуспидального диастолического градиента давления. При тяжелом трикуспидальном стенозе, особенно в сочетании с митральным стенозом и легочной гипертензией, сердечный выброс низкий
Лечение	Медикаментозное лечение правожелудочковой недостаточно­сти: диуретики и венозные вазодилататоры (применять с осто­рожностью, поскольку для поддержания преднагрузки необхо­димо более высокое, чем обычно, ЦВД) Ревматический трикуспидальный стеноз почти всегда сочета­ется с выраженными поражениями митрального и аортального клапана. Во время протезирования или пластики митрального клапана возможна одновременная коррекция трикуспидально­го стеноза методом открытой вальвулотомии. К протезирова­нию трехстворчатого клапана прибегают редко (используют только биопротезы). Альтернатива операции — баллонная вальвулопластика. Хирургическое вмешательство при миксомах обычно ради­кальное, при метастатической обструкции — паллиативное