ЭЗОФАГИТ
Таблица 7-3. Поражение пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов
|
|
|
Кандидоз |
|
ЦМВ-эзофагит |
ВПГ-инфекция |
Афтозные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
язвы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота (в качестве |
50–70% |
10–20% |
2–5% |
|
10–20% |
основной причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
клинических |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проявлений) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические проявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дисфагия |
|
+++ |
|
+ |
+ |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль при глотании |
++ |
+++ |
+++ |
|
+++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Молочница |
|
50–70% |
<25% |
<25% |
|
<25% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Язвы полости рта |
|
редко |
|
нетипично |
часто |
|
нетипично |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль |
|
разлитая |
|
локализованная |
локализованная |
|
локализованная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка |
|
редко |
|
часто |
редко |
|
редко |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндоскопическое |
|
Обычно лечение |
|
Для назначения |
|
|
Для назначения |
По внешнему |
обследование |
|
|
назначают |
|
лечения необхо- |
|
|
лечения необходимо |
виду и лока- |
|
|
|
эмпирически |
|
димо выполнить |
|
|
выполнить биопсию |
лизации похожи |
|
|
Псевдомембраноз |
|
биопсию |
|
|
Эритема, эрозии или |
на ЦМВ- |
|
|
|
Эритема, эрозии |
|
|
инфекцию. |
|
|
|
ные бляшки; нити |
|
|
|
язвы, обычно |
|
|
|
|
|
гриба могут |
|
или язвы, одиноч- |
|
|
небольших |
|
|
|
|
|
прорасти всю |
|
ные или множест- |
|
|
размеров, |
|
|
|
|
|
толщу стенки |
|
венные, не сливаю- |
|
|
сливающиеся, |
|
|
|
|
пищевода |
|
щиеся, часто в |
|
|
неглубокие |
|
|
|
|
|
|
|
дистальном отделе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пищевода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Микробиологи- |
|
Соскоб: в |
|
Биопсия: |
|
|
Соскоб/биопсия: |
Отрицательные |
ческое |
|
|
препаратах, |
|
внутриклеточные |
|
|
цитоплазматические |
результаты |
исследование |
|
|
обработанных |
|
включения и/или |
|
|
включения |
и |
обследования |
|
|
|
КОН или реакти- |
|
выделение культуры |
|
многоядерные |
на Candida, ЦМВ |
|
|
|
вом Шиффа |
|
возбудителя |
|
|
гигантские |
клетки, |
и ВПГ, а также |
|
|
|
(PAS-реакция) |
|
Гистологическое |
|
|
выявление вируса с |
отсутствие |
|
|
|
обнаруживаются |
|
|
|
помощью |
|
другого диагноза |
|
|
|
дрожжевые |
|
исследование |
|
|
флюоресцирующих |
|
|
|
|
|
биоптата + выде- |
|
|
|
|
|
|
клетки и |
|
|
|
антител |
и/или |
|
|
|
|
|
ление культуры |
|
|
|
|
|
|
псевдомицелий |
|
|
|
выделение культуры |
|
|
|
|
|
вируса позволяет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вируса |
|
|
|
|
При подозрении |
|
поставить точный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на наличие у |
|
диагноз. Однако |
|
|
|
|
|
|
|
|
возбудителя |
|
культуральное |
|
|
|
|
|
|
|
|
резистентных |
|
исследование часто |
|
|
|
|
|
|
|
|
свойств выполня- |
|
не рекомендуется |
|
|
|
|
|
|
|
|
ются посевы с |
|
ввиду большого |
|
|
|
|
|
|
|
|
определением |
|
количества ложно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
спектра |
|
положительных |
|
|
|
|
|
|
|
|
чувствительности |
|
результатов |
|
|
|
|
|
|
|
|
возбудителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кандидоз |
|
ЦМВ-эзофагит |
ВПГ-инфекция |
|
Афтозные язвы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острое заболевание |
|
Флуконазол 200 |
|
Ганцикловир |
Ацикловир 200–800 мг |
|
Преднизон |
|
|
мг/сут внутрь, |
|
5 мг/кг в/в |
внутрь 5 раз в сутки |
|
40 мг/сут внутрь |
|
|
максимальная доза |
|
2 раза в сутки |
или 5 мг/кг в/в каждые |
|
7-14 дней, затем |
|
|
800 мг/сут |
|
2–3 недели или |
8 часов 2–3 недели |
|
снижать дозу на |
|
|
В случаях, плохо |
|
валганцикловир |
или валацикловир 1 г |
|
10 мг в неделю |
|
|
|
900 мг 2 раза в |
внутрь 3 раза в сутки |
|
или медленнее |
|
|
поддающихся |
|
|
|
|
|
сутки 3 недели, |
(если пациент |
|
|
|
|
терапии: |
|
|
Талидомид 200 |
|
|
|
затем 900 мг в |
способен проглотить |
|
|
|
итраконазол 200 |
|
сутки (если |
препарат) |
|
мг/сут внутрь (BJM |
|
|
мг/сут или |
|
|
1989; 298:432; J |
|
|
|
пациент способен |
|
|
|
|
вориконазол |
|
|
|
Infect Dis 1999; |
|
|
|
проглотить |
|
|
|
|
200–300 мг внутрь |
|
|
|
180:61) |
|
|
|
препарат) |
|
|
|
|
или в/в 2 раза в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инъекции |
|
|
сутки |
|
Фоскарнет |
|
|
|
|
|
|
|
кортикостероидов |
|
|
|
|
|
40–60 мг/кг |
|
|
|
|
Амфотерицин |
|
|
|
в очаги поражения |
|
|
|
каждые 8 часов |
|
|
|
|
0,5–0,7 мг/кг/сут в/в |
|
|
|
|
|
|
|
2–3 недели |
|
|
|
|
|
Каспофунгин |
|
Противовирусная |
|
|
|
|
|
70 мг/сут в/в |
|
|
|
|
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
|
однократно, затем |
|
|
|
|
|
|
|
эффективна в 75% |
|
|
|
|
|
50 мг/сут |
|
|
|
|
|
|
|
случаев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Флуконазол |
|
|
|
|
|
|
|
эффективен в 85% |
|
|
|
|
|
|
|
случаев (Ann Intern |
|
|
|
|
|
|
|
Med 1993; 118:825) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддерживающая |
|
Фёлуконазол 100 |
|
Единого мнения о |
Единого мнения о |
|
Не проводится |
терапия |
|
мг/сут внутрь |
|
необходимости |
необходимости |
|
|
|
|
(показан при частых |
|
поддерживающей |
поддерживающей |
|
|
|
|
или тяжелых |
|
терапии нет |
терапии нет; |
|
|
|
|
рецидивах) |
|
При первых |
ацикловир 200–400 мг |
|
|
|
|
|
|
|
внутрь 3–5 раз в сутки |
|
|
|
|
Применение |
|
проявлениях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препарата в более |
|
рецидива вводить |
|
|
|
|
|
низкой дозе или |
|
ганцикловир в дозе |
|
|
|
|
|
более редкий прием |
|
5 мг/кг/сут в/в |
|
|
|
|
|
может привести к |
|
Вероятно, для |
|
|
|
|
|
снижению |
|
|
|
|
|
|
|
поддерживающей |
|
|
|
|
|
чувствительности |
|
|
|
|
|
|
|
терапии можно |
|
|
|
|
|
возбудителя к |
|
|
|
|
|
|
|
применять |
|
|
|
|
|
препарату |
|
|
|
|
|
|
|
ганцикловир |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные сведения
1.У одной трети больных СПИДом появляются симптомы поражения пищевода (Gut 1989; 30: 1033). Язвы пищевода, как правило, либо обусловлены ЦМВ-инфекцией (45%), либо представляют собой идиопатические (афтозные) язвы (40%). На долю ВПГ-инфекции приходится только 5% случаев поражения пищевода (Ann Intern Med 1995; 122:143).
2.Диагностическое обследование может включать рентгеноскопию пищевода с глотком бария, но по сравнению с эзофагоскопией диагностическая ценность этого метода довольно низкая (позволяет поставить диагноз лишь в 20–30% случаев); при проведении эндоскопии диагноз устанавливается в 70–95% случаях (Arch J Med 1991; 151:1567). Если у пациента наступило клиническое улучшение на фоне эмпирического противогрибкового лечения, то необходимости в подтверждении диагноза грибкового эзофагита с помощью эзофагоскопии нет.
334
3.При появлении симптомов со стороны пищевода необходимо исключить дисфагию, обусловленную побочными эффектами лекарственных препаратов (Am J Med 1988; 88:512), к числу которых относятся зидовудин (Ann Intern Med 1990; 162:65) и зальцитабин, другие инфекции, в том числе M. avium, туберкулез, Сryptosporidia, P. carinii, первичную ВИЧинфекцию (острый ретровирусный синдром), гистоплазмоз, а также опухоли, в том числе саркому Капоши и лимфому (BMJ 1988; 296:92; Gastrointest Endosc 1986; 32:96).
4.Соскоб слизистой пищевода (браш-биопсия) — неэндоскопический метод диагностики кандидозного эзофагита. Методика браш-биопсии: под местной анестезией глотки в дистальный конец пищевода заводится назогастральный зонд диаметром 16F; по просвету зонда проводится стерильная щеточка в защитном футляре. Щеточка высвобождается; соскоб слизистой производится при вытаскивании зонда наружу. Полученный материал исследуется на патологически измененные клетки и грибы (Arch Intern Med 1991; 151:1567; Gastrointest Endosc 1989; 35:102). Данная методика непригодна для выявления других причин поражения пищевода.
5.Для лечения кандидоза препаратом выбора является флуконазол, поскольку эффективность данного препарата подтверждена результатами исследований, его усвояемость хорошо предсказуема, а также он меньше взаимодействует с другими лекарственными средствами (по сравнению с другими противогрибковыми препаратами — вориконазолом, кетоконазолом и итраконазолом).
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Симптомы связаны с приемом лекарственных препаратов или определенного вида пищи
Гастроэзофагальный рефлюкс (изжога ± регургитация и дисфагия)
Оппортунистические инфекции или новообразования
Чаще всего: Candida spp.
Реже: ВПГ, ЦМВ, идиопатический (афтозный) эзофагит
Редко: туберкулез, M. avium, гистоплазмоз, пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз, саркома Капоши, лимфома
Схема 7-1. Боль при глотании у больных СПИДом
Связь с приемом АРВ препаратов (зальцитабина, зидовудина);
также аспирина, НСПВС, тетрациклина, KCl, препаратов железа, теофиллина, антихолинергических средств, диазепама, меперидина, блокаторов кальциевых каналов, прогестерона в таблетках; также провоцируется определенными видами
пищи – специи, цитрусовые, кофе и т. д.
Временная отмена препарата и/или коррекция рациона
Улучшения нет
Эндоскопия
1.Соскоб и биопсия для гистологического исследования: гематоксилин-эозин, окраска на кислотоустойчивые бактерии, импрегнация серебром
2.Посевы на ВПГ, микобактерии, грибы
3.Обнаружение ВПГ методом флюоресцирующих антител
Симптомы |
|
Оппортунистические |
гастроэзофагального |
|
инфекции (наиболее |
рефлюкса |
|
частая причина) |
|
|
|
|
|
|
Подтвердить результатами рентгеноскопии с глотком бария или назначить эмпирическое лечение: подъем головного конца кровати, антацид ± антагонист Н2 –рецепторов или омепразол
Улучшения нет |
|
Эмпирическая терапия |
|
|
|
флуконазолом 200 мг/сут |
|
|
|
или кетоконазолом 200 мг/сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Через 7–10 дней |
|
Через 7–10 дней |
улучшения нет |
|
улучшение состояния |
|
|
|
Предположительный диагноз - кандидозный эзофагит; провести полный курс лечения
Candida ― |
|
ВПГ ― ацикловир в/в |
|
ЦМВ ― ганцикловир в/в или |
Изъязвление пищевода при |
флуконазол |
|
или валацикловир |
|
валганцикловир внутрь |
отрицательных результатах |
|
|
|
|
|
обследования на предмет |
|
|
|
|
|
выявления возбудителя ― |
|
|
|
|
|
преднизон |
При устойчивости Candida к флуконазолу: флуконазол 400–800 мг/сут, каспофунгин в/в, итраконазол, вориконазол или амфотерицин
336
ГЕПАТИТЫ, ИХ ВИДЫ И ЛЕЧЕНИЕ
Таблица 7-4. Виды гепатитов
Тип |
|
Доля лиц, имеющих |
|
Инкубационный |
|
Диагностика |
Течение |
|
|
|
антитела к вирусу |
|
период |
|
|
|
заболевания |
|
|
|
гепатита* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пути передачи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
Фекально-оральный; с |
|
15–50 дней |
|
Острая |
|
Фульминантный |
|
|
пищей |
|
|
|
|
инфекция: IgM к |
|
гепатит |
|
|
Иммунитет против |
|
|
|
|
HAV |
|
(молниеносная |
|
|
|
|
|
|
|
форма) с |
|
|
|
вируса гепатита А |
|
|
|
|
О перенесенном |
|
|
|
|
|
|
|
|
летальным |
|
|
|
есть у 40–50% |
|
|
|
|
гепатите А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исходом: 0,6% |
|
|
|
населения в целом |
|
|
|
|
свидетельствует |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
случаев |
|
|
Острое течение: 50% |
|
|
|
|
факт наличия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
антител к HAV |
|
Самоизлечение в |
|
|
|
случаев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>99% случаев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не переходит в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хроническую |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
форму |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
Контакт с кровью, |
|
|
45–160 дней |
|
|
Острая |
|
Фульминантный |
|
|
|
|
половой контакт |
|
|
|
|
|
инфекция: |
|
гепатит |
|
|
|
|
3–14% населения в |
|
|
|
|
|
HBsAg + анти- |
|
(молниеносная |
|
|
|
|
|
|
|
|
HBc IgM |
|
форма) с |
|
|
|
|
целом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хроническое |
|
летальным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60–80% ПИН |
|
|
|
|
|
исходом: 1,4% |
|
|
|
|
|
|
|
|
течение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
случаев |
|
|
|
|
35–80% МСМ |
|
|
|
|
|
HBsAg в течение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 месяцев + |
|
Хронический |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анти-HBc IgG |
|
гепатит: 6% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поствакциналь- |
|
случаев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ный иммунитет: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анти-HBs |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
Контакт с кровью |
|
15–50 дней |
тИФА: антитела к |
|
Хронический |
|
|
(преимущественно) |
|
|
|
HCV + РНК HCV |
|
гепатит в 85% |
|
|
1,8% населения в |
|
|
|
|
|
|
случаев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
целом |
|
|
|
|
|
В течение 20 лет |
|
|
60–90% ПИН |
|
|
|
|
|
|
цирроз печени |
|
|
|
|
|
|
|
развивается у |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60–90% больных |
|
|
|
|
|
|
10–15% больных |
|
|
|
гемофилией |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2–8% МСМ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Среди взрослого населения США.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА В
Показания
HBsAg определяется в крови более 6 месяцев.
Признаки активной репликации вируса (выявление HBeAg и ДНК HBV в крови).
Признаки активного воспалительного процесса в печени (повышение активности АЛТ + признаки гепатита в биоптате печени).
Схемы лечения
Таблица 7-5. Лечение вирусного гепатита В
Препарат |
Схема лечения |
|
Дополнительные сведения |
|
|
|
|
Альфа- |
5 млн ЕД ежедневно или |
|
У ВИЧ-инфицированных пациентов клиническое |
интерферон |
10 млн ЕД 3 раза в |
|
улучшение наступает позже, чем у ВИЧ-нега- |
|
неделю в течение 12–24 |
|
тивных пациентов. |
|
недель |
|
|
|
|
|
|
Пегилированный |
90 или 180 мкг/неделю |
|
|
интерферон |
(Hepatology 2001; |
|
|
|
34:349A) |
|
|
|
|
|
|
Ламивудин |
150 мг 2 раза в сутки, |
|
У большинства пациентов в течение 12 месяцев |
|
длительность курса |
|
происходит снижение активности АЛТ и |
|
не определена |
|
исчезает ДНК HBV, но сероконверсии |
|
|
|
|
100 мг ежедневно, |
|
HBe→анти-HBe не происходит; у большинства |
|
если нет необходи- |
|
пациентов формируется резистентность к |
|
мости обеспечивать |
|
ламивудину за счет YMDD-мутации. |
|
концентрацию, |
|
|
|
достаточную для |
|
|
|
подавления ВИЧ |
|
|
|
|
|
|
Ламивудин + |
Ламивудин 300 мг/сут + |
|
Нет данных. |
тенофовир |
тенофовир 300 мг/сут |
|
|
|
|
|
|
Адефовир ± |
Адефовир 10 мг/сут ± |
|
Адефовир разрешен FDA для лечения |
ламивудин |
ламивудин 300 мг/сут |
|
вирусного гепатита В. |
|
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С
Показания
Уровень РНК HCV >50 МЕ/мл.
В биоптате печени обнаруживаются признаки портального или мостовидного фиброза и, как минимум, признаки умеренного воспаления и некроза.
Противопоказания отсутствуют (см. главу 6).
Стабильное течение ВИЧ-инфекции.
Схемы лечения: см. таблицу 6-33.
Таблица 7-6. Лечение вирусного гепатита С
Генотип Лечение*
Генотип 1 |
Пегилированный интерферон + рибавирин на протяжении 48 недель |
Генотипы 2 и 3 Интерферон или пегилированный интерферон, в комбинации с рибавирином на протяжении 24 недель. Некоторые специалисты рекомендуют продлевать курс лечения до 48 недель при наличии сопутствующей ВИЧ-инфекции.
*Если через 12 недель лечения уровень РНК HCV снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл, лечение следует отменить (N Engl J Med 2002; 347:975).
Панкреатит (Am J Med 1999; 107:78)
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
Лекарственные препараты: особенно часто развивается при применении диданозина и диданозина + ставудина ± гидроксимочевины. Может быть осложнением лактацидоза (как проявления митохондриальной дисфункции, обусловленной НИОТ) или гипертриглицеридемии (побочного эффекта ингибиторов протеазы; при этом уровень триглицеридов обычно превышает 1000 мг/дл). Кроме того, панкреатит может развиваться на фоне приема ставудина, ламивудина (в педиатрии), ритонавира, изониазида, рифампина, ТМП-СМК, пентамидина, кортикостероидов, сульфаниламидов, эритромицина, паромомицина.
Оппортунистические инфекции: ЦМВ-инфекция. В меньшей степени МАК-инфекция, туберкулез, криптоспоридиоз, токсоплазмоз, криптококкоз.
Распространенные причины панкреатита среди населения в целом: чаще всего ― алкоголизм. В меньшей степени ― желчнокаменная болезнь, гипертриглицеридемия (в среднем 4500 мг/дл), осложнение ЭРХПГ (после 3–5% вмешательств), травма.
ДИАГНОСТИКА
Активность амилазы более чем в три раза превышает верхнюю границу нормы (более патогномоничен уровень активности панкреатической изоамилазы, но его обычно не определяют (Mayo Clin Proc 1996; 71:1138)). Причиной повышения активности общей амилазы могут быть другие заболевания органов брюшной полости, заболевания слюнных желез, опухоли (легких и яичников), почечная недостаточность. Чувствительность метода колеблется от 85 до
100% (Am J Gastroenterol 1990; 85:356).
Другие методы исследования:
Активность липазы: По сравнению с исследованием активности амилазы чувствительность метода такая же, но специфичность выше. Единого мнения о необходимости проведения обоих анализов нет.
КТ позволяет лучше всего визуализировать железу (Radiology 1994; 193:297). Используется для 1) исключения другой патологии органов брюшной полости; 2) для определения стадии панкреатита и 3) для распознавания осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ: поддерживающая терапия — в/в введение растворов, купирование болевого синдрома и голодание.
Болезни крови
Анемия
Таблица 7-7. Определение анемии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мужчины |
|
Женщины |
В норме |
Гематокрит % |
46,0 ± 4,0 |
40,0 ± 4,0 |
|
|
|
|
|
Гемоглобин (г/л) |
157 ± 17 |
|
138 ± 15 |
|
|
|
|
|
|
Ретикулоциты |
1,6 ± 0,5 |
1,4 ± 0,5 |
|
|
|
|
|
Средний объем эритроцита |
88,0 ± 8,0 |
|
88,0 ± 8,0 |
|
|
|
|
|
Анемия |
Гематокрит % |
<41% |
<36% |
|
|
|
|
|
Гемоглобин (г/л) |
135 |
|
120 |
|
|
|
|
|
СИМПТОМЫ. Ткани начинают испытывать недостаток кислорода при уровне гемоглобина <80–90 г/л, а при снижении гемоглобина ниже 50 г/л кислородное голодание становится выраженным в состоянии покоя (JAMA 1998; 279:217). К симптомам хронической анемии относятся одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость и гипердинамический тип гемодинамики (частый пульс, сердцебиение, шум в ушах). Поздними осложнениями анемии могут быть спутанность сознания, застойная сердечная недостаточность, стенокардия. Симптомы острой кровопотери аналогичны симптомам гиповолемии: постуральное головокружение, сонливость, постуральная гипотензия, шок.
ПРИЧИНЫ
ВИЧ-инфекция. Инфицирование ВИЧ клеток-предшественников костного мозга (Clin Infect Dis
2000; 30:504). Заболеваемость анемией повышается при снижении иммунитета: анемия развивается у 12% пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1, и у 37% больных, страдающих оппортунистическими инфекциями, включенными в определение СПИДа (Blood 1998; 91:301). Наличие анемии у ВИЧ-инфицированного является прогностически неблагоприятным признаком, вне зависимости от количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки (Semin Hematol Suppl 4; 6:18; AIDS 1999; 13:943; AIDS Rev 2002; 4:13).
Результаты обследования: нормоцитарная, нормохромная анемия с низким количеством ретикулоцитов и низким уровнем эритропоэтина.
Лечение: ВААРТ. При восстановлении иммунитета, по результатам ранних исследований (J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 28:221), уровень гемоглобина повышался на 10–20 г/л в течение 6 месяцев, но в дальнейшем эти результаты подтверждены не были (Clin Infect Dis 2000; 30:504). Можно назначить эритропоэтин (см. схему 7-2).
Инфекционное поражение костного мозга или инфильтрация его опухолевыми клетками: лимфома, особенно из клеток с нерасщепленными ядрами, или, редко, саркома Капоши или инфекционное поражение (МАК-инфекция, туберкулез, ЦМВ-инфекция, гистоплазмоз).
Результаты обследования: нормоцитарная, нормохромная анемия с низким уровнем тромбоцитов; обнаружение причины анемии.
Лечение: необходимо устранить причину анемии.
Парвовирус В19 поражает клетки-предшественники эритроцитов; появление симптомов свидетельствует об истощении резервов эритропоэза (например, при серповидно-клеточной анемии и т. д.) и неспособности иммунной системы уничтожить вирус вследствие иммунодефицита.
Результаты обследования: нормоцитарная, нормохромная анемия, отсутствие ретикулоцитов, антитела к парвовирусу классов IgG и IgM, положительный результат точечной блот-гибридизации или ПЦР на парвовирус В19; диагноз наиболее вероятен при
тяжелой анемии, т. е. уровне гематокрита <24%, отсутствии ретикулоцитов, количестве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 (J Infect Dis 1997; 176:269).
Лечение: в/в введение иммуноглобулина (IVIG) 400 мг/кг/сут в течение 5 дней (Ann Intern Med 1990; 113:926).
Недостаточность поступления питательных веществ, витаминов и микроэлементов
обычно наблюдается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, включая дефицит витамина В12, который обнаруживается у 20% больных СПИДом (Eur J Haematol 1987; 38:141), а также дефицит фолиевой кислоты, обусловленный нарушением ее всасывания (J Intern Med 1991; 230:227).
Результаты обследования: мегалобластическая анемия (средний объем эритроцита >100, анемия не связана с приемом зидовудина или ставудина) ± гиперсегментация ядер
340
нейтрофилов, низкое количество ретикулоцитов; уровень В12 (кобаламина) в сыворотке крови <125–200 пг/мл (Semin Hematol 1999; 36:75) или уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови <2–4 нг/мл (более патогномонично снижение <2 нг/мл). Необходимо отметить, что уровень фолиевой кислоты можно нормализовать с помощью хорошего больничного питания.
Лечение: при дефиците фолиевой кислоты назначают фолиевую кислоту 1–5 мг/сут в
течение 1–4 месяцев, при В12-дефиците ― кобаламин 1 г в/м 1 раз в сутки в течение 7 дней, затем 1 раз в неделю на протяжении 4 недель, затем 1 раз в месяц или 1–2 г внутрь ежедневно (Blood 1998; 92:1191).
Дефицит железа обычно указывает на кровотечение, особенно из ЖКТ.
Результаты обследования: в большинстве случаев выявляются признаки анемии, связанной с хроническим заболеванием — снижение уровня железа <60 мкг/дл, низкий уровень трансферрина (<300 мкг/дл) и нормальное или повышенное содержание ферритина. Уровень ферритина <40 нг/мл заставляет предположить железодефицитную анемию; уровень ферритина <15 нг/мл служит диагностическим признаком с 99% чувствительностью, но только 50% специфичностью (J Gen Intern Med 1992; 7:145).
Лечение: выявление и устранение источника кровотечения + сульфат железа 300 мг 3 раза в сутки между приемами пищи.
Угнетение функции костного мозга лекарственными препаратами ± парциальная красноклеточная аплазия чаще всего связаны с побочным действием зидовудина; реже возникают как побочный эффект терапии ганцикловиром, амфотерицином, рибавирином, пириметамином, интерферонами, ТМП-СМК, фенитоином. Кроме того, угнетение кроветворной функции может быть следствием поражения костного мозга непосредственно вирусом иммунодефицита человека или инфекции парвовирусом B19, а также инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками при неходжкинской лимфоме.
Результаты обследования: нормоцитарная, нормохромная анемия (при приеме зидовудина или ставудина развивается макроцитарная анемия), низкое или нормальное количество ретикулоцитов.
Лечение: прекратить прием лекарственного препарата, вызвавшего данный побочный эффект ± эритропоэтин (см. схему 7-2).
Лекарственная гемолитическая анемия наиболее часто вызывается дапсоном, примахином и рибавирином. Гемолитическая анемия также может быть проявлением тромболитической тромбоцитопенической пурпуры. Риск развития гемолитической анемии на фоне терапии дапсоном и примахином зависит от дозы препарата; наиболее часто гемолитическая анемия развивается при дефиците Г-6-ФД.
Результаты обследования: ретикулоцитоз, повышение активности ЛДГ, повышение уровня непрямого билирубина, метгемоглобинемия, снижение уровня гаптоглобина. Сочетание низкого уровня гаптоглобина (<25 мг/дл) и повышенного уровня активности ЛДГ специфично на 90% и чувствительно на 92% в отношении диагноза гемолитической анемии (JAMA 1980; 243:1909). В мазке периферической крови могут быть сфероциты и фрагментированные эритроциты. Необходимо отметить, что реакция Кумбса, как правило, положительна.
Лечение: кислородотерапия, переливание эритроцитарной массы и прекращение приема препарата, вызвавшего гемолиз. Тяжелые формы анемии при отсутствии дефицита Г-6-ФД лечат метиленовым синим в/в (1 мг/кг) (J Acquir Immune Defic Syndr 1996; 12:477). Для снижения уровня дапсона назначают активированный уголь (см. главу 6).
Схема 7-2. Рекомендации по применению эритропоэтина для лечения анемии у ВИЧ-инфицированных.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Устранение анемии: добиться повышения гемоглобина ≥120 г/л или гематокрита ≥36%
Прибавка сил, повышение работоспособности и улучшение качества жизни в целом, увеличение продолжительности жизни
Снижение потребности в гемотрансфузиях
Показания к лечению:
Анемия у ВИЧ-инфицированного пациента: уровень гемоглобина <110 г/л или гематокрит <33%
|
|
|
|
Исключить другие причины анемии |
|
|
|
|
|
Кровотечение (характерный вид испражнений, «дегтеобразный стул») |
|
|
|
|
|
Гемолиз (мазок) |
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефицит железа (сывороточное железо, трансферрин, % насыщения, ферритин) |
|
|
|
|
|
В12, дефицит фолиевой кислоты (уровень В12 в сыворотке крови, содержание фолиевой |
|
|
|
|
|
кислоты в эритроцитах при макроцитарной анемии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕТ |
|
|
|
|
ДА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начать лечение ЭПО в дозе 40 000 ЕД п/к 1 раз в нед. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Устранить причину анемии |
|
|
|
|
Оценить необходимость заместительной терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препаратами железа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция на терапию: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция на проводимую терапию будет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заметна не менее чем через 4 недели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если через 4 нед. |
|
|
|
Если через 4 нед. |
|
|
|
|
|
уровень гемоглобина повысился |
|
|
|
уровень гемоглобина повысился |
|
|
|
более чем на 10 г/л, продолжать |
|
|
|
менее чем на 10 г/л, повысить |
|
|
|
вводить препарат в той же дозе |
|
|
|
дозу до 60000 ЕД в неделю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если через 8 нед. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уровень гемоглобина повысился менее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чем на 10 г/л, проверить уровни железа, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фолиевой кислоты и В12. Если они в |
|
|
Когда уровень гемоглобина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
норме, ЭПО отменить |
|
|
достигнет 130 г/л, снижать дозу ЭПО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на 10000 Ед в нед.* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подобрать дозу ЭПО для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поддержания желаемого уровня |
|
|
Если через 8 нед. уровень гемоглобина |
|
|
|
гемоглобина† |
|
|
повысился более чем на 10 г/л, продолжать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вводить препарат в той же дозе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*При достижении уровня гемоглобина >150 г/л следует отменить эритропоэтин (ЭПО) и возобновить его введение при снижении уровня гемоглобина ниже 120 г/л в дозе, уменьшенной на 10 000 Ед в нед.
†Во время подбора поддерживающей дозы ЭПО уровень гемоглобина необходимо измерять каждые 2–4 нед. Оценивать реакцию на изменение дозы препарата следует не ранее чем через 4 недели.
Алгоритм предложен Джоэл Галлант, доктором медицины, адъюнкт-профессором Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд
