5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском
.pdf31.Янкина Г.Н., Кондратьева Е.И., Лошкова Е.В., Терентьева А.А. Особенности диагностики и лечения различных форм непереносимости белка пшеницы // Вопросы детской диетологии, 2017. Т. 15, № 1. С. 13-24.
32.Abadie V., Sollid L., Barreiro L.B., Jabri B. Integration of genetic and immunological insights into a model of celiac disease pathogenesis // Annu Rev Immunol. 2011. N 29. P. 493-525.
33.Bai J.C., Fried M., Corazza G.R., Schuppan D., Farthing M., Catassi C. et al. World Gastroenterology Organisation global guidelines on celiac disease // J. Clin Gastroenterol. 2013. N 47(2). P. 121-126.
34.Bisgaard H., Li N., Bonnelykke К. et al. Reduced diversity of the intestinal micro-biota during infancy is associated with increased risk of allergic disease at school age // J. Allergy. Clin. Immunol. 2011. N 128. P. 646-652.
35.Cheng J., Brar P.S., Lee A.R. et al. Body mass index in celiac disease: beneficial effect of gluten free diet // J. Clin Gastroenterol 2010. N 44. P. 267-
36.Clouzeau-Girard H., Rebouissoux L., Taupin J.L., Le Bail B. et al. HLA-DQ ge-notyping combined with serological markers for the diagnosis of celiac disease: is intestinal biopsy still mandatory? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011. N 52(6). P. 729-733.
37.Donat E., Ramos J.M., Sánchez-Valverde F. еt аl. ESPGHAN 2012 Guidelines for Coeliac Disease Diagnosis: Validation Through a Retrospective Spanish Mul-ticentric Study // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2016. N 62(2). P. 284-291.
38.Dydensborg S., Toftedal P., Biaggi M., et al. Increasing prevalence of coeliac disease in Denmark: a linkage study combining national registries // Acta Paediatr. 2012. N 101. P. 179-184.
39.Giersiepen K., Lelgemann M., Stuhldreher N. et а1. Accuracy of Diagnostic Antibody Tests for Coeliac Disease in Children: Summary of an Evidence Report // Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 2012. N 54(2). P. 229-241.
40.Gijsbers C.F., Kneepkens C.M., Buller H.A. Lactose and fructose malabsorption ir children with recurrent abdominal pain: results of doubleblinded testing //Acts Paediatr. 2012. N 101(9). P. 411-115.
Медицинские книги
@medknigi
41.Groleau V., Thibault M., Doyon M., Brochu Е.Е., Roy C.C., Babakissa C. Malnutrition in hospitalized children: prevalence, impact, and management// Can. J. Diet. Pract. Res. 2014. N 75(1). P. 29-34.
42.Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabo I.R. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of co-eliac disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. N 54. P. 136-160.
43.Klapp G., Masip E., Bolonio M. et al. Coeliac disease: the new proposed ES-PGHAN diagnostic criteria do work well in a selected population // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. N 56. P. 251-256.
44.Korponay-Szabo I.R. Pathogenesis of coeliac disease // Materials of CDMedics training seminar. Coeliac disease ahplistic approach. 2009. N 10. P. 8-
45.Mattar R., de Campos Mazo D.F., Carrilho F.J. Lactose intolerance: diagnostic, genetic, and clinical factors //Clin. Exp. Gastroenterol. 2012. N 5. P. 113-121.
46.Medeiros L.C., Lederman H.M., de Morais M.B. Lactose malabsorption, calcium intake, and bone mass in children and adolescents // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. N 54(2). P 204-209.
47.Meijer C.R., Shamir R., Mearin M.L. Coeliac Disease and Noncоeliac Gluten Sensitivit y// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. N 60(4). P. 429-432.
48.Nenna R., Mosca A., Mennini M. et al.Coeliac Disease Screening Among a Large Cohort of Overweight/Obese Children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. N 60(3). P. 405-407.
49.Osales-Rivera L.C., Acero-Sanchez J.L., Lozano-Sanchez P., Katakis I., O'Sullivan C.K. Electrochemical immunosensor detection of antigliadin antibodies from real human serum // Biosens. Bioelectron. 2011. N 26(11). P. 4471-4476.
50.Rokkas T., Niv Y. The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of coeliac disease: a meta-analysis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2012. N 24(3). P. 303-308.
51.Snyder M.R., Murray J.A. Celiac disease: advances in diagnosis // Expert. Rev. Clin. Immunol. 2016.N 12(4).P. 449-463. DOI: 10.1586/1744666X.2016.1130625.
Медицинские книги
@medknigi
52.Volta U. Coeliac Disease: Time for a New Diagnostic Approach in Symptomatic Children// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. N 56(3). P. 241-
53.Usai-Satta P., Scarpa M., Oppia F., Cabras F. Lactose malabsorption and intolerance: what should be the best clinical management? // World J. Gastrointest. Pharmacol. Ther. 2012. N 3(3). P. 29-33.
Медицинские книги
@medknigi
Глава 4. Воспалительные болезни кишечника
Хронические неспецифические заболевания кишечника представляют собой одну из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Большое внимание привлекают язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), этиология и патогенез которых остаются до настоящего время неустановленными. Увеличение частоты этих заболеваний у детей связывают не только с улучшением диагностических методов, но также с количественным ростом этих тяжелых заболеваний, имеющих прогредиентное течение, неблагоприятные последствия в виде многочисленных и разнообразных осложнений. Однако причины этого процесса в детском возрасте по существу не определены и находятся на стадии изучения.
Если у взрослых ЯК и БК на протяжении многих десятилетий являются предметом внимания многих специалистов (терапевтов, хирургов, инструменталистов, морфологов, фармакологов), то в педиатрической литературе лишь в последние несколько десятилетий появились серьезные публикации, в основном касающиеся клиникодиагностических аспектов, этих относительно «новых» заболеваний в педиатрии. Отсутствуют данные о контролируемых лечебных, тем более о профилактических мероприятиях. Между тем хорошо известно, что многие заболевания у взрослых начинаются в детском возрасте. Этот тезис рассматривается как аксиома и не только в отношении болезней органов пищеварения, но и заболеваний других органов и систем. Не исключается, что истоки хронических неспецифических воспалительных болезней кишечника находятся именно в детском возрасте, но клинические проявления которых (диарея, запор, метеоризм и др.) не всегда учитываются и не находят соответствующей интерпретации.
Специально обращено внимание на кандидоз кишечника, хотя педиатрам в своей практической деятельности приходится довольно часто наблюдать различные проявления кандидоза, являющегося одной из проблем современной медицины. Диагностика кандидоза кишечника у детей представляет определенные трудности. Немалые сложности существуют и при выборе лекарственных средств, т.е. анти-микотиков, которые одновременно были бы эффективными и безопасными в случае их применения у детей разного возраста.
Для врачей первичного звена здравоохранения интерес представляют сведения, касающиеся некротического энтероколита новорожденных.
Медицинские книги
@medknigi
Такие дети входят в группу риска не только болезней кишечника, но и других органов пищеварения.
4.1. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит - хроническое аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит воспалительно-деструктивное поражение слизистой оболочки толстой (прямой и ободочной) кишки с развитием геморра-гий, эрозий и язв, формированием внекишечных проявлений болезни, а также местных и системных осложнений. Для ЯК характерны эпизодические обострения с симптомами, характеризующимися в типичных случаях частым жидким стулом с примесью крови в сочетании с императивными позывами и тенезмами.
Код по МКБ-10 - К.51.
Эпидемиология. Заболевание встречается во всех регионах мира, но чаще всего в Северной Америке, Северной Европе, Австралии. У детей частота распространенности ЯК варьирует от 1,5 до 10 на 100 000 детского населения, составляя в среднем 3,5. Большинство (80%) заболевших детей проживают в городах. В дошкольном возрасте мальчики болеют чаще, чем девочки, в соотношении 3:2 соответственно. В подростковом возрасте это соотношение становится равным.
Классификация. Заболевание классифицируют:
•по локализации - дистальный (проктит), левосторонний, тотальный колиты;
•течению - молниеносное, острое, хроническое;
•степени тяжести - легкая, средняя, тяжелая;
•стадии - обострение, ремиссия;
•осложнениям - кишечные, внекишечные.
Этиология и патогенез. Этиология болезни остается неизвестной. Существует множество теорий происхождения заболевания: инфекционная, ферментативная, аллергическая, нейрогенная, иммуногенети-ческая. Однако ни одна из них не нашла подтверждения. Особое значение придают иммуногенетической теории происхождения ЯК. Наиболее подробно описана теория о том, что кишечная флора запускает аберрантный кишечный иммунный ответ и последующее воспаление у генетически предрасположенных людей. Считают, что
Медицинские книги
@medknigi
вирусная и/или бактериальная инвазия обусловливает острое начало болезни, становясь своеобразным триггером клинической манифестации. Хронизацию процесса связывают с неадекватностью иммунного ответа на фоне генетической предрасположенности к заболеванию.
Риск заболевания выше у родственников больных, особенно однояйцовых близнецов. Обнаружено, что антигены HLA DR2 и DR3 ассоциируются с возникновением ЯК. Вероятная локализация генов, предрасполагающих к развитию воспалительных заболеваний кишечника, - хромосомы 1, 2, 3, 7, 12 и 16.
Генетическая предрасположенность к ЯК реализуется на уровне иммунной системы слизистой оболочки толстой кишки. Основные патогенетические факторы:
•неадекватный иммунный ответ на внутрикишечные Аг;
•наличие дефекта местной защиты слизистой оболочки кишечника.
Нарушение иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на различные внешние агенты, обусловливая местное повреждение тканей и развитие локального воспаления. В последнее время особое внимание в механизме повреждения слизистого барьера при ЯК придают бактериальным ферментам - сульфатазам. Они превращают сульфаты, содержащиеся в слизистой оболочке кишки, в сульфид водорода, который ингибирует окисление N-бутирата, служащего основным источником энергии колоноцитов. Подавление функций последних приводит к снижению синтеза интерферона а-клетками кишечного эпителия, обусловливая недостаточную активацию макрофагов, выполняющих ведущую роль местного иммунного ответа - фагоцитоза. Нарастает антигенная нагрузка на пищеварительный тракт.
При ЯК, в отличие от БК, нарастает образование Т-хелперов II типа, контролирующих синтез ИЛ: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-13. Синтезируемые при ЯК цитокины выполняют функции по типу обратной связи:
•подавляют либо активируют синтез различных классов Ig: IgG, IgA, IgM;
•регулируют способность В-лимфоцитов образовывать AT;
•активируют дифференцировку вновь образующихся незрелых Т- лимфоцитов в сторону образования Т-хелперов II типа;
Медицинские книги
@medknigi
• подавляют секрецию макрофагами провоспалительных цитоки-нов (ИЛ-2), ФНО, интерферона-γ (ИФН-γ), презентацию Аг макрофагам.
Так, ИЛ-4 и ИЛ-13:
•стимулируют синтез IgG и IgE и подавляют образование IgA и IgM В- лимфоцитами, что не позволяет развиться реакциям острой фазы воспаления в ответ на Аг;
•усиливают дифференцировку Т-лимфоцитов в сторону образования Т- хелперов II типа, что усугубляет чрезмерное образование IgG и IgE;
•подавляют секрецию макрофагами провоспалительных цитоки-нов и ФНО, что снижает активность острой фазы воспалительного процесса и способствует активации образования антител (AT) В-лимфоцитами в пользу формирования реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Основная функция ИЛ-6 - индукция рецепторов В-лимфоцитов в антителообразующие клетки.
ИЛ-10 снижает синтез интерферона-у и подавляет презентацию Аг макрофагам. Макрофаги теряют способность распознавать Аг. Формируется так называемый Т-зависимый иммунный ответ, когда происходит постепенное изменение класса специфических AT в сторону преобладания синтеза IgG. Лимфоциты обладают иммунной памятью, и при повторной встрече с Аг В-лимфоциты выделяют IgG с высокой афинностью, способные разрушать не только экзогенный Аг, но и повреждать непораженные участки эпителия толстой кишки. Начинается образование аутоантител класса IgG к структурным клеточным белкам слизистой оболочки пищеварительного тракта - тро-помиозинам. Воспалительный процесс переходит в стадию хронического аутоиммунного воспаления (рис. 4.1).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 4.1. Патогенез язвенного колита Таким образом, в развитии ЯК немаловажную роль играют различные
факторы: генетические, инфекционные, иммунобиологические, средовые и др. Среди факторов среды значение придается стрессовым ситуациям, лекарственным средствам, курению, нерациональному питанию.
Патоморфология. Патологический процесс при ЯК начинается, как правило, в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении, захватывая вышележащие участки толстой кишки. Воспаление может ограничиваться прямой кишкой (проктит), прямой и сигмовидной (проктосигмоидит), захватывать нисходящую (левосторонний колит) или всю толстую кишку (тотальный колит) (рис.
4.2).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 4.2. Поражение толстой кишки при язвенном колите: а - проктосигмоидит; б - левосторонний колит; в - тотальный колит
Распространение воспалительного процесса при ЯК у детей имеет свои особенности: у детей до 3 лет происходит поражение правых отделов толстой кишки (так называемый детский тип) либо возникает изолированное поражение только слепой кишки и терминального отдела подвздошной. С возрастом процесс распространяется на нижележащие отделы и у 30% детей затрагивает сигмовидную и прямую кишку. Так называемый левосторонний колит (взрослый тип), поражающий нисходящий отдел ободочной, сигмовидную и прямую кишку, возникают у 40% подростков. Тотальные формы поражения наблюдают только у 20% детей. Воспаление носит не очаговый, а диффузный характер, проявляется отеком слизистой оболочки и полнокровием сосудов, утолщением и сглаженностью складок. При длительном течении нормальная слизистая оболочка замещается рубцовой тканью, толстая кишка укорачивается, теряет гаустрацию.
В начальную стадию слизистая оболочка гиперемирована, отечна, имеет зернистость. По мере прогрессирования заболевания появляются поверхностные эрозии, постепенно увеличивающиеся в размерах и распространяющиеся вглубь в собственную пластинку. Далее формируются язвы различных размеров неправильной формы, способные сливаться, образуя язвенные поля. При длительном течении на фоне язвенных дефектов выявляют участки регенераторной гиперплазии слизистой оболочки - псевдополипы. Во время ремиссии слизистая оболочка может иметь почти нормальный вид. О перенесенном воспалении свидетельствуют деформация сосудистого рисунка по сетчатому и звездчатому типам и атрофия слизистой оболочки.
Микроскопически для ЯК типична смешанная инфильтрация собственной пластинки и подслизистого слоя. В активную фазу отмечают отек собственной пластинки, расширение и полнокровие капилляров, инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нейтрофилы проникают между эпителиальными клетками, особенно в криптах, и приводят к формированию криптабсцессов (см. рис. 4.3 на цв. вклейке).
Криптит сочетается с повышенной скоростью обновления эпителия и истощением бокаловидных клеток. Заметно возрастает содержание
Медицинские книги
@medknigi
плазматических клеток; патогномонично дистальное обнаружение клеток Панета (обычно их не обнаруживают дистальнее печеночного угла). На хронический процесс указывают нарушение архитектоники крипт, их атрофия, базальные лимфоидные скопления. С нарастанием воспаления поверхность слизистой оболочки изъязвляется. Язвы могут быть глубокими и «подрывать» окружающий эпителий. При токсической дилатации язвы распространяются до мышечного слоя. По мере становления ремиссии гистологическая картина становится обычной, хотя сохраняются нарушенная архитектоника крипт и обеднение желез.
Клиническая картина. Основные симптомы ЯК - диарея с примесью крови и слизи, боли в животе. Симптоматика зависит от распространенности поражения и всегда коррелирует с тяжестью заболевания. Характерно медленное, постепенное распространение воспалительного процесса. Однако манифестация может быть и более острой, напоминая ОКИ либо клиническую картину острого живота.
•Выделение крови - наиболее постоянный признак ЯК. Если кровь в стуле отсутствует, диагноз следует поставить под сомнение. Больные проктитом обычно жалуются на выделение свежей крови отдельно от фекалий либо в виде прожилок, мазков на поверхности оформленного кала. При распространенном поражении кровь перемешана с жидкими каловыми массами, напоминая по виду анчоусный соус.
•У большинства детей выявляют диарею - частый кашицеобразный или жидкий стул. Характерны ночная диарея и тенезмы. У детей может быть недержание кала. Ведущий механизм диареи - нарушение всасывания воды и электролитов. Императивные позывы на дефекацию обусловлены потерей растяжимости и снижением резервуарной способности воспаленной прямой кишки. Продвижение содержимого кишечника по пораженным отделам ускорено, но при левостороннем или дистальном колите наблюдают задержку кишечного содержимого проксимальнее зоны активного воспаления. В таком случае больные язвенным проктитом или проктосигмоидитом могут предъявлять жалобы на запор или плотный кал.
•Некоторые дети отмечают неясный дискомфорт внизу живота, другие - схваткообразные боли с локализацией в левой подвздошной области перед актом дефекации.
•ЯК при выраженной активности патологического процесса может сопровождаться анорексией, тошнотой, лихорадкой. Голодание,
Медицинские книги
@medknigi