5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском
.pdfПри преимущественном поражении дистального отдела толстой кишки, т.е. проктите, расцениваемом как легкая степень тяжести неспецифического язвенного колита достаточно ректального введения ЛС:
•месалазин (Салофальк♠) или месалазин (Пентаса♠): в свечах 0,5 г/ сут (ребенку 5 лет), 1 г/сут (10 лет), 1,5 г/сут (15 лет);
•месалазин (Салофальк♠) в клизме: 1 г/сут (ребенку 5 лет), 1,5 г/сут (10 лет), 2 г/сут (15 лет) ежедневно;
•преднизолон в свечах: 5 мг (ребенку 5 лет), 7,5 мг (10 лет), 10 мг (15 лет) 1-2 раза в сутки;
•преднизолон в клизме: 20 мг на 70 мл воды (ребенку 5 лет), 25 мг на 80-90 мл воды (10 лет), 30 мг на 100 мл воды (15 лет) однократно на ночь.
Рациональная фармакотерапия обострения язвенного колита тяжелой степени
•Преднизолон внутривенно 2 мг/кг в сутки в течение 5-7 дней с постепенным снижением дозы в зависимости от клинических проявлений и состояния больного.
•Азатиоприн внутрь 2 мг/кг в сутки в 3-4 приема в течение 3 мес.
•Метотрексат внутрь 5 мг (ребенку 12 лет) через день 4-6 нед.
•Меркаптопурин внутрь 2,5 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки до улучшения клинической картины.
Не исключается монотерапия, когда, например, месалазин (Салофальк♠) в повышенных дозах одновременно применяется внутрь и ректально. Терапевтический эффект у больных ЯК наблюдается при гемосорбции, лимфоцитоферезе, лимфоплазмосорбции. В комплексной терапии используются: витаминные и ферментные препараты, про-биотики с доказанным эффектом, энтеросорбенты, антиоксиданты и др. При очень тяжелом течении ЯК показан октреотид (Сандостатин*), а при септическом варианте - антибиотики, в частности фторхиноло-ны (ципрофлоксацин, офлоксацин).
Биологические препараты. С 2005 г. медикаментозная терапия ЯК вступила в эпоху биологических препаратов - с того момента, как FDA разрешила к применению инфликсимаб - моноклональные антитела,
Медицинские книги
@medknigi
направленные против фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) (Lawson M.M. et al., 2006).
Биологические препараты совершили революцию в лечении больных с ЯК и позволили контролировать заболевание у пациентов с непереносимостью и/или неэффективностью традиционной терапии. В настоящее время в РФ для лечения ЯК у детей зарегистрированы два биологических препарата: инфликсимаб (Ремикейд) и адалимумаб (Хумира).
Больные ЯК должны находиться под постоянным контролем гастроэнтеролога. Для предупреждения обострений заболевания детям с ЯК назначают месалазин, сульфасалазин.
Об эффективности терапии свидетельствуют улучшение состояния больного, исчезновение симптомов ЯК, нормализация лабораторных показателей эндоскопической картины. Следует учитывать, что эффективность применения ЛС наступает в различные сроки: аминосалицилатов на 2-3-й неделе, кортикостероидов - на 1-3-й неделе, азатиоприна - через 2-3 мес.
При лихорадочных состояниях и болях различного происхождения назначение НПВС внутрь противопоказано из-за риска обострения эрозивно-язвенного процесса. Также нецелесообразен прием внутрь препаратов железа вследствие усиления диареи. Если для купирования ее используется лоперамид, то не исключается формирование токсического мегаколона. Монотерапия тяжелых форм ЯК сульфасалазином или месалазином неэффективна, что обусловливает комбинацию с кортикостероидами.
При отсутствии эффекта от проводимой лекарственной терапии, при нарастании симптоматики показано оперативное лечение.
Оперативное лечение. Основные показания к оперативному вмешательству:
•токсическая дилатация толстой кишки;
•кишечное кровотечение, не купирующееся в течение 48 ч;
•перфорация кишки;
•непроходимость кишечника;
•выраженная дисплазия кишки.
Медицинские книги
@medknigi
Проводят субтотальную колэктомию с наложением первичного анастомоза или илео- и сигмостомы с сохранением возможности после стихания активности воспаления в прямой кишке восстановления кишечной непрерывности. Функциональные результаты субтотальной колэкто-мии обычно хорошие. При персистирующем проктите редко выполняют колэктомию с формированием тазового тонкокишечного резервуара.
Профилактика заключается в раннем выявлении и коррекции кишечных дисфункций, исключении провоцирующих факторов (аллергия к белкам коровьего молока, курение и др.).
Прогноз всегда серьезный, зависит от протяженности поражения толстой кишки, своевременной диагностики и рационально назначенной терапии. Значение имеют отягощенная наследственность по гастроэнтерологическим заболеваниям, наличие аллергии, хронических очагов инфекции. Дисплазия толстой кишки обусловливает выделение детей в группу высокого риска, хотя в отличие от взрослых формирование рака у них не установлено.
4.2. БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона (БК) - это хроническое заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением разных отделов пищеварительного тракта, изъязвлением, стенозированием пораженных участков кишки, образованием свищей и внекишечными проявлениями.
Код по МКБ-10 - К50.
Эпидемиология. Болезнь Крона может быть у детей любого возраста, но чаще наблюдается с начала подросткового возраста - с 12 лет (рис. 4.7, Мазанкова Л.Н. и др., 2005). Примечательно, что это совпадает с первым пиком заболеваемости - 12-30 лет, второй - наблюдается с 50 лет. Заболеваемость составляет 2,1-3,7 на 100 000 детского населения. Высокий уровень распространенности БК в популяции отмечается в США и северных странах Европы. В случае наличия болезни у обоих родителей дети заболевают чаще (в 50%) и в более раннем возрасте. У курящих встречается в несколько раз чаще (2-4), чем у некурящих. Классификация. В настоящее время используют классификацию, принятую в Париже (2010), которая предусматривает его подразделение по протяженности поражения кишечника и характеру осложнений (табл.
4.3).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 4.7. Манифестация болезни Крона у детей
Таблица 4.3 Классификация болезни Крона (Париж, 2010)
Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Ассоциацией колопроктологов России разработаны клинические рекомендации для практических врачей, последний пересмотр 2016 г. Добавлено такое состояние, как сверхтяжелая или крайнетяжелая атака ЯК (в англоязычной литературе это называется «острый тяжелый ЯК»). Данная форма характеризуется диареей более 10-15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38 °C, тяжелой гипопротеи-немией и электролитными сдвигами, высоким уровнем С-реактивного белка [15].
Медицинские книги
@medknigi
Этиология и патогенез. Причины, вызывающие заболевание, неизвестны. Предполагается роль инфекционных факторов (микобактерии, вирус кори). Существует иммуногенетическая теория. Роль пусковых механизмов могут играть питание, дефекты иммунной системы, стресс, микроорганизмы и др. Однако все они являются только триггерами для развития патологического ответа при болезни Крона.
• Известны семейная предрасположенность к БК и повышенная конкордантность у монозиготных близнецов. Риск развития заболевания у родственников первой степени родства составляет 10%.
Заболевание имеет полигенный характер наследования с неполной пенетрантностью. Выявлено 7 локусов, ответственных за восприимчивость к воспалительным заболеваниям толстой кишки, в хромосомах 1, 3, 6, 12, 14, 16 и X-хромосоме. Для БК характерны изменения в хромосомах 6 и 16. Изменения гена NOD2 в хромосоме 16, обусловливающие нарушения воспалительного ответа на бактериальные триггеры, - независимый фактор риска болезни Крона.
Очевидно, что различия по системе HLA, обусловливающие способность вырабатывать различные клоны В-клеток и антинейтрофильных цитоплазматических AT (АНЦА) в активную фазу воспалительного процесса, определяют также и особенности клинической картины БК и ЯК (например, риск развития полиартрита повышается у лиц с Аг HLA DR103) (табл. 4.4).
Таблица 4.4 Генетические отличия болезни Крона и язвенного колита
Нарушение иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на различные внешние и внутренние факторы, что обусловливает местное повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта. Заболевание протекает с синтезом аутоантител и цитокинов. Однако остается неясно: являются они вторичными маркерами заболевания или непосредственными виновниками повреждения и воспаления.
Медицинские книги
@medknigi
Главную роль в усилении воспаления играет активация Т-клеток. Увеличено количество цитотоксических Т-лимфоцитов, которые разрушают слизистую оболочку пищеварительного тракта и вызывают ворсинчатую атрофию и гиперплазию клеток крипт. Эти изменения предшествуют образованию афтозных язв. Секреция цитокинов повышает проницаемость сосудов, облегчая диффузию белков в очаг поражения и отложение комплемента в эндотелии сосудов, что способствует раннему формированию гранулем.
При БК снижается продукция лимфоцитами интерферона и других цитокинов, активирующих фагоцитоз макрофагов. В результате нарушается первичный барьер местного иммунного ответа, нарастает антигенная нагрузка на пищеварительный тракт.
Имеют место дефекты регуляторной функции Т-лимфоцитов. У здоровых детей при поступлении Аг в слизистой оболочке кишечника образуются Т-супрессоры, участвующие в процессах инактивации Аг. При БК количество Т-супрессоров уменьшается, но увеличивается количество Т- хелперов, секретирующих провоспалительные цитоки-ны, такие как ИЛ-2 и интерферон-γ. Последний усиливает цитолити-ческий эффект цитотоксических клеток.
Таким образом, при БК у детей происходит множество перекрестных реакций, способствующих повреждению слизистой оболочки пищеварительного тракта. Способность иммунной системы регулировать такой путь развития воспаления генетически детерминирована. Экзогенные факторы, которым ранее придавали особое значение, лишь выполняют роль триггеров манифестации болезни.
Патоморфология. Может поражаться любой отдел ЖКТ (от полости рта до заднепроходного отдела), однако в большинстве случаев процесс начинается в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит). По локализации различают: илеит - в 30-40%, колит - в 15-25%, илеоколит - в 40-55%.
Для БК характерно чередование зон воспаления с участками здоровых тканей. Поражение толстой кишки может сочетаться с поражением различных отделов тонкой кишки, желудка и пищевода. У детей по сравнению с взрослыми чаще поражаются двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и обширное вовлечение в патологический процесс тонкой кишки (еюноилеит). В случае поражения толстой кишки у 1/3 больных отмечают перианальные осложнения.
Медицинские книги
@medknigi
Протяженность пораженных участков ЖКТ может варьировать от 3-4 см до 1 м и более. Воспалительный процесс начинается в подслизи-стой основе и распространяется на все слои кишечной стенки (рис. 4.8). При этом на ранних стадиях заболевания возникают отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистой основы, гиперплазия лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек, формирование гранулем, состоящих из гигантских эпителиоидных клеток. Именно гранулемы считают патогномоничным признаком болезни Крона. Лимфоидные фолликулы нагнаиваются и изъязвляются. Язвы чаще бывают узкими, глубокими, с ровными краями и ориентированными вдоль и поперек длинника кишки. Такое взаимное пересечение щелевидных язв придает слизистой оболочке вид «булыжной мостовой». Продольные язвы могут прослеживаться на значительном протяжении, напоминая «след от граблей». Язвы глубоко проникают в мышечный слой, доходят до субсерозного слоя и могут проникать в окружающую клетчатку, что объясняет возникновение свищей и спаек между пораженной кишкой и соседними органами.
Рис. 4.8. Схема поражения кишки при болезни Крона: 1 - изъязвления эпителия с инфильтрацией нейтрофилами; 2 - узкие язвы-трещины; 3 - воспалительные инфильтраты во всех слоях стенки кишки
Медицинские книги
@medknigi
Клиническая картина. Характерна классическая триада: боли в животе, диарея и потеря массы тела. У детей чаще, чем у взрослых, бывает лихорадка. Однако признаки поражения ЖКТ могут быть минимальными. На первый план в клинической картине выступают снижение массы тела и задержка физического развития.
•Болевые ощущения обычно локализуются в околопупочной или подвздошных областях, которые предполагают тонкокишечную локализацию воспаления. Характерны схваткообразные боли, усиливающиеся после приема пищи. У некоторых детей определяют инфильтрат в правой подвздошной области. Такие клинические проявления напоминают острый аппендицит. Дети попадают в хирургическое отделение, где нередко им выполняют аппен-дэктомию. Повторяющиеся приступы острого живота заставляют задуматься о возможности наличия у ребенка болезни Крона. Левосторонняя локализация болей, их ослабление после дефекации соответствуют поражению толстой кишки. Постоянная боль в сочетании с лихорадкой должна вызывать подозрение на формирование абсцесса.
•У большинства больных возникает диарея как в дневные, так и в ночные часы. Императивные позывы и тенезмы нехарактерны. Выделение крови отсутствует или носит непостоянный характер в отличие от ЯК. Профузное кровотечение возникает редко. При значительном поражении подвздошной кишки (20-30 см и более) вследствие потерь желчных кислот может быть стеаторея из-за нарушения мицеллообразования.
•Отсутствие аппетита может быть столь значительным, что дифференцируют от нервной анорексии.
•Потеря массы тела может быть значительной вплоть до кахексии. У детей замедляются рост и половое созревание. У девочек-подростков нарушается менструальный цикл.
•У некоторых больных наиболее частой жалобой, а иногда и первым признаком болезни могут быть перианальные проявления - трещины анального канала, парапроктиты, свищи.
По течению и характеру осложнений выделяют стриктурирующую, свищевую и воспалительную формы заболевания.
• Стриктурирующая форма на ранних этапах сопровождается обструкцией, обусловленной отеком и спазмом кишечной стенки, на
Медицинские книги
@medknigi
более поздних - рубцовым сужением и обтурацией суженного сегмента непереваренной пищей. Через 8-10 лет большинству больных с тонкокишечной локализацией проводят оперативное вмешательство в связи с образованием стриктур, 40% из них оперируют повторно.
• Свищевая форма отличается особой тяжестью. Свищи и абсцессы возникают уже в первые годы заболевания и становятся причиной оперативного вмешательства. Свищи разнообразны, иногда заканчиваются слепо с формированием внутрибрюшных абсцессов. Свищи, исходящие из подвздошной кишки, распространяются кзади в забрюшинную клетчатку, придавливают правый мочеточник к поясничной мышце. Развивается гидронефроз или псоас-абсцесс. Его проявлениями являются боли в боку, бедре или колене, сопровождающиеся хромотой. Когда свищи проникают в петли кишечника, формируются энтеро-энтеральные свищи, обычно илеоилеальные, илеоцекальные или илеосигмоидные. Зона поражения в толстой кишке чревата образованием свищей, соединяющихся с желудком, двенадцатиперстной кишкой, мочевым пузырем или влагалищем. Они проявляются рецидивирующей инфекцией, дизурическими расстройствами, наличием кала в моче (фекалурией). Свищи могут быть бессимптомными, их обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании с сульфатом бария. Хотя перфорация при болезни Крона носит «прикрытый» характер, у 1-2% больных она может сопровождаться развитием разлитого перитонита. Воспалительная или острая форма проявляется приступом болей в животе, главным образом в правой подвздошной области. У детей подозревают острый аппендицит. При лапароскопии определяется воспаление терминального отдела подвздошной кишки, нередко с распространением на слепую кишку. Вследствие перфорации или некроза пораженного участка кишки возможен перитонит.
Для оценки индивидуальной активности и динамики заболевания рекомендуется использовать балльную оценку основных симптомов или педиатрический индекс активности БК [32], представленный в табл. 4.5.
Таблица 4.5 Педиатрический индекс активности болезни Крона
Медицинские книги
@medknigi
Окончание табл. 4.5
Медицинские книги
@medknigi