5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

Согласно одной этиологической гипотезе, расстройство развития экспрессивного письма является результатом сочетанного влияния одного или более из следующих нарушений: расстройство развития экспрессивного языка, расстройство развития рецептивного языка и расстройство чтения. Эта теория допускает, что в центральных областях, перерабатывающих информацию, могут быть неврологические или когнитивные эффекты.

На основе эмпирических данных высказано предположение, что может иметь место наследственное предрасположение и что у большинства детей с этим расстройством имеются родственники с таким же нарушением.

Характеристики темперамента могут играть определенную роль в расстройстве экспрессивного письма, особенно важна роль таких явлений, как кратковременное отключение внимания и легкая отвлекаемость.

КЛИНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Дети с расстройством экспрессивного письма обнаруживают затруднения в младших классах школы при правописании слов и выражении своих мыслей в соответствующих возрасту грамматических формах. Их предложения, в устной или письменной форме, содержат слишком много грамматических ошибок и плохо организованы по смыслу. Во время учебы во втором классе и позже эти дети, как правило, делают ошибки в написании коротких предложений. Например, они часто не могут, несмотря на постоянные напоминания, писать первое слово предложения с заглавной буквы и заканчивать предложение точкой.

По мере того как они становятся старше и учатся в более старших классах, предложения, которые эти дети произносят Или пишут, становятся подозрительно короткими, примитивными, странными и не достигают уровня, который от этих детей ожидается. Выбор слов у них ошибочный и неадекватный, абзацы дезорганизованы и непоследовательны, и им становится все труднее правильно писать слова, по мере того как словарный запас становится более абстрактным и большим по числу и сложности.

Сопутствующими особенностями являются нарушение экспрессивного письма, включающее отказ или нежелание ходить в школу и выполнять домашние задания в письменной форме, плохая успеваемость в других областях (например, математике), общая утрата интереса к школе, прогулы и расстройства поведения.

Большинство детей с этим расстройством обнаруживает фрустрацию и гнев по отношению к своей неспособности и неуспеху в школе. Поэтому у них может развиваться хроническая депрессия как результат повышения чувства изоляции, отчуждения и отчаяния.

252

Взрослые с расстройством экспрессивного письма, которым не была оказана своевременная помощь в виде коррекции обучения, продолжают страдать от этого расстройства, не способны к социальной адаптации и не могут овладеть профессиями, где необходимо умение правильно писать, а также страдают от чувства некомпетентности, неполноценности, изоляции и отчуждения. Некоторые из них пытаются избегать писать, откладывают даже написание писем или простых поздравительных открыток из-за боязни обнаружить свой недостаток. Когда их приспособительный механизм ослабевает, психопатологические проявления становятся тяжелее. Большинство из них выбирает профессии, где писать приходится минимально, например, торговлю, работу сторожа или другую работу в сфере обслуживания; очень редко они находят социально более высокую работу, требующую способности хорошо писать. Типичными сопутствующими расстройствами являются нарушение чтения, нарушение рецептивного и экспрессивного языка, арифметических способностей и расстройства поведения со склонностью к насилию.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

В тяжелых случаях расстройство становится очевидным в возрасте 7 лет (второй класс); в менее тяжелых случаях его можно не распознать до 10 лет (пятый класс) или позже. Большинство субъектов с легкой и умеренной степенью расстройств экспрессивного письма успевают неплохо, если они вовремя получают корригирующую терапию. Тяжелые расстройства требуют обширной корригирующей терапии; соответствующее обучение должно проводиться длительно в старших классах школы, а иногда и в колледже.

Прогноз зависит от тяжести расстройства, возраста и класса, когда начато корригирующее обучение, продолжительности и последовательности лечения, наличия или отсутствия сопутствующей патологии или вторичных поведенческих или эмоциональных расстройств.

Те субъекты, которые впоследствии обнаруживают хорошую компенсацию, или те, которые полностью избавляются от расстройства экспрессивного письма, обычно относятся к семьям с более высоким социально-культурным уровнем.

ДИАГНОЗ

Диагноз ставят на основании плохих успехов в составлении письменного текста. Возможности субъекта значительно ниже его интеллектуальных способностей, что подтверждается при предъявлении стандартизированного теста на экспрессивное письмо. Наличие основного расстройства, такого, как первазивное рас-

253

строиство развития или умственная отсталость, делает постановку диагноза легче. Другие расстройства, которые следует дифференцировать с расстройством развития способности к письму, это расстройство развития экспрессивного и рецептивного языка, расстройство чтения и нарушение слуха и зрения.

Дислексия характеризует неспособность к чтению, а дисграфия — неспособность к письму. С точки зрения процедуры диагностики необходимо, чтобы каждый субъект, у которого подозревается наличие расстройства экспрессивного письма, сначала был обследован с помощью стандартизированного теста на интеллект (тест Векслера для детей или тест Векслера для взрослых) для того, чтобы определить его интеллектуальные способности перед тем, как предъявлять стандартизированный тест на экспрессивное письмо.

ЛЕЧЕНИЕ

Самое лучшее лечение на сегодня— корригирующее обучение, хотя относительно эффективности различных способов обучения имеются противоречия. Интенсивно и длительно проводимая в индивидуальном порядке терапия экспрессивным и творческим письмом оказывает наилучший эффект.

Терапия этого расстройства включает выработку оптимальных отношений врач — больной, как и в психотерапии. Успех или неудача в поддержании мотивации у субъекта сильно влияют на эффективность терапии.

Сопутствующие и вторичные эмоциональные и поведенческие проблемы надо также учитывать и при необходимости назначать психиатрическое лечение и консультацию родителям.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Johnson D., Myklebust H. Disabilities: Educational Principles and Practices. Grune and Stratton, New York, 1967.

Orton S. Reading, Writting, and Speech Problems in Children. Norton, New York, 1937.

Persell С. Н. Education and Inequality: A Theoretical and Empirical Synthesis. Free Press, New York, 1977.

Weiss C.E., Lilly white H.S. Communicative Disorders: Prevention and Early Intervention. iWosby, St. Louis, 1981.

28.3.РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ СПОСОБНОСТИ К ЧТЕНИЮ

ВВЕДЕНИЕ

Расстройство развития способности к чтению, которое включает задержку и нарушение этой способности, определяется различными терминами, что иногда вносит изрядную путаницу:

254

алексия, дислексия, расстройство развития письма, отсталость в чтении, специфические трудности при чтении и развитие слепоты на слова. Несмотря на десятилетия исследований, относительно патогенеза, природы и эффективности лечения этого заболевания все еще существует много противоречивых мнений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Расстройство развития письма характеризуется выраженным нарушением в развитии распознавания слов и понимания письма, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости или неадекватного обучения и которое не является результатом дефекта слуха или зрения или же неврологического расстройства. Согласно DSM-III-R диагноз ставят только в том случае, если это нарушение значительно влияет на успеваемость или на нужды повседневной жизни, требующие навыков чтения. Это расстройство называется также дислексией.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Установлено, что в США от 2 до 8% детей школьного возраста страдает этим расстройством. Нарушение способности к чтению в 2—4 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. У взрослых (в форме нарушения способности к чтению или отставании в области чтения) в числе случаев данного расстройства у мужчин и женщин разницы нет.

ЭТИОЛОГИЯ

Расстройство развития способности к чтению чаще встречается у членов отдельных семей, чем у населения в целом, что позволяет сделать заключение, что это расстройство может быть генетически обусловленным. Однако исследования семей и близнецов еще не предоставили достаточно убедительных данных, которые могли бы подтвердить эту гипотезу.

Еще в 1930-х годах исследователи пытались объяснить нарушение развития способности к чтению на модели функции мозговых полушарий, которая указывала на положительные корреляции нарушения способности к чтению с леворукостью, преобладанием левого глаза или смешанной латерализацией. Но последующие эпидемиологические исследования не подтвердили значимых корреляций между расстройством способности к чтению и доминированием правой или левой руки или глаза. Однако можно убедиться в том, что дети, страдающие нарушением способности к чтению, часто путают правую и левую стороны. В результате обратного характера церебральной асимметрии может иметь место перемещение языковой латерализации в мозговое полуша-

255

рие, которое менее дифференцировано в отношении выполнения языковой функции, что может оказывать влияние на нарушение развития способности к чтению.

Отмечаются частые нарушения способности к чтению у детей, перенесших церебральный паралич и имеющих нормальный интеллект. Несколько более часто это расстройство встречается также у детей, страдающих эпилепсией. Осложнения во время беременности, пренатальные и перинатальные осложнения, включающие недоношенность, малая масса тела при рождении являются типичными для детей, у которых в дальнейшем отмечаются расстройства развития способности к чтению.

Вторичные нарушения чтения могут быть у детей с постнатальными органическими поражениями в левом полушарии, в результате которых имеет место слепота в правом поле зрения. Они могут быть также у детей с нарушениями в области мозолистого тела, которые блокируют передачу зрительной информации из непораженного правого полушария в «языковое» левое полушарие.

Нарушение развития способности к чтению может быть одним из проявлений задержки развития или задержки в созревании. С расстройством развития способности к чтению тесно связаны нарушения темперамента. По сравнению с детьми, у которых нет задержки развития чтения, дети с наличием такой задержки часто отвлекаются, и у них иногда бывают кратковременные отключения внимания.

В некоторых исследованиях высказывается предположение о связи нарушения питания с нарушениями когнитивных функций. Дети, которые в течение длительного времени недостаточно питаются в раннем возрасте, обнаруживают более низкие показатели по тестам на когнитивные функции. Их когнитивные функции снижены по сравнению с теми сиблингами, которые росли в той же семье, но которые не испытывали такого влияния недостаточности питания.

Тяжелые нарушения развития способности к чтению часто сочетаются с психическими нарушениями.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Нарушение развития способности к чтению обычно становится очевидным к 7-летнему возрасту (второй класс). В тяжелых случаях факты, свидетельствующие о нарушении способности к чтению, могут появляться уже в возрасте 6 лет (первый класс). Иногда нарушение развития способности к чтению может быть компенсировано в течение первых классов элементарной школы, особенно когда оно сочетается с высокими показателями по шкале интеллекта. В этих случаях расстройство может не быть очевидным до 9-летнего возраста (четвертый класс).

Выработка навыков чтения представляет собой комплексную интермодальную операцию, включающую когнитивные и перцептивные процессы и требующую неповрежденной и сбалансированной функции всей центральной нервной системы. Эти компоненты включают неврологическую основу, которая является зрелой и неповрежденной, что необходимо для интеграции информации, поступающей через различные перерабатывающие системы и для передачи обратно импульсов, вызывающих нарушения; эмоциональную зрелость, которая необходима для того, чтобы уметь отложить немедленную потребность в удовольствии для получения большей длительности эффекта; достаточную свободу от конф-

256

ликтов, чтобы можно было сосредоточить имеющуюся энергию на выполнении задания; достаточно хорошую защиту от тревоги и систему социокультурных ценностей, согласно которой чтение является одной из важнейших функций в жизни.

Дети с нарушением способности к чтению могут делать ошибки в устном чтении. Некачественность чтения связана с пропусками, добавлениями и искажениями слов. У таких детей отмечаются затруднения в распознавании напечатанных заглавных и маленьких букв, особенно тех, которые отличаются только по длине и пространственной ориентации. Эти нарушения разбираются в напечатанном или написанном тексте и могут относиться к отдельным буквам, предложениям или даже целым фразам и страницам. Скорость чтения невысока, часто при малом понимании прочитанного. Большинство детей с нарушением развития способности к чтению могут правильно, в соответствии с возрастом, копировать с написанного или напечатанного текста, но почти все они делают ошибки в правописании.

Сопутствующие нарушения включают языковые трудности, часто проявляющиеся в нарушении распознавания звуков и последовательности слов. Дети с нарушениями чтения могут начинать слово с середины или с конца напечатанного или написанного предложения. Иногда дети меняют местами буквы, которые надо прочесть, так как они путают правую и левую стороны, и им трудно следить за последовательностью. Нарушения как воспроизведения из памяти, так и устойчивого извлечения из нее, сказываются на плохом воспроизведении имен и звуков.

Большинство детей с нарушениями письма и чтения пытаются избежать их. Их тревога возрастает при необходимости заниматься напечатанными текстами.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ

Дефицит в распознавании экспрессивного языка и речи обычно сопутствует нарушению развития способности к чтению и может быть настолько тяжелым, что обусловливает дополнительный диагноз — нарушение развития экспрессивного и рецептивного языка. Нарушение развития экспрессивного письма также часто сочетается с нарушением способности к чтению. В некоторых случаях имеет место расхождение между показателями в вербальном и невербальном интеллектуальных тестах. Зрительно-перцептив- ный дефицит отмечается лишь приблизительно в 10% из этих случаев. Расстройства поведения со склонностью к насилию также могут иметь место, особенно у более старших детей и подростков.

Большинство детей с нарушениями чтения, которые не получили вовремя необходимого корригирующего обучения, испытывают чувство стыда и унижения по поводу своего недостатка и фрустрацию. Эти чувства с течением времени становятся все более сильными. Более старшие дети становятся злобными и депрессивными, причем их агрессия может быть направлена против общества и иногда приводит к расстройствам поведения.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Даже и без коррекции многие дети с нарушениями чтения могут в незначительной степени изучить печатный текст в течение первых двух лет обучения в школе. К концу первого класса неко-

257

торые обучаются чтению нескольких слов. Если, однако, корригирующего обучения не будет до третьего класса, нарушения у этих детей остаются. В лучшем случае, очень рано, еще в детском саду у ребенка можно обнаружить признаки, на основании которых он входит в состав группы риска по развитию нарушения чтения, или же это происходит в первом классе.

Когда обучение начинается рано, оно иногда может окончиться к концу первого или второго класса. В более тяжелых случаях в зависимости от паттернов дефицита и его силы коррекция может быть продолжена в средних и старших классах школы. Большинство детей, которые либо обнаружили хорошую компенсацию, либо полностью выздоровели от прежнего расстройства чтения, относятся к более высоким социоэкономическим классам общества.

ДИАГНОЗ

Основной диагностической особенностью расстройства развития способности к чтению является выраженное снижение способности к чтению, которое значительно более нарушено, чем можно было ожидать на основании общих показателей интеллекта. Другая характерная черта включает нарушение воспроизведения, извлечения из памяти и составления последовательности печатных слов и букв, трудности в области переработки сложных грамматических конструкций и составлении заключения. Ниже приводятся диагностические критерии нарушения развития способности к чтению: А. Достижения в области чтения-, как показывают данные стандартизированных, индивидуально предъявляемых тестов, значительно ниже ожидаемых, учитывая образование и интеллектуальные способности субъекта (как показывают индивидуально предъявляемые тесты IQ). Б. Нарушение А значительно влияет на успехи в школе или на повседневные дела, требующие хороших навыков чтения. В. Не связано с дефектом в зрительной или слуховой сфере или с неврологическим нарушением.

Клинически бывает просто удивительно, насколько велико взаимодействие между эмоциональной сферой и специфическими нарушениями. Опыт школы и неудач, пережитых там, подтверждает существование и до этого сомнения некоторых детей относительно самих себя. Энергия этих детей настолько связана этими конфликтами, что они не в состоянии бывают развивать свои положительные качества. При психиатрическом осмотре следует оценивать необходимость соответствующего лечения и принимать решение о его назначении.

Диагноз нарушения развития способностей к чтению не может быть поставлен без подтверждения стандартизированными тестами, оценивающими успехи в чтении; следует исключить первазивное расстройство развития и умственную отсталость.

258

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нарушения чтения могут быть первично обусловлены генерализованным расстройством в интеллектуальной сфере, что проявляется умственной отсталостью, и может быть проверено с помощью предъявления стандартизированного теста на интеллект.

Неправильное обучение в школе, обусловливающее отсутствие нормальных навыков чтения, можно диагностировать при оценке, как другие дети из этой школы справляются со стандартизированными тестами на чтение.

Нарушение способности к чтению также сопровождает другие эмоциональные и поведенческие расстройства, особенно связанные с дефицитом внимания и гиперактивностью, нарушением поведения и депрессией.

ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Кроме стандартизированных тестов на интеллект, также проводят психообразовательные диагностические тесты. Диагностический комплекс тестов может включать стандартизированные тесты на правописание, написание сочинения, оценку способности к переработке и использованию устной речи, копирование текста и оценку адекватности использования карандаша. Массовые прожективные тесты могут включать изображения человеческого тела; рисунки, содержащие рассказ, и завершение начатых предложений. При оценке необходимо опираться на систематическое наблюдение за поведением.

ЛЕЧЕНИЕ

Согласно общепринятому мнению, предпочтительным методом лечения является корригирующая терапия обучением; однако при изучении результатов при лечении нарушения развития способности к чтению можно столкнуться с противоречиями, касающимися степени эффективности различных стратегий корригирующей терапии.

Одна часто используемая методика, разработанная Samuel Огton, подчеркивает важность привлечения внимания к овладению простыми фонетическими сочетаниями, за которыми следует составление слов и предложений. Рекомендуется подход, который систематически объединяет несколько направлений. Смысл этого и некоторых других подходов в том, что дети, испытывающие затруднения в овладении буквами и слогами, знают, что страдают этим недостатком в чтении, поэтому им объясняют, что если они справятся с овладением написанным, то они научатся и читать.

Как и в психотерапии, отношения врач — больной важны для успешного лечения путем корригирующего обучения.

259

Дети с расстройствами чтения должны обучаться в отдельном классе, приближенном к их социальному уровню и с помощью корригирующей работы в области чтения. Сопутствующие эмоциональные и поведенческие нарушения должны лечиться соответствующими психотерапевтическими способами. Хороший эффект оказывает консультация для родителей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bender L. Specific reading disability as a maturational lag.— Bull. Orton Soc., 1957, 7, 9. Benton A, Dyslexia: Evolution of a concept.—Bull. Orton Soc, 1980, 30, 10.

Benton A., Pearl D. Dyslexia: An Appraisal of Current Knowledge. Oxford University Press, New York, 1978.

Doehring D., Trites R., Patel P., Fiedorowicz C. Reading Disabilities. Academic Press, New York, 1981.

Downing J., Leong C. Psychology of Reading. Macmillan, New York, 1982.

Duffy F.H., Geshwind N. Dyslexia A Neuroscientific Approach to Clinical Evaluation. Littele, Brown, Boston, 1985.

Gaddes W. H. Learning Disability and Brain Function: A Neuropsychological Approach. Springer-Verlag, New York, 1980.

Geschwind N. Asymmetries of the brain: New development.— Bull. O rton Soc., 1979, 29, 67. Knights R.M.. Bakker D.J. Treatment of Hyperactive and Learning Disordered Children.

University Park Press, Baltimore, 1980.

Silver A. A., Hagin R.A. Scanning Instrument foi the Identification of Learning Disability. Walker Educational Book, New York, 1980.

Yule W., Rutter M. Reading and other learning difficulties.-—In: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, ed. 2. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

28.4. РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ АРТИКУЛЯЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

Расстройство развития артикуляции характеризуется частым и повторяющимся нарушением звуков речи, в результате чего речь становится патологической. Развитие в области языка в пределах нормы. Для обозначения этих явлений применяется ряд терминов: младенческая речь, лепетанье, дислалия, функциональные расстройства речи, инфантильная персеверация, инфантильная артикуляция, задержанная речь, шепелявость, неточность устной речи, ленивая речь, специфическое нарушение развития речи, а также неаккуратная речь. В большинстве легких случаев интеллект сильно не нарушен, и возможно спонтанное выздоровление. В тяжелых случаях может быть полностью непонятная речь, что требует длительного и интенсивного лечения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

DSM-HI-R определяет расстройство артикуляции как значительное нарушение овладения нормальной артикуляцией звуков речи в соответствующем возрасте. Это состояние не может быть

260

обусловлено первазивным расстройством развития, умственной отсталостью, нарушением механизмов умственной речи или же неврологическими, интеллектуальными нарушениями и нарушениями способности слышать. Расстройство, проявляющееся частыми неправильными произношениями звуков, заменой или пропуском их создает впечатление «младенческой речи». Ниже приведены диагностические критерии для расстройства развития артикуляции. А. Значительное нарушение способности правильно использовать звуки речи, которые должны были бы уже развиться в соответствующем возрасте. Например, у трехлетнего ребенка неспособность произнести звуки п, б и т, а у 6-летнего — р, ш, ч, ф, ц и «аи». Б. Не связано с первазивными расстройствами развития, умственной отсталостью, нарушением способности слышать, расстройством механизма устной речи или неврологическим расстройством.

Это расстройство не связано с какими-либо анатомическими структурами, слуховыми, физиологическими или неврологическими нарушениями. Это расстройство относится к ряду различных нарушений артикуляции, варьирующих от легких до тяжелых форм. Речь может быть полностью понятной, частично понятной или непонятной. Иногда нарушено произношение только одного звука речи или фонемы (наименьший объем звука) или же поражаются многие звуки речи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота расстройств развития артикуляции установлена приблизительно у 10% детей младше 8 лет и приблизительно у 5% детей старше 8 лет. Это расстройство в 2—3 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина расстройств развития артикуляции неизвестна. Обычно полагают, что простая задержка развития или задержка в созревании неврологических процессов, а не органическая дисфункция лежит в основе нарушения речи.

Непропорционально высокий уровень расстройств артикуляции обнаружен среди детей из больших семей и низких социоэкономических классов, что может указывать на одну из возможных причин — неправильная речь дома, и подкрепление недостатка со стороны этих семей.

Конституциональные факторы больше, чем факторы окружающей среды, оказывают влияние на то, что ребенок будет или не будет страдать расстройством артикуляции. Высокий процент детей с этим расстройством, у которых многие родственники страдают сходными расстройствами, может указывать на наличие генетического компонента.

261