5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан
.pdfДиагноз
Наличие уровня понимания вербального и знакового языка с относительно сохранными интеллектуальными способностями для данного возраста значительно ниже среднего, подтверждение языковых трудностей применением стандартизированных тестов и отсутствие первазивного расстройства развития подтверждает диагноз расстройства развития рецептивного языка. В большинстве случаев расстройство развития рецептивного языка сочетается с расстройством развития экспрессивного языка. Поэтому ребенку надо предъявлять как стандартизированные тесты на рецептивный, так и на экспрессивный язык, если подозревается расстройство развития рецептивного языка.
Во всех случаях наличия у ребенка подозрения на расстройство развития рецептивного языка следует снять аудиограмму, чтобы исключить или подтвердить наличие глухоты и. определить тип слухового дефицита.
Тщательное изучение истории болезни и клиническое наблюдение могут помочь в постановке диагноза.
Дифференциальный диагноз
При расстройстве развития экспрессивного языка понимание речи (декодирование) остается в пределах нормы. Дети с нарушением развития артикуляции (например, с заиканием) обладают в основном нормальными языковыми способностями, несмотря на нарушение произношения. Следует исключить нарушение слуха. У большинства с расстройством развития рецептивного языка в анамнезе отмечались разнообразные и непостоянные реакции на звуки; они лучше реагировали на звуки окружающей среды, чем на звуки речи (табл. 26).
Также следует исключить умственную отсталость, приобретенную афазию и первазивные расстройства развития.
Лечение
Детям, страдающим расстройством рецептивного языка, показана терапия речи и языковая терапия. Форма проведения лечения все еще является предметом дискуссий. Некоторые врачи считают, что таких детей надо изолировать в обстановке, где нет посторонних отвлекающих раздражителей, и их надо учить простым специфическим структурам языка. Другие считают, что таких детей следует обучать в естественной обстановке и нескольким языковым структурам одновременно.
Часто требуется психотерапия, поскольку такие дети испытывают эмоциональные затруднения и проявляют нарушения поведения. Особое внимание следует уделять улучшению самооценки
272
Таблица 26. Дифференциальный диагноз* |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
Нарушение |
Умственная |
Инфантильный |
Расстройство |
Расстройство |
Эклективный |
Расстройство |
|
|
|
слуха |
ретардация |
аутизм |
развития |
развития |
мутизм |
развития |
|
|
|
|
|
экспрессивной |
рецептивной |
|
артикуляции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
речи |
речи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поднимание языка |
|
— |
— |
— |
+ |
— |
+ |
+ |
|
Экспрессивный язык |
|
— |
— |
— |
— |
— |
Различные |
+ |
|
Аудиограмма |
|
— |
+ |
+ |
+ |
Различные |
+ |
+ |
|
Артикуляция |
|
— |
— |
— |
— |
— |
+ |
— |
|
Внутренняя речь |
+ |
+ |
— |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
Использует жесты |
+ |
+ |
— |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
(ограничен- |
|
|
(слегка огра- |
Различные |
|
|
|
|
|
но) |
|
|
ниченно) |
|
|
|
Повторяет |
|
— |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
(ограниченНесоответ- |
|
|
|
|
|
|
Настораживает внима- |
|
Только тоны |
но) |
ствующее |
|
|
|
|
|
|
+ |
— |
+ |
Различные |
+ |
+ |
||
|
ние при наличии звука |
|
высокой час- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тоты и гром- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кости |
|
— |
+ |
|
|
+ |
|
Наблюдает за лицом |
+ |
+ |
+ |
+ |
||||
|
Показатель выполнения |
+ |
— |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
задания I. Q. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
* (+) — норма, ( —) — |
отклонение от нормы. |
|
|
|
|
|
||
ребенка и выработке у него социальных навыков. Семейные консультации должны помочь родителям найти правильную форму взаимоотношений с ребенком, что также способствует достижению хорошего эффекта терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Aram D.M., Nation J.E. Child Language Disorders. Mosby, St. Louis, 1982.
Cantwell D. P., Baker L. Psychiatric and learning disorders in children with communication disorders.— Adv. in Learn. Behav. Disa bil., 1984, 4, 511.
Cantwell D.P., Baker L. Speech and Language disorder: Developmental and disorders.— In: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 526. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.
Fundudis I., Kohin /., Garside R.F. A follow-up of speech retarded children.— In: Language and Language Disorders in Childhood (book supplement).—J. Child. Psychol. Psychiatry, 1980, 2, 97.
Holland A., editor Language Disorders in Children: Recent Advances. College Hill Press, San Diego, 1984.
Laney M. Reading in Childhood Language Disorders. Wiley, New York, 1978. Morehead D., Morehead A., editors Normal and Deficient Child Language. University
Park Press, Baltimore, 1976.
Myklebust H.R. Childhood aphasia: Identification, diagnosis, and remediation.— In: Handbook of Speech Pathology and Audiology/Ed. L. E. Travis. AppletonCentury; Crofts, New York, 1971.
Rutter M., Martin J.A., editors The Child with Delayed Speech. Heinemann, London, 1972.
Siegel L. S. Reproductive, perinatal and environmental factors as predictoss of the cognitive and language development of preterm and fulterm infants.—Child. Dev., 1982, 53, 963.
28.6. РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ КООРДИНАЦИИ
ВВЕДЕНИЕ
DSM-III-R включает расстройство развития координации впервые как специфическое расстройство развития. Оно было включено также в девятую версию Международной классификации болезней (МКБ-9).
Имеется относительно небольшое число исследований детей с расстройством развития координации, меньше, чем с другими расстройствами развития, такими, как расстройство развития языка и способностей к обучению. Это состояние недостаточно хорошо документировано.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Согласно DSM-III-R, существенной особенностью расстройства развития координации является выраженное нарушение развития двигательной координации, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости и которое не связано с каким-либо
274
известным физическим заболеванием. Этот диагноз необходимо ставить только, если нарушение значительно влияет на способности к обучению или на повседневную жизнь. Ниже приведены диагностические критерии для расстройства развития координации. А. Успешность действий субъекта в повседневной жизни, требующая двигательной координации, значительно ниже ожидаемого уровня, если принять во внимание хронологический возраст больного и интеллектуальные способности. Это может проявляться в значительной задержке достижения определенных вех в моторном развитии (ходьба, ползание, сиденье), выпадении предметов из рук, «неловкости», плохих успехах в спорте или плохом почерке. Б. Нарушение А значительно влияет на успехи в обучении или на повседневную жизнь. В. Не связано с физическим заболеванием, таким как церебральный паралич, гемиплегия или мышечная дистрофия.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В некоторых исследованиях содержатся данные о том, что частота этого расстройства у детей в возрасте от 5 до 11 лет составляет 6%. Соотношение заболеваемости у мальчиков и девочек неизвестно, однако, как и при большинстве расстройств развития, больше поражаются мальчики, чем девочки. Относительно повышения числа случаев этого расстройства у родственников больных данных нет.
ЭТИОЛОГИЯ
Предполагается, что возможные этиологические факторы составляют две группы: факторы развития и органические.
Гипотеза развития рассматривает расстройство развития координации как результат задержки развития перцептивномоторных навыков. Согласно этой теории, пораженные дети в конце концов выздоравливают, так как наступает созревание тех сфер, в отношении которых имела место задержка развития.
Соответственно органической гипотезе, определенные, минимальные церебральные инсульты создают у детей предрасположение к развитию расстройства координации. Такие инсульты являются результатом перинатальных осложнений, например, токсикоза беременности у матери, гипоксии, плохого питания, малой массы тела при рождении и внутриутробных событий, которые могут обусловить травму мозга или физическую травму плода или новорожденного.
Клинические признаки, заставляющие предполагать наличие расстройства развития координации, очевидны уже в младенчестве, когда пораженный этим недугом ребенок начинает пытаться делать что-либо, требующее двигательной координации. Трудно-
275
сти в двигательной координации могут варьировать с возрастом ребенка и стадией развития.
В младенчестве и раннем детстве расстройство может проявляться как задержка в достижении нормальных вех развития, например в повороте, ползании, сидении, стоянии, ходьбе, застегивании пуговиц и молнии. В возрасте между 2 и 4 годами неловкость проявляется во всех сферах деятельности, требующих двигательной координации. Такие дети не могут удерживать в руках предметы и легко роняют их; их походка неустойчива; они часто спотыкаются о свои собственные ноги и ударяются о других детей, когда пытаются ходить вокруг них.
У более старших детей нарушения двигательной координации могут проявляться в настольных играх, таких как складывание головоломок или строительстве объектов из кубиков, и во всех играх в мяч. Хотя специфических особенностей, которые были бы патологическими для расстройства развития координации, нет, часто наблюдается задержка достижения стадий развития. Многие дети с этим расстройством также могут иметь нарушение речи. Более старшие дети часто имеют вторичные расстройства (плохая успеваемость в школе, нарушения в сфере эмоций и поведения) и требуют соответствующего терапевтического вмешательства.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Данные лонгитудинальных исследований относительно исходов данного состояния отсутствуют. В некоторых работах высказывается предположение, что дети, у которых интеллектуальные способности выше средних, имеют хороший прогноз, так как они в состоянии хорошо учиться и как-то компенсируют дефект координации. В целом, неловкость сохраняется в подростковом возрасте в течение всей взрослой жизни.
В очень тяжелых случаях, когда отсутствует лечение, может быть целый ряд вторичных осложнений, таких, как устойчивая неуспеваемость в школе, трудности в общении со сверстниками и неспособность играть в игры и заниматься спортом. Эти проблемы могут приводить к низкой самооценке, ощущению несчастья, замкнутости и в некоторых случаях увеличению тяжести расстройств поведения как реакции на фрустрацию, вызванную этой неспособностью. У этих детей могут быть различные уровни адаптации. Часто встречающиеся сопутствующие нарушения включают задержку в других, немоторных вехах, расстройство развития артикуляции и рецептивные и экспрессивные расстройства развития языка.
ДИАГНОЗ
Диагноз расстройства развития координации требует тщательного изучения истории болезни ребенка, касающейся раннего
276
двигательного поведения, а также прямого наблюдения за моторной активностью. Диагноз подтверждается показателями выполнения субтестов, если они ниже среднего по стандартизированным тестам на интеллект и нормальными или выше среднего показателями по вербальным субтестам. Интеллектуальный хронологический возраст и интеллектуальные способности также следует учитывать, и не должно быть определенных неврологических или нейромышечных расстройств. Однако легкая патология рефлексов и другие незначительные признаки органического поражения мозга иногда обнаруживаются при исследовании.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При умственной отсталости имеется общее снижение уровня выполнения всех видов деятельности. Как в вербальной, так и в невербальной моторной сфере следует исключить первазивные расстройства развития, поскольку при них иногда наблюдается расстройство двигательной координации, например, ненормальная походка и задержка в достижении определенных вех развития. Неврологические и нейромышечные расстройства, такие, как церебральный паралич, мышечная дистрофия и гемиплегия, могут быть связаны с нарушениями координации, и при обычном неврологическом исследовании удается обнаружить определенные неврологические нарушения или патологические проявления.
ЛЕЧЕНИЕ
Разумные виды лечения включают перцептивные моторные обучения, нейрофизиологические методы коррекции моторной дисфункции и модифицированные методы физического воспитания. Метод Montessori может оказаться полезным для многих детей дошкольного возраста, поскольку он способствует развитию моторных навыков. Среди определенных методов тренировки ни один не показал себя лучше, чем другие. Вторичные поведенческие или эмоциональные проблемы и сопутствующие расстройства языка и речи надо лечить соответствующими методами.
Консультация родителей снижает их тревогу и чувство вины по поводу расстройств, наблюдающихся у ребенка, и увеличивает их возможности справиться с ними.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ, НИГДЕ БОЛЕЕ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ (ДРУГОЕ НАЗВАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ, ДНО)
Эта категория DSM-III-R включает расстройства в развитии языка, речи, успеваемости и двигательных навыков, которые не могут быть классифицированы как специфические расстройства развития, обсуждаемые в начале этой главы. Ниже приведены
277
диагностические критерии для специфических расстройств развития, нигде более не определяемых (другое название отсутствует, ДНО):
Расстройства языка, речи, успеваемости и моторных навыков, которые не отвечают критериям для специфического расстройства развития. Примерами являются афазия с эпилепсией, развившиеся в детстве («синдром Ландау») и специфические нарушения способности к правописанию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Arnheim D.D., Sinclair W.A. The Clumsy Child. Mosby St. Louis, 1975.
Breaner M. W., Gillman S.. Zangwill O.L., Farrell M. Visuo-motor disability in school children.—Br. Med. J., 1967, 4, 259. Drillien CM. Etiology and outcome in low-
birth-weight infants.— Dev. Med. Child. Neurol., 1972, 14, 563.
Gordon N. Pediatric Neurology for the Clinician. Heinemann, Philadelphia, 1976. Prechtl H.F., Stemmer C.J. The choreiform syndrome in children.— Dev. Med. Chil d.
Neurol., 1962, 4, 119. Stott D. H. A general test of motor impairment for children.— Dev. Med. Child. Neurol.,
1966, 8, 523.
Глава 29
РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Расстройство в виде деструктивного поведения включено в новую классификацию DSM-III-R и характеризуется поведением, включающим нарушение принятых в обществе норм; оно приносит больше вреда другим людям, чем самим лицам с такими нарушениями поведения. Выделяется три подкласса: расстройство поведения, расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания (РГДВ) и расстройство поведения в виде непокорности и непослушания, которые будут обсуждаться в разделах 29.1, 29.2,
29.3.
29.1. РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Существенной особенностью расстройства поведения является повторяющееся устойчивое нарушение, проявляющееся либо в попрании прав других людей, либо в нарушении характерных для данного возраста социальных норм или правил. Нарушения поведения в этих случаях более серьезные, чем просто ссоры и шалости детей и подростков. DSM-III-R выделяет три подтипа расстройств поведения: одиночный агрессивный тип, групповой тип и недифференцированный тип. Ниже приводятся диагностические критерии для расстройства поведения:
А. Расстройство поведения, продолжающееся по меньшей мере 6 мес, во время которых наблюдается не менее трех проявлений из следующих:
1)украл что-нибудь без ведома жертвы и борьбы более чем один раз (включая подделку документов);
2)убежал из дома на всю ночь по меньшей мере дважды, ког да проживал с родителями или заменяющими их лицами (или один раз, но так и не вернулся);
3)часто лжет (кроме тех случаев, когда лгал для того, чтобы избежать физического или сексуального наказания);
4)специально участвовал в поджогах;
5)часто прогуливает уроки (для более старших лиц, прогули вает работу);
279
6)ворвался в чужой дом, помещение, машину;
7)специально разрушил чужую собственность (не поджогом);
8)физически жесток к животным;
9)принудил кого-нибудь к сексуальным отношениям;
10)применил оружие более одного раза;
11)часто является зачинщиком драк;
12)украл что-либо после борьбы (например, схватив жертву за горло, выхватил кошелек, а также вымогательством или путем вооруженного ограбления),
13)физически жесток к людям.
Отметьте: Перечисленные пукты, расположенные в нисходящем порядке по силе, основаны на данных применения критериев DSM-III-R к области судебного разбирательства для расстройств в виде деструктивного поведения.
Б. Не соответствует критериям, если относится к лицам старше 18 лет. Таким образом, этот диагноз ставится только лицам до 18-летнего возраста.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Расстройство поведения является достаточно частым нарушением в детстве и подростковом возрасте. Определено, что оно встречается у 9% мальчиков и 2% девочек до 18 лет. У мальчиков оно встречается чаще, причем соотношение колеблется между 4:1 и 12:1. Расстройство чаще встречается у детей, чьи родители являются антисоциальными личностями и алкоголиками. Преобладание расстройств поведения и антисоциального поведения значимо коррелирует с социально-экономическими факторами.
ЭТИОЛОГИЯ
В основе антисоциального поведения лежит не один фактор, а, скорее, целый ряд биопсихосоциальных факторов.
Факторы, связанные с отношением родителей
Уже давно было установлено, что некоторые неправильные установки родителей и плохое обращение с детьми могут оказывать влияние на развитие дезадаптивного поведения. Неупорядоченная жизнь дома связана с расстройством поведения и правонарушениями. Однако этиологически значимым фактором является не разрушение семьи само по себе; им является борьба родителей между собой.
Психические расстройства у родителей, особенно социопатия и алкоголизм, рассматриваются как важные причинные факторы. Последние работы позволяют предположить, что многие родители страдают более серьезными видами психопатологии, включая
280
психозы, на что ранее не обращалось внимания, и их явное антисоциальное поведение и склонность к дурным поступкам часто маскируют лежащую в их основе психопатологию. Согласно психодинамической гипотезе, дети неосознанно пытаются отреагировать на антисоциальные желания своих родителей.
Социокультурная теория
Современные теории предполагают, что дети, находящиеся в тяжелых социоэкономических условиях, которые не могут достигнуть определенного статуса и материального благополучия законным путем вынуждены прибегать к социально неодобряемым способам, чтобы достигнуть этих целей и что такое поведение является нормальным и допустимым в условиях социоэкономической депривации, поскольку дети придерживаются ценностей своей собственной субкультуры.
Другие факторы
Расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания, дисфункция или органическое поражение ЦНС, отвергнутость родителями, раннее помещение в интернаты, неправильное воспитание с очень жесткой дисциплиной, частая смена воспитателей (родители, родственники или приемные родители) и незаконнорожденность являются факторами, предрасполагающими ребенка к развитию расстройств поведения. Раннее выявление чрезмерного темперамента также играет важную роль в развитии расстройства поведения. Лонгитудинальные исследования темперамента показывают, что многие отклонения в поведении вначале представляют собой прямую реакцию на недостаточное соответствие между, с одной стороны, темпераментом ребенка и его эмоциональными потребностями и, с другой стороны, отношением родителей и тем, как они заботятся о ребенке.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Отдельные акты антисоциального поведения недостаточны для постановки диагноза расстройство поведения. Антисоциальное поведение должно быть повторяющимся и устойчивым за период времени 6 мес или более, чтобы можно было поставить этот диагноз. Дети с расстройством поведения обычно нарушают принятые в обществе правила и плохо учатся, чего может не быть в случае отдельных актов антисоциального поведения.
Расстройство в виде непослушания включает некоторые черты, характерные для расстройства поведения, такие, как непокорность и неповиновение авторитетным личностям. Однако, в отличие от расстройства поведения, расстройство в виде непослуша-
281