5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан
.pdfразвивается и препятствует развитию адаптации в школе, семье, среди сверстников, необходимо обратиться к профессиональному психиатру.
Обучение. Фобическая тревожность может передаться от родителей к детям путем прямого моделирования. Если родитель боязлив^ очень вероятно, что у ребенка разовьется фобическая адаптация к новым ситуациям, особенно к школьному окружению. Некоторые родители обучают своих детей тревожности, чрезмерно защищая их от ожидаемых опасностей или путем преувеличения опасности. Например, родители, которые съеживаются от страха во время грозы с молнией, учат тому же и детей. Родитель, который боится мышки или насекомого, передает этот страх ребенку, и напротив, родитель, который сильно гневается, если ребенок обнаруживает боязнь к животному, может вызвать у ребенка страх из-за этого сильного гнева.
Генетический фактор. Возможно, имеет место генетическая основа для этого расстройства, отражающаяся в той интенсивности, с которой изолируемые дети выражают тревогу. Семейные исследования показали, что биологические потомки взрослых с тревожным расстройством более склонны в детстве страдать по поводу тревоги. Между тревожным расстройством при изоляции и депрессией у детей наблюдается связь, и некоторые врачи рассматривают это расстройство как вариант депрессии.
Клинические особенности
Согласно DSM-III-R существенной особенностью этого расстройства является чрезвычайная тревога, усиливаемая изоляцией от родителей, дома или привычного окружения. Тревога может достигать состояния ужаса или паники. Отчаяние превышает тот уровень, которого можно было ожидать в связи с возрастом ребенка, и ее нельзя объяснить никаким другим расстройством. Во многих случаях расстройство протекает по типу фобии, хотя фобия обычно не направлена на что-то одно, на определенный символический объект. Из-за того, что это расстройство отмечается в детстве, оно не включено в другие фобические расстройства, наблюдающиеся во взрослом периоде, когда фобическая личность гораздо более структурирована.
Болезненные страхи, одержимость и размышление характерны для этого расстройства. Такие дети испытывают страх, что кто-то, кто к ним близок, будет оскорблен или что с ними случится что-то страшное, когда придется расстаться с опекающими лицами.
Многие дети волнуются, что с ними или с их родителями дома произойдет несчастный случай или они заболеют. Типичными являются страх, что их похитят, и они никогда не смогут найти родителей.
Подростки иногда не непосредственно выражают тревогу и озабоченность относительно расставания с матерью или той, которая ее замещает. И все же их поведение часто отражает тревогу изоляции в том, что они могут испытывать дискомфорт, живя дома, и продолжать обращаться к материнской помощи при покупке одежды, посещении школы и отдыхе.
302
Тревожное расстройство при изоляции у детей часто проявляется при мыслях о путешествии или при самом путешествии из дома. Такие дети отказываются ехать в лагерь, переходить в новую школу или даже навещать своего друга. Часто имеет место континуум между легкой предварительной тревогой перед изоляцией от важного для ребенка лица и резкой первазивной тревогой, когда расставание произошло. Предварительные признаки включают раздражительность, потерю аппетита, хныканье, приставание к родителям и сопровождение их. Часто, когда семья переезжает, ребенок обнаруживает тревогу изоляции, «цепляясь» за мать. Иногда изменение географического положения вызывает тревогу, которая выражается в чувстве острой тоски по дому или в наличии психофизиологических нарушений, которые обрушиваются, когда ребенок находится вдали от дома или переезжает в другую страну. Ребенок мечтает вернуться домой и находиться во власти фантазий, насколько лучше ее или его прежний дом. Приспособление к новой жизни может стать чрезвычайно затруднительным.
Часто имеют место нарушения сна, и иногда кто-то должен сидеть с ребенком, пока он не уснет. Дети часто просятся в постель к родителям или даже спят у двери родителей, если их туда не пускают. Другим выражением тревоги являются ночные кошмары и болезненные страхи.
Сопутствующими особенностями являются страх темноты и воображаемые причудливые страхи. Детям кажется, что на них уставились какие-то глаза, принадлежащие мифическим фигурам и монстрам, проникшим к ним в комнату.
Многие дети требуют от взрослых постоянного внимания и облегчения своей тревоги. При необходимости расстаться с лицами, обеспечивающими родительскую заботу, наблюдаются нарушения. Если расставание не пугает, многие дети с этим расстройством не обнаруживают межличностных нарушений. Однако они иногда выглядят грустными и плачут. Могут жаловаться, что их не любят, говорят, что хотят умереть или утверждают, что сиблингов любят больше. Часто наблюдаются нарушения со стороны деятельности желудочно-кишечного тракта, такие симптомы, как тошнота, рвота или боли в желудке, а также в разных частях тела, бывают боли в горле и симптомы, напоминающие грипп. У более старших детей типичными являются симптомы нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, пальпитации, головокружение, слабость, удушье.
Течение и прогноз
Обычно периоды обострения и ремиссии чередуются приблизительно каждые 7 лет. Течение этого расстройства зависит от наличия или отсутствия надежной фигуры, выполняющей роль матери. Когда такое лицо отсутствует, в младенчестве на короткое время может развиться тревога изоляции, которая прекращается только при возвращении матери. В более позднем периоде детства расстройство в виде тревоги изоляции не так легко проходит, даже после возвращения матери. Однако наличие и соответствие фигуры, заменяющей мать, может минимизировать или ликвидировать это состояние.
Когда надежная материнская фигура отсутствует в течение месяцев, или когда интернализованное представление об отвергнувшей или отсутствующей материнской фигуре выкристаллизовывается, тревога изоляции может устойчиво оставаться в течение многих лет. В некоторых случаях такие дети не могут посещать школу или действовать самостоятельно в различных сферах. Очень редко этим детям нужна больничная помощь, чтобы они могли избежать отрицательного влияния дома и почувствовать себя лучше в условиях дружеского, надежного окружения. Случаи, оставшиеся нелечеными, становятся хроническими, когда страх и физические проявления переходят в соматоформные расстройства или депрессию.
303
Предрасполагающие факторы
Характерная структура, развивающаяся у детей с этим расстройством, включает добросовестность, желание'сделать приятное и тенденцию к взаимозаменяемости. Они близки к членам семьи и проявляют о них заботу, и такие дети часто кажутся испорченными или объектами чрезмерной опеки.
Внешние жизненные стрессы часто совпадают с развитием этого расстройства. Смерть родственника, болезнь ребенка, изменения в окружающей ребенка среде или переезд в соседнее место жительства, или переход в новую школу часто встречаются в истории таких детей.
Диагноз
Диагностические критерии для тревожного расстройства изоляции:
A. Чрезмерная тревога при изоляции от тех, к кому ребенок привык, как видно, состоит по меньшей мере из трех следующих компонентов:
1)нереалистический и устойчивый страх, что лицам, забо тящимся о них, угрожает что-то или что они оставят их и не вернутся;
2)нереалистическое и устойчивое беспокойство, что не приятные и пагубные события отделят ребенка от тех, кто о нем заботится, например, ребенок потеряется, бу дет похищен, убит или станет жертвой несчастного слу чая;
3)устойчивое нежелание или отказ идти в школу, чтобы остаться дома с необходимыми для ребенка лицами;
4)упорное нежелание или отказ идти спать вне дома;
5)устойчивое избегание одиночества, включая «пристава ние» и «следование тенью» за основными опекающими фигурами;
6)повторные ночные кошмары на тему изоляции;
7)жалобы на физическое недомогание, например, голов ную боль, боли в животе, тошноту или рвоту, часто на блюдающиеся в школе или в других случаях, когда ожи дается разлука с опекающими фигурами;
8)повторные признаки или жалобы на чрезмерное горе ,в предвидении разлуки с домом или с основными опе кающими фигурами, например, вспышки гнева или плач, просьба к родителям не уезжать;
9)повторные признаки или жалобы на огромное горе, ког да приходится расставаться с домом или с опекающими фигурами, например, хочет вернуться домой, хочет вы звать родителей, если их нет или если ребенок находится не дома.
Б. Длительность расстройства не меньше 2 нед; B. Начало в возрасте до 18 лет;
304
Г. Появление не только во время первазивного расстройства развития, шизофрении или другом психотическом расстройстве.
Диагноз ставят в том случае, когда любые из перечисленных выше симптомов присутствуют в течение по меньшей мере 2 нед. Расстройство рассматривается как легкое, когда ребенок более часто, чем просто случайно, вспоминает о разлуке с родителями или домом, но может находиться в новой ситуации, несмотря на некоторую тревогу. Расстройство считается умеренным, если ребенок выражает панические реакции на разлуку, но может временами вести себя нормально, хотя периодически развиваются острые симптомы; например, такого ребенка приходится провожать в школу или в лагерь или сопровождать, когда он выполняет ка- кое-то поручение. В тяжелых случаях расстройства в виде тревожности, у ребенка отмечаются панические реакции перед угрозой или реальной разлукой и он отказывается идти в школу или оставаться дома один.
Вистории жизни часто обнаруживаются эпизоды разлуки
вжизни ребенка, особенно в связи с болезнью или госпитализацией, болезнью родителей, утратой родителя или географическим
перемещением. Следует изучить период младенчества на предмет выявления расстройств в период разлуки или отсутствия подходящей материнской фигуры. Использование фантазий, снов, игрового материала и наблюдение за ребенком сильно помогают поставить диагноз. Не только содержание мысли, но также способ, которым выражаются мысли, имеют значение. Например, дети могут выражать страх, что их родители умрут, даже если их двигательное поведение не свидетельствует об этом. Сходно их трудности в описании событий или отрицание очевидного, провоцирующего тревогу, события указывают на расстройство в виде тревоги разлуки. Нарушения памяти, выявляющиеся при разговоре на тему разлуки или искажения при рассказе об этом, также могут служить признаками наличия расстройства.
Дифференциальный диагноз
Согласно DSM-III-R некоторая степень тревоги изоляции является нормальным феноменом, и клиническое исследование должно установить, нормальное ли это явление или расстройство в виде тревоги. При чрезмерных тревожных расстройствах тревога не фокусирована на разлуке. При первазивном расстройстве развития или шизофрении тревога относительно разлуки может появляться, но рассматривается как обусловленная этими состояниями, а не как тревога разлуки. При тяжелой депрессии, появляющейся у детей, диагноз тревоги разлуки должен ставиться, когда симптомы удовлетворяют критериям обоих заболеваний. Паническое расстройство с агорафобией не типично для лиц мо-
305
ложе 18 лет, а страх относится к возможности оказаться во власти панического приступа, а не расставания с родительскими фигурами. В некоторых случаях у взрослых, однако, могут иметь место симптомы расстройства в виде тревоги разлуки.
Лечение
Для лечения школьных фобий, которые могут встречаться в психиатрии, требующих неотложной помощи, разумный план включает ребенка, родителей и сверстников ребенка и школу. Ребенка надо убеждать ходить в школу, если только его не пугает окружающая обстановка, или находиться со сверстниками в нешкольное время. Следует постепенно налаживать контакт с объектом тревоги под руководством доброжелательного взрослого. Эта форма модификации поведения может быть применена к любому типу тревоги изоляции.
Тревожные расстройства в целом отвечают на психотерапию, непосредственно увеличивая независимость ребенка, объясняя ему неосознанное значение нарушений. Семейная терапия помогает родителям понять необходимость устойчивой, поддерживающей любви, а также важность подготовки к серьезным изменениям в жизни, таким, как болезнь, операция или перемена места жительства.
Фармакотерапия полезна при психической тревоге и тревоге изоляции. Назначают гетероциклические антидепрессанты, такие, как имипрамин (Tofranil), начиная с дозы 25 мг в день, затем увеличивают ее на 25 мг до достижения общей дозы 150—200 мг/сут, до тех пор, пока не появится терапевтический эффект. При дозе 200 мг/сут, если эффект отсутствует, надо проверить уровень имипрамина в плазме и активность его метаболита, дезметилимипрамина, чтобы определить, достигнут ли терапевтический уровень препарата в крови. Кроме антидепрессирующего влияния, имипрамин, как считается, обеспечивает редуцирование паники и страха, связанного с разлукой. Дифенгидрамин (Benadryl) может оказать положительный эффект, сломав опасный порочный круг нарушения сна.
РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ИЗБЕГАНИЯ
Определение
Согласно DSM-III-R, расстройство в виде избегания характеризуется устойчивым и чрезмерным избеганием контактов с незнакомыми людьми, которое настолько серьезно, что мешает социальной функции в отношениях со сверстниками, длится по меньшей мере 6 мес и сочетается с отчетливым желанием общаться со знакомыми людьми, например, членами семьи, сверстниками
306
илицами, которых он хорошо знает. Отношение с членами семьи
ис другими семейными фигурами теплые и удовлетворительные.
Этот диагноз не должен ставиться, если субъекту еще не исполнилось 18 лет.
Эпидемиология
Поведение избегания встречается нечасто и клинически наблюдается более часто у мальчиков, чем у девочек, возможно, в связи с социально обусловленными ролевыми моделями — пассивности и замкнутости у девочек. Синдром может развиваться уже в 2'/2 года, после состояния тревоги или нормального развития. В таких ситуациях часто отмечается моделирование стеснительного, скромного родителя, и девочки могут расти в течение многих лет, избегая социальных ситуаций без внешней тревожности, если их стеснительность поддерживается родителями. Мальчики, с другой стороны, часто более независимые и агрессивные. Поэтому, если стеснительность доминирует в их личности, мальчики начинают страдать из-за нее раньше, чем девочки. Расстройство в виде избегания чаще встречается у матерей детей с расстройством в виде избегания, чем среди населения в целом.
Этиология
Различия в темпераменте могут обусловливать некоторую предрасположенность к этому расстройству, особенно если родитель поддерживает скромность ребенка и замкнутость. Потери, перенесенные в раннем детстве, сексуальные травмы или другие типы физических повреждений или пренебрежение также могут вносить вклад в развитие поведения избегания. Дети с хроническими физическими заболеваниями в детстве, например, ревматики или нуждающиеся в ортопедической помощи, могут не обучиться навыкам, которые соответствуют их возрасту и которыми владеют их сверстники, так как они не участвуют в социальных отношениях со своими сверстниками. Сходно дети, которые вырастают в чужих странах или много раз переезжают с места на место, также не приобретают необходимых социальных навыков, что не позволяет им включиться в социальный мир своих сверстников.
Клинические особенности
Дети с поведением избегания не поддерживают контактов или нормальных связей с незнакомыми в такой степени, что это заметно влияет на их взаимоотношения со сверстниками. Избегание контактов с незнакомыми людьми длится еще долгое время после того, как они познакомятся. Эти дети медленно «оттаивают»,
307
хотя многие из них активно участвуют в социальных группах, которые оказывают существенную поддержку. Обычно эти дети бывают теплыми и естественными в домашнем окружении. Однако они часто хнычут, пристают и предъявляют большие требования тем, которые с ними.
Смущение и радость слышны в их голосах, и иногда они не говорят, а шепчут и стоят сзади других или прячутся за мебель, чтобы их не заметили.
Для таких детей характерны покраснения на коже, затруднение речи, легкая смущаемость. В основе их поведения лежит гнев, ярость или грандиозность. Фактов о наличии интеллектуальных нарушений или фундаментальных затруднений в общении нет, даже если кажется, что эти дети не могут говорить. Когда их заставляют участвовать в социальных мероприятиях, дети с поведением избегания становятся плаксивыми и тревожными. Они жмутся к опекающим их лицам и отказываются участвовать в новых видах деятельности. В подростковом возрасте длительная задержка в развитии психосексуального созревания приводит иногда к затруднению в отношении со сверстниками и установлении соответствующих социальных, сексуальных и агрессивных подростковых проявлений. Крайнее торможение в воссоздании такой деятельности является типичным, и необходима значительная поддержка, чтобы убедить их принять участие. Иногда робость и торможение усложняют процесс обучения. В таких случаях истинные способности ребенка становятся очевидными только при исключительно благоприятных условиях воспитания.
Диагноз
Диагноз не должен ставиться ребенку младше 2]/2 лет, когда проходит фаза нормальной тревожности по отношению к незнакомым людям. Он ставится на основании чрезмерного избегания контактов с незнакомыми людьми в течение 6 мес или дольше. Дети с расстройством в виде избегания испытывают трудности при разлуке с родительскими фигурами, особенно если встречаются с незнакомыми людьми. Часто родителям приходится присутствовать в комнате в начале беседы ребенка с врачом, так как ребенок требует показать, где его родители. Ниже приводятся диагностические критерии для расстройства поведения с избеганием в детском или подростковом возрасте:
A. Чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьми в течение 6 мес и дольше, настолько тяжелое, что мешает социаль ной активности и отношением со сверстниками;
Б. Желание иметь дело со знакомыми людьми (членами семьи и сверстниками, которых ребенок хорошо знает) и теплое, хорошее отношение к членам семьи;
B. Возраст не менее 2'/2 лет;
Г. Расстройство не настолько первазивное и устойчивое, чтобы можно было поставить диагноз «Расстройство личности с избеганием».
Дифференциальный диагноз
Расстройство в виде избегания находится в тени расстройства личности с избеганием, нарушения адаптации с замкнутостью
308
и пограничных состояний. Расстройство адаптации с замкнутостью отчетливо связано с недавним психосоциальным стрессом, в отличие от расстройства избегания, которое является длительным состоянием без острого периода, внешнего стресса, который мог бы его ускорить. При расстройстве в виде чрезмерной тревожности тревога не ограничивается контактом с незнакомыми, как при расстройстве в виде избегания. При тревоге изоляции тревога связана с разлукой с лицами, ухаживающими за ребенком, а не с тем, что приходится общаться с незнакомыми. Расстройство личности с избеганием диагностируется только, если паттерн поведения удерживается в течение многих лет. Пограничные синдромы— более серьезная категория патологии и симптомы более разнообразны, что не характерно для первичного избегания контактов с незнакомыми людьми и новыми ситуациями. При тяжелой депрессии и дистимии больной замкнут в отношении всех лиц, включая знакомых.
Лечение
Психотерапия является эксплицитным одобрением со стороны родителя и является предпочтительным методом с самого начала. Большая часть работы направлена на помощь ребенку суметь разлучиться с родителем и понять, что независимая активность может быть безопасной и интересной. Работая с родителями, врач должен показать доброжелательно и искренне, как ребенок управляет родителями своей стеснительностью и робостью. Родитель может дать затем ребенку возможность ощутить терпимую тревожность и таким образом оградить его от вторичного «выигрыша» за счет робости. Развитие навыков в танце, музыке, пении или письме может оказаться ценным для поддержания эго у таких детей. Иногда на короткое время можно назначать анксиолитики, чтобы преодолеть поведение избегания. Больше всего требуется переструктурировать отношения в поддерживающем терапевтическом окружении, которое приводит ребенка к необходимости столкнуться с новыми ситуациями и справиться с тревогой, чтобы достигнуть высокого уровня независимой деятельности.
Родители часто требуют терапии, так как они не хотят поддерживать нового, отстаивающего свои права, ребенка, особенно если стеснительность поддерживала неосознанные потребности родителей в том, чтобы поддерживать у ребенка инфантилизм.
РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ЧРЕЗМЕРНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ
Определение
Соответственно DSM-III-R существенной особенностью расстройства в виде чрезмерной тревожности являются чрезмерная тревога, не имеющая реальных оснований, или период беспокой-
309
ства, длящийся 6 мес или более. Дети с такими расстройствами очень застенчивы, беспокоятся о будущем (например, об экзаменах, возможности травмы или исключения из объединившейся группы сверстников) или о предстоящих встречах (например, о запретной черте во время общения или совместной работе), думают о дискомфорте и опасностях, предстоящих в будущем. Например, обычный визит к врачу может восприниматься с чрезмерным волнением, даже если предстоит минимальное вмешательство. Такие дети очень волнуются по поводу своих способностей и особенно по поводу того, что о них думают другие. В целом это расстройство дает картину чрезмерно беспокойного и боязливого поведения.
Эпидемиология
Имеются данные, что дети с чрезмерной тревожностью чаще всего происходят из семей с высоким социально-экономическим статусом и являются первенцем в семье. Хотя данное расстройство развивается и у мальчиков, и у девочек, некоторые авторы считают его более типичным для мальчиков, чем для девочек; DSM-IH-R, однако, описывает его как одинаково часто встречающееся у мужчин и женщин. Оно более часто встречается у городских жителей, чем у сельских.
Этиология
Имеются некоторые данные о том, что у детей, страдающих этим расстройством, матери также часто им страдают. Бессознательные конфликты, связанные с фиксацией на эдипальной психосексуальной фазе развития, также указываются, как этиологические моменты. Расстройство часто связано с ситуациями, в которых для ребенка очень важно хорошо выполнить свое задание, даже если он вполне справляется с ним. В таких семьях дети понимают, что они должны удовлетворить высокие требования родителей.
Клиническое описание
Согласно DSM-III-R основные характеристики расстройства состоят в том, что такие дети все время беспокоятся, особенно в отношении будущих событий, если, например, ожидаются встречи (экзамены, вечеринки, спортивные игры). Они очень переживают за свои способности и боятся получить отрицательную оценку. Иногда эти переживания могут иметь характер навязчивости и «умственной жвачки». Физические признаки и симптомы (например, бессонница, покусывание ногтей, пальпитации, нарушения со стороны дыхательного и желудочно-кишечного тракта)
310
являются типичными. Дети все время находятся в нервном или напряженном состоянии.
Сопутствующими особенностями являются сопутствующие и простые фобии. Дети с этим расстройством часто отказываются ходить в школу, так как там они испытывают тревогу. Они часто выглядят слишком взрослыми, так как озабочены «не по летам». Могут иметь место тенденции все сделать «на отлично», с навязчивыми сомнениями; они так стараются и проявляют рьяное усердие, чтобы добиться похвалы. Они отказываются от участия в другой деятельности, например в спорте. Со многими из этих детей часто происходят несчастные случаи, и они как: бы преувеличивают фактор боли, страдания и возможного увечья, которые могут возникнуть в результате заболевания или несчастного случая, и поэтому часто отправляются на ненужные медицинские исследования.
Течение и прогноз
Из-за высокого уровня вербальных и интеллектуальных способностей большинства детей с чрезмерной тревожностью и относительно хорошего материнского ухода в этих семьях, а также в связи с желанием добиться успеха, течение и прогноз часто благоприятны. Однако встречающиеся неожиданно стрессы могут ухудшить этот прогноз. Редко бывает, что расстройство нарушает способность учиться в школе, хотя бы и с невысокими показателями, мешает жить дома и в обществе, но у подростков с чрезмерной тревожностью могут быть сильные внутренние стрессы, которые переходят во взрослую жизнь как расстройство в виде тревожности или социальные фобии.
Диагноз
Нарушения включают наличие устойчивой тревоги и беспокойства по поводу будущих событий, а также сомнения в соб ственных способностях в ряде областей. Трудности в засыпании, а также страшные сны и соматические жалобы— такие, как головные боли, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, не имеющие органической причины,— являются типичными. Расстройство может длиться не менее 6 мес и не должно быть симптомом другого заболевания, такого, как расстройство в виде тревоги при изоляции, расстройство в виде избегания, фобическое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия, шизофрения или первазивные расстройства развития. Ниже перечислены диагностические критерии для расстройства в виде чрезмерной тревоги (по DSM-III-R).
311