5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

−Мотивацией пациента занимается каждый специалист, в результате чего значительно возрастает уровень мотивации пациента в целом.

−Работа в мультидисциплинарной команде создает творческую атмосферу и позволяет более разумно и рационально использовать время и силы, как сотрудников команды, так и пациента.

−В команду объединяются для совместной работы несколько специалистов: врачи психиатры-наркологи, психотерапевты, медицинские психологи, специалисты по социальной работе под общим управлением координатора.

−Одним пациентом одновременно и на протяжении всего лечения занимается группа специалистов, так как проблемы, заявляемые каждым пациентом, не имеют отношения только к физическому или психическому здоровью. У лиц, страдающих зависимостью от ПАВ, накапливается множество психологических, поведенческих, социальных проблем, в которых он не в силах самостоятельно разобраться. То же самое можно сказать и о его ближайшем окружении.

−В такой команде происходит взаимное обогащение профессиональным опытом среди сотрудников, так как на регулярных собраниях команды обсуждаются текущие проблемы пациентов, принимаются индивидуальные и согласованные планы терапии, вносятся коррективы в эти планы вслед за изменением проблем пациента.

−Внутри мультидисциплинарной команды отсутствует деление на «главных» и «неглавных» специалистов - все равны, все значимы, мнение любого специалиста учитывается, подводится итог обсуждения и вырабатывается новый взгляд на проблемы пациента и направление, в котором необходимо двигаться на пути успешной терапии.

−В процессе такого сотрудничества возникает творческая, плодотворная атмосфера, так как каждый знает и убеждается на деле, что может получить весомую помощь от сотрудников своей команды не только в виде работы с конкретным пациентом, но и в личном плане, тем самым предупреждается или преодолевается «синдром сгорания».

−Специалисты, работающие в мультидисциплинарной команде, получают возможность значительного личностного роста, выявления твор- ческих способностей.

Огромное значение имеют личностные характеристики будущих членов команды - искренняя заинтересованность в работе, умение впитывать новые знания, желание применять их на практике, а также позитивное отношение к пациентам, коммуникабельность, сопереживание, терпимость, гибкость и многое другое, необходимое для длительной плодотворной работы.

251

9Примерпрофессиональнойвысокоструктурированнойкомплекснойреабилитационнойпрограммы(фрагмент,реализуемыйна этапеамбулаторноголеченияиреабилитации)зависимыхотПАВ

9.1Полное название: «Программа амбулаторной медико-социаль- нойреабилитации-неоабилитации(МСРН)зависимыхотПАВ»

9.2Наиболее полное описание программы дается в диссертационной работе Иманбекова К.О. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (по специальности 14.0018 – психиатрия. - Алматы) по теме: «Особенности терапевтической динамики у зависимых от опиоидов на этапе амбулаторной МСРН».

9.3.Программа разработана А.Л.Катковым, К.О. Иманбековым – сотрудниками Республиканского научно-практического центра медико-со- циальных проблем наркомании (РНПЦ МСПН), Республика Казахстан,

ã.Павлодар.

9.4Программа реализована в клиническом блоке РНПЦ МСПН.

9.5В программу (помимо стандартных показаний/противопоказаний, указанных в пп.9.6.3, 9.6.4) допускаются зависимые от ПАВ 1) со средним и высоким уровнем реабилитационного потенциала; 2) со средним и высоким уровнем мотивации на сохранение статуса трезвости и освобождения от зависимости; 3) при наличии согласия родных и близких пациентов выполнять функции членов неоабилитационной бригады, обеспечи- вать занятость и контроль над поведением пациента в вечернее время, воскресные дни; 4) при условии прохождения курса детоксикации и купирования острых абстинентных расстройств.

9.6Функциональные и организационные характеристики программы амбулаторной МСРН зависимых от ПАВ (в данном разделе соответствующие характеристики излагаются в сокращенном виде, т.к. более подробные комментарии к используемым реабилитационно-неоабилитаци- онным подходам приведены в п. 7).

9.6.1 Длительность пребывания в программе

− îò 60 äî 90 äíåé.

9.6.2 Кратность посещения основных мероприятий программы

− ежедневно в первые 2 месяца и по индивидуальному графику – в 3-й месяц пребывания в программе.

9.6.3 Показания к направлению на участие в экспериментальной

программе амбулаторной МСР

− установленный диагноз психических и поведенческих расстройств

âрезультате употребления ПАВ;

252

−наличие информированного согласия со стороны пациента;

−наличие согласия на конструктивное взаимодействие со стороны родных близких пациента, оформляемое контрактными обязательствами по контролю и занятости пациента в вечернее время (данное условие является не обязательным, но желательным).

9.6.4 Противопоказания

− наличие тяж¸лых соматических заболеваний, требующих стационарного лечения;

− наличие контагиозных инфекций в активной фазе; − состояние рецидива с обострением импульсивного или компуль-

сивного влечения к ПАВ с необходимостью интенсивной круглосуточной медикаментозной терапией и наблюдением.

9.6.5 Основные технологии

Диагностические технологии:

−клинико-психопатологическая диагностика психических и поведен- ческих расстройств вследствие употребления ПАВ с использованием критериев МКБ - 10;

−оценка степени тяжести основных проявлений зависимости от ПАВ с использованием инструмента Индекса тяжести аддикций (ИТА);

−экспериментально-психологическая диагностика особенностей сфер психической деятельности (стандартная);

−экспериментально-психологическая диагностика уровней реабилитационного потенциала и актуальных мишеней МСР;

−клинико-психологическая диагностика стадии изменений по классификации Д. Прохазки, К. Ди Клементе с использованием опросника для исследования стадий психотерапии URICA;

−оценка степени выраженности анозогнозии с использованием методики В.В. Чирко, М.В. Деминой;

−клиническая диагностика коморбидной по отношению к диагнозу химической зависимости патологии;

−клинико-биохимическая диагностика;

−бактериологическая и вирусологическая диагностика, включая возможность тестирования на ВИЧ;

−нейрофизиологическая диагностика;

−ЭКГ - диагностика;

−рентгенологическая диагностика;

−УЗИ – диагностика;

−анализ содержания психоактивных веществ в биологических жидкостях и тканях организма.

253

Технологии детоксификации (используются в случае срыва):

−инфузионные методы;

−экстракорпоральные методы. Медикаментозная терапия:

−психофармакотерапия синдрома зависимости и его осложнений;

−симтоматическая медикаментозная психотерапия, направленная на стимуляцию мозгового метаболизма и компенсацию последствий хронической интоксикации ПАВ;

−медикаментозная терапия коморбидной патологии;

−антагонистическая терапия с использованием блокаторов опиоидных рецепторов.

Немедикаментозная терапия:

−физиотерапия;

−рефлексотерапия;

−гомеопатическая терапия; Консультативные технологии:

−наркологическое консультирование лиц, зависимых от ПАВ, на этапе амбулаторного лечения и реабилитации;

−наркологическое консультирование созависимых лиц на этапе амбулаторного лечения и реабилитации;

−психологическое консультирование лиц, зависимых от ПАВ, на этапе амбулаторного лечения и реабилитации;

−психологическое консультирование созависимых лиц на этапе амбулаторного лечения и реабилитации;

−социальное консультирование лиц, зависимых от ПАВ, на этапе амбулаторного лечения и реабилитации;

−социальное консультирование созависимых лиц на этапе амбула-

торного лечения и реабилитации. Тренинговые технологии:

−тренинги по формированию устойчивой мотивации на прохождение полноценного лечения и отказ от употребления ПАВ на этапе амбулаторного лечения и реабилитации;

−тренинги по формированию необходимых адаптационных навыков сензитивности, коммуникативности, ассертивности, креативности на этапе амбулаторного лечения и реабилитации;

−тренинги по формированию психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ на этапе амбулаторного лечения и реабилитации.

254

Психотерапевтические технологии:

−мотивационная психотерапия на этапе амбулаторного лечения и реабилитации;

−проблемно-ориентированная психотерапия (групповая, индивидуальная) на этапе амбулаторного лечения и реабилитации;

−когнитивно-поведенческая терапия;

−семейная и супружеская терапия.

9.6.6 Специалисты, обеспечивающие реализацию экспериментальной программы амбулаторной МСР

−врачи-наркологи с навыками наркологического консультирования;

−врачи-психотерапевты с навыками проведения групповой, мотивационной, когнитивно-поведенческой, проблемно-ориентирован- ной, семейной и супружеской психотерапии;

−психологи, владеющие необходимыми диагностическими навыками, навыками в сфере мотивационной терапии, семейного и супружеского консультирования, дотестового и послетестового консультирования;

−социальные работники с навыками проведения социального консультирования и мотивационной терапии;

−средние медицинские работники с навыками оказания профильной медицинской помощи.

10Пример профессиональной высокоструктурированной комплексной реабилитационной программы (фрагмент, реализуемыйнаэтапепервичнойнаркологическойпомощи)зависимых отнаркотиков

10.1Полное название: Программа первичной наркологической помощи (первый этап комплексной реабилитационной программы) зависимым от наркотиков

10.2 Подробное описание программы да¸тся в публикации: Василенко- И.В., Катков А.Л. Программа снижения вреда в наркологической практике (клинический, социальный, организационно-экономический аспекты) – Пав- лодар,2005.-210с.;Дисс.ЕрежеповаЕ.В.насоисканиеученойстепениканди- дата мед. наук (по специальности 14.0018 – Психиатрия - 2010.- Алматы) на тему: «Особенности клинической и социальной динамики у зависимых от опиоидов, охваченных этапом первичной наркологической помощи».

10.3 Программа разработана А.Л. Катковым, И.В. Василенко, Е.В. Ережеповым – сотрудниками Республиканского научно-практического цент-

255

ра медико-социальных проблем наркомании (РНПЦ МСПН), г. Павлодар, Республика Казахстан).

10.4Программа реализована в профильных неправительственных организациях (НПО) и наркологических диспансерах городов Кустаная, Павлодара, Шымкента (Республика Казахстан).

10.5К участию в программе допускались лица с наркотической зависимостью, выразившие согласие с условиями прохождения программы.

10.6Функциональные и организационные характеристики программы первичной наркологической помощи лицам, зависимым от наркотиков (приводятся в сокращ¸нном виде, так как более подробные комментарии к комплексной реабилитационной программы, в рамках которой выполняется настоящий проект, приведены в пункте 7).

10.6.1 Цель и задачи комплексных программ снижения вреда первич- ной наркологической помощи

Общая цель и задачи предлагаемой модели первичной наркологической помощи следующие.

Öåëü:

− эффективная профилактика распространения инъекционных форм наркопотребления (за счет широкомасштабной реализации сектора услуг

по оказанию первичной наркологической помощи); − эффективная профилактика распространения ВИЧ/СПИДа в среде

инъекционных наркопотребителей и, опосредованно, среди общего населения (за счет широкомасштабной реализации сектора услуг по снижению вреда от инъекционного употребления наркотиков).

Задачи:

− полноценное информирование населения и, особенно, его уязвимых групп, о целях, задачах и возможностях программ снижения вреда, реализуемых в комплексе с услугами профиля первичной наркологической помощи, с особым акцентом на: а) безопасность и гарантии полной анонимности для участников программ; б) широкий ассортимент и высокое качество услуг; в) основной принцип деятельности персонала в данных программах – ориентация на запрос и потребности клиента, отсут-

ствие какого-либо принуждения; − выявление реального объ¸ма наркозависимых лиц во всех регионах

Казахстана с акцентом на инъекционных наркопотребителей, в том числе ВИЧ-инфицированных, акцентом на позитивно-агитационные (мотивационные) формы выявления с перспективой дальнейшего участия в про-

граммах снижения вреда (СВ); − максимальный охват выявленных наркопотребителей сектора тре-

тично-профилактических услуг, включая первичную наркологическую по-

256

мощь, с особым акцентом на инъекционных потребителей наркотиков (за счет разнообразия организационных форм - уличные проекты, передвижные пункты, стационарные пункты);

−первичная дифференциация наркопотребителей: по уровням потребностей в профессиональной помощи, уровням мотивации на полноценное вхождение в программы медико-социальной реабилитации и, соответственно, по основным профилям услуг, ориентированным по спецификациям сформированных групп;

−оказание дифференцированной, качественной помощи наркопотребителям – клиентам программ снижения вреда, реализуемой с позиции комплексного подхода (включением профиля первичной наркологической помощи), с особым акцентом на сектор мотивационной терапии (собеседование, интервьюирование, консультирование, психотерапия), способствующей поэтапному вхождению клиентов в полноценные программы медико-социальной реабилитации;

−облегчение доступа к необходимой помощи (медицинской, социальной, правовой и другим видам помощи) клиентам программ снижения вреда, оказываемой в дружественных учреждениях или социальных проектах;

−обеспечение прохождения предварительного (подготовительного) этапа медико-социальной реабилитации (собеседование, согласование, прохождение диагностических процедур, заполнение первичных документов, оформление контракта и т.д.) и направление клиентов в действующие программы МСР;

−оценка эффективности реализуемых проектов по оказанию первич- ной наркологической помощи в системе разработанных промежуточных

èконечных индикаторов;

−выполнение определ¸нных фрагментов программы многоуровневого мониторинга наркологической ситуации в Республике Казахстан, касающихся эпидемиологической ситуации, оценки действующего сектора третично-профилактических услуг и других аспектов профильной помощи;

−эффективное взаимодействие с основными агентами, действующими в сфере третичной профилактики наркозависимости – СПИД - центрами, наркологическими ЛПУ, профильными НПО, другими организациями и фондами, имеющими отношение к проблеме профилактики распространения наркозависимости и ВИЧ/СПИДа (обмен информацией, ресурсная поддержка, обучение персонала, решение организационно-право- вых вопросов и т.д.).

257

10.6.2Штатное расписание комплексных программ первичной наркологической помощи

Штаты стационарного пункта первичной наркологической помощи рассчитываются по следующей схеме: врач-нарколог – 0,5 ставки, психотерапевт – 0,5 ставки, психолог – 1,0 ставки, социальный работник – 1,0 ставки, консультант по зависимостям – 1,0 ставки, медицинская сестра – 1,0 ставки, санитарка – 0,5 ставки, аутрич-работник – 10,0 ставок.

Отдельные штатные единицы для реализации уличных проектов (работы в местах максимального скопления наркозависимых лиц и на дому) не выделяется – используются штаты стационарного пункта первичной наркологической помощи. Деятельность специалистов в уличных проектах (аутрич-работников, социального работника, психолога) осуществляется по специальному графику, распределяющему время занятости специалиста в стационарных и уличных проектах.

Штаты передвижного пункта первичной наркологической помощи рассчитываются следующим образом: социальный работник – 1,0 ставка, психолог – 1,0 ставка, аутрич-работник – 1,0 ставка, медицинская сестра – 1,0 ставка, водитель – 1,0 ставка.

10.6.3Квалификационные требования к персоналу комплексных программ первичной наркологической помощи

Высокое качество услуг, оказываемых в секторе первичной наркологи- ческой помощи, исключительно важный фактор общего успеха реализации рассматриваемых комплексных программ. По нашим данным, уровень подготовки и квалификации персонала, занятого в программах снижения вреда, является одним из наиболее значимых моментов для наркозависимых лиц в принятии решения о вхождении в проект. В связи со всем изложенным предлагаются следующие требования к специалистам, реализующим комп-

лекс услуг по оказанию первичной наркологической помощи.

Специальность − врач-нарколог

Квалификационные требования: общая компетенция соответствует утвержденному стандарту квалификации врача-нарколога.

Специальная компетенция: последипломная подготовка – тематическое усовершенствование по наркологическому консультированию в комплексных программах снижения вреда – первичной наркологической помощи, программах амбулаторной и стационарной реабилитации лиц, зависимых от психоактивных веществ. Должен знать общие основы и специальные методы наркологического консультирования пациентов с наркоти- ческой зависимостью; знать основы преподавания правил безопасного поведения и моделей наркопотребления для инъекционных потребителей

258

наркотиков. Должен уметь устанавливать доверительный контакт с наркопотребителями, при необходимости с их близкими, проводить наркологи- ческое консультирование, основанное на терапевтической коррекции имеющихся у наркозависимых лиц представлений (моделей) наркотической зависимости и способов освобождения (выздоровления). Добиваться формирования наиболее конструктивных сценариев поведения наркозависимых лиц в отношение имеющейся у них патологии, включающего формирование устойчивой мотивации на выздоровление. Должен уметь проводить программы обучения наркозависимых лиц безопасному поведению.

Основной круг обязанностей врача- нарколога в комплексных программах снижения вреда - первичной наркологической помощи следующий: разрабатывает и корректирует программы наркологического консультирования, реализуемые в стационарных пунктах первичной наркологической помощи для различных контингентов наркозависимых лиц (возрастные, гендерные, этнокультуральные группы), созависимых и значи- мых других лиц (близких, родственников и т.д.); разрабатывает и корректирует программы обучения инъекционных наркопотребителей безопасному поведению; осуществляет наркологическое консультирование наркозависимых, созависимых, значимых других лиц согласно установленному графику работы; выписывает направление на прохождение курсов амбулаторной и стационарной реабилитации мотивированным клиентам, выписывает направления на консультации и лечение в дружественные поликлиники, переда¸т необходимые сведения о клиенте, имеющие отношение к терапевтической программе, специалистам реабилитационной бригады; заполняет текущую документацию по установленной форме, готовит ежемесячные, итоговые (полугодовые, годовые) отч¸ты о своей деятельности; анализирует эффективность собственной работы по установленным критериям; участвует в мероприятиях по просвещению населения в отношении целей, задач и результатов комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи.

Специальность – психотерапевт

Квалификационные требования: общая компетенция соответствует утвержденным стандартам квалификации психотерапевта в системе наркологической помощи.

Специальная компетенция: последипломная подготовка – тематическое усовершенствование по мотивационной терапии (раздел: «мотивационная психотерапия в программах снижения вреда – первичной наркологической помощи, амбулаторных и стационарных программах медикосоциальной реабилитации»); тематическое усовершенствование по пси-

259

хотерапии созависимых лиц, супружеской и семейной психотерапии на этапе первичной наркологической помощи; тематическое усовершенствование по экспресс-психотерапии лиц,зависимых от психоактивных веществ. Должен знать общую основу и специальную методологию мотивационной, супружеской и семейной психотерапии, экспресс-психотерапии с зависимыми и созависимыми лицами. Должен владеть в совершенстве вышеназванными терапевтическими технологиями по отношению к различным гендерным, возрастным, этнокультуральным группам зависимых и созависимых лиц.

Основной круг обязанностей специалиста-психотерапевта в комплексных программах снижения вреда – первичной наркологической помощи следующий: разрабатывает и корректирует программы психотерапевти- ческой помощи на рассматриваемом этапе; реализует программы психотерапевтической помощи в отношении профильного контингента согласно установленного графика работы; выписывает направления на прохождение курсов амбулаторной и стационарной реабилитации мотивированным клиентам, переда¸т необходимые сведения о клиенте специалистампсихотерапевтам реабилитационной бригады; заполняют текущую документацию по установленной форме, готовит ежемесячные, итоговые (полугодовые и годовые) отчеты о деятельности; анализирует эффективность собственной работы по установленным критериям; участвуют в мероприятиях по просвещению населения в отношении комплексных программ снижения вреда – первичной наркологической помощи; проводит мероприятия по профилактике синдрома эмоционального сгорания (СЭС) среди сотрудников проекта.

Специальность - психолог (практический психолог в системе здравоохранения)

Квалификационные требования: общая компетенция соответствует утвержденному стандарту квалификации для специалистов данного профиля.

Специальная компетенция: последипломная подготовка – тематическое усовершенствование по психологическому консультированию на этапе первичной наркологической помощи (профиль мотивационного консультирования наркозависимых, семейного, супружеского консультирования и консультирования созависимых лиц); тематическое усовершенствование по предтестовому и послетестовому консультированию на ВИЧ/ СПИД. Должен знать общие основы и специальные методы предтестового, послетестового и общего консультирования наркозависимых лиц по всему комплексу типичных проблем (коммуникативных, адаптационных, межличностных, связанных с зависимостью и др.), общие основы и специ-

260