5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ
.pdfстве, такие как, например, работающие на кухне или в саду. Конкретная цель данного этапа заключается в том, чтобы научиться уважать самостоятельность и сдержанность в принятии собственных решений. Особое внимание уделяется обучению новым навыкам, таким как решение проблемы «Здесь и сейчас», а также разработкам эффективных навыков межличностного общения.
Этап 4 - «Органайзер» - это этап, в течение которого клиенты осваивают фундаментальные области взрослой ответственной жизни и приступают к реорганизации своей жизни. Клиенты могут посещать рабочие места для возможности последующего трудоустройства; принимать участие в новых мероприятиях по ТС, организовывать свободное время, участвовать в культурных мероприятиях, обучаться навыкам работы на компьютере и в Интернете, составлять короткие резюме для устройства на работу, автобиографическое описание своей жизни, то есть тем или иным способом накапливать новый жизненный опыт. Этот этап начинается, как правило, после 7 или 8 месяцев пребывания в ТС и продолжается до 10 месяцев проживания в ТС. В течение этого времени клиент получает первый допуск на посещение предыдущего места проживания, то есть - дома.
Этап 5 - «Опекун и смотритель» ÿвляется наиболее сложным этапом. Длится он около 2-х месяцев. Цель этапа состоит в том, чтобы распознать чувства и назвать их, поработать над глубокими эмоциональными проблемами, рассмотреть взаимоотношения с родителями и научиться правильно отдавать любовь и получать е¸. Этот этап программы предполагает научение клиентов «смотреть внутрь» и понять эмоции, оставшиеся в прошлом, и механизмы их влияния на настоящее время. В ходе пятого этапа программы под названием «Опекун и смотритель» клиент работает над глубокими эмоциональными проблемами и отношениями с родителями. Этот этап обычно длите от 45 до 75 дней.
Этап 6 известен как «Творец», основанием которого является кредо: «Вы - создатель собственного будущего». Клиенты различаются по сумме времени, затраченной на данном этапе, так как их прогресс зависит от силы личности и е¸ потребностей. Они исследуют свою личную шкалу ценностей, слабые и сильные стороны, духовность и сво¸ самостоятельное восприятие окружающего мира. Клиенты также составляют план для последующего получения школьного образования, трудоустройства и семейной жизни. На данном этапе клиенты также учатся уважать других.
Этап 7, называемый «Резидент». Целью этой последней стадии для клиентов являете выполнение планов на будущее, поиск места для дальнейшей жизни и «подготовка к (новой) жизни». Не существует определ¸н-
291
ного срока для этой стадии, и клиенты иногда переезжают в общежитие (хостел), предоставленное им в качестве временного места проживания.
«MONAR» собирает проверенные данные о своих выпускниках и использует их для принятия обоснованных решений относительно дальнейшей программы планирования.
Общежитие (The Hostel)
Клиенты из «MONAR» и «Mrowisko» имеют возможность жить во временном жилье, называемом «Hostel» - «Пансион». Это как бы переходный этап вхождения в общество после окончания лечения. Это сравнительно небольшое жилое помещение, в котором нет постоянно проживающего персонала, и по большей части клиенты эксплуатируют его самостоятельно. Они несут ответственность за приготовление пищи, покупки, уборку помещений и другие домашние обязанности. Максимальный срок пребывания в таком учреждении составляет 6 месяцев, но клиентам часто разрешается продление срока пребывания для того, чтобы помочь им справиться с решением особых материально-технических вопросов, таких как завершение учебного года или близкое расположение к месту работы. Раз неделю сотрудники MONAR проводят заседание сообщества пансиона. Клиенты иногда могут возвращаться в свои родные ТС - Mrowisko или MONAR, для особых случаев - индивидуального консультирования.
14Пример комплексной высокоструктурированной профессиональнойпрограммыреабилитациидетейиподростков,злоупотребляющихтоксичнымивеществамиизависимыхотних,реализуемойвамбулаторныхусловиях
14.1Полное название программы: «Медико-социальная реабилитация детей и подростков (МСРДиП), злоупотребляющих ПАВ и зависимых от них»
14.2Программа описана в диссертации Каражановой А.С. на соискание научной степени доктора медицинских наук (по специальности
14.00.18- психиатрия – Алматы, 2010).
14.3Программа разработана А.С. Каражановой – сотрудницей Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании (РНПЦ МСПН), Республика Казахстан, г. Павлодар.
14.4Экспериментальная апробация и реализация данной программы проводилась на базе детско-подростковых диспансерных отделений Павлодарского областного наркологического центра (Республика Казахстан).
292
14.5Для участия в настоящей программе допускаются дети и подростки, злоупотребляющие и зависимые от ПАВ, родители (или ответственные представители) которых согласны с условиями прохождения программы.
14.6Функциональные и организационные характеристики программы. Настоящая программа представляет собой комплексную, взаимосвя-
занную систему медицинских, педагогических (воспитательных, психологических, образовательных) и социальных мероприятий:
1)направленных на устранение физических и психических проявлений, развивающихся при злоупотреблении психоактивными веществами и сформированной зависимости от них;
2)направленных на восстановление биологических и развитие социальных адаптационных навыков;
3)направленных на развитие личностных свойств, обеспечивающих устойчивость к формированию зависимости и повторному вовлечению в наркотизацию.
Особенностью медико-социальной реабилитации детей и подростков (МСРДиП), злоупотребляющих ПАВ и зависимых от них, является формирование феномена антинаркотической устойчивости, который был идентифицирован и объективизирован в ходе комплексного многоуровневого исследования наркотической зависимости в Республике Казахстан на 7650 респондентах. Настоящая программа МСРДиП основывается на развитии признаков антинаркотической устойчивости у несовершеннолетних лиц, употребляющих ПАВ, с уч¸том возрастных особенностей.
14.6.1 Цели программы МСРДиП
–Существенное повышение качества оказываемых услуг в области лечебно-реабилитационных мероприятий для употребляющих ПАВ детей.
–Формирование свойств антинаркотической устойчивости у потребляющих ПАВ детей, предусматривающих:
а) формирование конструктивной Я – концепции, включающее адекватную самооценку, уровень притязаний, самосознания на основании личностных качеств ребенка;
б) формирование конструктивных ценностно-смысловых доминант, вписанных в образ мира реб¸нка, на основании которых он действует и выстраивает оценочные суждения (основной акцент делается на таких лич- ностных качествах как трудолюбие, ориентация на позитивные ценности и личностные свойства значимых других лиц);
в) формирование ответственности (рекомендуется рассматривать отдельно в разных видах деятельности игра - учение – труд; имеют значение
293
такие личностные свойства как самостоятельность, умение планировать и организовывать свою деятельность, сформированность волевых усилий (усидчивость), критичность);
г) формирование эмоциональной устойчивости и уверенности в себе («сила Эго»), а также обязательности, добросовестности, ответственности («сила сверх - Я»); формировании эффективных копинг-стратегий и адекватных защитных механизмов;
д) адекватную информированность о вреде наркопотребления по отношению к значимым ценностям основного жизненного сценария индивида (передача информации от значимых других лиц, пользующихся особым авторитетом и доверием (обычно, родителей), правильные, тщательно продуманные контекст и направленность информации).
14.6.2 Задачи программы МСРДиП
Этапные задачи:
Предреабилитационный этап:
à) |
избавление от абстинентных или постинтоксикационных проявле- |
|
ний (астенических (неврастенических), аффективных, поведенчес- |
|
ких и интеллектуально-мнестических расстройств, влечения к ПАВ |
|
– по мере необходимости) с использованием фармакологичес- |
|
ких, психотерапевтических, физиотерапевтических, гомеопатичес- |
|
ких и других мероприятий; |
á) |
формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество у |
|
детей, зависимых или злоупотребляющих ПАВ; |
â) |
получение согласия родителей (или ЗДЛ) на лечение и реабилита- |
|
цию их ребенка; |
ã) |
формирование мотивации на длительное терапевтическое сотрудни- |
|
чество у родителей (ЗДЛ, опекунов и т.д.) детей, зависимых или зло- |
|
употребляющих ПАВ, и в ходе мотивационного консультирования. |
Первый этап: |
|
à) |
стабилизация психического (поведенческих, аффективных прояв- |
|
лений) и физического (по мере необходимости – лечение комор- |
|
бидной патологии) состояний с использованием фармакологичес- |
|
ких, психотерапевтических, физиотерапевтических, гомеопатичес- |
|
ких и других мероприятий; |
á) |
мотивационная работа, направленная на активное длительное те- |
|
рапевтическое сотрудничество детей, зависимых или злоупотреб- |
|
ляющих ПАВ, и их родителей (ЗДЛ, опекунов и.т.д.) в ходе мотива- |
|
ционного консультирования; |
294
Второй этап:
а) формирование свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья, максимально возможных на разных возрастных этапах развития пациентов в процессе мультмодальной психотерапии, в индивидуальном или групповом режиме, социаль- но-психологических тренингов;
б) нормализация семейных отношений в процессе:
–информационных семинаров, направленных на расширение знаний о медицинских и социально-психологических последствиях зависимостей;
–родительских тренингов, направленных на изменении внутрисе-
мейных отношений, взаимодействий, установок и стиля общения; в) проведение социально-педагогических (коррекционное воспитание и обучение с учетом личностных особенностей и социально-
педагогической запущенности) мероприятий.
Третий этап:
а) стабилизация сформированных свойств антинаркотической устой- чивости - психологического здоровья, максимально возможных на разных возрастных этапах развития пациентов;
б) нормализация семейных отношений в процессе:
–психотерапевтической работы (семейной, групповой психотерапии) со значимыми другими лицами;
–родительских тренингов, направленных на изменении внутрисе-
мейных отношений, взаимодействий, установок и стиля общения; в) школьная реадаптация:
–в процессе общего образования пациентов;
–в процессе информационных семинаров для школьных педагогов и воспитателей, направленных на расширение знаний у педагогов о медицинских и социально-психологических последствиях зависимостей, необходимости создания атмосферы, благоприятной для дальнейшего конструктивного развития детей и подростков;
–в процессе тренингов, обучающих навыкам оказания психологи- ческой поддержки детям, зависимым и злоупотребляющих ПАВ,
с целью профилактики «срывов» и контролю их состояния; г) социальная реинтеграция:
–в процессе продолжения развивающих практик;
–в процессе спортивно-оздоровительных мероприятий;
–в процессе культурно-развлекательных мероприятий;
–в процессе юридической и правовой поддержки несовершеннолетних (по необходимости).
295
д) профилактика срывов и рецидивов заболевания в процессе психотерапевтической работы и психологической поддержки.
Организационно-содержательные задачи:
1)Установление единых стандартных требований к реабилитации лиц, больных наркоманией.
2)Контроль объ¸мов, доступности и качества медико-социальной помощи, оказываемой пациентам медицинскими организациями.
3)Организация дифференцированного (в зависимости от возраста, вида употребляемого вещества и реабилитационного потенциала) реабилитационного режима в отделениях или центре МСРДиП;
4)Осуществление полноценной и последовательной реализации медицинских (фармакологическая коррекция, психотерапия), соци- ально-педагогических (коррекционное обучение и воспитание), социально-психологических (обучение навыкам социально-быто- вой адаптации) и социальных (юридическая и правовая поддержка несовершеннолетних) мероприятий;
5)Мониторинг эффективности медико-социальной помощи больным наркоманией (по системе промежуточных и конечных индикаторов).
14.6.3 Основные мишени медико-социальной реабилитации детей, употребляющих психоактивные вещества
Под термином «мишени» МСРДиП понимаются ключевые статусные характеристики, позволяющие воздействовать на узловые проблемы патологического статуса зависимых лиц, а также над¸жно идентифицировать общий результат продвижения к поставленной цели.
Мишень 1– патологический соматический статус несовершеннолетних пациентов, злоупотребляющих ПАВ и зависимых от них. Включает в себя следующие клинические состояния с уч¸том возрастных особенностей:
–отравления (передозировки) психоактивными веществами – нали- чие непродолжительного латентного периода; чем младше возраст, тем больше характерна генерализация расстройств; легче и быстрее развивается декомпенсация основных витальных функций организма;
–интоксикации психоактивным веществом – меньшая субъективная дифференцированность опьянения; более быстрое (в сравнении с взрослыми людьми) протрезвление; эмоциональная лабильность, возможность дисфорических или дистимических переживаний;
–постинтоксикационное состояние – характеризующееся астени- ческими проявлениями: непереносимость любого вида психического на-
296
пряжения, истощаемость произвольного внимания и его концентрации, отвлекаемость, затруднение сосредоточения. В поведении – быстрое истощение целенаправленной активности. Эмоциональная неустойчивость (повышенной раздражительности, несдержанности, склонность к аффективным разрядам недовольства). Выраженные вегетативные проявления: лабильность вазомоторных реакций, склонность к сосудистым обморокам (в частности - к ортостатическим), головная боль при утомлении, гипергидроз, повышенный рвотный рефлекс;
–синдром (состояние) отмены психоактивного вещества (сомати- ческий компонент) – меньшая дифференцированность и степень выраженности проявлений абстинентного синдрома; незавершенность и «незрелость» синдромальных образований в абстиненции;
–признаков сопутствующей специфической и неспецифической соматической патологии.
Редукция соматического дискомфорта повышает мотивацию пациента на дальнейшее участие в реабилитационной программе и способствует повышению возможностей психотерапевтического процесса;
Мишень 2 – патологическое влечение к психоактивному веществу во всех сферах непосредственного проявления данного феномена – недифференцированность и нестабильность синдрома влечения; способность к спонтанной дезактуализации влечения к ПАВ.
Мишень 3 – патологический личностный статус детей младшего и среднего школьного возраста злоупотребляющих ПАВ и зависимых от них, который складывается:
–из деструктивного формирования Я - концепции (неадекватная самооценка, низкий или завышенный уровень притязаний, низкая степень развития самоосознания, неадекватность целеполагания и выбора средств для достижения цели), ценностно-смысловых доминант личности реб¸нка (расч¸т на везение вместо трудолюбия и целеустремленности, предпочтение агрессии в различных жизненных ситуациях), качеств внутренней ответственности (существенно более выраженная экстернальная направленность ответственности), силы Эго (меньшая способность преодолевать неблагоприятные ситуации, противостоять им);
–из нормохронологических характеристик, являющихся базой для формирования дефицита свойств антинаркотической устойчивости индивида: дефицит интимности в детстве; дефицит значимых других лиц (основных агентов развития в период возрастных кризисов); деструктивность семьи, влияющая на личностные смыслы реб¸нка (в том числе на принятие решения употребления психоактивных веществ); деструктивное про-
297
хождение формирующих жизненных этапов (формирование таких свойств личности, как базисное доверие (до 2 лет), автономность (2-3 года), инициатива (3-6 лет), ответственность, трудолюбие (6-12 лет), личностное самоопределение (12-18 лет)); дефицит опыта успешной самореализации, чувство неполноценности, ощущение чувства вины, скованности, избегание сложностей, недифференцированность, серость, конформизм.
Мишень 4 – неоабилитационный (развивающийся) личностный статус детей младшего и среднего школьного возраста злоупотребляющих ПАВ и зависимых от них складывается:
–из общих личностных характеристик ребенка, определяющих полноценное развитие свойств антинаркотической устойчивости – формирование конструктивной Я - концепции (адекватной самооценки и связанный с ней уровень притязаний; половая и социальная самоидентификация (Я – брат, сестра, ученик и т. д.); познание своих качеств, способностей, возможностей, умений, потребностей, мотивов, любимых занятий, близких людей и т.п.; адекватность целеполагания и выбора средств для достижения цели); формирование навыков выбора (отказываться от одного в пользу другого), ответственности; коррекция либо формирование конструктивного жизненного сценария, системы ценностей, основанной на самооценке и самоприятии ребенка;
–из нормохронологических характеристик, являющихся базой для формирования свойств антинаркотической устойчивости индивида при прохождении основных жизненных этапов (формирование таких свойств личности как базисное доверие, автономность, инициатива, ответственность, трудолюбие).
Мишень 5 – дефицитарный социальный статус лиц, зависимых от ПАВ, который складывается:
–из общих социальных характеристик (социальный доход семьи, неполные семьи, семьи с одним или обоими употребляющими ПАВ родителями, социальная динамика ребенка);
–выраженного дефицита коммуникативных и других навыков социального поведения;
–искаж¸нной системы отношений в микросоциуме (семья, группа, класс и т.д.)
–низкого образовательного уровня, социальная и педагогическая запущенность.
Мишень 6 – мотивация на создание у пациента заинтересованности в продолжительном лечении и наблюдении (месяцы, годы), формированию
óнего представления о здоровье.
298
Необходима демонстрация возможностей терапии; краткосрочных, промежуточных и долгосрочных целей терапии; конкретизирование последовательности ближайших мероприятий.
14.6.4 Этапы программы МСРДиП
В лечебно-реабилитационном процессе условно выделяют следующие основные этапы:
à) |
восстановительный (предреабилитационный) – 1 этап; |
á) |
собственно реабилитационный – 2 этап; |
â) |
профилактический (постреабилитационный) – 3 этап. |
Собственно реабилитационный период представлен тремя периодами - адаптационным, интегративнымм и стабилизационным.
Предреабилитационный этап (ýòàï 1) - включает лечение острых и подострых состояний, вызванных интоксикацией ПАВ, лечение абстинентных или постинтоксикационных состояний, постабстинентных проявлений, осложнений.
Основными являются мишени 6, 1, 2, 4.
Цели этапа - нивелирование проявлений физической и психической зависимости, астенических проявлений, мотивация на длительное терапевтическое сотрудничество.
Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа
1) В отношении пациента:
–консультирование больных врачом психиатром-наркологом, психологом, психотерапевтом;
–обеспечение воздержания от употребления ПАВ;
–мероприятия по нивелированию абстинентных или постинтоксикационных проявлений (астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, влечения к ПАВ – по мере необходимости) с использованием фармакологических, физиотерапевтических, гомеопати- ческих и других мероприятий;
–формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования.
2) В отношении семьи:
–консультация родителей (или ЗДЛ) врачом-наркологом, психологом и психотерапевтом;
–получение согласия родителей (или ЗДЛ) на лечение и реабилитацию их реб¸нка в лечебно-профилактическом учреждении;
299
–формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество у родителей (ЗДЛ, опекунов и т.д.) детей и подростков, зависимых или злоупотребляющих ПАВ, в ходе индивидуального консультирования и индивидуальной психотерапии с использованием ме-
тодов мотивационной, семейной терапии.
Основные психотерапевтические мероприятия этапа:
1)установление контакта с нормативным личностным статусом несовершеннолетнего пациента;
2)функционирование в нормативном личностном статусе;
3)редукция и блокирование патологического влечения к ПАВ. Психотерапевтические мероприятия реализуются техниками инди-
видуального консультирования или психотерапии, используемых в детскоподростковой практике с элементами арт - терапии, сказкотерапии, игровой терапии.
Условия: круглосуточный или дневной стационар.
Продолжительность: от 1 до 2 недель.
Координатор: врач – психиатр - нарколог.
Критерии эффективности:
1)согласие на участие несовершеннолетнего пациента и его родителей в программе МСРДиП;
2)активное участие в реабилитационном процессе родителей (или ЗДЛ, опекунов и т.д.).
Критерии перевода на следующий этап:
1)отсутствие симптомов отмены,
2)нормализация настроения, сна, редукция патологического влече- ния к ПАВ,
3)наличие мотивации на дальнейшее прохождение программы ме- дико-социальной реабилитации.
Собственно реабилитационный (этап 2)
Адаптационный период.
Цель - восстановление (формирование) потенциала биологической и социальной адаптации пациента.
Основные клинико-психологические мишени 6, 1, 2, 4. Основные лечебно-реабилитационные мероприятия. 1) В отношении пациента:
–мероприятия, направленные на адаптацию пациента к условиям, содержанию и графику работы дневного стационара;
–мероприятия по нивелированию астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих, интеллектуально-мнестических рас-
300