5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Общая_физиотерапия,_Боголюбов_В_М_,_Пономаренко_

214 Глава 6

основном состоянии (фотоакцепторами). Перенос энергии в биомолекулярных комплексах осуществляется индуктивно-резонансным и обменнорезонансным путями. Одновременный перенос энергии фотонов и заряда возможен при помощи зонного и экситонного механизмов.

Поглощение энергии фотонов вызывает ослабление или раз­ рыв слабых меж- и внутримолекулярных связей (ион-дипольных, водородных и ван-дер-ваальсовых). Увеличение энергии квантов может приводить к селективному фотолитическому расщепле­ нию биомолекул и нарастанию содержания их свободных форм, обладающих высокой биологической активностью. Такие про­ цессы проявляются преимущественно в диапазоне красного из­ лучения, энергия квантов которого достаточна и для разрыва сильных ионных и ковалентных связей. Избирательное погло­ щение лазерного излучения биомолекулами обусловлено совпа­

дением	длины	волны	лазерного излучения		и максимумов
спектра	поглощения			биомолекул. В связи с этим		макси­
мальное поглощение красного лазерного излучения						=0,632
мкм)	осуществляется		преимущественно		молекулами	ДНК
=0,620 мкм), цитохромоксидазы (А.т а х =0,6 мкм), цито-
хрома	с	=0,632 мкм),		супероксиддисмутазы		=0,630

мкм) и каталазы (А.тах=0,628 мкм). Лазерное излучение ближ­

него инфракрасного диапазона	=0,8-1,2	мкм)	поглощается
преимущественно молекулами нуклеиновых		кислот	=0,820
мкм) и кислорода.

Взаимодействие лазерного излучения с биологическими молекулами реали­ зуется чаще всего на клеточных мембранах, что приводит к изменению их физико-химических свойств (поверхностного заряда, диэлектрической про­ ницаемости, вязкости, подвижности макромолекилярных комплексов), а

также их основных функций (механической, барьерной и матричной). В ре­ зультате избирательного поглощения энергии активируются системы мем­ бранной организации биомолекул. К их числу относятся прежде всего белоксинтетический аппарат клеточного ядра, дыхательная цепь, внутренние мем­ браны митохондрий, антиоксидантная система, комплекс микросомальных гидроксилаз гепатоцитов, а также система вторичных мессенжеров (циклических нуклеотидов, фосфотидилинозитидов и ионов Активация этих комплексов стимулирует синтез белков и нуклеиновых кислот, гликолиз, липолиз и окислительное фосфорилирование клеток. Сочетанная активация пластических процессов и накопление макроэргов приводит к усилению по­ требления кислорода и увеличению внутриклеточного окисления органических веществ, т.е. усиливает трофику облучаемых тканей.

Происходящая при избирательном поглощении лазерного из­ лучения активация фотобиологических процессов вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, нормализует локальный кровоток и приводит к дегидратации воспалительно­ го очага. Активированные гуморальные факторы регуляции ло-

Фототерапия

215

кального кровотока индуцируют репаративные и регенеративные процессы в тканях и повышают фагоцитарную активность нейтрофилов. В облученных тканях происходят фазовые изменения локального кровотока и увеличение транскапиллярной прони­ цаемости эндотелия сосудов микроциркуляторного русла. Акти­ вация гемолимфоперфузии облучаемых тканей, наряду с тор­ можением перекисного окисления липидов, способствует раз­ решению инфильтративно-экссудативных процессов и может быть эффективно использована при купировании асептического воспаления. Возникающее, наряду с активацией катаболических процессов, восстановление угнетенной патологическим процес­ сом активности симпато-адреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников способно существенно ослабить интенсивность бактериального воспаления путем ускорения его пролиферативной стадии.

При лазерном облучении пограничных с очагом воспаления тканей или краев раны происходит стимуляция фибробластов и формирование грануляционной ткани. Образующиеся при по­ глощении энергии лазерного излучения продукты денатурации белков, аминокислот, пигментов и соединительной ткани дей­ ствуют как эндогенные индукторы репаративных и трофических процессов в тканях, активируют их метаболизм. Этому же спо­ собствует и увеличение протеолитической активности щелочной фосфатазы в ране. Кроме того, лазерное излучение вызывает деструкцию и разрыв оболочек микроорганизмов на облучаемой поверхности.

Вследствие конформационных изменений белков потенциалзависимых натриевых ионных каналов нейролеммы кожных афферентов (фотоинактивации) лазерное излучение угнетает так­ тильную чувствительность в облучаемой зоне. Уменьшение им­ пульсной активности нервных окончаний С-афферентов приво­ дит к снижению болевой чувствительности (за счет перифе­ рического афферентного блока), а также возбудимости прово­ дящих нервных волокон кожи. При продолжительном воз­ действии лазерного излучения активируется нейроплазматический ток, что приводит к восстановлению возбудимости нервных проводников.

Наряду с местными реакциями облученных поверхностных тканей, модулированная лазерным излучением афферентная импульсация от кожных и мышечных афферентов (по механизму аксон-рефлекса и путем сегментарно-метамерных связей) фор­ мирует рефлекторные реакции внутренних органов и окру-

216 Глава 6

жающих зону воздействия тканей, а также вызывает другие ге­ нерализованные реакции целостного организма (активацию желез внутренней секреции, гемопоэза, реферативных процессов в нервной, мышечной и костной тканях). Помимо них, лазерное излучение усиливает деятельность иммунокомпетентных органов и систем и приводит к активации клеточного и гуморального иммунитета.

Особо следует отметить, что такие реакции организма прояв­ ляются при плотности потока энергии лазерного излучения, не превышающей интенсивности некогерентного излучения оп­ тического диапазона (10-100 i Запуск ансамбля мно­ гочисленных физико-химических и биохимических реакций ор­ ганизма происходит за счет высокой направленности излучения, обусловливающей его локальное воздействие, а также низ­ кочастотной импульсной модуляции лазерного излучения. Ука­ занные особенности определяют значимое увеличение степени сопряжения процессов поглощения энергии фотонов и актива­ ции свободной энергии биологических систем. Таким образом, лазеротерапия базируется в большей степени на триггерный каскад неспецифических регуляторных реакций организма, за счет которых формируется генерализованная реакция больного на лазерное излучение. Генерализация его локальных эффектов происходит за счет активации кооперативных процессов транс­ формации и передачи свободной энергии. Они запускают нейрогуморальные и межклеточные механизмы регуляции физиоло­ гических функций и определяют конечный фотобиологический эффект лазерного излучения.

При аутотрансфузии лазером облученной крови (АЛОК) происходит активация ферментных систем эритроцитов, что приводит к увеличению кислородной емкости крови. К лазерно­ му излучению наиболее чувствительны ядерный аппарат клеток и внутриклеточные мембранные системы, активация которых стимулирует дифференцировку и функциональную активность облученных элементов крови. Снижение скорости агрегации тромбоцитов и содержания фибриногена сочетается здесь с нарастанием уровня свободного гепарина и фибринолитической активности сыворотки крови. Указанные процессы приводят к существенному снижению скорости тромбообразования.

Повышения клинической эффективности лазерного воздей­ ствия достигают его сочетанием с постоянным магнитным полем (магнитолазерная терапия). При одновременном применении лазерного излучения и постоянного магнитного поля энергия

Фототерапия

217

квантов нарушает слабые электролитические связи между иона­ ми и молекулами воды, а магнитное поле способствует этой диссоциации и.одновременно препятствует рекомбинации ионов

(фотомагнитоэлектрический эффект Кикоина-Носкова).

Кроме того, в постоянном магнитном поле молекулярные дипо­ ли ориентированы вдоль его силовых линий. А поскольку век­ тор магнитной индукции направлен перпендикулярно световому потоку (магнит расположен по периметру облучаемого участка), то основная масса диполей располагается вдоль его. Это суще­ ственно увеличивает проникающую способность лазерного из­ лучения (до 70 мм), уменьшает коэффициент отражения на гра­ нице раздела тканей и обеспечивает максимальное поглощение лазерного излучения. Указанные особенности существенно по­ вышают терапевтическую эффективность магнитолазерного воз­ действия.

Лечебные эффекты: метаболический, противовоспали­ тельный, анальгетический, иммуномодулируюиций, десенси­ билизирующий и бактерицидный.

Показания. Заболевания и повреждения опорно-дви­ гательного аппарата (консолидированные переломы костей, де­ формирующий остеоартроз, обменные, ревматические и неспе­ цифически-инфекционные артриты, плече-лопаточный периартрит) и периферической нервной системы (травмы перифе­ рических нервных стволов, невралгии и невриты, остеохондроз позвоночнника с корешковым синдромом), заболевания сер­ дечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 1-11 ФК, сосудистые заболевания нижних ко­ нечностей), дыхательной (бронхит, пневмония, бронхиальная астма), и пищеварительной (язвенная болезнь, хронический гастрит, колит) систем, заболевания мочеполовой системы (аднексит, эрозия шейки матки, эндомиометрит, простатит), по­ вреждения и заболевания кожи (длительно незаживающие раны и трофические язвы, ожоги, пролежни, отморожения, герпес, зудящие дерматозы, фурункулез, красный плоский лишай), за­ болевания ЛОР-органов (тонзиллит, фарингит, отит, ларингит, синусит), тимус-зависимые иммунодефицитные состояния.

Противопоказания. Доброкачественные новообразования в зонах облучения, сахарный диабет, тиреотоксикоз, индивиду­ альная непереносимость фактора.

Параметры. Для лазеротерапии чаще всего используют оп­ тическое излучение красного =0,632 мкм) и инфракрасного =0,8-1,2 мкм) диапазонов, генерируемое в непрерывном или

218

Глава 6

импульсном режимах. Частота следования импульсов составляет 10-5000 Гц. Выходная мощность излучения достигает 60 мВт. Для лечебного воздействия используют преимущественно низко­ интенсивное излучение с плотностью потока энергии до 0,2 Втсм , тогда как нижняя граница теплового эффекта составля­ ет 0,5 Плотность потока энергии при воздействии ла­ зерного излучения на паравертебральные зоны, двигатльные и биологически активные точки составляет 5-10

В клинической практике в настоящее время нашли примене­ ние лазеры различных конструкций и модификаций. Из них наиболее часто используют твердотельные и полупроводнико­ вые низкоинтенсивные лазеры. Они работают как в непрерыв­ ном, так и импульсном режимах длительности генерации лазер­ ного излучения.

Наиболее часто применяют следующие модели гелийнеоновых лазеров, испускающих излучение красного цвета: установку физиотерапевтическую лазерную УФЛ-01 "Ягода", аппарат лазерный физиотерапевтический малый ФАЛМ-1, ла­ зерный аппарат внутривенного облучения крови АЛОК-1. Из полупроводниковых лазеров инфракрасного диапазона исполь­ зуют комплект для лазерной терапии Колокольчик, работающий в непрерывном режиме, а также аппараты лазерные терапев­ тические Узор и Узор-2К, работающие в импульсном режиме. К последним прилагаются магнитные насадки (индукция магнитно­ го поля 25-60 мТл) для магнитолазерной терапии. Кроме этих лазеров, к многофункциональным установкам относятся магни- то-инфракрасный лазерный терапевтический аппарат МИЛТА, а также аппараты АЛТ-05, Фототрон. Для воздействия на биоло­ гически активные точки используют аппараты лазерные терапев­ тические Колокольчик, Vita-01, Leve-Laser и другие. В послед­ нее время в клинике успешно применяют аппараты, сочетающие когерентное и некогерентное монохроматическое излучение, выполненные на основе лазеров и светодиодов - светооптические приборы Спектр и магнито-оптический лазерный аппа­ рат Изель-Виктория. За рубежом используют лазеры Lem Scaner, Energy и другие.

Методика. В клинической практике используют воздействие лазерным излучением на очаг поражения и расположенные ря­ дом ткани, рефлексогенные и сегментарно-метамерные зоны {расфокусированным лучом), а также на место проекции пора­ женного органа, задних корешков, двигательных нервов и био­ логически активных точек (лазеропунктура).

Фототерапия

219

Рис. V5. Лазерное облучение трофической язвы голени.

Воздействие расфокусированным лучом осуществляют по ди­ стантной методике, при которой зазор между излучателем и телом больного составляет не более 25-30 мм. Ось излучателя ориентируют по видимому световому пятну. Лазеропунктуру проводят по контактной методике, в которой излучатель уста­ навливают непосредственно на кожу (рис. 75) или слизистые оболочки больного.

В зависимости от техники облучения выделяют стабильную и лабильную методики лазеротерапии. Стабильная методика осу­ ществляется без перемещения излучателя, который находится в фиксированном (чаще контактно) положении в течение всей процедуры. При лабильной методике излучатель произвольно перемещают по полям, на которые делят облучаемую зону (облучение по полям). В течение одной процедуры облучают одновременно 3-5 полей, а их общая площадь не должна пре­ вышать 400 см2 . В другом варианте излучатель медленно пере­ мещают по спирали к центру с захватом здоровых участков ко­ жи на 3-5 см по периметру патологического очага (сканирова­ ние лазерным лучом).

При проведении АЛОК инфракрасное лазерное излучение на­ правляют перпендикулярно поверхности локтевого сгиба в про­ екции кубитальной вены (рис. 76).

Эффективность лазеротерапии увеличивается при комбиниро­ ванном воздействии с лекарственными веществами, предвари-

220

Глава 6

Рис. 76. Лазерное облучение крови.

тельно нанесенными на облучаемую зону (лазерофорез), а так­ же при предварительном приеме фотосенсибилизирующих пре­ паратов (псоберам, бероксан, псорален). Кроме того, лазерное излучение можно использовать при сочетании с другими мето­ дами электротерапии.

При проведении процедур необходимо соблюдать требования техники безопасности, изложенные в ГОСТ Р 507023-94 "Ла­ зерная безопасность. Общие требования" и Санитарных нормах и правилах устройства и эксплуатации лазеров № 5804-91. В кабинах не должно быть отражающих поверхностей, запрещено направлять лазерное излучение в глаза и смотреть параллельно лучу. В отличие от лазерного излучения красного диапазона, энергия потока квантов ближнего инфракрасного излучения недостаточна для цис-транс изомеризации ретиналя колбочек и палочек сетчатки, что существенно упрощает требования их безопасного использования. Вместе с тем для профилактики ретинопатического действия необходимо использовать защитные очки со стеклами СЗС-22.

Дозирование воздействий осуществляют по плотности потока энергии лазерного излучения. Ее оценивают при помощи специ­ альных измерителей мощности лазерного излучения ИМ-1 или

Фототерапия

221

ИМ-2. Величину плотности потока энергии рассчитывают с учетом площади облучаемого участка по формуле 1.2.

Продолжительность лазерной терапии строго индивидуальна

— от 20 с до 5 мин на поле, суммарно до 20 мин. Время воз­ действия на каждую точку 20 с, а суммарная продолжитель­ ность процедуры не превышает 2 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс назначают 10-20 процедур. При необходимости повторный курс лазеротерапии назначают через 2-3 мес.

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия - применение лазерного из­ лучения для лечения онкологических больных.

Этот сравнительно новый метод лечения основан на избира­ тельном поглощении лазерного излучения опухолевыми клетка­ ми, которые фотосенсибилизированы предварительно введен­ ным порфириновым красителем. При поглощении квантов ла­ зерного излучения в опухолевых клетках продуцируются ток­ сические метаболиты кислорода вызывающие деструкцию и гибель опухолевых клеток вследствие геморра­ гического некроза. Летальная доза излучения, вызывающего гибель опухолевых клеток, составляет порядка 101 0 квантов и может быть достигнута при мощности лазерного излучения в импульсе 1-5 Вт.

Лечебный эффект: фотодеструктивный.

Показания. Рак молочной железы, легкого, рак и папилломатоз гортани.

Противопоказания. Заболевания печени и почек с выра­ женным нарушением функций, гипертиреоз, фотоэритема.

Параметры. Для	фотодинамической терапии		используют ла­
зерное излучение	красного диапазона	= 0,632-0,640мкм).
Частота следования	импульсов составляет	10-50	Выход­

ная мощность излучения достигает 5 Вт. При этом плотность потока энергии лазерного излучения не превышает нижней гра­ ницы теплового эффекта (0,5

В настоящее время для фотодинамической терапии использу­ ют отечественный аргоновый лазер Инверсия и зарубежные Coherent, Spectra-Physics. Для внутриполостного облучения ла­ зеры имеют в комплекте волоконные световоды с рассеивателями на конце. В качестве фотосенсибилизаторов используют

222

Глава 6

препараты фотофторин-11, фотосан-3 и фотогем, которые вво­ дят больному внутривенно за несколько дней до облучения.

Методика. В лечебных целях применяют дистантное лазер­ ное облучение опухоли или области ее кожной проекции. При значительной площади световод произвольно перемещают по полям с захватом здоровых участков кожи на 3-5 см по пери­ метру проекции опухоли (сканирование лазерным лучом). При внутриполостном облучении световоды располагают контакно.

Дозирование лечебных процедур осуществляют по выходной мощности лазеров и плотности потока энергии излучения.

Продолжительность процедур фотодинамической терапии определяется видом и стадией развития опухолевого процесса и не превышает 30 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день; на курс назначают 10-20 процедур. При необходи­ мости повторный курс лазеротерапии назначают через 3-4 мес.

Фототерапия

223

Рекомендуемая литература

Бауман В.К. Биохимия и физиология витамина D. Рига, 1989.

Березовский В.А., Колотилов Н.Н. Биофизические характеристики тканей человека: Справочник. Киев.: Наукова думка, 1990.

Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. М.,1992.

Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. Киев.: Здоров'я, 1993.

Крейман М.З., Удалый И.Ф. Низкочастотная лазеротерапия. Томск, 1992.

Лазеры в клинической медицине: Руководство / Под ред. С.Д. Плетне­ ва. - М.:Медицина, 1996.

Поташов Л.В., Перелыгин В.Г. Ультрафиолетовое облучение крови. СПб., 1992.

Стрелис А.К., Деряпа Н.Р., Иванов Е.М., Петрова Н.Н. Ультрафио­ летовое излучение в лечении и профилактике заболеваний. Томск, 1991.