5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Общая_физиотерапия,_Боголюбов_В_М_,_Пономаренко_

274

Глава 9

давлением. В результате объем образовавшихся пузырьков уменьшается и они растворяются в крови и интерстиции. Умень­ шение количества и объема газовых пузырьков купирует боле­ вые ощущения и неврологические расстройства, вызванные дав­ лением пузырьков на нервные окончания стенок сосудов. Ги­ пербария препятстувует также формированию новых пузырьков газа и развитию газовой эмболии - закупорке кровеносных со­ судов {лечебная рекомпресия).

Лечебны® эффекты: бронхолитический, метаболический, компрессионный, рекомпрессионный, анальгетический.

Показания. Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, псориаз, травматическая и хирургическая аэроэм­ болия, декомпрессионная болезнь, баротравма легких.

Противопоказания. Нарушения барофункции ушей и прида­ точных полостей носа, клаустрофобия, последствия острых на­ рушений мозгового кровообращения.

Параметры. Лечение больных и профилактику декомпрессионных расстройств у водолазов проводят в водолазных барока­ мерах типа ПДК-2. Рабочий обьем барокамер составляет 7 м3 . Они рассчитаны на 2-8 больных. Повышение атмосферного дав­ ления в водолазных барокамерах при лечебной компресии и рекомпресии достигает 0,8-1,1 МПа. Повышение давления про­ изводят со скоростью не более 16,8 понижение - по режиму лечебной рекомпресии с остановки на остановку со скоростью не более 5 Общая продолжительность про­ цедуры зависит от выбранного режима лечебной рекомпресии.

Для дыхания больных используют смесь кислорода с азотом (14% кислорода и 86% азота). В данном случае давление в барокамере повышают до величины, при которой дыхательная смесь становится нормоксической, то есть парциальное давле­ ние кислорода составляет 213 гПа (нормоксическая гиперба­ ротерапия).

Методика. В барокамере больные располагаются в положе­ нии сидя или лежа (рис. 95). После герметизации барокамеры в ней при помощи системы сжатого воздуха повышают давление. По достижении максимального давления для выбранного лечебного режима подачу воздуха прекращают. Время вентиля­ ции барокамеры определяют, исходя из обьема вентилируемого отсека и количества больных. Каждую последующую вентиля­ цию проводят через промежутки времени, равные половине от продолжительности первой вентиляции. При тяжелом состоянии больного врач находится в барокамере рядом с больным, кон-

Баротерапия

275

Рис. 95. Гипербаротерапия.

тролирует его состояние и выполяняет необходимые медицин­ ские манипуляции. В других случаях врач руководит лечебными мероприятиями, используя шлюзовое и переговорное уст­ ройства.

При нормоксической гипербаротерапии давление в барока­ мере повышают сжатым воздухом со скоростью 1,6 до уровня изопресии. Затем больной надевает маску (полумаску) и начинает дышать кислородно-азотной смесью из дыхательной системы. Во избежание кислородного голодания декомпрессию осуществляют только после снятия маски.

Дозирование процедур гипербаротерапии осуществляют по величине давления в барокамере, которое измеряют при помо­ щи манометра, присоединенного к камере, а также продолжи­ тельности воздействия. В соотвествии с "Правилами водолазной службы" (1985 г), в зависимости от тяжести декомпрессионных расстройств выделяют 4 основных режима лечебной рекомпрессии.

При аэробаротерапии продолжительность процедур в водо­ лазной барокамере - 60 мин (компрессия до 0,14 МПа - 5 мин, изопрессия - 45 мин и декомпрессия - 10 мин), курс 20 еже­ дневно проводимых воздействий. При необходимости повтор­ ный курс гипербаротерапии проводят через 1-2 мес.

276

Глава 9

ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗОВ РАЗЛИЧНОГО ПАРЦИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Нормобарическая гипокситерапия

Нормобарическая гипокситерапия - лечебное применение газовой гипоксической смеси, чередующейся с дыханием атмо­ сферным воздухом. Лечебное действие в данном методе обу­ словлено периодически возникающей гипоксической гипоксией и последующей реоксигенацией тканей организма.

Гипоксия усиливает легочную и альвеолярную вентиляцию, минутный объем кровообращения, снижает повышенное арте­ риальное давление. За счет возбуждения дыхательного центра у больных активируется мукоцилиарный транспорт, увеличива­ ется отхождение мокроты и улучшается трахеобронхиальная проходимость, нормализуется нарушенный массоперенос че­ рез альвеоло-капиллярные мембраны, нарастает скорость ути­ лизации кислорода тканями. За счет повышения степени со­ пряжения клеточного дыхания и окислительного фосфорилирования в тканях накапливаются макроэргические соединения.

Многократный перепад парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе и напряжения кислорода в тканях усили­ вают гемолимфоперфузию и активирует прооксидантную систему в тканях. Освобождаемые в результате этого лейкоцитами супер­ оксидные анион-радикалы и лизосомальные ферменты вызывают гибель микроорганизмов в очаге воспаления.

В фазу реоксигенации в тканях продолжает нарастать со­ держание активных форм кислорода и радикалов, которые стимулируют фагоцитоз и иммуногенез. Происходит также компенсаторная активация антиоксидантной системы. Не­ смотря на некоторое снижение кровотока вследствие относи­ тельной гипероксии в эту стадию, в очаге воспаления сохра­ няется высокое напряжение кислорода и продолжается лизис продуктов воспаления.

Лечебные эффекты: противовоспалительный, метаболический, бронходренирующий, иммуномодулирующий.

Баротерапия

277

Рис. 96. Нормобарическая гилокситерапия.

Показания. Хронические воспалительные заболевания орга­ нов дыхания (бронхит, трахеит, экссудативный плеврит), брон­ хиальная астма с редкими и легкими приступами, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому и смешанному типам, ги­ пертоническая болезнь I стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК, постинфарктный кардиоскле­ роз (6 мес), железодефицитная и гипопластическая анемии, ти­ реотоксикоз, нарушения обмена веществ, неврастения, асте­ нические состояния, вибрационная болезнь.

Противопоказания. Острые соматические и инфекционные заболевания, недостаточность кровообращения I стадии, гипер­ тоническая болезнь II стадии, последствия черепно-мозговой травмы, нарушения мозгового кровообращения, фибромиома и миома матки, индивидуальная непереносимость кислородной недостаточности.

Параметры. Используемая для лечения гипоксическая смесь содержит 10-12% кислорода и 88-90% азота. Ее подают под давлением 1020 гПа. Температура смеси составляет 18-23° С, объемная скорость подачи 0,72

Для лечения используют дыхательные системы, включающие наркозный аппарат с ротаметрическим блоком для дозирования газового потока и эжекционное устройство для разбавления азота. Кроме них, применяют гипоксикаторы HYP 10-1000-0.

Методика. Гипоксическую смесь от аппарата (рис. 96) пода­ ют через маску в воздухопроводящие пути больного. После не-

278

Глава 9

продолжительного дыхания данной смесью больной дышит ат­ мосферным воздухом, а затем вновь смесью. Циклы перио­ дического дыханияразличными газовыми смесями многократно повторяются.

Дозирование лечебных процедур осуществляют по содержа­ нию кислорода в гипоксической смеси, продолжительности од­ нократного интервала дыхания ей и атмосферным воздухом, а "также общей продолжительности воздействия.

Временной интервал дыхания гипоксической смесью состав­ ляет 3-5 мин с последующим дыханием атмосферным воздухом в течение 3-5 мин. Общая продолжительность ежедневно про­ водимых процедур 60-420 мин, курс 15-25 воздействий.

Оксигенобаротерапия

Оксигенобаротерапия - лечебное применение газовых сме­ сей с повышенным парциальным давлением кислорода. В лечебных целях используют также чистый медицинский кисло­ род под атмосферным давлением (оксигенотерапия). Для определения метода насыщения организма здорового человека кислородом под избыточным давлением, повышающим его ра­ ботоспособность, используют термин "гипербарическая оксигенация".

При дыхании под повышенным парциальным давлением кис­ лорода (гипероксии) увеличивается напряжение артериального кислорода, уменьшается альвеолярная вентиляция, урежается частота сердечных сокращений и повышается диастолическое давление. Высокий концентрационный градиент кислорода в тканях в сочетании с увеличением органного кровотока обеспечивает высокую скорость диффузии кислорода в тканях и значительное ускорение процессов тканевого дыхания. Кроме того, повышение плотности газа оказывает тренирующее воз­ действие на дыхательнуюю систему и повышает резервы ее адаптации.

За счет увеличения количества растворенного в плазме крови кислорода (с 3 до 45 кислородная емкость крови повы­ шается с 303 до 345 а артерио-венозная разница возрастает до 268 кПа (2010 мм рт.ст). В этих условиях уве­ личивается диффузия кислорода в клетки, активируется окисли-

Баротерапия

279

тельное фосфорилирование и стимулируется микросомальное окисление токсических продуктов метаболизма в печени.

Система активированного окислительного фссфорилирования клеток переходит на-более низкий и экономичный режим функ­ ционирования. Окисление глюкозы через лентозофосфатный шунт повышается с 20 до 40 %. К концу лечебной процедуры снижается уровень лактата в крови и на четверть уменьшается содержание общего белка плазмы.

При насыщении организма кислородом в тканях умеренно усиливается активность продуктов перекисного окисления липидов, играющих ведущую роль в развитии различных стадий вос­ паления. Токсические метаболиты кислорода усиливают лейко­ цитарную инфильтрацию и фагоцитоз в воспалительном очаге. Выделяемый в интерстиций из лейкоцитов взаимодействует с компонентами цитозоля (хелатами металлов) и стимулирует синтез хематоксических продуктов, усиливающих лейкоцитар­ ную инфильтрацию и продукцию лейкотриенов. Кроме того, накапливающиеся при воспалении в тканях свободные радикалы кислорода и гидроперекиси липидов вызывают гибель микроор­ ганизмов (особенно клостридий), усиливают расщепление аль­ терированных биомоялекул, поврежденных субклеточных струк­ тур, что облегчает очищение воспалительного очага от детрита.

Активированные при гипероксии токсические формы кисло­ рода повышают также проницаемость плазмолеммы для лекар­ ственных веществ, стимулируют синтез и выделение глюкокортикоидов и катехоламинов, индуцирующих процессы репаративной регенерации и синтеза коллагена. Образующиеся при неспецифической активации перекисного окисления липидов продукты обмена индолов индуцируют образование антител.

Повышение активности прооксидантной системы в условиях гипероксии компенсируется сопутствующим нарастанием мощ­ ности антирадикальной защиты тканей. В альвеолоцитах и аль­ веолярных макрофагах в условиях гипероксии активируется ключевой фермент антиоксидантной системы - супероксиддисмутаза. Нарастание антиоксидантов приводит к угнетению ин­ тенсивности иммунного ответа на экзогенные и эндогенные ан­ тигены, тормозит освобождение эндогенных спазмогенов брон­ хов. Кислород вызывает уменьшение образования слизи клет­ ками мерцательного эпителия бронхов и усиливает мукоцилиарный клиренс.

В условиях гипероксии различные системы организма пере­ ходят на более низкий и экономичный уровень функционирова-

280

Глава 9

ния - урежается дыхание и уменьшается частота сердечных со­ кращений, снижается минутный объем кровообращения, в крови понижается содержание эритроцитов и активность сверты­ вающей системы крови, тогда как количество лейкоцитов и лимфоцитов, напротив, повышается. Избыток кислорода в тка­ нях приволит к рефлекторному спазму артериол, что приводит к повышению кровяного давления. Наряду с этим, кровоснабже­ ние в патологически измененных тканях с явлениями тканевого ацидоза увеличивается, и в них развивается гиперемия (синдром Робин Гуда). Наконец, увеличение проницаемости сарколеммы для Са 2 + в сочетании с активацией Са2+-АТФ-азы усиливает сократительную функцию миокарда и скелетных мышц. В коре головного мозга восстанавливается равновесие усиливающихся процессов возбуждения и внутреннего торможения, повышается работоспособность человека. В течение курса оксигенобаротерапии в организме формируется адаптационный структурнофункциональный след, который определяет высокую неспеци­ фическую резистентность организма к факторам внешней сре­ ды.

При избытке кислорода ускоряется и облегчается расщепле­ ние карбоксигемоглобина и метгемоглобиновых комплексов, образованных окисидом углерода и окислами азота. За одну процедуру восстанавливается до 90% соединенного с этими токсическими продуктами гемоглобина.

Врачу необходимо помнить, что при длительной экспозиции гипероксия оказывает на организм токсическое действие. При этом повреждается плазмолемма альвеолоцитов и эндотелия легочных капилляров, нарушается биосинтез сурфактанта. В результате нарушается транспортная функция альвеолокапиллярной мембраны, возникает отек интерстиция альвеол и ин­ фильтрация межальвеолярных перегородок. Увеличение толщи­ ны аэрогематического барьера существенно замедляет массоперенос газов. Наряду с этим, повышается продукция альвеоляр­ ными макрофагами токсических метаболитов кислорода, и сни­ жается активность эндогенных антиоксидантов - супероксиддисмутазы, каталазы, глутатиона, витаминов С и Е.

Лечебные эффекты: адаптационный, метаболический, детоксикационный, бактерицидный, иммуностимулирующий, репаративно-регенеративный, актопротекторный, вазопрессорный

Показания. Нейроциркуляторные дистонии, язвенная бо­ лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический

Баротерапия

281

язвенный колит, острый и хронический гепатит, сепсис, перито­ нит, облитерирующие заболевания сосудов конечностей, забо­ левания и повреждения опорно-двигательного аппарата заболе­ вания и повреждения слизистой оболочки полости рта, длитель­ но незаживающие раны, трофические язвы, ожоги, анаэробная инфекция, токсические поражения крови (отравления оксидом углерода, ядовитыми грибами и пр.), тиреотоксикоз, сахарный диабет, неврастения, астенические состояния, хронические вос­ палительные заболевания женских половых органов, подготовка к родам.

Противопоказания.		Недостаточность кровообращения		II
стадии,	ишемическая болезнь сердца,		стенокардия напряжения
I-III ФК,	гипертоническая	болезнь	стадии, фибромиома	и

миома матки, острые ЛОР-заболевания с нарушением барофункции, клаустрофобия, острые и хронические воспалительные заболевания органов дыхания (бронхит, трахеит, экссудативный и сухой плеврит).

Параметры. Лечение больных осуществляют в переоборудо­ ванных водолазных и специальных лечебных барокамерах. Сре­ ди последних различают одноместные и многоместные. Одно­ местные барокамеры имеют кондиционер с пультом управления дозированной подачи в камеру медицинского кислорода. Венти­ ляция барокамеры и поглощение образующегося при дыхании диоксида углерода осуществляется известковыми поглотителями (ХПИ).

Содержание медицинского кислорода в одноместной баро­ камере составляет 100%. Повышение атмосферного давления в лечебных барокамерах достигает 0,2 МПа (при анаэробной ин­ фекции и отравлении оксидом углерода - 0,3 МПа). Повышение

давления производится со скоростью не более 3,0	по­
нижение в конце сеанса - со скоростью не более 6,0
Используемый для оксигенотерапии медицинский	кислород

(с примесью азота не более 1%) подают через дыхательную систему, включающую редуктор, резиновую трубку, соединен­ ную с дыхательным мешком,емкостью до 10 л и клапанную ко­ робку. Рабочее давление в баллоне - до 15 МПа, установочное давление на редукторе - 0,4-0,5 МПа. Давление кислорода в дыхательном мешке составляет 1013 гПа, температура 18-23° С, объемная скорость подачи - 0,4

К одноместным барокамерам относятся передвижная камера Иртыш-МТ (создаваемое максимальное давление кислорода 0,22 МПа), детская камера Мана-2 (0,3 МПа), ОКА-МТ (0,22 МПа),

282

Глава 9

Рис. 97. Оксиненобаротерапия.

Енисей-3, БЛКС-301 и БЛКС-301М (рабочее давление до 0,3 МПа). Последние три барокамеры обеспечивают проведение реанимационных мероприятий и контроль сердечной деятель­ ности по ЭКГ. За рубежом выпускают различные модели баро­ камер HYOX (0,3 МПа), и НТК 1200 (0,4 МПа).

В многоместных водолазных барокамерах (поточно-деком- прессионных) применяется специальная дыхательная система, включающая трубку подачи кислорода к мешку вдоха или дыха­ тельному автомату, клапанную коробку с маской, полумаской или загубником для больного и трубку выдоха к мешку выдоха. Давление в барокамере поднимают нагнетанием воздуха. Боль­ ные в такой барокамере находятся вместе с врачом в воздуш­ ной среде, а дышат кислородом под повышенным давлением. В лечебной практике применяют 8-ми местные барокамеры ПДК-2 и ПДК-3. За рубежом выпускают шестиместные барокамеры Drager Hyperbaro Therapiekammer НТК.

Методика. Перед процедурой больные располагаются в од­ номестной барокамере в положении лежа (рис. 97). После ее герметизации включают кондиционер и вентилируют ее с целью замены воздуха на кислород. В последующем повышают давле­ ние в барокамере, нагнетая кислород с определенной ско­ ростью. По достижении определенного давления, контролируе­ мого по манометру пульта управления, подачу кислорода пре­ кращают. В иллюминатор барокамеры наблюдают за состояни-

Баротерапия

283

ем больных. В случае его ухудшения при повышении давления подачу кислорода прекращают и постепенно снижают давление в барокамере.

При проведении оксигенотерапии медицинский кислород через дыхательную систему подают в воздухопроводящие пути больного. После 30-минутного дыхания медицинским кислородам больной дышит атмосферным воздухом, а затем вновь кис­ лородом. Циклы периодического дыхания различными газами повторяются.

Оксигенобаротерапию сочетают с локальной баротерапией, карбогенотерапией и аэрозольтерапией.

Дозирование процедур оксигенобаротерапии осуществляют по парциальному давлению кислорода в барокамере, скорости компрессии и декомпресии и продолжительности воздействия. Кроме того, ориентируются на оптимальную дозу кислорода (парциальное давление кислорода и экспозиция), при превыше­ нии которой имеет место уменьшение минутного объема крово­ обращения. Его нарастание является начальным признаком ток­ сического действия кислорода. Процедуры оксигенотерапии дозируют по продолжительности воздействия и количеству и продолжительности воздушных пауз.

Общая продолжительность проводимых ежедневно процедур оксигенобаротерапии составляет 45-60 мин, курс 7-10 воздей­ ствий. При анаэробных инфекциях продолжительность прово­ димых до 3-х раз в сутки процедур составляет 60-90 мин. Про­ должительность ежедневно проводимых процедур оксигеноте­ рапии - 60-120 мин, с одним-тремя 5-ти минутными перерывами. Курс лечения составляет 15-25 воздействий. Повторный курс проводят через 2-3 мес.

Карбогенотерапия

V

Карбогенотерапия - лечебное применение газовых смесей с повышенным содержанием кислорода и диоксида углерода (карбогена).

Повышение парциального давления диоксида углерода замедляет его массоперенос через альвеолокапиллярную мембрану в альвеолярное простран­ ство. Возникающая задержка выведения эндогенного диоксида углерода из альвеол (ретенция приводит к рефлекторному возбуждению*, инспираторной зоны дыхательного центра и каротидных хеморецепторов. В результате возникающей гиперкапнии увеличивается альвеолярная вентиляция и минутный объём кровообращения. Сосуды внутренних органов и головного мозга расши­ ряются, в них увеличивается органный кровоток. Развивающийся гиперкал-