Гемотология

Степени тяжести анемии

I степень (лёгкая) Hb 110-90 г/л до 6 лет, 120-90г/л старше 6 лет II степень (средняя) Hb 90-70 г/л

III степень (тяжелая) Hb<70 г/л

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, морфологической характеристикой клеток крови (эритроциты, нейтрофилы, тромбоциты), определением эритроцитарных индексов (MCV-обязательно) – при первичномобследовании(контрольчерез7-10 днейнафонетерапии)

•Биохимические показатели крови: определение билирубина, его фракций, ЛДГ, мочевойкислоты, АЛТ, АСТ, ЩФ, сывороточноежелезо, ферритин

•Миелограмма (в динамике - по показаниям)

•Концентрация витамина В12 в сыворотке крови

•Коцентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Метилмалоновая кислота и гомоцистеин в сыворотке крови и моче

•Экскреция оротовой кислоты

•Дезоксиуридиновый тест (для дифференциации между дефицитом витамином В12 и фолиевой кислоты)

•Тест Шиллинга (для определения активности внутреннего фактора и абсорбции витамина В12 в кишечнике)

•Исследование антител к внутреннему фактору и париетальным клеткам в сыворотке крови

•Голотранскобаламин II в сыворотке крови

•Транскобаламин в сыворотке крови

•Общий анализ мочи (для выявления протеинурии)

•Кал на я/глистов, копрология

11

•Исследование желудочной кислотности (нативной и после стимуляции гистамином), содержание внутреннего фактора в желудочном соке (в том числе после добавления соляной кислоты для выявления наличия антител к внутреннему фактору в желудочном соке).

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Не требуются

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Невролог (при В12 дефицитной анемии)

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Гастроэнтеролог

•Эндокринолог

•Нефролог

7.МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

1.Диета

2.Патогенетическая терапия

В12-дефицитная анемия

•Введение витамина В12: у детей до 1 года суточная доза составляет 5 мкг/кг в/м; после года-100-200 мкг/сут.; у подростков-200-400 мкг/сут. х 1 раз в течение 5-10 дней, далее через день в той же дозе до нормализации гематологических показателей. Курс 2-4 недели.

•Поддерживающая терапия: введение препарата 1 раз в неделю в течение 2-х месяцев; затем 1 раз в 2 недели в течение 6 мес.; затем 1 раз в 6 месяцев на протяжении нескольких лет (иногда пожизненно).

•Если причина дефицита устранена не полностью, проводятся ежегодные профилактические курсы введения витамина В12 в суточной дозе ч/з день в течение 3 недель.

•На фоне лечения кобаламином возможно развитие дефицита железа и фолиевой кислоты – поэтому с 7-10 дня от начала терапии можно

12

добавлять фолиевую кислоту. Препараты железа назначаются при подтверждении лабораторных признаков дефицита.

•При назначении высоких доз витамина В12 (до 1000 мкг/сут – при наличии тяжелой анемии и неврологической симптоматики) необходим контроль калия крови в связи с опасностью развития гипокалиемии. Коррекция состояния проводится введением препаратов калия.

Фолиеводефицитная анемия

•Фолиевая кислота в дозе 1-5 мг/сут., ежедневно в течение 3-4 недель. У детей 1-го года жизни доза препарата составляет 0,25-0,5 мг/сут. При синдроме мальабсорбции доза увеличивается до 5-15 мг/сут.

•При невозможности устранить причину дефицита фолатов терапия проводится пожизненно в дозе 1-2 мг/сут.

3.Дегельминтизация

4.Лечение заболеваний ЖКТ

8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Тяжелая анемия с изменениями других звеньев гемопоэза, требующая проведения дифференциальной диагностики с гемолитическими анемиями, гемобластозами и депрессиями кроветворения

•Тяжелая анемия, требующая проведения заместительной терапии компонентами крови.

9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

• 10-12 дней

10.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Появление ретикулоцитарного криза (повышение количества ретикулоцитов с 3-4 дня с максимальным подъёмом на 6-10 день от начала терапии; нормализация к 20 дню).

•Восстановление картины периферической крови с 7-10 дня, полное восстановление через 4-6 недель.

•Нормализация костномозгового кроветворения с 4 дня терапии

13

•Уменьшение имеющейся неврологической симптоматики с 3 дня с полным восстановлением через несколько месяцев

11.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

•При В12 дефицитной анемии – от нескольких лет до пожизненного введения

•При дефиците фолиевой кислоты – от 3-4 недель до пожизненной терапии

14

ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Д 69.3 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ (идиопатическая

тромбоцитопеническая пурпура, ИТП) – заболевание, характеризующееся снижением числа тромбоцитов ниже 100*10/9/л, вызванных образованием антител, направленных против гликопротеинов поверхности тромбоцитов при исключении заболеваний, сопровождающихся вторичной иммунной тромбоцитопенией.

Критерии диагностики: Клинические. петехиально-пятнистый тип кровоточивости; отсутствие диагностических и анамнестических признаков заболеваний, сопровождающихся вторичной тромбоцитопенией.

Лабораторные. Общий анализ крови: снижение количества тромбоцитов менее 100*10/9/л, без изменения их морфологии (отсутствие гигантских форм, микротромбоцитов); нормальные показатели лейкоцитов, гранулоцитов и лимфоцитов без изменения их морфологии; -нормальные показатели Hb, эритроцитов и ретикулоцитов (может быть снижение гемоглобина, обусловленное кровопотерей, сопровождающееся адекватным ретикулоцитозом). Исследование пунктата костного мозга. повышение количества мегакариоцитов при нормальной клеточности костного мозга и отсутствии признаков злокачественного заболевания.

Классификация

По течению:

Острое – длительностью до 3 месяцев Персистирующее (затяжное) – длительностью 3-12 мес. Хроническое – длительность более 12 мес.

По характеру геморрагического синдрома:

«Сухая» пурпура – геморрагический синдром ограничен только кожными покровами.

« Влажная» пурпура – любая кровоточивость, помимо кожной.

15

По степени тяжести:

Тяжелая – сопровождается клинически значимыми кровотечениями и требует терапевтического вмешательства.

Нетяжелая – отсутствие клинически значимой кровоточивости, независимо от уровня тромбоцитов в периферической крови.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов, морфологической характеристикой клеток крови и определением среднего обьёма тромбоцитов с контролем на фоне лечения 1 раз в 5-7 дней до достижения количества тромбоцитов 100*10/9/л, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 3 недели.

•Биохимические показатели крови: определение билирубина, его фракций, ЛДГ, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, глюкозы, К, Na, Ca

•Определение группы крови, резус-фактора.

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Миелограмма

Показания:

-Подозрение на злокачественный процесс, апластическую анемию, болезни накопления

-Если в качестве терапии первой линии будут использоваться ГКС

-Если отсутствует адекватный подъём тромбоцитов >50*109/9/л после введения высоких доз иммуноглобулинов в/в через 72 часа или >100*10/9/л в течение 7 дней после введения

•Исследование времени кровотечения и времени свёртывания

•Коагулограмма

•Определение тромбоцит-ассоциированных и антитромбоцитарных антител

16

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•УЗИ средостения

•КТ головного мозга (при подозрении на кровоизлияние)

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Не требуется

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Невролог, нейрохирург (при подозрении на ВЧК)

•Гинеколог (при маточных кровотечениях)

•Оториноларинголог (при носовых кровотечениях)

7.МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Острая ИТП

•Иммуноглобулин (ВВИГ) – в/в, разовая доза 400-1000 мг/кг, курсовая 10002000 мг/кг

•Глюкокортикостероиды

-Стандартные дозы (преднизолон)– 2 мг/кг в 2-3 приёма на 14 дней с постепенной отменой в течение последующих 7 дней. Курс лечения 21 день.

-Повышенные дозы глюкокортикоидов (метилпреднизолон) в суточной дозе 4 мг/кг в 2-3 приёма на 7 дней с одномоментной отменой на 8-й день

-Высокие дозы глюкокортикоидов (метилпреднизолон) 30 мг/кг в/в - 2-х часовая инфузия в течение 3 дней

•Трансфузия тромбоконцентрата 1 доза на 10 кг массы тела через 6-8 часов или по 1-2 дозы каждые 2 часа (при жизнеугрожающих кровотечениях)

•Вспомогательная гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота 300400 мг/кг/сут. внутрь или в/в (инфузия 30-40 мин), транексамовая кислота 100 мг/кг/сут. внутрь или в/в (инфузия 30-40 мин.), гормональный гемостаз

17

(эстрогены) по принципам лечения дисфункциональных маточных кровотечений после консультации гинеколога.

Хроническая ИТП

•Иммуноглобулин (ВВИГ) в/в, разовая доза 400-1000 мг/кг, курсовая 10002000 мг/кг

•Высокие дозы глюкокортикоидов (метилпреднизолон) 30 мг/кг в/в - 2-х часовая инфузия в течение 3 дней курсами

•Ритуксимаб ( Мабтера), разовая доза 375 мг/м2 1 раз в неделю №4. Премедикация: преднизолон 0,5 мг/кг, парацетамол 15 мг/кг, антигистаминные препараты в возрастной дозе

•Анти-Д иммуноглобулин в курсовой дозе 50 мкг/кг в/в или в/м однократно или дробно в течение 2-5 дней

•Альфа-2 интерферон (интрон-А, реаферон) п/к или в/м по 500 000 МЕ детям до 5 лет, 1 000 000 МЕ детям 5-12 лет и 2 000 000 МЕ детям старше 12 лет 3 раза в неделю в течении 3-х месяцев. Премедикация: парацетамол 15 мг/кг за 30 мин до введения. При отсутствии ответа в течение 1,5 мес. лечение прекращают

•Спленэктомия

•Стимуляторы тромбоцитопоэза – ромиплостим (Энплейт), элтромбопаг - перспективное направление в лечении пациентов с хронической ИТП, не ответивших на спленэктомию

•Цитостатические препараты (циклофосфамид, алкалоиды барвинка) – используют с большой осторожностью

8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Тяжелые, угрожающие жизни кровотечения вне зависимости от числа тромбоцитов

•Число тромбоцитов менее 20*10/9/л с кровотечениями из слизистых, которые могут потребовать клинического вмешательства (наложение тампонады и т.д.)

18

•Число тромбоцитов менее 20*10/9/л в отсутствии кровоточивости (в случае, если они проживают вдали от медицинских учреждений)

9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•14-18 дней

10.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Только наблюдение

11.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Увеличение количества тромбоцитов более 100*10/9/л

•Отсутствие геморрагического синдрома

19

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

С91.0 Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

С92.0 Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)

С95.0 Острый лейкоз неуточнённого клеточного типа

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ – группа клоновых заболеваний, первично возникающих в костном мозге в результате мутации стволовой клетки, морфологический субстрат которых представлен незрелыми молодыми клетками-бластами.

Критерии диагностики: Клинические: лимфопролиферативный синдром; геморрагический синдром; анемический синдром; оссалгии; немотивированная лихорадка; наличие неврологической симптоматики, не связанной с другими заболеваниями и повреждениями; интоксикационный синдром. Лабораторные: общий анализ крови (изменение количества лейкоцитов (лейкоцитоз, лейкопения); снижение количества тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина; лимфоцитоз, наличие бластных клеток; лейкемический «провал»).

Исследование пунктата костного мозга: обнаружение более 25%

лейкемических клеток. Исследование ликвора: обнаружение бластных клеток.

Классификация

Морфологическая классификация ОЛЛ (FAB)

•L1

•L2

•L3

Классификация ОЛЛ (ВОЗ, 1997)

ОЛЛ из В-клеток предшественников

Цитогенетические подгруппы:

•-t (9;22)(q34;q11); BCR-ABL

•-t (11q 23)/MLL реаранжировка

20