Гемотология
.pdf•T (1;19)(q23;p13), E2A/BBX1
•T (12;21)(p12;q22), ETV/CBFa
ОЛЛ из Т-клеток предшественников ОЛЛ из клеток Бёркитта
Классификация ОМЛ
Мо – острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой М1 – острый миелоидный лейкоз без созревания М2 – острый миелоидный лейкоз с созреванием М3 – острый промиелоцитарный лейкоз М4 – острый миеломоноцитарный лейкоз
М5 – острый монобластный и острый моноцитарный лейкоз М6 – острый эритроидный лейкоз М7 – острый мегакариоцитарный лейкоз
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов, морфологической характеристикой клеток крови
•Исследование пунктата костного мозга
-Цитологическое
-Иммунологическое
-Цитохимическое (реакции на миелопероксидазу-МПО, неспецифическую эстеразу)
-Онкоцитогенетическое
-Молекулярно-биологическое (анализ ДНК лейкемических клеток)
•Биохимический анализ крови: определение билирубина, его фракций, общего белка, ЛДГ, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, глюкозы, К, Na, Ca, Cl
•Hbs-Ag, anti-HCV, CMV
•Цитологическое исследование ликвора
•Определение группы крови, резус-фактора
21
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Трепанобиопсия подвздошной кости Показания:
- Подозрение на апластическую анемию, миелодиспластический синдром при малоклеточном костном мозге
- Коагулограмма.
3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
•УЗИ/R-графия органов грудной клетки, средостения
•КТ/МРТ головного мозга
•ЭКГ, ЭХО-КГ
4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•КТ/МРТ спинного мозга
5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
•Окулист
6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
•Невролог
•Нейрохирург (при подозрении на ВЧК)
•Гинеколог (при маточных кровотечениях)
•Оториноларинголог (при носовых кровотечениях для проведения тампонады)
7.МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
1. Лечение программное в условиях специализированного стационара
Для ОЛЛ
Протоколы
•ALL-BFM 95m
•ALL-MB 2002
При рецидивах ОЛЛ
•Протокол ALLREZ-BFM 95/96
Для ОЛЛ из клеток Бёркитта
•Протокол B-НХЛ BFM
22
Для ОМЛ
• Протокол АML-BFM-98
Для промиелоцитарного лейкоза (М3)
• Протокол ОПЛ 2003
8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
•Обязательна для всех детей на период проведения программной терапии.
9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
•Общая продолжительность лечения 170-200 дней.
10.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
•1год 6 мес.
11.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
•Наблюдение педиатром по месту жительства при наличии полной ремиссии перед началом поддерживающей терапии
•Поддерживающее лечение проводится амбулаторно в соответствии с рекомендациями специалиста учреждения, проводившего лечение
•Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы – 1 раз в 7 дней на период проведения поддерживающей терапии (по окончании – 1 раз в месяц)
•Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, мочевина, креатинин, общий белок – 1 раз в 3 мес. (по окончании поддерживающей терапии 1 раз в 6 мес.)
•Пункция костного мозга и люмбальная пункция проводится только в случае появления подозрения на развитие рецидива заболевания
•УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства до окончания поддерживающей терапии проводится 1 раз в 3 мес (по окончании 1 раз в 6 мес.)
•Снятие с диспансерного учёта при условии окончания поддерживающей терапии, наличии полной ремиссии и отсутствия сопутствующих заболеваний через 5 лет после окончания лечения.
23
ПРИЛОЖЕНИЕ
Приложение 1
Таблица 1.1
Препараты, применяемые для лечения ЖДА и содержание в них элементарного железа
|
|
|
Содержание |
Препарат |
Состав |
Формавыпуска |
элементарного |
|
|
|
железа |
|
|
|
|
Актиферрин |
Сульфатжелеза, D, L- |
Капс., вблистере10 капс. |
Fe++, 34.5 мгв |
|
серин |
№2, №5 вупак. |
капс. |
|
|
|
|
Актиферрин |
Сульфатжелеза, D, L- |
Каплидляприёмавнутрь, 30 |
Fe++, 9.48 мгв |
|
серин |
млфл. |
1 мл. |
|
|
|
|
Актиферрин |
Сульфатжелеза, D, L- |
Сироп, 100 млвофлак. |
Fe++, 34 мгв5 |
|
серин |
|
мл |
|
|
|
|
Мальтофер |
ГПК |
Р-рдляприёмавнутрь, 30 мл |
Fe+++, 50 мгв1 |
|
|
вофлак. скапельницей |
мл(20 кап.) |
|
|
|
|
Мальтофер- |
ГПК+ фолиеваяк-та |
Жеват. табл., вблистере10 |
Fe+++, 100 мгв |
Фол |
|
табл., по3 блистеравупак. |
табл. |
|
|
|
|
Мальтофер |
ГПК |
Жеват. табл., вблистере10 |
Fe+++, 100 мгв |
|
|
табл.,по3 и50 блистеровв |
табл. |
|
|
упак. |
|
|
|
|
|
Мальтофер |
ГПК |
Сироп, 150 млвофлак. |
Fe+++, 10 мгв1 |
|
|
|
мл |
|
|
|
|
Сорбифер |
Сульфатжелеза+ |
Табл., покрытыеоболочкой, |
Fe++, 100 мгв |
Дурулекс |
аскорбиноваяк-та |
по30 и50 табл. вофлаконе |
табл. |
|
|
|
|
Тардиферон |
Сульфатжелеза+ |
Табл., покрытыеоболочкой, |
Fe++, 80 мгв |
|
аскорбиноваяк- |
10 табл. вблистере, по3 |
табл. |
|
та+мукопротеоза |
блистеравупак. |
|
|
|
|
|
Тотема |
Глюконат |
Р-рдляприёмавнутрь, амп |
Fe++, 5 мгв1мл |
|
железа+глюконат |
по10мл. по20 штвупак. |
|
|
|
|
|
24
|
марганца+глюконат |
|
|
|
меди+глицерол+глюкоза+ |
|
|
|
сахарозаит.д |
|
|
|
|
|
|
Ферретаб |
Фумарат |
Капс, 10 капс. вблистере, 3 |
Fe++, 50 мгв |
комп. |
железа+фолиеваяк-та |
блистеравупак. |
капс |
|
|
|
|
Ферроплекс |
Сульфат |
Драже, вупак100 шт. |
Fe++, мгв1др. |
|
железа+аскорбиноваяк-та |
|
|
|
|
|
|
Ферронал |
Глюконатжелеза |
Табл., покрытыеоболочкой, |
Fe++, 30 мгв |
|
|
10 табл. вблистере, 1 |
табл. |
|
|
блистервупак. |
|
|
|
|
|
Хеферол |
Фумаратжелеза |
Капс., вофлаконе30 шт. |
Fe++, 115 мгв |
|
|
|
капс. |
|
|
|
|
ФеррумЛек |
ГПК |
Жевательныетаблетки, 10 |
Fe+++, 100 мгв |
|
|
табл. встрипе, 3 стрипав |
табл. |
|
|
упаковке |
|
|
|
|
|
ФеррумЛек |
ГПК |
Сироп100 млвофлак. |
Fe+++, 10 мгв1 |
|
|
|
мл. |
|
|
|
|
Ферлатум |
Протеинсукцинилат |
Р-рдляприёмавнутрь, 15 мл |
Fe++,40 мгв15 |
|
железа |
вофлак., 10 флак. Вупаковке |
мл |
|
|
|
|
Фенюльс |
Сульфат |
Капсулы, 10 капс. в |
Fe++, 45 мгв |
|
железа+аскорбиноваяк- |
блистере, 1 блистервупак |
капс. |
|
та+рибофлавин+тиамин+ |
|
|
|
никотинамид+пиридоксин |
|
|
|
гидрохлорид+пантотенова |
|
|
|
як-та |
|
|
|
|
|
|
Фенюльс |
ГПК |
Каплидляприёмавнутрь, 30 |
Fe+++, 50 мгв1 |
Комплекс |
|
млвофлак. сдозирующей |
мл(20 кап.) |
|
|
пипеткойиадаптером |
|
|
|
|
|
Фенюльс |
ГПК |
Сироп, 150 млвофлак. |
Fe+++, 50 мгв5 |
Комплекс |
|
|
мл |
|
|
|
|
25
Таблица 1.2
Возможные побочные и нежелательные эффекты железосодержащих препаратов при разных способах введения
Побочные эффекты |
Пероральный |
Парентеральный |
|
- |
|
Лихорадка |
+ |
|
|
- |
|
Кожный зуд |
+ |
|
|
- |
|
Гиперемия кожи |
+ |
|
|
- |
|
Аритмии |
+ |
|
|
- |
|
Флебиты в месте введения |
+ |
|
|
+ |
|
Аллергический дерматит |
+ |
|
|
+ |
|
Тошнота, рвота |
+ |
|
|
+ |
|
Снижение аппетита |
- |
|
|
+ |
|
Диарея |
+ |
|
|
- |
|
Боли в поясничной области |
+ |
|
|
- |
|
Гематурия |
+ |
|
|
- |
|
Анафилактический шок |
+ |
|
|
- |
|
Гемосидероз |
+ |
|
|
|
|
Таблица 1.3
Содержание железа в продуктах животного происхождения (гемовые)*
Продукты |
Суммарное содержание |
Основные железосодержащие |
|
железа (мг\100 гр.) |
соединения |
||
|
|||
|
|
|
|
Печень |
9.0 |
Ферритин, гемосидерин |
|
|
|
|
|
Язык говяжий |
5.0 |
гем |
|
|
|
|
|
Мясо кролика |
4.4 |
гем |
|
|
|
|
|
Мясо индейки |
4.0 |
гем |
|
|
|
|
|
Мясо курицы |
3.0 |
гем |
|
|
|
|
|
Говядина |
2.8 |
гем |
|
|
|
|
|
Скумбрия |
2.3 |
Ферритин, гемосидерин |
|
|
|
|
|
Сазан |
2.2 |
Ферритин, гемосидерин |
|
|
|
|
|
Налим |
1.4 |
Ферритин, гемосидерин |
|
|
|
|
*Покровский А.А. (1976); Воронцов И.М. (1980); Идельсон Л.И. (1985).
26
Таблица 1.4
Содержание железа в растительных продуктах (негемовые)*
Продукты |
Железо |
Продукты |
Железо |
|
|
|
|
Грибы сушеные |
35.0 |
Алыча |
1.9 |
|
|
|
|
Морская капуста |
16.0 |
Петрушка (корень) |
1.8 |
|
|
|
|
Шиповник |
11.5 |
Черешня |
1.8 |
|
|
|
|
Толокно |
10.7 |
Малина |
1.6 |
|
|
|
|
Гречка |
7.8 |
Крыжовник |
1.6 |
|
|
|
|
Геркулес |
7.8 |
Укроп |
1.6 |
|
|
|
|
Грибы свежие |
5.2 |
Свекла |
1.4 |
|
|
|
|
Персики |
4.1 |
Капуста цветная |
1.4 |
|
|
|
|
Груша |
2.3 |
Смородина чёрная |
1.3 |
|
|
|
|
Яблоки |
2.2 |
Морковь |
1.2 |
|
|
|
|
Слива |
2.1 |
Земляника |
1.2 |
|
|
|
|
Абрикосы |
2.1 |
Дыня |
1.0 |
|
|
|
|
*Покровский А.А (1976).
Таблица 1.5
Факторы, усиливающие и ингибирующие всасывание негемового железа в кишечнике*
Усиливающие ферроабсорбцию |
Снижающие ферроабсорбцию |
|
|
Аскорбиновая кислота |
Соевый протеин |
|
|
Мясо (белок) |
Фитаты |
|
|
Мясо птицы (белок) |
Кальций |
|
|
Рыба (белок) |
Пищевые волокна |
|
|
Молочная кислота |
Полифенолы (бобы, орехи, чай, кофе) |
|
|
Monsen E.R. 1978; WHO, 1989 |
|
27
Таблица 1.6
Стадии железодефицитных состояний
Стадии |
Основныехарактеристики |
|
Неимеетклиническогозначения |
Прелатентный дефицит |
|
железа |
|
|
• Истощениетканевыхзапасовжелеза |
Латентныйдефицит |
|
железа- |
• Снижениесодержаниядепонированногожелезаи |
железодефицитный |
транспортногоегофонда |
эритропоэз |
• ПостепенноеуменьшениеактивностиFe – |
|
содержащихферментов |
|
• Наличиесидеропеническогосиндрома |
|
• Анемическийсиндромотсутствует |
|
• Лабораторныекритерии-снижениеуровняСФ, |
|
повышениеОЖСС, СЖобычновнорме. |
|
• Запасы железаворганизмеистощены |
Железодефицитная |
|
анемия-клинически |
• СнижениесинтезHb иегоуровня |
манифестноесостояние |
• Увеличениеконцентрациипротопорфиринав |
|
эритроцитах |
|
• Морфологическиеизмененияформыиразмеров |
|
эритроцитов(анизоцитоз, пойкилоцитоз) |
|
• УменьшениенасыщенияэритроцитовHb, всвязис |
|
чемвозникает ихгипохромия |
|
• Развитиеанемическойгипоксии |
|
• Дистрофические измененияворганахитканях |
|
• Лабораторныекритерии– снижениеHb, Er, MCH |
|
MCHC, MCV, увеличениепоказателяRDB |
|
|
28
Таблица 1.7
Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей
Показатель |
Норма |
Латентный |
Железодефицит- |
дефицитжелеза |
наяанемия |
||
|
|
|
|
Гемоглобин(г\л) |
|
|
|
-6 мес.-6 лет |
>110 |
>110 |
<110 |
-6-11 лет |
>115 |
>115 |
<115 |
-старше11 лет |
>120 |
>120 |
<110 |
|
|
|
|
Цветовойпоказатель |
0,86-1.05 |
0,86-1.05 |
<0.85 |
|
|
|
|
MCH (пг) |
27-31 |
27-31 |
<27 |
|
|
|
|
MCHC (г\л) |
32-36 |
32-36 |
<32 |
|
|
|
|
RDW (%) |
14,5 |
14,5 |
>14.5 |
|
|
|
|
MCV (фл) |
80-94 |
80-94 |
<80 |
|
|
|
|
Железосыворотки(мкмоль\л) |
10,6-33,6 |
=<12,5 |
<12,5 |
|
|
|
|
Общаяжелезосвязывающая |
40,6-69,0 |
>69 |
>69 |
способностьсыворотки- |
|
|
|
ОЖСС(мкмоль\л) |
|
|
|
|
|
|
|
Латентная |
<47 |
>47 |
>47 |
железосвязывающая |
|
|
|
способностиьсыворотки- |
|
|
|
ЛЖСС(мкмоль/л) |
|
|
|
|
|
|
|
% насыщениятрансферрина |
>17 |
=17 |
<17 |
|
|
|
|
Ферритинсыворотки-ФС |
>12 |
<12 |
<12 |
(мкг/л) |
|
|
|
|
|
|
|
29
Приложение 2
Таблица 2.1
Причины дефицита фолиевой кислоты
I. Неадекватноепоступление
•Пристрастиявпитании, низкийэкономический уровень
•Способыприготовленияпищи(длительноекипячениеприводиткпотере40% фолатов)
•Вскармливаниекозьиммолоком
•Нарушениепитания (Квашиоркор)
•Специальныедиеты(приФКУ, болезникленовогосиропа)
•Недоношенность
•СостояниепослеТКМ(специальнаяобработкапищи)
II. Нарушениеабсорбции
1.Врождённаяизолированнаямальабсорбцияфолатов
2.Приобретённая
•Идиопатическаястеаторея
•Тропическая спру
•Полнаяиличастичнаягастрэктомия
•Множественныедевертикулы тонкойкишки
•Резекциятощейкишки
•Воспалениеподвздошнойкишки
•БолезньУиппла
•Лимфомакишечника
•Некоторыелекарственныепрепараты(барбитураты, глицин, метионинит.д)
•Состояниепослетрансплантациикостногомозга(ТКМ)
III. Повышеннаяпортребность
•Усиленныйрост(недоношенность, беременность)
•Хроничемскийгемолиз, особенновсочетанииснеэффективнымэритропоэзом
30