2. Биологический и биографический планы заболевания

Любое заболевание человека может быть описано как ми­нимум двумя относительно независимыми способами. Во-пер­вых, с медицинской точки зрения оно предстает как очевидный факт биологии - специфическое сочетание биологических пара­метров организма человека. Этот план заболевания является предметом профессионального медицинского изучения.

Во-вторых, то же самое заболевание с точки зрения паци­ента выступает как факт его биографии. Причем такой факт, ко­торый может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболе­вание может вызывать физические и психические страдания пациента. Боль - самый распространенный симптом заболева­ний - имеет сложную психофизиологическую природу, что за­трудняет ее объективную регистрацию и оценку. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочи­вать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отноше­ние к миру и другим людям.

Это - личное знание пациента, которым врач не обладает и которое он может получить лишь в результате внимательного и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательст-

во, которое врач осуществляет на уровне биологической реаль­ности организма, отображается в сложных формах психофизи­ологических и личностных реакций и переживаний пациента.

Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется 10%-ная вероятность осложнений в форме нарушения зрения, а при другой - такая же вероятность возникновения тремора пальцев рук. Врач может объективно оценивать полезность этих вмешательств для терапии, но от не­го закрыто значение этих рисков для конкретного пациента.

Скажем, с точки зрения пианиста 10% -ный риск тремора будет слишком большим, учитывая тот факт, что пальцы - ис­точник его существования. Аналогичный риск для юриста или певца может считаться и не столь большим, поскольку он не за­трагивает того, что для них существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его пере­живания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. - все это составляет жизненно важное со­держание тех специфических знаний, которыми врач не обла­дает в принципе, но которые существенны для выбора диагно­стического или лечебного мероприятия.

Ведущий отечественный авторитет в области медицинской этики Н.Н. Петров так характеризовал различие биологическо­го и биографического планов диалога врача с пациентом по по­воду лечения язвенной болезни: "Обсуждая вместе с больным способы лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему сделали резекцию желуд­ка или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной болезни - желает ли больной удаления или дренирования желч­ного пузыря. Однако непременно надо договориться с больным о степени тяжести испытываемых им симптомов, надо узнать, в какой мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность проделать систематический курс консервативно­го лечения, так как от ответов на эти вопросы зависит уточне­ние намеченного плана операции".

Практически не бывает такого заболевания и такого состо­яния пациента, которые лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько вариантов. Врач облада­ет познаниями о предпочтительности того или иного варианта с медицинской точки зрения. Но оптимальное с биологической точки зрения врача не всегда оптимально с биографической точки зрения пациента. Поэтому в подобной ситуации необхо-

дим обстоятельный диалог между врачом и пациентом, в кото­ром было бы принято совместное решение, учитывающее и со­гласующее оценку вариантов с обеих точек зрения.

Если учесть, что но многих случаях залогом выздоровле­ния бывает изменение образа жизни пациента, то становится ясным, что "активный пациент" - не дань моде, а насущная, с точки зрения эффективного лечения, необходимость. Во всем мире возникают группы само- и взаимопомощи хронически больных пациентов. Опираясь на рекомендации врачей, они обучаются самостоятельно решать медицинские и биографиче­ские проблемы, которые постоянно ставит перед ними их забо­левание. В диалоге с врачами подобные группы активных паци­ентов формируют своеобразную "субкультуру", в которую вхо­дят сориентированная на их нужды, интересы и проблемы пресса, телевидение, кинематограф, клубы, индустрия досуга, специфические виды туризма и физкультуры.

В свете сказанного нам представляется принципиально важным установленное в российском законодательстве право пациента на участие в принятии решений вплоть до права на отказ от медицинского вмешательства. Диалог является услови­ем реализации этого права. Пациент имеет право отказаться да­же от реанимационных мероприятий - единственного выбора для спасения жизни. Здесь его личное знание и понимание сво­его состояния и перспектив жизни признается законом как бо­лее ценное и решающее, чем биологическое знание врача.

3. Общественное распределение или рынок медицинских услуг ?

В современной России используется две базовых формы оказания медицинской помощи - либо на основе механизмов общественного распределения (государственная и муници­пальная системы), либо на основе рыночных механизмов -частное здравоохранение.

Наиболее характерным примером общественной формы ор­ганизации врачевания является система государственного здра­воохранения, просуществовавшая в СССР в течение семидеся­ти лет. Во многом она сохранила свое влияние и в здравоохра­нении современной России.

Следует отметить, что государственная форма организа­ции характерна не только для социалистических или постсоии-

алистических стран. Она продолжает достаточно успешно дей­ствовать и в таких классически буржуазных странах, как Вели­кобритания или Канада. При такой форме организации здраво­охранения (в данном контексте речь идет только о советском варианте) взаимоотношения медицинских работников и паци­ентов регламентируются извне государственными органами. Именно государство регулирует распределение медицинских услуг среди населения. Лечащий врач при этом выступает как конечное звено сложного механизма, распределяющего ресур­сы здравоохранения. Пациент "прикреплен" к определенному медицинскому учреждению и к определенному врачу. Он полу­чает от государства определенный минимум медицинских ус­луг, объем которого, однако, в существенной мере зависит от его положения на лестнице социальной иерархии.

В некотором смысле государственная модель напоминает патерналистскую. Предполагается, что пациент пассивен, а врач самостоятельно решает, что для него хорошо, а что плохо, руководствуясь сугубо медицинскими соображениями. Однако государственный патернализм имеет и свои вполне специфиче­ские черты. Специфика патернализма в государственной фор­ме заключается в том, что положение врача во многом также за­висимо. Медицинская профессия не обладает необходимой со­циальной, экономической и правовой самостоятельностью.

Врач по сути дела оказывается чиновником, занимающим достаточно низкое и подчиненное положение в иерархии госу­дарственной службы. Эта зависимость несла в себе опасность использования медиков в качестве средства реализации чисто политических целей, противоречащих моральным нормам ме­дицины. В значительной степени эксцессы "репрессивной психиатрии" оказались возможными именно ввиду того, что отсутствовали правовые гарантии независимости профессио­нальной деятельности врачей от органов государственной вла­сти.

Подчиненное положение врачей резко ограничивало их возможность реализовывать на практике те моральные прин­ципы, которые признавались ими в теоретическом .плане. К примеру, врач реально не мог защитить конфиденциальность медицинской информации, касающейся своего пациента, от "заинтересованного" любопытства партийных, советских или государственных органов.

Сильной стороной государственного здравоохранения яв-

ляется универсальная доступность определенного минимума медицинской помощи для всего населения. Пациенту гаранти­рована государством забота, что формирует у населения важное для социальной стабильности чувство защищенности. В случае нарушения прав пациента (к примеру, при неоказании ему по­мощи) государство брало на себя труд восстановления его прав.

В рамках рыночной формы организации здравоохранения, которая в той или иной степени работает во многих странах ми­ра (наиболее яркий пример - США), врачи играют роль произ­водителей и продавцов медицинских услуг, а пациенты - роль покупателей. В идеале рыночная форма базируется на двух вза­имосвязанных основаниях.

Во-первых, на устойчивом, консервативном, медленно меняющемся правовом базисе. Законодательство оформляет отношения между производителями и потребителями меди­цинских услуг, защищая их права, регламентируя обязанности и взаимную ответственность. Врачи и пациенты равны перед законом. Контрактный характер отношений между ними ста­новится доминирующим.

Вторым основанием является собственно рынок - откры­тая, саморегулирующаяся система производства и потребле­ния, спроса и предложения медицинских товаров и услуг на ос­нове механизмов их купли и продажи. В отличие от правового базиса, собственно рыночные отношения чрезвычайно дина­мичны, стихийны, нестабильны, находятся в постоянном изме­нении.

Рыночная форма в сравнении с государственной предо­ставляет гораздо больше свободы и врачам, и пациентам. Врач является самостоятельным, экономически независимым от го­сударства социальным субъектом, чьи права и свободы защи­щены законом. Его материальное и социальное благополучие зависит от собственной инициативы - от того, насколько пред­лагаемые им услуги удовлетворяют спрос потребителей - паци­ентов. Конкуренция за потребителя делает врачей заинтересо­ванными в постоянном совершенствовании оказываемой кли­ентам помощи, поддержании высоких профессиональных и моральных стандартов.

В рыночных условиях пациент также более свободен - он вынужден активно выбирать на рынке медицинских товаров и услуг то, что в наибольшей степени отвечает его медицинским потребностям и финансовым возможностям. Он уже не закреп-

лен за определенной поликлиникой или врачом. Контрактная модель оформления отношений с врачом предоставляет ему больше возможностей для контроля качества и эффективности оказываемых медицинских услуг или потребляемых товаров. Закон гарантирует его права как потребителя и создает реаль­ные механизмы их защиты и возмещения нанесенного ущерба (например, через суд). Пациент поэтому не зависит от государ­ства или медицинского чиновника в отстаивании своих прав.

Недостатком рыночной модели является то, что она не поз­воляет обеспечить медицинской помощью все население, а это существенно подрывает социальную стабильность и, соответст­венно, усиливает социальную напряженность. Поэтому даже в таких рыночно ориентированных странах, как США, постоянно создаются государственные программы финансирования меди­цинской помощи бедным слоям населения. Эти программы иногда весьма существенно ограничивают действие рыночных механизмов, к примеру, вводя элементы регулирования цен.

Другой недостаток рыночной формы организации здраво­охранения лежит в фундаментальном противоречии интересов врачей и пациентов. Врач заинтересован в том, чтобы продать больше и по возможно большей цене. Поэтому если при госу­дарственной модели пациенты в основном страдают от недо­статочной помощи, то в рыночных условиях могут страдать от ее излишеств. Лишние диагностические и лечебные мероприя­тия могут неблагоприятно сказываться не только на финансах, но и на здоровье пациентов.