- •Глава II Принципы биоэтики
- •2. Принцип "делай благо"
- •4. Принцип справедливости
- •Глава IV
- •Врачебная этика Гиппократа
- •2. Врачебная этика Древнего и Средневекового Востока
- •Глава V
- •/. Модели врачевания
- •2. Биологический и биографический планы заболевания
- •4. Модели врачевания, основанные на специфике состояния больного
- •Глава VI
- •Глава XII
- •1. Патернализм и аптипатерналиш в истории психиатрии
- •2. Этическое и правовое регулирование в сфере психиатрии
- •4. Принцип "не навреди" в психиатрии
- •5. О злоупотреблениях в психиатрии
- •7. Особенности проведения экспериментов на душевнобольных пациентах
4. Модели врачевания, основанные на специфике состояния больного
Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разумеется, и от состояния, в котором находится последний - от характера его заболевания. С этой точки зрения целесообразно проанализировать ситуации острого заболевания, хронического, терминального страдания, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии. В рамках каждой из перечисленных выше ситуаций клинической практики по-разному формулируются цели врачевания и его моральные принципы.
Главной спецификой острого заболевания является то обстоятельство, что возникшие болезненные нарушения в орга-
низме в принципе могут быть купированы с достаточно полным восстановлением его функций. Острое заболевание предстает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление возникшей "поломки" в организме с помощью тех или иных терапевтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному - нормальному положению.
Врачевание в основном разворачивается на организмен-ном уровне. Пассивность пациента в этих условиях предопределена его неинформированностыо в медицинских вопросах. Понимая это, он благоразумно временно уступает власть и контроль над своим телом врачу. Впрочем, даже если в роли пациента оказывается кто-либо из медиков, то и в этом случае он не может сам по отношению к себе занять позицию "объективного наблюдателя", то есть непредвзято, как подобает врачу, оценивать свое состояние. Даже такой великий клиницист, как СП. Боткин, не смог точно оценить критичность собственного состояния, что привело к трагическому результату. Поэтому среди медиков сложилась благоразумная традиция в трудных случаях при собственном заболевании больше полагаться на объективное мнение опытного коллеги.
Временный характер ограничений, которым подвергается свобода действий пациента, и добровольное подчинение более знающему и опытному врачу, в общем-то, является для него приемлемой платой за возможность выздоровления.
Модель острого заболевания создает как бы идеал врачебной деятельности, который хорошо описывается метафорой -больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он выезжает на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для врача является принцип "делай благо".
Иные проблемы возникают тогда, когда оказывается, что восстановление нормы невозможно - нарушение жизнедеятельности становится неотъемлемым обстоятельством всей последующей жизни больного. При хроническом заболевании необратимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфическими задачами - задачами реабилитации больного. По словам американского специалиста Дж. Брукнера, врачевание в условиях острого заболевания качественно отличается от реабилитационной терапии по своим целям, ролевым особенное-
тям поведения врачей и пациентов, фундаментальным особенностям оказания медицинской помощи. При остром заболевании целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больного человека к условиям инвалидности, максимизация его компенсаторных возможностей и возвращение в общество. Больной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитационной терапии пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс. При этом врач превращается в его консультанта и советчика.
Когда болезнь приобретает хронический характер, то есть восстановление жизнедеятельности до нормального уровня оказывается либо вообще невозможным, либо растягивается на достаточно продолжительный период времени, задачи врачевания существенно усложняются за счет обозначенного реабилитационного направления. Реабилитационная терапия как бы перешагивает биологический уровень оказания помощи, перемещая основной акцент своей деятельности на биографический уровень заболевания.
Врач, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие физические нагрузки для него допустимы, как целесообразно изменить диету, какой образ жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам изменить образ жизни пациента так, как он мог изменить и нормализовать до определенных пределов нарушения в организме. Основной действующей фигурой в реабилитационном процессе становится пациент, поскольку именно от его готовности изменить образ жизни, воли и целеустремленности, от умения эффективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит в конечном результате успех врачевания.
Деятельность врача в ситуации острого заболевания детерминирована естественнонаучной по своему содержанию логикой интерпретации биологических процессов на организмен-ном уровне. Реабилитационная медицина усложняет мышление врача необходимостью учета социальных закономерностей.
В ситуации хронического заболевания особую важность приобретает принцип уважения автономии личности. В современной медицине доминирующей остается традиционная, би-
ологически ориентированная логика врачевания. В связи с этим надо заметить: будучи более или менее эффективной и оправданной в ситуации острого заболевания, она явно недостаточна при хронических заболеваниях. В ряде случаев ее господство может приводить к самым серьезным негативным последствиям как с точки зрения эффективности медицинской деятельности, так и с моральной точки зрения.
Наверное, можно было бы назвать архитектуру "идеологией, застывшей в камне". Если приглядеться к архитектуре современных больниц, то специалисту нетрудно заметить определяющее влияние на нее того, что можно назвать "идеологией острого заболевания". Архитектурное пространство, в котором находится больной, строится из следующих элементов - койка, палата, коридор, столовая, туалет и те блоки, в которых ему оказывается медицинская помощь. Это, вероятно, оптимальная структура, скажем, для хирургического отделения, в котором пациент находится относительно короткий промежуток времени. Но когда на тех же принципах организовано архитектурное пространство психиатрических клиник, где тысячи больных проводят значительную часть своей жизни, то здесь налицо ущемление права пациентов на достойное человеческое существование.
Собственно говоря, понятие "репрессивная психиатрия", которое в СССР получило узкополитическую трактовку, исходно появилось в работах психиатров, неудовлетворенных господством биологизаторского подхода к пониманию принципов, оказания психиатрической помощи, отстаивающих принципиальную важность разработки программ социализации и реабилитации психиатрических больных. Больной оказывается как бы репрессирован рутинным порядком медицинского лечения, "окаменевшим" в архитектуре больничных зданий, в отношении возможностей реализации своих жизненных планов. Если человек болен шизофренией, то это, разумеется, не значит, что для него все кончено. Он - такой же гражданин, как и все остальные, и его права могут быть ограничены только при строго определяемых законом условиях. Такой психиатрический больной так же, как и остальные люди, живет мечтами и надеждами на возможность самореализации, что просто немыслимо без его эффективной реабилитации и социализации, в том числе без организации в рамках психиатрических больниц адекватно организованного жизненного пространства.
Аналогичные аргументы справедливы и для такого многотысячного контингента больных, каким являются дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями. Архитектурное пространство детской больницы должно создавать возможности для личностного развития больного ребенка, пространство для игры и обучения, а не только для лечения. Естественно, столь же необходимо изменить идеологию врачевания хронических пациентов, дополнив ее логикой общественной жизни, включая клиническую психологию, педагогику, социальную помощь и т.д.
Собственно говоря, эта проблема связана не только с идеологией медицины, но и с моральным несовершенством существующего в стране общественного сознания в целом. Архитектура метро, театров, кинотеатров, библиотек, стадионов, школ, институтов, жилых домов и общественных зданий - всего градостроительного пространства - по сути, репрессирует инвалидов, которые в огромном числе случаев оказываются заточены в своих квартирах и лишены тех возможностей полноценной социальной жизни, которыми обладают другие граждане.
Поэтому, настаивая на принципиальной важности как с моральной, так и с сугубо медицинской точки зрения развития реабилитационных программ в здравоохранении, необходимо одновременно подчеркивать насущность встречного движения общества в сторону большей открытости нуждам и потребностям инвалидизированной части населения.
Специфика положения умирающего больного вновь, как и в случае хронического заболевания, принуждает пересмотреть господствующие в сознании медиков представления о целях оказания медицинской помощи. Призыв бороться до конца за жизнь больного вполне уместен и достоин всяческого уважения в ситуации проведения хирургической операции, в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. Однако этими и подобными ситуациями медицинская практика не исчерпывается.
В онкологии, как и в некоторых других областях клинической медицины, нередко встречаются ситуации, когда дальнейшие попытки вылечить пациента или хотя бы стабилизировать его состояние становятся бессмысленными. Его выписывают из больницы "на руки" участковому врачу. Каковы цели оказания медицинской помощи подобным больным? Что значит бороться до конца в этих условиях? Ясно, что нет оснований ставить
задачу нормализовать состояние организма или социально адаптировать пациента в условиях наличия хронической патологии.
Основной задачей оказания медицинской помощи в такой ситуации становится обеспечение достойного для человека процесса умирания. Роль врача, способного купировать симптомы, вызывающие страдания умирающего (например, болевой синдром), чрезвычайно велика. Однако, к сожалению, во многих случаях этим медицинская помощь и исчерпывается. Помимо терапии, умирающий нуждается еще и в профессиональном уходе, который может квалифицированно обеспечить лишь специально обученная медицинская сестра.
До последнего времени роль медицинской сестры рассматривалась как вспомогательная по отношению ко врачебной. Хирургическая сестра, ловко подающая по команде хирурга скальпель или зажим, как бы олицетворяла идеал профессии. Уход за больным рассматривался как хотя и важный, но вспомогательный и не требующий особой профессиональной подготовки навык. Само сестринское образование представляло собой сокращенный курс врачебной подготовки.
Между тем в ситуациях оказания помощи умирающим пациентам (как, впрочем, и значительному контингенту больных-хроников) сестра, профессионально обученная современным методам ухода, становится если не главным действующим лицом, то по крайней мере равноправным партнером врача. Одной лишь профессиональной подготовки врача явно недостаточно.
Подобное перераспределение ролей при оказании медицинской помощи умирающим пациентам качественно меняет и характер этического регулирования. Главенствующее место здесь занимает не принцип уважения автономии пациента, а реализация таких личностных качеств, как милосердие, любовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзывчивость. В отличие от этических принципов врачевания, которые так или иначе базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных качеств отношения к пациентам.
Развитие хосписного движения (подробнее см. гл. X) в отечественном здравоохранении является важным шагом на пути превращения сестринского ухода в самостоятельную разновидность оказания медицинской помощи. Современные ме-
дицинские технологии ухода за больными основываются на фундаменте специфического социально и психологически ориентированного медицинского знания. Сестринское дело - это особая наука, которая имеет древнейшие традиции, а в настоящее время переживает пору бурного расцвета. Как специфическая научная дисциплина она предполагает отличное от врачебного образование, а также новую роль медицинской сестры как субъекта здравоохранения. Уход за умирающим пациентом - лишь наиболее яркое свидетельство и очевидный повод необходимости радикального пересмотра традиционно подчиненной роли медицинских сестер. На самом деле потребности медицины в новой идеологии сестринского дела гораздо шире.
Следующей характерной чертой ситуации больного, находящегося в терминальном состоянии, является то, что тяжко при этом не только самому умирающему, но и его семье. Иногда это страдание растягивается на многие месяцы, что приводит к увеличению вероятности разнообразных психосоматических расстройств среди членов семьи. Если придерживаться принципов профилактики, то естественно, что объектом оказания помощи должна в данном случае стать семья. Участковый врач в принципе не может оказать подобного рода помощь. Необходима совместная работа врачей, сестер, социальных работников, психологов. В ряде случаев духовную помощь и поддержку и семье, и умирающему может оказать священник.
Наконец, о больном в коматозном состоянии. Может показаться, что для взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном состоянии, вполне подходит инженерная модель. Отношение к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных обстоятельств, ограничивающих какие-либо личностные проявления с его стороны. Но даже в этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус безличного объекта. Коматозный больной остается человеком, и этим он автоматически исключается из разряда объектов.
При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения подобных больных (например, решения о хирургической операции), законодательство предполагает необходимость получения информированного согласия от их законных представителей. Таким образом защищаются интересы личности больного, находящегося в бессознательном состоянии. При невозможности - в силу критичности состояния больного - полу-
чения согласия со стороны самого больного необходимо согласие консилиума специалистов. Когда и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельною Но при этом он должен доложить о принятом решении администрации медицинского учреждения, что обеспечивает определенный контроль за правомочностью его действий.
Целесообразно также информировать о принятых медиками решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что касается рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.
5. Медицина научная и медицина "параллельная"
С начала формирования медицины как сферы научно обоснованной практики между ней и такими формами врачевания, которые называют "альтернативной", "традиционной" (а иногда, напротив - "нетрадиционной") или одним словом -"параллельной" медициной, складывались непростые, порой резко противоречивые взаимоотношения. Уже Гиппократ считал принципиально важным бороться с "шарлатанами", не обладающими необходимыми знаниями и умениями. На протяжении всей последующей истории медицины наряду с ней существовало множество ненаучных типов оказания медицинской помощи. В настоящее время к параллельной медицине относят гомеопатию (которая, впрочем, в определенной степени завоевала официальное признание), типы врачевания, основывающиеся на традиционных восточных идеях (например, акупунктура), шаманизм, знахарство, колдовство, различные формы народного целительства и пр.
В Советском Союзе параллельная медицина была под строгим запретом. Только "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" 1993 года создали правовую базу для деятельности представителей параллельной медицины - при условии получения диплома "народного целителя" от органов здравоохранения.
Существует множество причин, в силу которых миллионы людей во всем мире обращаются за помощью к альтернативной
медицине. Значительная часть пациентов идет к шаманам и целителям, потеряв надежду на то, что врачи официальной медицины смогут им помочь.
Экологический кризис подорвал у многих людей доверие к научному прогрессу как безусловному благу. В известной мере поэтому для них стали привлекательными методы и средства альтернативной медицины, которые почти всегда пропагандируются как "естественные", "экологически чистые". Другим внушает доверие "целостный" (холистический) подход, провозглашаемый некоторыми представителями альтернативной медицины в противовес механистическому подходу классической медицины. Особую привлекательность практике альтернативной медицины создает нередко сопровождающий ее налет "таинственности", "запретное™". Притягивают людей и те легкость и быстрота выздоровления, которую обычно сулят многие деятели альтернативной медицины.
Все это создает предпосылки для развития параллельной медицины и делает непродуктивным разрешение конфликта между нею и научной медициной чисто административным путем. Ни запрет, существовавший в Советском Союзе, ни столь же формальная вседозволенность последних лет проблему не решают. Необходима полноценная социализация альтернативных медицинских практик, что предполагает не только предоставление прав на соответствующую практику, но и возложение на целителей определенных обязанностей. Народные целители и другие представители альтернативной медицины должны стать ответственными за свою деятельность, прежде всего - ответственными перед пациентами. Здесь-то и возникают основные проблемы.
Главная трудность заключается в том, что действия целителей и получаемые ими результаты бывает чрезвычайно трудно проверять и объяснять с точки зрения научных методов. Очень часто положительные и отрицательные эффекты альтернативных процедур не могут быть объективно зарегистрированы.
Научная медицина организована таким образом, что любой новый метод врачевания или лекарство получают официальное разрешение от государственных органов здравоохранения только после предварительных доклинических и клинических испытаний. Научное медицинское сообщество несет ответственность перед обществом в целом за качество и эффективность используемых средств врачевания.
Одновременно оно вырабатывает стандарты врачевания, ориентируясь на которые можно оценивать действия отдельного врача. Без таких стандартов невозможно сказать, совершил ли тот или иной врач ошибку, а значит и невозможно установить ответственность за неблагоприятный исход врачевания. Благодаря наличию этих стандартов классическая медицинская практика находится под более или менее эффективным социальным контролем, а врач является в полном смысле ответственным (и перед обществом, и перед своими пациентами) социальным агентом.
Для представителей параллельной медицины характерна апелляция к эзотерическому знанию, основывающемуся не на объективных научных процедурах, открытых беспристрастной проверке, а на внутренних озарениях и откровениях целителя, на его экстраординарных способностях и талантах. Эзотерический опыт не может быть наблюдаем со стороны, он в принципе не может быть объективно подтвержден или опровергнут. Поэтому никакой сторонний наблюдатель не может сказать, ошибся "маг" и "чародей" или нет, выполнил он свои обязательства перед пациентом или нет.
Это создает благоприятную почву для бессовестных обманов и фальсификаций. Пациент, вступая в отношения с представителем параллельной медицины, оказывается беззащитным. Не сформировано таких социальных механизмов, которые смогли бы установить ответственность целителя за профессиональный обман, ошибку или нанесенный ущерб. При этом параллельная медицина, как правило, не существует в качестве профессионального сообщества, которое могло бы отвечать перед обществом в целом за качество используемых методов и средств лечения.
Таким образом, основная моральная проблема заключается в том, что юридически легализованная параллельная медицина остается несоциализированной, иными словами, - она не включена в число ответственных социальных субъектов.
В заключение подчеркнем: существующее богатство форм современной медицинской практики не может быть исчерпано описанием отдельных моделей или ситуаций. Однако оно может дать подсказку в отношении того, как необходимо, с моральной точки зрения, подходить к уникальным проблемам врачевания и ухода.