Инфекционные_болезни._Учебное_пособие

треблявшие в пищу продукт, так как в некоторых его порциях

токсин может отсутствовать.

Патогенез. Ботулотоксин попадает в организм с инфицированной пищей через желудочно-кишечный тракт. Токсин устой- чив к химическим и физическим воздействиям, не изменяется под действием пищеварительных ферментов. Всасываясь в кровь, он нарушает иннервацию мышц; возникают параличи дыхательных мышц, мышц гортани, глотки, глаз. Токсин также

действует на вегетативную нервную систему.

Клиническая картина. Заболевание возникает в результате воздействия на организм человека ботулинического токсина, поражающего в первую очередь нервную систему и сердце. Инкубационный период короткий — от 12 до 24 ч, иногда затягивается до 7 дней. Длительность инкубационного периода зависит от дозы токсина, поступившего первоначально в организм человека: чем больше эта доза, тем короче инкубационный период.

Клинические проявления ботулизма складываются из трех основных вариантов симптомов: с преобладанием диспепсиче- ских расстройств, расстройств зрения или дыхательной функции. Заболевание начинается с головокружения, головной боли, нарушения сна, прогрессирующей слабости. Температура тела нормальная, изредка может повышаться.

Для первого варианта клинической картины характерны тошнота и рвота, схваткообразные боли в животе, метеоризм, сухость во рту, сильная жажда. Наблюдается паралич глоточной мускулатуры, нарушается глотание, возможен паралич мягкого неба, вследствие чего принятая жидкая пища выливается через нос. В начальном периоде заболевания могут быть рвота, понос, позже — задержка стула и метеоризм вследствие пареза кишечника. Если преобладают расстройства зрения, то больные обычно жалуются на ощущение «мушек» и тумана перед глазами, плохо различают предметы, не могут читать. Появляется двоение в глазах. При осмотре больного обращают на себя внимание опущение верхнего века, косоглазие, расширение зрачков, часто разная их величина. Голос больного иногда хриплый. Пульс в начале заболевания замедленный, позднее учащается, становится малым.

В тяжелых случаях слабость нарастает, вследствие поражения продолговатого мозга присоединяется расстройство дыхания: оно становится поверхностным, аритмичным, появляются одышка (до 40—50 дыханий в минуту), асфиксия (удушье), происходит остановка дыхания. На фоне интоксикации наблюдаются тахикардия,

32

приглушение сердечных тонов, признаки острой дистрофии миокарда. При этих явлениях может наступить смерть.

Выздоровление в случаях тяжелой формы ботулизма медленное, в течение 2—3 месяцев. При легком течении ботулизма все симптомы выражены слабее, параличи отсутствуют. Прогноз

в этих случаях благоприятный.

Осложнения. Наиболее типичными осложнениями являют-

ся аспирационные пневмонии.

Диагностика. Диагноз ботулизма основывается на типичных симптомах, свойственных этому заболеванию. Кроме клиниче- ских данных, необходимо учитывать связь заболевания с употреблением в пищу консервов, колбасы, ветчины, красной рыбы. Лабораторная диагностика основывается на обнаружении специфического токсина и возбудителя ботулизма.

Лечение. Больного обязательно госпитализируют. Необходим постельный режим. На догоспитальном этапе необходимо провести промывание желудка и очистить кишечник, назначить обильное питье и как можно скорее приступить к специфиче- ской сывороточной терапии. Вводят поливалентную сыворотку типов А, В, С и Е. После установления серологического типа токсина лечение проводят моновалентной сывороткой. Для выработки активного иммунитета подкожно вводят анатоксин типов А, В, С и Е, при известном типе возбудителя — моновалентный анатоксин.

Проводят антибактериальную терапию левомицетином или препаратами тетрациклинового ряда.

При нарушении глотания необходимо осуществлять питание

через зонд.

Профилактика. Банки с консервами, имеющие бомбаж, должны быть изъяты из употребления. Наиболее часто ботулизм возникает при употреблении продуктов домашнего приготовления (консервированных, маринованных, соленых, копченых), особенно грибов. Поэтому следует предохранять продукты от загрязнения землей, тщательно производить их стерилизацию и правильно хранить. Перед употреблением эти продукты вновь рекомендуется прокипятить или прожарить в течение 10— 15 мин, что приводит к инактивации ботулотоксина.

В случае появления заболеваний ботулизмом всем лицам, употреблявшим ту же пищу, что и заболевший, необходимо с профилактической целью очистить желудочно-кишечный тракт и ввести поливалентную сыворотку.

33

7.3. Пищевая токсикоинфекция

Пищевая токсикоинфекция — острое кратковременное кишечное инфекционное заболевание, возникающее после употребления продуктов питания, обсемененных различными микроорганизмами и содержащих бактериальные токсины.

Этиология. Причинами заболевания являются отравления стафилококковым энтеротоксином, токсином клостридии и ботулотоксином. В настоящее время острые гастроэнтериты, вызываемые другими бактериями (сальмонеллами, эшерихиями, шигеллами, протеем) выделены в самостоятельные формы и не от-

носятся к токсикоинфекциям.

Эпидемиология. Источником инфекции являются животные и люди — носители стафилококка. Стафилококки могут попасть в продукты при прямом контакте (с рук) или воздушно-капель- ным путем (от больных ангиной, от здоровых носителей). Чаще стафилококковые отравления связаны с употреблением молока, мясных и рыбных продуктов, консервов, тортов. По внешнему виду и вкусу зараженные продукты не отличаются от доброка- чественных. Прогревание продуктов, содержащих энтеротоксин, не предохраняет от отравления.

Клостридии широко распространены в почве, растут в анаэробных условиях. Отравление их токсином возникает после употребления консервов домашнего приготовления.

Патогенез. Энтеротоксин не разрушается пищеварительными ферментами, способен проникать через кишечник, активизирует моторику желудка и кишечника и понижает артериальное давление. Токсин клостридий повреждает также клетки печени, почек, легких, селезенки.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от нескольких часов до одних суток. Вначале больной чувствует слабость, дискомфорт. Затем появляются тошнота, многократная рвота, боли в верхней части живота и понос (стул до 10—15 и более раз в сутки). Испражнения нередко имеют резкий запах, содержат примесь слизи, редко крови. У половины больных одновременно с кишечными расстройствами повышается температура тела, сопровождающаяся ознобом, часто развиваются слабость, головокружение, обморок. В большинстве случаев заболевание быстро заканчивается выздоровлением. Однако возможно и тяжелое течение с летальным исходом. Появляются цианоз, судороги мышц, чаще икроножных, снижаются диурез и упру-

34

гость кожи, падает артериальное давление. В наиболее тяжелых случаях развивается шок.

Клинически течения пищевых токсикоинфекций, вызванных различными возбудителями, очень сходны, но во время групповых заболеваний выявляются некоторые особенности. Например, при пищевой токсикоинфекции, вызванной стафилококком, инкубационный период более короткий: 2—6 ч. У больных после кратковременного периода кишечного дискомфорта и недомогания бурно развиваются тошнота, рвота, резкие схваткообразные боли в верхней части живота. Стул жидкий, водянистый, но поноса может и не быть. Температура тела остается нормальной или субфебрильной. Отмечаются слабость, головокружение, бледность, снижение артериального давления и учащение пульса. В более тяжелых случаях возможны судороги и коллапс. Болезнь, как правило, продолжается 1—2 дня.

Диагностика. Основана на типичных симптомах болезни, групповом характере заболеваний, выявлении употребления в пищу одного и того же зараженного продукта. С целью уточнения этиологии заболевания производится посев остатков пищи, рвотных масс, промывных вод желудка, крови и испражнений на различные питательные среды.

Лечение. Проводят промывание желудка с последующим назначением слабительного. При заболевании, вызванном клостридиями, назначают метронидазол по 0,5 г 3 раза в день в тече- ние 5—7 суток.

Профилактика. Не допускаются к работе с пищевыми продуктами лица, имеющие гнойничковые заболевания кожи. Важно правильное приготовление и хранение пищевых продуктов.

7.4. Иерсиниоз

Иерсиниоз — острое инфекционное антропозоонозное заболевание с энтеральным механизмом заражения, характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта и тенденцией к генерализации.

Этиология. Иерсинии имеют форму палочки. Спор и капсул не образуют, являются аэробами. Микроб чувствителен к различным дезинфицирующим средствам, быстро погибает при высыхании, кипячении, воздействии солнечного света.

35

Эпидемиология. Источниками инфекции могут быть человек и различные животные, загрязненные продукты животноводства (молочные и мясные). Причем при хранении последних в холодильнике, складских помещениях иерсинии не только сохраняются, но и размножаются. Реже возбудитель передается через хлебобулочные и кондитерские изделия, не исключается водный путь передачи. Заражение от больного человека или бактерионосителя происходит преимущественно контактно-быто- вым путем. Заболеваемость иерсиниозом обычно бывает спорадической, реже отмечаются семейные вспышки. Повышение уровня заболеваемости отмечается в осенне-зимний период, ча-

ще болеют дети раннего возраста.

Патогенез. Возбудитель попадает в желудочно-кишечный тракт и проникает в слизистую оболочку кишечника, вызывая воспалительный процесс в аппендиксе, тощей и слепой кишке. По лимфатическим сосудам возбудитель проникает в местные лимфоузлы, вызывая их воспаление. Иерсинии наиболее тропны к органам, богатым лимфоидными элементами (лимфатические узлы, печень, селезенка), где могут длительно сохраняться, вы-

зывая рецидивы заболевания или переход в хроническую форму. Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-

ся от 1—2 до 12—20 дней, чаше 7—10 дней. В 70 % случаев отмечается острое начало заболевания, появляются симптомы интоксикации, локальные изменения в месте внедрения возбудителя и кратковременный респираторный синдром.

Наиболее высокая температура тела отмечается в первые 2 дня, у некоторых больных лихорадка может начаться со 2—6-го дня болезни, иногда температурная кривая приобретает «двухволновый» характер. Высота лихорадки и ее длительность зависят от возраста больного и тяжести заболевания. При легкой форме лихорадка сохраняется в среднем 3—6 дней, при тяжелой форме отмечается субфебрильная температура до третьей недели болезни. Температурная реакция у больных сопровождается другими проявлениями интоксикации. Больные жалуются на снижение аппетита, слабость, недомогание, головную боль. Озноб наблюдается только в первые дни болезни. Другие симптомы интоксикации отличаются длительностью и монотонностью. Даже к периоду выздоровления у 20 % больных могут сохраняться слабость, головная боль, снижение аппетита.

Нередко единственным проявлением поражения желудоч- но-кишечного тракта являются боли в животе, которые часто но-

36

сят разлитой характер. При пальпации отмечаются болезненность в околопупочной области, умеренное вздутие живота, ур- чание по ходу кишечника. Нередко боли бывают настолько интенсивными, что возникает подозрение на хирургическую патологию брюшной полости. Сложность в постановке диагноза за- частую объясняется отсутствием других кишечных проявлений, и больные нередко подвергаются аппендэктомии. В 1—6 % слу- чаев обнаруживают действительно измененный аппендикс.

Увеличение печени у больных иерсиниозом наблюдается уже в первые дни болезни, достигая максимальной выраженности к концу первой — началу второй недели. У 35—40 % больных выявляются признаки гепатита: желтушность кожи и склер, темная окраска мочи, повышенный уровень билирубина и ферментов печени. Возможно вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. У больных отмечается повышение амилазы крови и диастазы мочи. У 5—20 % больных выявляется увеличение селезенки.

У 40—60 % больных на 2—5-й день болезни появляется сыпь. Она бывает мелкой, пятнистой, точечной или геморраги- ческой. Сыпь локализуется на боковых поверхностях груди и живота, разгибательной поверхности конечностей, на ладонях, стопах. Обычно она сохраняется 6—8 дней. Отечность и покраснение ладоней и стоп при иерсиниозе встречаются только у 20—30 % больных. В периоде выздоровления начинается пластинчатое шелушение кожи ладоней, стоп, туловища.

Катаральный синдром отмечается у 70—80 % больных. Он проявляется кашлем, насморком, покраснением зева, конъюнктивитом и только в первые дни болезни.

Поражение мочевыделительной системы при иерсиниозе встречается у 75—85% больных и проявляется протеинурией, пиурией, бактериурией, микрогематурией. Эти изменения обыч- но преходящи и купируются по мере исчезновения токсических проявлений болезни.

Наиболее частым внекишечным проявлением заболевания у взрослых считается поражение суставов (артрит). Артриты развиваются на 3—6-й день болезни, поражают лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, реже межфаланговые суставы.

Изменения сердечно-сосудистой системы встречаются практически у всех больных иерсиниозом (88—92 %) и наиболее часто проявляются синдромом дистрофии сердечной мышцы. Реже

37

(10—15 %) у больных развивается инфекционно-аллергический миокардит.

При иерсиниозе возможно вовлечение в патологический процесс практически всех органов и систем, что сильно затрудняет диагностику заболевания. По тяжести клинических проявлений иерсиниоз классифицируют как тяжелый, средней тяжести и легкий. Течение иерсиниоза может быть острым, с обострениями и рецидивами, с осложнениями, и хроническим. Возможно хроническое течение иерсиниоза с циклическими повторениями ремиссий и обострений (1—3 раза в год), проявляющихся снижением аппетита, болями в животе, неустойчивым

стулом, похудением, дисбактериозом.

Осложнения. Возможно развитие перфорации кишечника,

перитонита, тромбоза сосудов кишечника.

Диагностика. Поставить диагноз иерсиниоза с учетом только клинических проявлений бывает достаточно трудно. Решающее значение в постановке диагноза имеют бактериологическое исследование и серологическая диагностика.

Лечение. Проводится этиотропная терапия антибактериальными препаратами: ко-тримоксазол по 0,96 г 2 раза в сутки, фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин) и

цефтриаксон. Курс лечения — 5 дней.

Профилактика. Проводится по тем же направлениям, что и при других кишечных инфекциях. Специфическая профилактика не разработана.

7.5. Сальмонеллез

Сальмонеллез — острое инфекционное заболевание, вызываемое сальмонеллами, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до септических форм, с преимущественным поражением желу- дочно-кишечного тракта.

Этиология. Возбудителем являются многочисленные бактерии, относящиеся к роду сальмонелла семейства кишечных бактерий. Род включает один вид и подразделяется на семь подвидов, которые обусловливают до 90 % заболеваемости.

Сальмонеллы являются палочками, длительно сохраняются во внешней среде: в воде — до 5 месяцев, в мясе — до 6 месяцев, в замороженных тушках птиц — до года, в молоке, сосисках —

38

до 2 месяцев, в сливочном масле, сыре, яичном порошке — свыше 3 месяцев, в птичьем помете и фекалиях крупного рогатого скота — 2—3 года. Могут размножаться на некоторых продуктах, не изменяя их вкуса и запаха. Низкую температуру переносят хорошо, при кипячении гибнут мгновенно.

Эпидемиология. Сальмонеллез относится к группе антропозоонозов, встречается во всех регионах мира, причем заболеваемость сальмонеллезом повсеместно имеет тенденцию к росту. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Источниками инфекции являются животные, а также человек (больной или бактерионоситель). Инфицирование происходит преимущественно пищевым путем через мясные и молочные продукты, яйца. Встречаются водные вспышки сальмонеллеза. У детей раннего возраста преобладает контактный путь заражения. Сальмонеллезы встречаются в виде спорадических случаев или как ограниченные вспышки. Наиболее восприимчивыми являются дети первых двух лет жизни.

Патогенез. Местом первичной колонизации сальмонелл в организме является тонкая кишка. Возбудитель прикрепляется к поверхности эпителия, а затем проникает в слизистую оболочку кишечника. Там идет интенсивное разрушение бактерий, в процессе которого выделяется эндотоксин, являющийся основным фактором патогенности. Всасывание токсина в кровь, а также действие его на кишечник ведут к началу клинических проявлений сальмонеллеза. Местная реакция на действие токсинов заключается в усилении кишечной секреции электролитов и воды, изменении моторики желудочно-кишечного тракта, сосудистых нарушениях и др. В уничтожении возбудителя и его эндотоксина участвуют как гуморальные, так и клеточные звенья иммунитета. Недостаточная иммунная защита организма наряду с другими причинами способствует генерализации процесса в форме септицемии и вторичных гнойно-септических очагов.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 2—3 суток. Выделяют следующие клини- ческие формы сальмонеллеза: гастроинтестинальная форма, генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов, бактерионосительство.

Чаще регистрируется гастроинтестинальная форма. Начи- нается остро: повышается температура тела, появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, схваткообразные разлитые боли в животе. Развитие общей интоксикации в тяже-

39

лых случаях сопровождается явлениями нейротоксикоза или инфекционно-токсического шока. Несколько позднее присоединяется расстройство стула. Диарея выражается обильными жидкими пенистыми испражнениями, с примесью слизи и зелени по типу «болотной тины», иногда помимо слизи может появляться кровь. Гастроинтестинальная форма может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Тяжесть течения болезни устанавливают по степени обезвоживания и выраженности интоксикации. При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий, водянистый, до 5 раз в сутки, длительность поноса 1—3 дня. Язык влажный, умеренно обложен, регистрируются умеренные боли в верхней части живота. При среднетяжелой форме сальмонеллеза температура повышается до 38—39 С, лихорадка длится до 4 дней, повторяется рвота. Дефекация до 10 раз в сутки, кал водянистый, продолжительность поноса 4—7 дней. Язык суховат, обильно обложен. Отмечаются тахикардия, понижение АД, возможно развитие обезвоживания I—II степени. При тяжелом течении температура тела поднимается до 39 С и выше (длится 5 и более дней), выражена интоксикация. Рвота многократная, стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, с примесью слизи, крови. Понос продолжается 7 дней и более. Язык сухой, густо обложен. Отмечаются интенсивные боли в животе, увели- чение печени и селезенки. Нарастает цианоз. Артериальное давление падает, пульс нитевидный, с трудом сосчитываемый. Живот запавший. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие, под глазами темные круги. Кожа, собранная в складки, расправляется с трудом. Развивается кислородное голодание тканей. Появляется нарушение функции почек (уменьшается количество мочи, изменяется ее состав). Может развиться острая почеч- ная недостаточность, обезвоживание, судороги. В общем анализе крови — лейкоцитоз, в тяжелых случаях — анемия.

Генерализованная форма сальмонеллеза имеет два варианта — тифоподобный и септический. Тифоподобный вариант по клинической симптоматике сходен с брюшным тифом и паратифами. Септический вариант представляет собой наиболее тяжелую форму сальмонеллеза. После короткого начального периода, протекающего по типу гастроэнтерита, развивается септическая картина с температурой истощающего характера, головной болью и болью в мышцах ног, ознобами, потливостью, тахикардией. Возможны бред и возбуждение. Кожные покровы бледные,

40

иногда зеленовато-желтого цвета, с геморрагическими высыпаниями. Формируются вторичные гнойные очаги в различных органах — легких, сердце, опорно-двигательном аппарате, печени, почках, мозговой оболочке. Характерно увеличение печени и селезенки.

Течение болезни может быть острым (до 1,5 месяцев) и затяжным (до 3—4 месяцев и более). Затяжной вариант может сопровождаться обострениями и рецидивами. У 5—10 % выздоравливающих устанавливается хроническое бактерионосительство.

Бактерионосительство, или бессимптомная форма, наблюдается у детей старшего возраста, проявляется длительным бактериовыделением при отсутствии клинических проявлений болезни.

Осложнения. Развитие осложнений связано с наслоением вторичной флоры и формированием бактериальных очагов инфекции.

Диагностика. Отличительными особенностями гастроинтестинальной формы сальмонеллеза являются выраженная и нередко длительная лихорадка, частая рвота, боли в животе, метеоризм, характерный обильный зловонный жидкий стул со слизью и зеленью, довольно слабая выраженность поражения толстого кишечника даже при наличии крови в испражнениях.

Для лабораторного подтверждения сальмонеллеза применяют бактериологический метод (посев испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, с конца второй недели — мочи, а также крови и материала из внекишечных очагов при генерализации инфекции). Серологическое исследование малоинформативно.

Лечение. Стационарное лечение показано при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, а также детям раннего возраста, пожилым людям. Рекомендуется механически и химически щадящая диета с дополнительным введением кисломолочных продуктов, в тяжелых случаях — с ограничением общего коли- чества пищи и увеличением количества кормлений до 6—8 раз в первые дни. При подозрении на пищевой путь инфицирования и клинической картине пищевой токсикоинфекции как можно скорее выполняется промывание желудка 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната. Промывание проводят с помощью желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод.

При легких и среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза антибиотики не назначают. Использование антибактериальных препаратов не дает выраженного клинического эффекта и приводит к существенному удлинению сроков бак-

41