Раздел 1. Этиология и патогенез перелома диафиза большеберцовой кости.Реабилитация в постиммобилизационный период

1.1. Этиология перелома диафиза большеберцовой кости

Перелом - нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы. При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации - заживления костной раны (мозолеобразование)[9].

Причины возникновения переломов большеберцовой кости.

Диафизарные переломы костей голени составляют около 30% переломов костей голени. В связи с тем, что в зависимости от локализации они имеют некоторые особенности в диагностике и в заживлении, выделяют переломы в верхней, средней и нижней трети.

Механизм диафизарных переломов костей голени может быть прямым или непрямым.

Прямой механизм имеет место при падении на голень тяжести, при прямом ударе или при прижатии голени к твердому предмету; непрямой – при падении больного с опорой на ноги или при падении тела с моментом кручения при фиксированной стопе[20].

В зависимости от механизма образуются поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые и другие переломы.

Сильная прямая травма, а также двухмоментность воздействия травмирующей силы может вызвать двойной перелом.

Перелом большеберцовой кости чаще локализуется в нижней трети, реже в средней трети и наиболее редко в верхней трети. Перелом большеберцовой кости в нижней трети наступает чаще всегов результате непрямого механизма, в то время как перелом большеберцовой кости в средней и верхней трети наступает значительно чаще в результате прямого насилия.

Уровни перелома большеберцовой и малоберцовой кости при прямом механизме совпадают или находятся на небольшом расстоянии друг от друга. При непрямом механизме перелом большеберцовойкости локализуется чаще в нижней трети, а перелом малоберцовой – в верхней трети диафиза. Об этом необходимо помнить при обследовании больного и при рентгенографии[35].

Например, так называемый бамперный перелом – многооскольчатый перелом верхней или средней трети диафизов – результат удара бампером автомобиля по голени. Непрямой механизм перелома встречается в виде сгибания или скручивания. При сгибающем действии травмирующей силы может образоватьсяперелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления. Для скручивающего механизма травмы характерен винтообразный перелом. При этом типична локализация переломов берцовых костей на противоположных концах.

Так, если винтообразный перелом большеберцовой кости локализуется в нижней трети диафиза, малоберцовая кость ломается в верхней третии наоборот. Об этой закономерности следует помнить при обследовании больного и в соответствующих случаях производить рентгенограммы всей голени.

В отличие от переломов бедра и плеча характер поперечного и углового смещения отломков костей голени зависит не столько от тракции мышц, сколько от направления действия травмирующего агента. Смещение отломков по длине обычно не бывает значительным[53].

1.2. Патогенез переломов диафиза большеберцовой кости

Для течения и исхода переломов диафиза большеберцовой кости большое значение имеют характер и степень смещения отломков. Наиболее часто встречаются сме­щения по ширине, затем смещения по длине, под углом и вокруг оси.

Можно разделить все переломы по признаку возможности репозиции и удержания отломков большеберцовой кости. Выделяют следующие группы (рис. 1.1.):

1) переломы без смещения отломков большеберцовой кости;

2) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, перелом с поперечной линией излома большеберцовой кости);

3) репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции (обычно этоперелом с винтообразной линией излома);

4) нерепонируемые переломы (это, как правило, перелом с костной или мягкотканной интерпозицией между отломками) [57].

Рис. 1.1. Виды переломов диафизов костей голени.

а –перелом без смещения отломков большеберцовой кости (лечение в гипсовой повязке); б – легкорепонируемый и удерживаемый в состоянии репозиции перелом (лечение одномоментной репозицией с последующим наложением гипсовой повязки); в – репонируемый, но трудноудерживаемый в состоянии репозиции перелом с косой или винтообразной линией излома большеберцовой кости (лечение скелетным вытяжением); г – нерпонируемый перелом чаще из-за интерпозиции (лечение оперативное).

Сроки сращения и, следовательно, иммобилизации зависят от уровня и характера перелома. Так, переломы нижней трети большеберцовой кости срастаются медленнее, чем верхней и средней трети. Косые и многооскольчатые переломы без смещения срастаются быстрее поперечных. Средний срок иммобилизации переломов 3-4 мес.

Лечение скелетным вытяжением показано при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах. К этой группе повреждений относятся винтообразные, косые и оскольчатые переломы со смещением. Из всех видов смещений наиболее неблагоприятными являются угловые смещения с образованием угла, открытого кнаружи и кпереди, а также ротационные смещения. Это объясняется тем, что указанные смещения, не будучи устраненными, резко нарушают статику конечности, вызывая развитие ранних деформирующих изменений всуставах поврежденной конечности.

Скелетное вытяжение применяют также при сопутствующих обширных повреждениях мягких тканей и кожи, заболеваниях кожи типа экземы и др., когда наложение гипсовой повязки и хирургическое лечение противопоказаны[57].

1.3. Клинические проявления

Из-за близкого расположения к коже большеберцовой кости диагностика ее переломов обычно не вызывает затруднений. Иногда на глаз видны деформация и искривление оси голени. При пальпации по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома; там же определяется болезненность, выявляемая и при осевой нагрузке.

Подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Определенные трудности диагностики представляет изолированный перелом большеберцовой кости без смещения. Однако гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке на берцовые кости, нарушение опорности ноги помогают поставить диагноз еще до рентгенологического исследования. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить характер перелома, наличие осколков и вид смещения[51].

При изолированном переломе большеберцовой кости без смещения накладывают глухую гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес. Если выражен отек в области перелома, вначале накладывают разрезную гипсовую повязку. После спадания отека повязку переводят в глухую.

Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой линии излома, или удержать их гипсовой повязкой свидетельствует о наличии интерпозиции. В этом случае показан остеосинтез большеберцовой кости. Если малоберцовая кость мешает плотному сопоставлению отломков, ее пересекают из дополнительного разреза выше или ниже уровня перелома большеберцовой кости.

Перелом обоих диафизов голени встречается значительно чаще изолированных переломов. Механизм повреждения может, быть как прямым, так и непрямым. Прямой механизм чаще связан с приложением силы по, типу сдвига и приводит к возникновению поперечного перелома. Этим же механизмом, нобольшей силы объясняется большинство многооскольчатых переломов[35].

Симптоматика этой группы повреждений, как правило, вполне четкая и складывается из признаков, характерных для всех диафизарных переломов. При осмотре определяются деформация и изменение кожных покровов. Дистальный отдел голени под тяжестью стопы обычно ротирован кнаружи. Иногда это выражено столь значительно, что наружный отдел стопы касается опоры, на которой лежит больной.

В отличие от наружной ротации при переломах бедра в случаях перелома диафизов берцовых костей поворот конечности происходит только в пределах голени и на область коленного сустава никогда не распространяется. Во время осмотра науровне перелома можно обнаружить боковую или переднезаднюю деформацию оси голени.

Благодаря близости отломков большеберцовой кости к коже визуально можно определить выступающий под кожей отломок (чаще центральный). Кожа над ним натянута, бледна. Через несколько часов появляется отек голени в области перелома, часто – фликтены (отслойка эпидермиса с образованием пузырей) [35].

На уровне перелома можно обнаружить ступенеобразную деформацию и смещение гребня в сторону. Здесь же отмечаются максимальнаяболезненность и подвижность отломков. При пальпации в большинстве случаев удается не только диагностировать перелом, но и составить представление о характере и расположении плоскости излома.

Процесс заживления перелома протекает стадийно. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома.

I стадия - первичное «спаяние» отломков (в первые 3-10 дней). Отломки подвижны и легко смещаются.

II стадия - соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10-50 дней и более после травмы).

III стадия - костное сращение отломков (через 30-90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутствием эластичности в области повреждения и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу этого периода рентгенологически определяется сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации[29].

IV стадия - функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.

1.4. Современные методы реабилитации и механизмы их воздействия

1.4.1. Лечебная физкультура

В соответствии с характером повреждения и этапами лечения весь курс реабилитации условно подразделяют на три периода: имобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.

Период иммобилизации – время, в течение которого происходит костное сращение: в среднем через 60-90 дней после травмы. В таблице 1.1. указаны средние сроки иммобилизации и нетрудоспособности при диафизарном переломе костей голени[48].

Таблица 1.1.

Сроки иммобилизации и нетрудоспособности при диафизарном переломе большеберцовой кости (средние данные)

Локализация повреждения	Сроки нетрудоспособности
	сроки иммобилизация	Труд физический	труд без физической нагрузки
Перелом большеберцовой кости в верхней трети	2 мес	4-5 мес	3-4 нед
в средней трети	2,5—3 мес	4—5 мес	3,5-4 мес
в нижней трети	3—4 мес	5—6 мес	4,5-5 мес

Средства ЛФК назначают с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.

Общие задачи ЛФК:

• повышение жизненного тонуса больного;

• улучшение функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;

• профилактика возможных осложнений;

• адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке[26].

Частные задачи ЛФК:

• усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) с целью стимуляции регенеративных процессов;

• профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов.

При выполнении физических упражнений необходимо исключить возможность появления боли или ее усиления – это приводит к рефлекторному напряжению мышц, создает условия, отягощающие выполнение движений, нарушая формирование двигательного навыка.

При повреждении нижней конечности, находящейся на скелетном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой, в занятия ЛГ включают:

• дыхательные упражнения (статические и динамические);

• упражнения для туловища: легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму и т.п.), прогибание, наклоны в сторону и др.;

• упражнения для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения во всех суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов (карандаша, салфетки и др.), имитация ходьбы по плоскости постели и др.;

• упражнения для поврежденной конечности, находящейся на cкелетном вытяжении:

а) идеомоторные движения: предупреждают нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус (1-я стадия развития контрактур);

б) изометрические напряжения мышц: способствуют профилактике мышечной гипотрофии, снижению силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости;

в) дозированное сопротивление (рукам методиста ЛФК) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности; [30].

• упражнения для поврежденной конечности, фиксированной гипсовой повязкой:

а) статическое удержание конечности (5-7 с);

б) отведение и приведение конечности (вначале с помощью скользящей плоскости, методиста ЛФК, затем самостоятельно);

в) изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5-7 с);

г) активные движения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения (операции), профилактику ригидности суставов;

д) идеомоторные движения для иммобилизированных суставов и др.

Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяют комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий.

Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения.

В первые дни после снятия иммобилизации рекомендуется использовать в занятиях ЛГ облегченные исходные положения - лежа на спине, на животе, на боку, затем – сидя и стоя. При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость или гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) рекомендуется проведение курса массажа.

Восстановительный период характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности.

Основная задача ЛФК – восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, работоспособности больного[24].

Один из критериев восстановления трудоспособности больных – удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке ее функции учитывают также качество выполнения бытовых и трудовых операций.

Очень важны упражнения, сохраняющие движения в коленном суставе. При скелетном вытяжении движения в коленном суставе следует начинать в конце первого месяца после травмы. С помощью методиста можно осторожно выполнять сгибание и разгибание.

К концу второго месяца создаются условия для самостоятельного поднимания прямой травмированной конечности, выполнения активных движений в коленном суставе. Это знаменует начало второго периода, который длится до полного сращения перелома [40].

ЛФК в этом периоде направлена на стимуляцию регенеративных процессов в области перелома, устранение вторичных изменений в суставах и мышцах поврежденной конечности и тренировку ее опорной функции [42].

Если после снятия скелетного вытяжения гипсовую повязку не накладывают, то больной первые 10-15 дней больной продолжает оставаться на постельном режиме и должен активно укреплять мускулатуру нижних конечностей. Учитывая слабость костной мозоли, не следует производить насильственных движений в коленном суставе. Все упражнения в сгибании должны производиться при разгрузке бедра: на шине, лежа на боку, противоположном поврежденной конечности; сидя, свесив ноги с кровати [42].

При переводе больного в положение сидя свесив ноги с кровати необходимо соблюдать большую осторожность из-за возможности смещения костных отломков, создаваемой весом голени. Для исключения последней первые дни под ступни больного надо подставлять дополнительную опору (например, низкий табурет). В этом положении легкие покачивающие движения в коленном суставе в первые дни нужно выполнять в медленном темпе с помощью стопы здоровой конечности, которую подводят под больную [46].

В начале третьего месяца (через 10-15 дней) можно переводить в вертикальное положение и начинать обучать ходьбе с помощью костылей. В процессе обучения ходьбе необходимо поврежденную конечность в течение 1-1,5 мес. разгружать. При ходьбе с помощью костылей шаг больной ноги должен сочетаться с движением костылей вперед [45].

В ряде случаев после снятия скелетного вытяжения на поврежденную конечность накладывают гипсовую повязку. После наложения гипсовой повязки и перехода больного в вертикальное положение общеукрепляющие упражнения можно выполнять в положениях лежа на спине, на животе, на боку, сидя и стоя.

Учитывая, что ко времени окончания иммобилизации развивается миодесмогенная стадия контрактур, в конце занятия рекомендуется укладывать больного на живот с согнутым коленным суставом и опорой голени на шину, валик или приподнятый головной коней кушетки [60].

Для восстановления подвижности в голеностопном суставе можно использовать упражнения с опорой стопы на качалку, перекатывание двумя ногами деревянного цилиндра или набивного мяча, различные упражнения в положении стоя [60].

Итак, в постиммобилизационном периоде лечебная гимнастика направлена на восстановление функции поврежденной конечности и навыка передвижения. В первые дни после окончания иммобилизации все специальные упражнения выполняют в облегченных условиях, упражнения, связанные с мышечным напряжением, чередуют с расслаблением мышц и дыхательными упражнениями.

Упражнения выполняют в исходных положениях лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках и сидя. Затем в занятия включают маховые движения конечностью, упражнения с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами.

Лечебная физкультура в реабилитации переломов диафиза большеберцовой кости, повышая биоэнергетику, активизирует гликолиз, ферментативную активность, липолиз, улучшает окислительно-восстановительную фазу обмена веществ, направленно регулируя обменные процессы.

Под влиянием физических упражнений ускоряется мобилизация жира из тканей на энергетические расходы, понижается образование жира в организме и его отложение в жировом депо, снижается содержание холестерина и триглициридов в крови.

Большое значение для повышения общей сопротивляемости организма имеет свойство физической тренировки стимулировать ослабленную при многих заболеваниях иммунную систему крови и клеточный иммунитет.

Недостаточная физическая активность больного и постельный режим создают условия для преобладания адренергического тонуса с характерным повышением чувствительности тканей к воздействию катехаламинов. Адекватный режим двигательной активности, напротив, является физиологическим активатором холинергической группы медиаторов, что важно, в частности, для сохранения запасов кислорода в организме и повышения эффективности работы миокарда и скелетных мышц.

Повышение жизненной ёмкости легких, улучшение кислородного обеспечения организма, ускорение кровотока и снижение коагуляцирующих свойств крови с помощью ЛФК уменьшает у больных, находящихся на постельном режиме, вероятность таких осложнений, как гипостатическая пневмония, тромбозы и эмболии.

Ускорение восстановления нарушенных физиологических функций и формирование компенсаторных реакций противодействует развитию затяжного хронического течения патологического процесса и инвалидизации больного[2].

ЛФК является методом симптоматического и патогенетического лечения больных. Эффект лечения достигается подбором специальных упражнений и методических приёмов,различно влияющих на функции органов, систем в зависимости от её исходного состояния. Под влиянием ЛФК при реабилитации больных с переломами наблюдаютсяповышение тонуса ослабленных мышц.

Без применения ЛФК нельзя восстановить нарушенную функцию движения и опоры. Тренировка биомеханических свойств опорно-двигательного аппарата нормализует подвижность в суставах конечностей и позвоночника, эластичность связочного аппарата, повышает прочность костной ткани[28].

Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое (компенсаторное) и нормализирующее действие.

Механизм тонизирующего действия физических упражнений.

Физические упражнений оказывают тонизирующее влияние на подкорку, ретикулярную формацию и кору мозга. Оновыражается прежде всего в активизации корковой динамики. При этом по механизму отрицательной индукции могут угнетаться очаги застойного возбуждения, а по механизму иррадиации раздражений нормализоваться извращенная лабильность вотдельных участках коры головного мозга. Тонизирующее действие физических упражнений проявляется через стимуляцию моторно-висцеральных рефлексов.

Усиление афферентной импульсации проприорецепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центтрального звена двигательного анализатора, вследствие чегоусиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы. Стимуляция центральной регуляции сосудистого тонуса при мышечной нагрузке ведет к активизацииэкстракардиальногофакторагемодинамики. Значительному усилению венозного кровообращения способствует группа вспомогательныхфакторов гемодинамики, включающая при мышечной работе - дыхательное движение грудной клетки и диафрагмы, изменениевнутрибрюшного давления, ритмичные сокращения и расслабления скелетной мускулатуры и др. Именно эти упражнения широко используются в ЛФК[28].

Механизм трофического действия физических упражнений.

Трофика в современном представлении – постоянное сохранение динамического единства биологических, физикохимических, пластических и энергетических процессов, происходящих в целостном организме. Трофическую функцию выполняют различные отделы ЦНС, в том числе кора головного мозга и гипоталамус. Известно, что реализация любого вида деятельности от простого рефлекторного акта до сложныхформ поведения связано с изменением уровня обменных процессов, и особенно в тех случаях, когда в качестве исполнительногоэффекторного механизма выступает опорно-двигательный аппарат.

Информация, исходящая от проприорецепторов последнего, обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе на клетки нервной системы. Существует симпатическая иннервация мышечных рецепторов. Эфферентные импульсы, идущие по этим нервам к рецепторам, оказывают трофическое действие, регулируя таким образом их возбудимость[29].

В свою очередь функциональная активность проприорецепторов определяет интенсивность их рефлекторно-трофических влияний на различные системы организма. При дефиците тонизирующих и стимулирующих влияний со стороны ЦНС снижается тонусскелетной мускулатуры и частота проприоцептивной импульсации, что в свою очередь сказывает на нервной трофике.

Проприоцептивная импульсация усиливается при выполнении физических упражнений, разрывает порочный круг, стимулирует нервную трофику и восстанавливает нормальное соотношение между опорно-двигательным аппаратам и физиологическимисистемами организма.

Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений в фазе формирования регенерата, замещающегоэффекта. При регенерации тканей в зоне повреждения трофическое влияние физических упражнений вначале проявляется вактивизации рассасывания погибших элементов морфологических структур в связи с улучшением местного кровообращения. В последующей фазе – замещения дефекта – обеспечивается повышенная доставка строительных белков, превышающая компенсацию затрат на мышечную деятельность.

Они используются для образования новых тканевых структур. Лечебное применение физических упражнений не столько стимулирует трофические процессы, но и направляет их по функциональному руслу, способствует формированию наиболее полноценной структуры регенерата.

Трофическое действие физических упражнений может проявляться в стимуляции регенеративной или компенсаторной гипертрофии.

Регенеративная гипертрофия протекает в форме более интенсивной физиологической регенерации или гипертрофии тканевых элементов, не вовлеченных непосредственно в патологический процесс.

Механизм формирования компенсаций.

Компенсация – это временное или постоянное замещение извращенной или утраченной под влиянием болезни функции. Компенсаторные процессы имеют два этапа: срочной и долговременной компенсации. Срочная компенсация важна в экстремальных ситуациях, однако она заведомо не совершенная (при травматическом повреждении правой руки, больной начинает использовать в различных ситуациях левую руку). Долговременная компенсация развивается в результате тренировки физическими упражнениями и формирования в головном мозге системы новых структурно закрепленных временных.

Так, например, повреждение нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприорецепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища. В результате переработки информации в ЦНС меняется функция отдельных моторных центров и мышечных групп с целью сохранить возможность передвижения.

Сохранение после регулярных физических упражнений достаточного стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы ЦНС, которые на этой основе обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и определенную компенсацию, т.е. минимальную хромоту при данном повреждении.

Длительная тренировка компенсаторных механизмов может обеспечить достаточную компенсацию нарушенных функций, однако на определенном этапе дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов неприводит к существенному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации.

Механизмы нормализации патологических изменений функций и целостной деятельности организма.

ЛФК – это прежде всего терапия, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных резервов организма для ликвидации патологического процесса.

Важнейшим путем нормализации функциональных нарушений является воздействие черезпроприорецепторы, импульсация от которых оказывает как общетонизирующее влияние на ЦНС, так и специфические влияния на нервные центры регуляции физиологических функций. Физические упражнения в отдельных случаях оказывают симптоматическое воздействие на физиологические функции.

Особенно существенно сочетание механизмов тонизирующего, трофического и нормализирующего влияния физических упражнений, поскольку нарушения корковой динамики ведут к дистрофическим процессам.

В занятия наряду с общеразвивающими упражнениями, охватывающими все группы мышц, включают специальные: активные движения пальцами стопы – захватывание мелких предметов, их удержание, движения стопой, тыльное и подошвенное сгибание, супинация и пронация, перекатывание ногой теннисного мяча. Выполняются упражнения в различных вариантах ходьбы: на носках, на пятках, на наружном или внутреннем своде стоп, вперед, спиной, боком, скрестным шагом, В полуприседе и др.; упражнения с опорой стопы на перекладину, на велотренажере.

1.4.2. Механотерапия в реабилитации переломов кости

Механотерапия представляет собой систему функционального лечения с помощью различных устройств и снарядов, применяемую в комплексе с другими средствами и методами современной медицинской реабилитации больных[53]. По своей эффективности аппараты механотерапии могут быть подразделены на следующие группы:

1. “Диагностические” аппараты, помогающие учитывать и точно оценивать эффект двигательного восстановления;

2. Поддерживающие, фиксирующие аппараты – помогающие выделять отдельные фазы произвольных движений;

3. Тренировочные аппараты, помогающие дозировать механическую нагрузку при движениях;

4. Комбинированные аппараты из первых трёх групп.

В настоящее время в практике восстановительного лечения широко используются следующие группы аппаратов механотерапии:

1. Аппараты, основанные на принципе блока (функциональный механотерапевтический стол, блоковая установка стационарного типа, портативная блоковая установка), предназначенные для дозированного укрепления различных мышечных групп верхних и нижних конечностей; [22]

Аппараты, основанные на принципе маятника, для восстановления подвижности и увеличения объёма движений в различных суставах верхних и нижних конечностей и аппараты для повышения общей работоспособности (тренажёры). Маятниковые аппараты надёжны в эксплуатации. Стойки допускают изменение высоты крепления аппарата. На стойке, состоящей из основания, жёстко связанного четырьмя направляющими колонками с верхней крышкой, можно одновременно укрепить да аппарата механотерапии. На колонках располагаются две плиты, на которые устанавливают аппараты. Наличие контргруза даёт возможность аппарату легко крепиться с помощью стопорного устройства на нужной высоте[21].

Целесообразно использовать аппараты маятникового типа с грузом различной массы.

По степени волевого участия больного в осуществлении движений на аппаратах механотерапии их делят на три группы: пассивные, пассивно-активные и активные.

Основные задачи механотерапии:

• увеличение амплитуды движений в пораженных суставах;

• укрепление ослабленных гипотрофированных мышц и улучшение их тонуса;

• улучшение функции нервно-мышечного аппарата упражняемой конечности;

• усиление крово- и лимфообращения, а также тканевого обмена пораженной конечности[22].

Перед началом процедур на механотерапевтических аппаратах больного нужно обследовать. Необходимо проверить амплитуду движений в суставе с помощью угломера, определить степень мышечной гипотрофии конечности визуально и с помощью измерения ее сантиметром, а также степень выраженности болевого синдрома в покое и при движении.

Методику механотерапии строго дифференцируют в зависимости от особенностей клинических форм поражения. Следует строго учитывать выраженность экссудативного компонента воспаления в суставе, активность ревматоидного процесса, стадию и давность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, особенности течения процесса.

Показания к применению механотерапии:

- ограничение движений в суставах любой степени;

- гипотрофия мышц конечностей;

- контрактуры.

Противопоказания:

- наличие анкилоза[21].

В соответствии с систематизацией упражнений на механотерапевтических аппаратах применяются пассивно-активные движения с большим элементом активности.

Терапевтические позиции механотерапии построены на представлениях об использовании механической энергии и технических возможностей для преодоления некоторых патологических состояний.

Своеобразие осуществляемых движений на аппаратах механотерапии имеет большое значение для развития движений в различных суставах верхних и нижних конечностей. Аппараты можно с успехом применять у больных с различными травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Однако сама по себе механотерапия без сочетания с лечебной гимнастикой не в состоянии обеспечить восстановительный эффект.

Механотерапевтические аппараты используются в тех случаях, когда требуется упорное и длительное применение специальных "локальных" упражнений для развития движений в суставах.

Механотерапия в реабилитации переломов диафиза большеберцовой кости применяется главным образом в хронической стадии заболевания или же при остаточных явлениях – ригидности в суставах, контрактурах после иммобилизации, фиброзных анкилозах (неподвижность сустава). [29]

1.4.3. Массаж

После снятия гипсовой повязки (окончание периода иммобилизации) массируют всю конечность, начиная выше места перелома, а затем переходят к поврежденной зоне.

На месте перелома в первые дни после снятия повязки применяют только легкое комбинированное поглаживание. Массаж начинают проводить на 2-й день после травмы[7].

При лимфостазе и отеке очень важно активизировать лимфоток, улучшить дренажную функцию глубоких сосудов. С этой целью применяют ручной «отсасывающий» массаж, вначале сегментарной зоны и выше зоны поражения, затем области поражения. Время отсасывающего массажа зависит от места повреждения. Так, при переломе большеберцовой кости – 3-5 мин. массажа на бедре. Применяются приемы выжимания, разминания, потряхивания и поглаживания. Длительность сеанса 12-15 мин.

Используется и аппаратный массаж – вибрационный (пневмомассаж).

Непосредственными механизмами действия электростимулирующих воздействий с использованием аппаратного массажа являются улучшение моторики лимфангиона, увеличение скорости оттока лимфы, снятия спазма периферических артерий, нормализация параметра венозного оттока, противоотечное и противовоспалительное действие, улучшение питания и регенерации различных тканей организма, уменьшение склерозирования и фиброза тканей, а также блокада патологической импульсации[7].

Все это помогает избежать тромбозов вен, эмболий и кровотечений. Воздействие осуществляется 20 минут-30 минут, ежедневно, от 4 до 10 процедур. С этой же целью применяют импульсную низкочастотную магнитотерапию по вышеуказанным методикам.

1.4.4. Диетотерапия

Диетотерапия в реабилитационном периоде переломов кости направлена на обеспечение организма необходимыми пищевыми веществами и энергией, повышение его защитных сил, особенно в условиях возможной раневой инфекции, стимуляцию репаративных процессов и щажение пораженного органа.

При переломах костей с целью стимуляции формирования костной мозоли показана диета с повышенным содержанием белка (130-150г, 60 % животного), кальция (1,3 - 1,5г), фосфора (2-2,2г) и витаминов, особенно эргокальци-феролов. В связи с этим целесообразно включать в рацион молочные продукты, особенно творог и сыры, мясо, рыбу, рыбий жир, яйца, белые грибы. Показано использование в питании больных овощей и фруктов, особенно с благоприятным для усвоения соотношением кальция к фосфору и магнию (огурцы, чеснок, виноград и т. д.). Следует ограничить употребление продуктов, богатых щавелевой кислотой (щавель, ревень, шпинат, свекла, шоколад и пр.), затрудняющей всасывание кальция из кишок. Реализовать указанные выше рекомендации позволяет диета №11. При легких и небольших переломах может использоваться диета № 15 с небольшим увеличением содержания белка (110-120г), фосфора и кальция.