Акушерство(1998)
.pdfжается. Такая рвота к токсикозам беременных не относится, и беременные в лечении не нуждаются. К токсикозам беременных относят рвоту, которая бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи. Рвота беременных сопровождается тошнотой,
понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.
В соответствии с тяжестью заболевания и степенью изменений, возникающих в организме, различают следующие формы рвоты беременных: 1) легкую, 2) умеренную (средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту (тяжелая форма). Все эти формы являются различными стадиями единого развивающегося патологического процесса, который может прогрессировать или закончиться в первой фазе. Легкая рвота соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза невроза), форма средней тяжести — фазе интоксикации (фаза токсикоза), тяжелая форма характеризуется возникновением дистрофических процессов (фаза дистрофии).
Легкая рвота. При данной форме рвоты изменения в организме беременной в основном сводятся к функциональным сдвигам в нервной системе. Наблюдаются понижение активности нервных процессов в коре большого мозга, повышение возбудимости подкорковых центров, нарушение функций вегетативного отдела нервной системы; выраженные нарушения обмена и функций других органов отсутствуют. Основным и почти единственным симптомом заболевания является рвота, сопровождающаяся тошнотой и понижением аппетита; нередко проявляется склонность к острой и соленой пище. Рвота повторяется несколько раз (2 — 4) в день, преимущественно после еды. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается. Общее состояние обычно не нарушается, температура нормальная, пульс может быть несколько учащен (до 90 в минуту), артериальное давление держится в пределах нормы. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют, диурез нормальный. Иногда отмечаются неустойчивое настроение, сонливость, упадка сил нет. Рвота наблюдается в первые 2 — 3 мес беременности, легко поддается лечению или проходит самопроизвольно. У 10—15% беременныхрвотаусиливаетсяитоксикозпереходитвследующуюфазу.
Умеренная (средней тяжести) рвота. В этой фазе токсикоза изменения функций нервной системы усиливаются, возрастает степень вегетативных нарушений, появляются расстройства в углеводном и жировом обмене, в результате чего возникает кетоацидоз. Mогут возникнуть изменения в деятельности желез внутренней секреции — гипофиза, коры надпочечников, желтого тела и др., способствующие дальнейшим нарушениям обмена веществ. Клиническая картина токсикоза характеризуется учащением рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет, наступает истощение. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), пульс лабильный, со склонностью к тахикардии (90—100 в минуту), кожа суховатая; возникают значительная слабость и апатия. Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия. Язык обложен, суховат, появляются запоры. В крови значительных изменений нет, возможно некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а также уменьшение содержания хлоридов. При правильном лечении в условиях стационара рвота прекращается и нарушения нервной, эндокринной и других систем постепенно исчезают. Иногда возникают рецидивы рвоты, требующие повторных курсов лечения. После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально. В редких случаях умеренная рвота переходит в следующую стадию - чрезмерную pвоту.
197
Чрезмерная (тяжелая) рвота (huperemesis gravidarum). При правильной организации лечебно-профилактической помощи беременным встречается редко. Чрезмерная рвота — тяжелое общее заболевание, характеризующееся нарушением функций важнейших систем и органов. При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функции нервной системы, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов. При чрезмерной рвоте нарушается не только углеводный и жировой, но также и минеральный обмен, возникают гиповитаминоз, накопление в организме токсически действующих продуктов нарушенного обмена веществ; изменяется кислотно-основное состояние, возникает метаболический ацидоз. Нередко наблюдаются дистрофические изменения в печени, почках и других органах.
Общее состояние тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем, но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода. Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной. При безуспешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшается, подкожный жировой слой исчезает. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизистой оболочки губ. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 С и выше, возникают выраженная тахикардия (100 — 120 ударов в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживаются ацетон, нередко появляются белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, снижается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билирубина. Может повышаться гемоглобин, что связано с обезвоживанием организма. При чрезмерной рвоте иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи вследствие поражения печени. При безуспешном лечении и ухудшении течения заболевания нарастают все признаки интоксикации и дистрофии, усиливается апатия, возникает кома; возможен смертельный исход, если своевременно не предприняты соответствующие лечебные мероприятия.
Прогноз становится особенно тяжелым при появлении совокупности следующих симптомов: стойкая тахикардия, повышение температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, желтуха, значительные нарушения функций нервной системы.
Д и а г н о с т и к а рвоты беременных обычно не представляет трудностей. Диагноз становится ясным при учете возможности возникновения типичных заболеваний, при которых может возникнуть рвота (инфекционные болезни, интоксикация, заболевания желудка, головного мозга и др.).
Л е ч е н и е рвоты беременных проводится в стационаре, где возможно тщательное обследование и систематическое лечение. Комплекс лечебных мероприятий предусматривает: а) воздействие на нервную систему с целью восстановления ее нарушенных функций; б) борьбу с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма; в) лечение сопутствующих заболеваний; г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.
Особое значение имеют меры воздействия на центральную нервную систему, способствующие восстановлению корковой динамики и вегетативных нарушений.
В стационаре создают условия эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты без дополнительного лечения. Рвота может возобновиться, если больную выписывают преждевременно. В палате не следует помещать более одной беременной, страдающей рвотой, так как у выздоравливающих может наступить рецидив заболевания при виде рвоты
198
у другой больной. Большое значение имеют хороший уход, тишина, длительный сон; терпеливое убеждение женщины в том, что рвота обычно проходит бесследно и беременность развивается нормально. Имеются сообщения об успешном применении психотерапии и внушения в состояния гипноза. К методам воздействия на нервную систему относится лечение бромидом натрия и кофеином. Применение этих препаратов способствует восстановлению нарушенной корковой динамики и взаимоотношений между корой и подкоркой. Бромид натрия можно вводить в виде микроклизм (30 — 50 мл 4% раствора один раз в сутки). Кофеин вводят по 1 мл 10% раствора 2 раза
вдень подкожно. Если больная удерживает пищу, кофеин назначают внутрь (0,1 г 1—2 раза в день). Изучается действие иглоукалывания.
Применяют аминазин, оказывающий выраженное противорвотное и седа-тивное действие. Если больная удерживает часть пищи и воду, аминазин рекомендуется назначать внутрь в таблетках или драже (аминазина 0,025 г, глюкозы 0,5 г) по 1—2 таблетки 2 раза в день. При чрезмерной рвоте аминазин применяют внутримышечно (1 мл 2,5% раствора аминазина вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина 1-2 раза в день) или внутривенно. Внутривенно капельным способом вводят 1 — 2 мл 2,5 % раствора аминазина вместе с 500 мл 5% раствора глюкозы однократно в течение суток. Как только
всостоянии больной наступает улучшение, аминазин вводят внутрь. Лечение продолжается 7 — 8 дней. Хорошее противорвотное действие оказывает эгаперазин, назначаемый внутрь по 0,002 — 0,004 г 2—3 раза в день. При лечении аминазином и этаперазином нужно внимательно следить за уровнем артериального давления. После внутримышечного и внутривенного введения аминазина больная должна лежать (возможен ортостатический коллапс).
Для лечения рвоты беременных применяют и другие средства: пропазин внутрь (по 0,025 г 1 — 2 раза в день), дроперидол (при наличии анестезиолога), новокаин внутривенно (ежедневно 10 мл 0,5% раствора), хлорид кальция внутривенно (10 мл 10% раствора), гормоны коры надпочечников, АКТГ,
преднизолон и др., витамины (С, B1, B6, B12 и др.) и другие препараты. Имеются сообщения об успешном применении физиотерапии [индуктотерапия области чревного (солнечного) сплетения, эндоназальная гальванизация, центральная электроаналгезия, электрофорез кальция в область ,,воротника" или чревного сплетения и др.].
Большое значение имеет борьба с голоданием и обезвоживанием организма. Больной дают разнообразную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. При выборе блюд необходимо считаться с ее желаниями. Пищу больная должна принимать лежа, малыми порциями. Тяжелобольных кормит медицинская сестра. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (30—50 мл 40% раствора) или добавляют ее к изотоническому раствору хлорида натрия, который вводят путем капельных клизм. Капельные клизмы из изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой (на 1 л изотонического раствора 100 мл 40% раствора глюкозы) применяют широко, так как они предохраняют организм от обезвоживания и способствуют усвоению питательных веществ. Путем капельных клизм вводят 1,5 — 2 л изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой. При длительном применении глюкозы рекомендуется введение небольших доз инсулина.
Назначают витамины (прежде всего С и группы В) внутривенно с глюкозой. Глюкозу вводят, кроме того, внутривенно (20-40 мл 40% раствора со 100 — 200 мл аскорбиновой кислоты).
Иногда вместо изотонического раствора хлорида натрия применяют растворы более сложного состава (Рингера, Рингера—Локка, Тироле), содержащие, кроме хлорида натрия, ряд других солей.
199
Для устранения метаболического ацидоза рекомендуется вводить растворы гидрокарбоната (бикарбоната) натрия внутривенно (100—150 мл 5% раствора) или в клизме.
При значительном истощении прибегают к переливанию крови (80 — 10 мл одногруппной крови), вводят центрированные растворы сухой плазмы.
После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее лечение (витамины, ультрафиолетовое облучение); после стационарного лечения желательно направление в санаторий для беременных.
Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным. Хорошо поддаются лечению не только легкая, но и средней тяжести рвота. Чрезмерная рвота при правильном применении комплексной терапии также в большинстве случаев поддается излечению. При безуспешном лечении показано прерывание беременности. Не рекомендуется продолжение беременности при наличии непрекращающейся рвоты, стойкого субфебрилитета, выраженной тахикардии. прогрессирующего похудания, протеинурии, цилиндрурии и ацетон урин. В таких случаях возможно возникновение необратимых изменений, которые могут привести к летальному исходу даже после прерывания беременности.
СЛЮНОТЕЧЕНИЕ
Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 л и даже больше. Умеренное слюнотечение угнетает психику больной, но на состоянии ее заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания.
Л е ч е н и е беременных, страдающих слюнотечением, проводят в основном аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия покоя, назначаются средства, регулирующие функции нервной системы, и общеукрепляющие (витамины, глюкоза и др.), способствующие устранению сопутствующих заболеваний. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению и после выздоравливания беременность развивается нормально.
ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
К поздним токсикозам беременных относятся водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. Некоторые авторы к поздним токсикозам относят артериальную гипертензию, возникшую во время беременности и не сопровождающуюся другими симптомами (отеки, протеинурия). Однако артериальная гипертензия может быть проявлением гипертонической болезни, обострившейся во
время беременности.
В ряде зарубежных стран (США, Великобритания и др.) различают две клинические формы токсикоза: преэклампсию и эклампсию. К преэклампсии относят водянку, нефропатию и собственно преэклампсию. В нашей стране
200
Рис. 143. Отеки при водянке беременных.
считают нецелесообразным объединение водянки, нефропатии и преэклампсии потому, что они отличаются по клиническому течению, исходу и лечению.
В литературе последних лет предлагают выделять так называемые чистые и сочетанные формы поздних токсикозов беременности. К первой форме (чистые, первичные) относят токсикозы, возникающие у женщин, бывших до беременности практически здоровыми. Сочетанными (вторичными) считаются токсикозы, возникшие на фоне гипертонической болезни, хронического нефрита, сахарного диабета и других
заболеваний. Такое деление условно, но оправдано потому, что течение и исход сочетанных токсикозов менее благоприятны по сравнению с первой формой заболевания (чистые токсикозы).
Водянка беременных, нефропатии, преэклампсия и эклампсия объединены общностью этиологии и патогенеза. Общность патогенеза состоит в том, что первичные патологические изменения для всех форм токсикозов одинаковы (нарушение нервной регуляции, деятельности сосудистой системы и обмена). При развитии токсикоза в патологический процесс вовлекаются новые системы и органы, что определяет возникновение новых симптомов и особенности клинического течения заболевания.
Все клинические формы позднего токсикоза представляют собой определенные стадии развития единого патологического процесса. Эклампсия обычно развивается па фоне преэклампсии или нефропатии. Преэклампсия чаще всего возникает на фоне нефропатии или водянки беременных. Нефропатии нередко предшествует водянка беременных. Первой стадией токсикоза является водянка беременных, конечной, наиболее тяжелой и опасной,—эклампсия.
Частота возникновения токсикозов второй половины беременности, по данным разных авторов, различна. Нефропатия наблюдается, по данным одних авторов, у 0,5— 1 % беременных, по наблюдениям других, у 2,3 — 2,7% рожениц. Частота эклампсии, по разным статистическим данным, колеблется от 0,05 до 0,1 %. Заболеваемость эклампсией в последние годы резко снизилась.
Водянка беременных (hydrops gravidarum). В поздние сроки беременности иногда возникают незначительные и нестойкие гипостатические отеки в виде пастозности в области стоп и голеней. Эта пастозность, полностью исчезающая после отдыха в постели (горизонтальное положение), не является токсикозом.
Водянка беременных характеризуется возникновением отечности, имеющей более стойкий характер. Заболевание начинается во второй половине беременности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии водянки отекают бедра, наружные половые органы (рис. 143). При тяжелом течении заболевания отек распространяется на туловище и лицо. Обычно отеки развиваются постепенно. Только у некоторых больных отеки достигают больших размеров в течение короткого времени. Различают четыре степени распространения отеков при водянке беременных: I степень — отеки нижних конечностей, II степень — отеки нижних конечностей и стенки живота, III степень — отеки ног, стенки живота и лица, IV степень — общая отечность. Такое деление отеков признается не всеми акушерами.
201
Вследствие задержки жидкости в организме масса тела беременной быстро возрастает. Во второй половине беременности при нормальном ее течении увеличение массы тела составляет 200—350 г в неделю, при отеках — 500—700 г и более. Иногда при небольшой отечности ног и пастозности масса тела значительно возрастает за счет скрытых отеков. В подобных случаях водянка выявляется при систематическом возвешивании беременной (не менее одного раза в неделю), измерения суточного диуреза (который обычно уменьшается), применение волдырной пробы Мак-Клюра — Олдрича.
При водянке беременных жидкость накапливается в тканях, главным образом в подкожной клетчатке; скопления жидкости в серозных полостях (брюшинная, плевральная и др.) обычно не бывает. Накопление жидкости связано с нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости капилляров. В тканях задерживаются хлористый натрий и жидкость, поступающая из сосудов, проницаемость которых повышена. В морфологической картине крови особых изменений нет; при выраженной водянке наблюдается гипопротеинемия и повышается содержание хлоридов.
При водянке беременных изменений в деятельности сердца, печени, почек и других органов не наблюдается. Артериальное давление нормальное, функция почек не нарушена, белок в моче отсутствует. При нарастании отеков значительно снижается диурез. Общее состояние беременной не нарушается; только при сильных отеках бывают жалобы на чувство тяжести, усталость, нередко бывает повышенная жажда.
Течение водянки беременных затяжное: отеки то уменьшаются, то вновь нарастают. Обычно они исчезают при соблюдении постельного режима и соответствующей диете, но могут появиться вновь в связи с переходом к обычному образу жизни. Иногда отеки исчезают до родов. В большинстве случаев водянка проходит бесследно после родов. Примерно у 20% беременных при неправильном режиме водянка может перейти в следующую, более тяжелую стадию токсикоза — нефропатию.
Лучшими мерами профилактики водянки беременных являются соблюдение гигиенических правил, соответствующее питание, нормальный образ жизни. Для своевременного выявления водянки необходимо систематическое наблюдение за беременной; большое значение имеет еженедельное взвешивание.
Л е ч е н и е заключается в ограничении жидкости и солей. Назначается гипохлоридная диета (3 — 5 г соли в сутки), количество жидкости ограничивается до 700—800 мл в день. Рекомендуют пищу, содержащую много витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо и рыба и др.), углеводы (300—500 г в сутки); употребление жиров ограничивают (до 50 г в сутки).
При выраженных или небольших, но стойких отеках беременных направляют в стационар. При значительных отеках необходимы постельный режим, строгое ограничение жидкости
(до 300—500 мл), «разгрузочные дни» один раз в неделю, когда больная получает творог (до 1 кг) с сахаром (150 — 200 г) или яблоки (1 — 1,5 кг). Назначают витамины, внутривенно — глюкозу (20—40 мл 40% раствора), внутрь хлорид аммония (по 1 столовой ложке 5% раствора 3 — 4 раза в день). При значительных отеках назначают дихлотиазид (гипотиазид) по 0,025 г 1 —2 раза в день в течение 3 — 4 дней; после 2 —3-дневного перерыва дихлотиазид дают снова в течение 3 — 4 дней. В дни приема дихлотиазида назначают хлорид калия (по 1 г 3 раза в день для предупреждения гипокалие-мии). В те дни, когда дихлотиазид отменяют, применяют хлорид аммония или диакарб (фонурит) по 0,25 г 1 - 2 раза в день. Рекомендуются препараты валерианы, настойка пустырника и другие седативные средства (по показаниям).
202
Нефропатия беременных (nephropathia gravidarum). Нефропатия чаще всего развивается на фоне своевременно не распознанной или недостаточно правильно леченной
водянки беременных. Реже симптомы нефропатии возникают |
без |
предшествовавшей |
стадии позднего токсикоза — водянки беременных. |
|
|
Для нефропатии беременных характерна т р и а д а |
с и м п т о м о в : отеки, |
|
повышение артериального давления (гипертензия) и наличие белка в моче (протеинурия). Однако при нефропатии нередко выражены не три, а два из указанных выше симптомов: гипертензия и отеки, гипертензия и протеинурия, отеки и протеинурия. Отеки могут быть резко выраженными или незначительными и даже скрытыми; в некоторых случаях этот симптом клиническими методами исследования не выявляется.
Повышение артериального давления (наиболее постоянный симптом нефропатии) является клиническим проявлением основного патогенетического фактора позднего токсикоза — нарушения нервной регуляции функции сосудистой системы. Артериальное давление при нефропатии повышается в различной степени. При тяжелом течении заболевания максимальное (систолическое) давление достигает 180 — 200 мм рт. ст. и выше; иногда оно не превышает 135—140 мм рт. ст.
У больных с нефропатией, страдавших до беременности сосудистой гипотонией, повышение артериального давления иногда проявляется в том, что оно достигает нормального уровня. В таких случаях симптомом нефропатии является повышение артериального давления на 20—30 мм рт. ст. по сравнению с исходным. При нефропатии беременных повышается и диастолическое (минимальное) давление, что связано с возрастанием тонуса артериол и периферического сопротивления.
Присущие нефропатии нарушения нервной регуляции функций сосудистой системы проявляются не только в повышении артериального давления: нередко наблюдается неравномерное повышение (асимметрия) артериального давления в сосудах правой и левой половин тела, изменение прессорно-депрессорных реакций в ответ на термические и другие раздражители, лабильность или торпидность реакций или их извращение. Для нефропатии характерен спазм артериальных и расширение венозных отделов капилляров, спастическое состояние артериол, замедление тока крови в капиллярной системе, повышение проницаемости стенок мельчайших сосудов и повышенный выход из крови в ткани электролитов, воды и мелкодисперсных сывороточных белков (альбуминов). Нарушение кровообращения в системе капилляров отчетливо выявляется при капилляроскопии и офтальмоскопии. При выраженных формах нефропатии офтальмоскопически нередко обнаруживается сужение артерий и расширение вен глазного дна, а иногда и отек сетчатки. При нефропатии (особенно при тяжелом и затяжном течении) нередко снижается количество циркулирующей крови (гиповолемия).
Протеинурия относится к наиболее характерным признакам нефропатии беременных. Обычно вначале в моче появляются следы белка; по мере развития токсикоза протеинурия возрастает. Наличие следов белка должно насторожить врача; увеличение его до 1 г/л и более дает основание считать это явление признаком нефропатии. Содержание белка в моче при нефропатии может достигать высоких цифр, но в большинстве случаев не превышает 5 — 8 г/л. Причиной возникновения прогеинурии является повышение проницаемости сосудов почечных клубочков, которое является проявлением общих изменений, происходящих в сосудистой системе. При длительном спазме сосудов почек происходит изменение их трофики, протеинурия возрастает, появляются гиалиновые цилиндры. При тяжелом течении нефропатии и дальнейшем ухудшении функции почек в моче появляются зернистые и даже носко-видные цилиндры. Нередко снижается диурез.
203
Характерные для нефропатии сосудистые нарушения влекут за собой ухудшение доставки кислорода к тканям: выраженным формам нефропатии обычно сопутствует гипоксия, в связи с чем ухудшаю гея окислительные процессы, возникают изменения не только в водно-солевом, но и в белковом и жировом обмене. В организме увеличивается количество недоокисленных продуктов, уменьшается резервная щелочность крови, возникает склонность к ацидозу. Изменения в обмене веществ выражаются также в уменьшении общего количества белков в сыворотке крови, изменении соотношения белковых фракций в сторону увеличения глобулинов, в склонности к гиповитаминозу. При тяжелом и длительном течении нефропатии не только возникают изменения функций нервной, сосудистой и выделительной (почки) систем, но также изменяются функции печени (белковообразовательная, антитоксическая, углеводная и др.), кроветворных органов (анемия, лейкоцитоз, нейгрофилез, лимфопения) и некоторых желез внутренней секреции. В частности, нередко возникают дистрофические изменения и кровоизлияния в плаценте.
Различают три степени тяжести нефропатии. П е р в а я с т е п е н ь тяжести характеризуется небольшими отеками, умеренной гипертензией (артериальное давление не выше 150/90 мм рт. ст. при исходном нормальном уровне) и наличием белка в моче до 1 г/л.
В т о р а я с т е п е н ь тяжести: выраженные отеки, артериальное давление повышается до 40% от начального уровня (выше 150/90 до 170/100 мм рт. ст. при исходном уровне 120/70 мм
рт. ст.), белок |
в моче— до |
2 — 3 г/л. |
Т р е т ь я |
с т е п е н ь |
тяжести: резко выраженные отеки, повышение артериального давления |
более чем на 40% от исходных данных (максимальное — выше 170— 180 мм рт. ст.), выраженная иротеинурия (белок - выше 3 г/л), цилиндрурия и олигоурия.
Такое деление нефропатии признается не всеми, потому что нет строгой сопряженности в возрастании тяжести указанных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). Многие акушеры различают легкую (1 степень) и тяжелую (И — III степень) формы нефропатии беременных.
Нефропатия беременных нередко возникает на фоне предшествовавших заболеваний (гипертоническая болезнь, нефрит и др.) и чаще наблюдается у первобеременных. Нефропатия обычно возникает в последние месяцы беременности, имеет затяжное течение и нередко продолжается до родов (проявления ее то ослабевают, то усиливаются). После родов наступает выздоровление. Однако после тяжелой и длительно протекающей нефропатии нередко остаются последствия в виде стойкой гипертензии. Нефропагия представляет опасность в связи с возможностью перехода в преэклампсию и эклампсию. Это относится прежде всего к тяжелым и затяжным формам, а также к нефропатии, начавшейся задолго до конца беременности. Чем раньше начинается нефропатия и чем тяжелее ее течение, тем хуже прогноз для матери (переход в преэклампсию и эклампсию) и плода. При этих особенностях течения нефропатии может возникнуть задержка развития плода; в таких случаях у новорожденных выявляются признаки гипотрофии и функциональной незрелости. При тяжелом и затяжном течении нефропатии иногда происходит преждевременное прерывание беременности: в некоторых случаях плод погибает до наступления родов. Неблагоприятные исходы для плода чаще наблюдаются при нефропатии, возникшей на фоне гипертонической болезни, нефрита и других заболеваний.
Течение родов у больных с нефропагией может быть обычным, но нередко возникают осложнения: асфиксия плода, аномалии родовых сил, кровотечения и др.; во время родов увеличивается угроза перехода нефропатии в следующую стадию токсикоза (преэклампсия. эклампсия).
204
Д и а г н о с т и к а нефропатии не представляет затруднений: ее признаки выявляются с помощью общепринятых методов исследования (осмотр, взве шивание, измерение артериального давления, исследования мочи, крови и т. д.). Нередко возникает необходимость дифференцировать нефропатию от нефрита. Для последнего характерны соответствующие анамнестические данные, содержание в моче не только цилиндров, но также лейкоцитов и эритроцитов, гипертрофия левого желудочка сердца, повышение содержания остаточного азота в крови и др.
Л е ч е н и е проводится в стационаре; госпитализация необходима даже при легких, скрытых формах нефропатии. Больной назначают постельный режим, создают условия эмоционального и физического покоя назначают ги-охлоридную и преимущественно молочнорастительную диету; количество соли ограничивают до 2—3 г, жидкости - до 700 — 800 мл в сутки; количество жиров сокращают до 60—70 г в день (сливочное и растительное масло). Больная должна получать полноценные белки (отварное мясо, рыба, творог, кефир) из расчета 2 г на 1 кг массы тела беременной, а также углеводы (до 500 г в сутки). Пища должна содержать витамины (свежие фрукты, овощи, соки); при их недостатке необходимо вводить препараты витаминов. При выраженной гипопротеинемии можно вливать внутривенно раствор сухой плазмы.
С целью выведения из организма продуктов нарушенного обмена веществ назначают «разгрузочные дни» (творог или яблоки). Для улучшения белкового обмена рекомендуют метионин по 1 г 2 — 3 раза в день, а также парентеральное введение белковых препаратов.
Имеет большое значение применение седативных средств (настой пустырника, препараты валерианы, триоксазин и др.), а также снотворных, если применение успокаивающих средств недостаточно для нормализации сна.
Снижению артериального давления рефлекторным путем могут способствовать иглоукалывание, согревание кожи поясницы в области почек.
При наличии выраженных отеков применяют хлорид аммония, дихлотиа-зид, диакарб. Основным в лечении нефропатии является устранение нарушений деятельности сосудистой системы.
Применяют различные средства, снижающие повышенное артериальное давление и способствующие устранению гипоксии и расстройств обмена, связанных с нарушениями функций сосудистой системы.
В течение первых суток рекомендуют сульфат магния (по 20 мл 25% раствора 4 раза в сутки внутримышечно); на 2-й и в последующие дни дозу препарата уменьшают в зависимости от степени снижения артериального давления и состояния больной. Сульфат магния оказывает гипотензивное действие, способствует повышению диуреза, понижает возбудимость нервной системы1.
Сульфат магния можно вводить путем электрофореза, а также применять вместе с аминазином (противопоказан при заболеваниях печени, почек, кроветворных органов и др.); при этом суточную дозу обоих препаратов уменьшают вдвое. Инъекции сульфата магния (15 — 20 мл 25% раствора 2 раза в день) чередуют с введением аминазина (1 мл 2,5% раствора внутримышечно 1—2 раза в день или внутрь по 0,025 г 1 — 2 раза в день). Аминазин можно применять в сочетании с резерпином (по 0,0001—0,00025 г или 0,1-0,25 мг внутрь 2 — 3 раза в день в течение 1 — 2 нед), димедролом или пипольфеном. Применение аминазина может вызвать значительное падение артериального давления, поэтому необходимо внимательное наблюдение за больной. Можно рекомендовать и другие препараты, способствующие снижению артериального давления (эуфиллин, дибазол в сочетании с глюкозой и др.), а также бро-
1 Суточная доза сульфата магния не должна превышать 20 — 22 г: курсовая — до 60-100 г сухого вещества.
205
мид натрия (внутрь или внутривенно 5 мл 10% раствора 1 раз в день в течение 7—10 дней). Применяются рутин, аскорбиновая кислота и другие витамины, кокарбоксилаза. В ряде случаев назначают физиотерапию (индуктотерапия на область почек, гальванизация области «воротника» и др.). При выраженных клинических признаках нефропатии рекомендуется комплексная инфузионная терапия по следующим схемам: а) 0,25% раствор новокаина 10 мл, 5% раствор глюкозы 200—300 мл, инсулин 4 ЕД, внутривенно, капельно, б) реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно (1 раз в 3 — 4 дня), в) альбумин или плазма 150 — 200 мл (1 раз в 3 — 4 дня). Продолжительность лечения 10—15 дней. Внутривенно вводят глюкозу (20 — 40 мл 40% раствора). Лечение при нефропатии длительное, поэтому приходится заменять одно средство другим, изменять дозы, назначать средства в разных сочетаниях. При тяжелой нефропатии и отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии раньше применяли кровопускание (250 — 300 мл). В настоящее время кровопускание не применяется. Родоразрешение должно быть бережным, преимущественно через естественные родовые пути.
Применяются средства, усиливающие сократительную деятельность матки (окситоцин, простагландин и др.) после предварительной подготовки родовых путей путем введения эстрогенов, глюконата кальция, глюкозы и др. По показаниям роды заканчивают наложением акушерских щипцов. Кесарево сечение применяют при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. Во время родов проводится обезболивание, продолжается лечение (гипотензивные средства), профилактика гипоксии плода и др.
При безуспешном лечении тяжелых форм нефропатии в некоторых случаях приходится производить досрочное родоразрешение.
При высоком артериальном давлении и угрозе возникновения преэклампсии и эклампсии применяют метод управляемой относительной гипотонии ганглиолитическими средствами. С этой целью вводят внутривенно капельным способом арфонад, пентамин и другие препараты (арфонад
— в 0,1 % растворе, пентамин — в 0,5% растворе 50 — 70 капель в минуту) и снижают артериальное давление до 140/100—120/80 мм рт. ст. После этого введение раствора замедляют и регулируют таким образом, чтобы артериальное давление держалось на намеченном уровне. Управляемая гипотония показана преимущественно во втором периоде родов. Она достигается также применением виадрила в сочетании с дроперидолом. В третьем периоде родов проводят профилактику патологической кровопотери (склонность к коллапсу).
Преэклампсия (praeeclampsia). При неправильном режиме и лечении нефропатия может перейти в преэклампсию. Иногда преэклампсия развивается быстро на фоне предшествовавшей водянки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а характеризуется наличием отеков, гипертензии и протеинурии. Обычно эти симптомы при переходе нефропатии в преэклампсию нарастают и к ним присоединяются новые признаки, связанные с нарушением функций центральной нервной системы, расстройством мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давления и отеком мозга. К гипертензии, отекам и протеинурии присоединяются головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, расстройство зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек и т. д.); заторможенность или возбужденное состояние. Иногда бывают боли в подложечной области. Головная боль и расстройство зрения указывают на нарушение мозгового кровообращения; нарушение зрения может быть связано с изменениями в сетчатке глаза (отек, кровоизлияние, отслойка). Нарушения функций кровеносных сосудов, почек, печени и обмена веществ при преэклампсии более выражены, чем при нефропатии. Нарастают степень кислородного голодания тканей и ацидоз.
206