Акушерство(1998)

родовых сил; в связи с этим головка плода, располагающаяся в конце беременности и в первом периоде родов в заднем виде, не может совершить ротацию затылком кпереди (на 135°), она вращается затылком кзади.

Роды в заднем виде затылочного предлежания чаще наблюдаются у повторнородящих и, реже, у первородящих.

ВЛИЯНИЕ МЕХАНИЗМА РОДОВ НА ФОРМУ ГОЛОВКИ

В процессе прохождения головки через родовые пути происходит ее приспособление к форме и размерам родового канала (таза матери). Приспособляемость головки ограничена известными пределами и зависит от смещаемости костей черепа в области швов и родничков, а также от способности костей черепа изменять форму (уплощаться, сгибаться) при прохождении через малый таз.

Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области сагиттального, венечного и ламбдовидного швов и большого и малого родничков. Одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобные кости могут заходить под теменные. Черепные кости уплощаются или становятся более выпуклыми. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.

Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией . Конфигурация головки зависит от особенностей головки и родовых путей. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Кроме того, конфигурация бывает особенно значительной при затруднениях в продвижении головки (сужение таза). Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания (особенно заднего вида) головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму (рис. 92). При переднеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном — в направлении лба и т. д. Если роды нормальные, конфигурация головки бывает нерезкой и не отражается на здоровье и развитии новорожденного; изменения формы головки исчезают без следа вскоре после родов.

В период изгнания, кроме изменения формы головки, возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части. Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения.

Рис. 92. Конфигурация (долихоцефалическая) головки при родах в затылочномпредлежании. Рис. 93. Головнаяопухольвобластитеменнойкости.

127

Родовая опухоль развивается при головных и тазовых предлежаниях. Родовую опухоль, образующуюся на предлежащей головке, называют головной опухолью. Она образуется после излития вод только у живых плодов. При затылочном предлежании головная опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость (рис. 93) в зависимости от позиции. При первой позиции большая часть головной опухоли находится на правой теменной кости, при второй позиции — на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного — на ягодице. При нормальных родах головная опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе), головная опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.

При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалгематома. Кефалгематома образуется вследствие кровоизлияния под надкостницу одной, реже обеих теменных костей; она представляет собой мягковатую, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости. В отличие от головной опухоли, имеющей расплывчатые границы, кефалгематома не переходит за линию пограничных швов и родничков.

Основные теории механизма родов. Причины, определяющие механизм родов и отдельные его моменты, изучены не полностью, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этому вопросу. Это связано с тем, что при изучении механизма родов пользовались преимущественно клиническими методами и мало применяли электрофизиологические, математические и физические методы (например, рентгеновский с минимальной безвредной дозой облучения).

П е р в ы й м о м е н т — сгибание головки, по общепризнанному мнению, происходит потому, что внутриматочное (и внутрибрюшное) давление и сила, действующая от дна матки, передаются на позвоночник плода, а через него — на предлежащую часть. Позвоночник соединяется с черепом ближе к затылку, образуя как бы рычаг; поэтому изгоняющая сила воздействует главным образом на короткое плечо рычага, т. е. на затылок, который опускается; длинное (лобное) плечо рычага отстает в движении. В результате происходит поворот головки вокруг поперечной оси — ее сгибание.

В т о р о й м о м е н т механизма родов обосновывают различно. Внутренний поворот головки многие объясняют приспособлением ее к размерам таза. Головка своей наименьшей окружностью (32 см) проходит через наибольшие размеры таза. Во входе таза она располагается соответственно наибольшему — поперечному — размеру, в полости таза переходит в наибольший для данной плоскости косой размер, в выходе таза — в прямой размер, который здесь является самым большим.

Поворот головки затылком кпереди объясняют также тем, что к этому времени туловище плода поворачивается спиной кпереди и плечики устанавливаются в поперечном размере входа в таз. Полагают, что имеет значение строение таза: передняя стенка его короче задней (крестец), она оказывает наименьшее сопротивление продвигающейся головке, затылок поворачивается кпереди. Ротацию головки объясняют тем, что тазовое дно представляет собой наклонную плоскость, которая способствует повороту затылка кпереди.

Некоторые авторы объясняют поворот и разгибание головки действием ее на мускулатуру тазового дна. Под влиянием раздражения мышцы тазового дна (особенно леваторы) сокращаются, что способствует повороту головки, опускающейся в полость таза и приближающейся к его входу.

128

Рис. 94. Слева почкообразная форма согнутой головки.

Часть головки по линии а, б, в — выпукла, по линии г, д, е -вогнута. Справа совпадение линии головной кривизны с линией кривизны родового канала, обеспечивающее возможность прохождения головки через наиболее изогнутый участок родового канала (по С. Д. Михнову).

Сокращения мышц тазового дна в период изгнания объективно зарегистрированы методом осциллографической записи биотоков. Это показывает вероятность участия данного фактора в механизме ротации и разгибания головки.

Считают, что головку (как объект родов) следует рассматривать как тело почкообразной формы, имеющее два полюса — затылок и подбородок. Оба эти полюса мысленно соединяют «линией головной кривизны» (рис. 94), которая обращена выпуклостью к области большого родничка. Родовой канал также имеет вид дуги, выпуклая сторона которой обращена кзади. Головка легко проходит через таз, если головная и тазовая кривизны совпадают. В процессе приспособления головной кривизны к тазовой происходит внутренний поворот.

Придается большое значение в механизме родов различной сгибаемости позвоночника плода в шейном, грудном и поясничном отделах.

Н. Н. Бурденко полагал, что в механизме родов существенное значение имеет двигательная активность самого плода, который совершает спонтанные движения по типу общего возбуждения и рефлекторных реакций. При типичном вставлении головки и напоре на нее со стороны позвоночника наступает анемия мозга. Анемия (гипоксия) вызывает усиление двигательной активности и раздражение шейной рефлексогенной области. В результате возникают движения, соответствующие второму моменту механизма родов. В это время (рефлекс Магнуса) происходит поворот туловища. Дальнейшее сокращение маточной мускулатуры, сопровождающееся периодическим изменением кровообращения в центральной нервной системе плода, вызывает усиление его движений, способствующих разгибанию головки. Теория Н. Н. Бурденко заслуживает внимания как первая попытка объяснения механизма родов с позиций рефлекторных движений плода. Эта теория не исключает значения других факторов, помогающих осуществлению поступательных и вращательных движений головки.

Т р е т и й м о м е н т механизма родов — разгибание головки — большинство авторов объясняет действием двух противоположных сил. В результате схваток и потуг головка изгоняется по направлению к копчику, а мышцы тазового дна противодействуют этому; в результате взаимодействия этих сил головка разгибается.

Ч е т в е р т ы й м о м е н т механизма родов объясняется просто: внутренний поворот туловища (плечиков), происходящий под влиянием изгоняющих сил, способствует наружному повороту головки.

129

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬРОДОВ

Продолжительность родов зависит от разных причин, главным образом от характера родовых сил. Чем интенсивнее схватки и потуги, тем меньше продолжительность родов. На продолжительность родов влияют и такие факторы, как величина плода, вставление предлежащей части, размеры таза, время излития околоплодных вод и др.

Продолжительность первых родов обычно больше, чем повторных; у пожилых первородящих роды нередко затягиваются в связи с недостаточно хорошей растяжимостью мягких тканей родовых путей. Затяжное течение родов наблюдается при недоразвитии организма женщины (инфантилизм), ожирении и сильном истощении, преждевременном и раннем отхождении вод и других осложнениях. В среднем у первородящих роды продолжаются около 20 ч (15 — 24 ч), у повторнородящих— 1 0 — 1 2 ч.

Наиболее продолжительным является период раскрытия: у первородящих он продолжается 1 3 — 1 8 ч, у повторнородящих — 6—9 ч. Период изгнания у первородящих длится 1 — 2 ч, у повторнородящих — от 5—10 мин до 1 ч. Последовый период у перво- и повторнородящих продолжаетсяот15 до60 мин, в среднем 30 мин.

В последние годы отмечается уменьшение средней продолжительности родов (на 2 — 4 ч). Это связано с развитием общих оздоровительных мероприятий, широким внедрением гигиенических навыков и улучшением акушерской помощи. Имеют значение психопрофилактическая подготовка к родам, улучшение методов профилактики затяжных родов, применение средств, ускоряющих раскрытие зева и усиливающих сократительную деятельность матки.

Г л а в а X

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Физиологические изменения, возникающие в организме во время беременности, создают условия для нормального развития плода и способствуют подготовке беременной к родам. В конце беременности и особенно к началу родов происходят функциональные изменения центральной нервной системы (гипоталамус, ретикулярная формация, лимбическая система), определяющие наступление родов и их течение. В соответствии с этими изменениями происходят функциональные изменения в других органах и системах, все силы организма мобилизуются на обеспечение правильного течения родов. ИИ. Яковлев считает, что к началу родов в центральной нервной системе формируется «доминанта родов», которая вызывает качественную перестройку всех функций организма, способствующих рождению плода.

Торможение коры большого мозга влечет за собой повышение возбудимости спинного мозга и нервно-мышечного аппарата матки. Возбудимость матки и ее сократительная деятельность достигают во время родов максимального развития. Резко возрастают тонус и возбудимость мускулатуры тела матки: отмечаются усиление рефлекторных реакций тела и торможение реакции шейки матки. Такие реципрокные отношения определяют усиление моторной функции тела матки, нормальное течение процесса сглаживания шейки и раскрытия зева. В миометрии осуществляется активный синтез белков, повышается интенсивность тканевого обмена. В матке во время родов происходит ферментативное расщепление запасов гликогена, в связи с чем образуется новый источник энергии для сокращения матки.

130

Во время родов усиливается функция коры надпочечников, возрастает содержание в организме эстрогенов, повышается выход в кровь окситоцина, простагландинов, ацетилхолина, т. е. веществ, способствующих сокращению матки.

Во время родов усиливается также обмен веществ, в частности резко возрастает газообмен во втором периоде родов. При схватках наблюдается некоторое уменьшение экскурсии дыхательных движений, выравнивающееся в паузах. В начале потуг дыхание задерживается, потом учащается (на 6— 8 дыханий в минуту) и становится глубже. Во время потуг несколько снижается (на 2 — 3%) степень насыщенности крови кислородом; в паузах эти изменения исчезают. При нормальном течении родов потребность матери и плода в кислороде удовлетворяется полностью.

В процессе родов возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. У здоровых женщин она адаптируется к новым требованиям, возникающим во время родов; нередко учащается пульс, особенно в периоде изгнания (90— 100/мин). Артериальное давление в первом периоде родов у здоровых женщин не изменяется; в периоде изгнания отмечается колебание систолического давления в физиологических пределах (+5 -15 мм рт. ст.); во время потуг артериальное давление повышается, в паузах возвращается к исходному уровню. Колебания артериального давления не отражаются на кровообращении в межворсинчатых пространствах.

Наиболее выраженные изменения в гемодинамике возникают после рождения плода, в третьем периоде родов. После изгнания плода внутрибрюшное давление понижается, сосуды брюшной полости переполняются кровью, приток крови к сердцу уменьшается. В связи с перераспределением крови возникает временная компенсаторная тахикардия. У здоровых рожениц координация в системе кровообращения наступает быстро.

Функциипочекипеченисущественнымизменениямвовремяродовнеподвергаются.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОДЕ РАСКРЫТИЯ

Первый период является самым продолжительным, начало родов характеризуется возникновением регулярных схваток и типичными изменениями в шейке матки (сглаживание, раскрытие). Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов.

Однако возможно наступление родов без выраженных предвестников, особенно у повторнородящих женщин.

Наиболее клинически выражены нерегулярные сокращения матки, схватки-предвестники или подготовительные схватки (старый термин «ложные» схватки). Они возникают рефлекторно, бывают нерегулярными, слабыми и короткими, усиливаются ко времени наступления родов. В начале периода раскрытия схватки редкие (через 15 — 20 мин), слабые и короткие (15 — 20 мин). Постепенно они учащаются, усиливаются и становятся более продолжительными. К концу периода раскрытия паузы между схватками сокращаются до 3 — 5 мин, продолжительность их возрастает до 60 — 80 с. Интенсивность схваток определяется при пальпации по степени уплотнения и напряжения матки; более точно и объективно позволяет оценить интенсивность сокращений матки гистерография. Обычно пользуются методом наружной гистерографии, которая дает отчетливые результаты.

Родовые схватки обычно болезненны, но степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы рожениц. У многих женщин болевые

131

ощущения терпимы, некоторые испытывают мучительные боли, сопровождающиеся рефлекторно возникающей тошнотой, рвотой, головокружением и другими расстройствами. Наблюдаются также малоболезненные и безболезненные роды. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия.

При сильных схватках дно матки поднимается, увеличивается ее переднезадний размер и несколько уменьшается поперечный размер. Возрастающее внутриматочное давление передается на тазовый конец

ипозвоночник плода, а через него на головку. По мере усиления схваток все яснее определяется пограничное (контракционное) кольцо, определяемое путем пальпации. Пограничное кольцо к концу периодараскрытия стоитна 6 — 8 см выше лобка ипринормальных родах располагается поперечно.

Процесс сглаживания шейки матки и раскрытия зева определяется отчетливо при влагалищном исследовании. Обращает на себя внимание размягчение шейки матки, постепенное истончение краев зева и нарастающее во время схваток напряжение плодного пузыря. В паузах между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает и через неповрежденные плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на предлежащей части плода.

Слизистый секрет (слизистая пробка) из канала шейки матки вытесняется в начале периода раскрытия вклинивающимся плодным пузырем (рис. 95). Слизь обычно содержит небольшую примесь крови в связи с тем, что при раскрытии шейки матки возникают неглубокие надрывы краев зева. Незначительные сукровичные выделения из этих мелких повреждений могут появиться после отхождения слизи, к концу периода раскрытия; сукровичные выделения могут возникнуть в результате отслойки оболочек плодного пузыря от отпадающей оболочки.

Плодный пузырь обычно разрывается на высоте одной из схваток при полном (или почти полном) раскрытии зева; при этом отходит 100—200 мл околоплодных вод. Реже наблюдается несвоевременное отхождение вод (преждевременное или запоздалое). В редких случаях плотные оболочки не разрываются

иголовка рождается покрытой нижней частью оболочек плодного яйца (рождается «в сорочке»). После своевременного отхождения околоплодных вод вскоре возникают изгоняющие схватки и потуги.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОДЕ ИЗГНАНИЯ

После полного раскрытия шейки начинается изгнание плода из полости матки. После отхождения вод схватки стихают; через 15 — 20 мин мускулатура матки приспособляется к уменьшенному объему и схватки возобновляются.

132

Рис. 96. Врезывание и прорезывание головки.

а — врезывание головки; б— прорезывание головки.

Стенки матки после отхождения вод становятся толще. Маточные сокращения усиливаются. Опускающаяся головка надавливает на нервные сплетения сильнее, чем плодный пузырь. Поэтому сила и продолжительность изгоняющих схваток нарастают, а паузы между ними становятся все короче. При схватках матка сильно напрягается, уплотняется, выпячивает брюшную стенку. К изгоняющим схваткам вскоре присоединяются рефлекторно возникающие потуги. Роженица задерживает дыхание, упирается руками и ногами и сильно тужится, напрягая мышцы живота.

Период изгнания сопровождается большим напряжением всех сил роженицы, усилением деятельности сердечно-сосудистой системы. Во время потуги лицо роженицы краснеет; при сильных потугах появляется синюшность лица и губ, кожа покрывается потом, вены шеи напрягаются; во время паузы утомленная роженица отдыхает до наступления новой потуги.

Под влиянием одновременно действующих изгоняющих схваток и потуг головка опускается в малый таз, проходит через его полость к выходу. Когда головка доходит до дна таза и начинает оказывать на него все нарастающее давление, потуги становятся неудержимыми, резко усиливаются и учащаются; промежутки между потугами укорачиваются до 2 — 3 мин. С момента приближения головки к выходу таза промежность начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а в дальнейшем и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверстия. Если прямая кишка не освобождена передродами, припотугах непроизвольно отходит кал.

При дальнейших поступательных движениях головки начинает раскры-ваться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки. После окончания потуги поступательное движение плода прекращается, головка скрывается, половая щель смыкается. При следующей потуге выпячивается более значительный участок головки, но в паузе она снова скрывается.

Это появление головки из	половой щели	только во время потуги называется в р е з ы в а н и е м
г о л о в к и (рис. 96, а). С	дальнейшим	развитием потужной деятельности врезывающаяся головка

выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения Потуги, половая щель не смыкается, широко зияет. Когда головка продвигается вперед настолько, что она не скрывается после прекращения потуг, говорят о п р о р е з ы в а н и и г о л о в к и (рис. 96,б).

133

Рис. 97. Рождениеголовки.

а — родившаяся головка обращена личиком кзади; б — поворот головки лицом к бедру матери.

Вначале прорезывается затылочная область плода; в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры; напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и лицо плода. После рождения всей головки наступает кратковременный перерыв в потугах. Родившаяся головка обращена лицом кзади (рис. 97, а) она синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к симфизу, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки (рис. 97, б). При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй — к левому. Рождение пле-

Рис. 98. Рождениеплечиков. Переднееплечикозадерживаетсяподсимфизом.

Рис. 99. Рождениеплечиков. Надпромежностьювыкатываетсязаднееплечико

чиков происходит следующим образом: переднее плечико задерживается под симфизом (рис. 98), над промежностью выкатывается заднее плечико (рис. 99), а затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Вытекают мутноватые задние воды, содержащие частицы сыровидной смазки плода. Иногда задние воды содержат примесь крови из небольших разрывов мягких родовых путей.

Родившийся ребенок начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями, кожа его розовеет. Мать испытывает сильное утомление, отдыхает, ускоренный пульс постепенно выравнивается. У роженицы после рождения ребенка нередко возникает озноб, зависящий от большой потери тепла во время сильной потужной деятельности.

ТЕЧЕНИЕПОСЛЕДОВОГОПЕРИОДА

Третий период родов самый короткий. В последовом периоде роженица отдыхает, у нее исчезает тахикардия; если во втором периоде родов артериальное давление повышалось, то в последовом оно достигает исходного уровня. Ощущение озноба прекращается, температура тела обычно бывает нормальной, так же как окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений; умеренно болезненными они иногда бывают у повторнородящих.

Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка; во время схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется в сторону от средней линии (см. рис. 108). Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Измерение уровня стояния дна и одновременное уплощение и уменьшение поперечного размера матки связаны с тем, что плацента отделилась от плацентарной площадки и опустилась в нижний сегмент матки, увлекая за собой отслаивающиеся оболочки. Область нижнего сегмента при пальпации мягковатая, а тело матки имеет плотную консистенцию. Когда отслоившаяся плацента опускается во влагалище, у роженицы возникает желание тужиться. Отслоившийся послед рождается при потуге.

В последовом периоде нормальных родов из половых путей выделяется 100—300 мл (в среднем 250 мл) крови. Если плацента отделилась в центре и рождается плодовой поверхностью наружу, кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты начинается с края, часть крови выделяется до рождения последа, часть — вместе с ним Кровопотеря является физиологической, она не оказывает отрицательного влияния на организм.

П о с л е	р о ж д е н и я п о с л е д а женщина н а з ы в а е т с я р одильницей .
Г л а в а	XI

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Роды, как правило, проводятся в стационаре, где создаются все условия для оказания квалифицированной помощи. Акушерская помощь оказывается в родильных домах и родильных отделениях городских и сельских больниц (в сельских местностях еще существуют колхозные родильные дома). Число акушерских коек в нашей стране достаточно для оказания медицинской помощи всем роженицам и женщинам с осложненным течением беременности.

135

Роды ведет врач. Только в небольших учреждениях ведение нормальных родов поручается акушерке, которая вызывает врача при возникновении каких-либо осложнений. Роженицы обычно поступают в родильный дом в начале периода раскрытия с обменной картой, в которую врач консультации внес данные о течении беременности.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОДЕ РАСКРЫТИЯ

Впредродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы (телосложение и особенности конституции, форма живота, крестцового ромба и т. д.) и детальное акушерское обследование. Обязательно определяют группу крови, резусфактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Все дополнительные данные анамнеза, общего и акушерского исследования заносят в историю родов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз.

Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при не-отошедших водах, не очень сильных и не очень частых схватках и при условии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит в постели на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении. Это способствует сгибанию головки и опущению ее в таз. На спине рекомендуется лежать в положении, близком к полусидячему; при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз (рис. 100) и лучшему использованию родовых сил.

Впериод раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость, головокружение, головная боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, измеряют артериальное давление, причем неоднократно, чтобы своевременно выявить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2 — 3 раза в сутки (в случае необходимости чаще). В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжительностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходимости производится гистерография.

Наружноеакушерскоеисследование. Впериодераскрытияоноприменяется многократно. При этом необходимо обращать особое внимание на отношение предлежащей части ко входу в таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом во входе, ее величина и плотность), на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного кольца и круглых связок. При нормальных родах матка после схваток хорошо расслабляется; пограничное кольцо определяется в виде слабовыраженной поперечно расположенной бороздки.

Вначале родов дно матки находится обычно на середине между пупком и мечевидным отростком, к концу периода раскрытия оно поднимается до мечевидного отростка и реберной дуги. Производят пальпацию нижнего сегмента, чтобы выяснить, нет ли его истончения.

Вы с л у ш и в а н и е сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится каждые 15 — 20 мин, а после отхождения вод —через 5 — 10 мин. Необходимо не только выслушивание, но и сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сердечные тоны являются основным критерием оценки состояния плода.

Внорме число сердечных ударов колеблется в пределах 120-140 (во время схваток до 160)

вминуту. Непосредственно после схватки отмечается вре-

136