3.3. Психологический анамнез. Его основные разделы

В соответствии с общими принципами психологической ди­агностики история развития ребенка, или анамнез, является источником построения психологической диагностической ги­потезы.

Под анамнезом понимаются не только психологические дан­ные, но и данные, которые психолог может почерпнуть из иных источников: медицинских, социальных, педагогических и проч. В этом, в определенной степени, заключается смысл комп­лексности (междисциплинарности) как одного из основных принципов деятельности специального психолога.

Сбор психологического анамнеза, безусловно, может опи­раться на уже известные факты из истории развития ребенка (например, факты, описанные врачом, то есть медицинский анамнез). Однако сбор психологического анамнеза имеет свои цели и задачи и представляет собой достаточно специфичес­кий набор тем, по поводу которых ведется беседа. В случае детально прописанного врачебного анамнеза не имеет смысла повторять вопросы, ранее заданные врачом, а следует лишь детализировать интересующие психолога этапы и специфику развития. В любом случае умение оценить и проанализиро­вать информацию, считавшуюся до сих пор исключительно медицинской, является показателем профессионализма спе­циалиста, в особенности тогда, когда мы говорим о психоло­гах, работающих с детьми с отклоняющимся развитием.

Важным для анализа развития ребенка является состояние матери как во время беременности, так и в первые годы жизни ребенка. Это позволяет выдвинуть гипотезу об особенностях родительско-детских отношений в этот период, о гипо- или гипераффективных взаимодействиях в диаде «мать — дитя».

Общий анализ развития ребенка, отдельные его факты по­зволяют уже до получения объективных данных сделать пред­положения о характере развития ребенка, о тех точках, зо­нах, где происходили сбои или девиации этого развития. Это позволяет более эффективно и технологично строить само обследование уже на уровне диагностической гипотезы.

С самого начала работы с семьей необходимо учитывать исходный социокультурный уровень родителей, а часто и специфику их эмоционального состояния, общую мотивацию консультирования. Именно этим будет определяться и про­цесс опроса родителей, и тактика консультирования в це­лом.

Важно, чтобы разговор с родителями происходил конфи­денциально, то есть без присутствия посторонних лиц, в том числе и самого ребенка. Это время может быть эффективно использовано для того, чтобы ребенок сделал какие-либо про­ективные рисунки или, если психолог предполагает наличие выраженных отклонений в развитии, просто порисовал или поиграл в другом помещении.

В случае, когда ребенок очень хочет присутствовать при обсуждении своих проблем, необходимо тщательным образом отслеживать все его реакции на ту информацию, которую сообщают о нем родители. В такой ситуации об отдельных неприятных моментах можно расспрашивать родителей инос­казательно, в максимально завуалированной форме.

Вполне очевидно, что в психологическом анамнезе должна быть представлена семейная и социальная ситуация, на фоне которой протекало развитие ребенка в различные возраст­ные периоды.

Как правило, беседа с родителями начинается с предъяв­ления жалоб. В начале обследования психолог должен отме­тить, с чьих слов (мамы, папы, бабушки, опекуна и т.п.) описывается история развития ребенка. В то же время мы должны отдавать себе отчет в том, что все сведения, особен­но если они подаются с точки зрения только одного из роди­телей, достаточно субъективны и во многом определяются особенностями состояния семьи, семейным мифотворчеством.

При невозможности сбора анамнеза (в ситуации отсутствия родителей во время обследования при наличии/их согласия на обследование и т.п.) более подробно описываются жалобы лиц, обратившихся за консультацией, и их наблюдения за ребенком. Точно так же обязательно должно быть зафиксиро­вано, с чьих слов производится запись.

Следует отметить, что для каждого варианта отклоняюще­гося развития, особенно для вариантов дефицитарного разви­тия (нарушения анализаторных систем, опорно-двигательного аппарата, сложного комплексного дефекта) существуют свои специфические особенности психологического ацамнеза. Со­ответственно, специальный психолог, работающий в коррек-ционном учреждении определенного вида, должен знать та­кие особенности и уметь отразить их в диагностической ги­потезе и собрать соответствующие анамнестические данные.

Имеет смысл проводить опрос родителей (лиц, их заменя­ющих) в соответствии с предлагаемой схемой (последователь­ностью тем).

Условия и особенности протекания беременности и родов

В первую очередь выясняются особенности протекания бере­менности в физиологическом плане: угроза выкидыша, повы­шенное артериальное давление, нефропатия, вирусные или ин­фекционные заболевания и т.п. Эти факторы часто определяют попадание ребенка в группу риска по неврологическим особен­ностям, а, следовательно, по темпу и особенностям раннего пси­хомоторного развития, выяснение которого является непосредственной сферой интересов психолога. Интересны и психологи­ческие аспекты этого периода жизни ребенка и его семьи: нали­чие тревоги в период беременности, конфликтные отношения в семье, нежелательность беременности, социально неблагопри­ятные факторы, на фоне которых она протекала. Отмечается также наличие хронических заболеваний родителей, генетичес­ких предрасположенностей или наследственных заболеваний с обеих сторон, а также множественные пороки развития у других членов семьи, предшествующие выкидыши, мертворождение, какие-либо зависимости: табакокурение, алкоголизм, наркоти­ческая или токсикоманическая зависимость и т.п.

Отмечаются характер и особенности родов: сроки наступле­ния родов (недоношенность или переношенность), наличие ос­ложнений в процессе родов, своевременность первого крика ре­бенка. Чрезвычайно важным, с нашей точки зрения, является показатель времени первого прикладывания ребенка к груди, поскольку это является одним из немногих косвенных показа­телей состояния новорожденного. Также выясняются сроки выписки ребенка и его матери из родильного дома — как объек­тивная оценка благополучия протекания первых дней жизни новорожденного (исключением является задержка сроков выписки в связи с осложнениями у матери новорожденного).

Раннее моторное и психоэмоциональное развитие

Данный раздел психологического анамнеза имеет решаю­щее значение для оценки характера формирования базовых составляющих психической деятельности. К важным особен­ностям периода новорожденности и младенчества следует от­нести последовательность и особенности моторного развития (как основную предпосылку формирования произвольного компонента деятельности и пространственных представлений) и раннее психоэмоциональное развитие (как основу становле­ния базальных уровней аффективной регуляции).

Необходимо проанализировать поведение ребенка на пер­вом году жизни в целом: спокойным или беспокойным был ребенок, были ли проблемы питания, сна в этот период, ка­кие-либо другие проблемы. Отмечается наличие страхов ран­него возраста: боязнь интенсивной перемены света, громких звуков, чужих людей, трудности привыкания к твердой пище, болезненная реакция на изменение режима, наличие симбиотической связи с матерью (непереносимость ее отсутствия). В этой части анамнеза очень важно отметить характер реакции ребенка на другого человека.

Не менее важным является ретроспективная оценка эмо­ционального состояния матери в этот период.

Одним из важных косвенных показателей состояния ре­бенка являются сроки проведения вакцинации (прививок).

Также должны быть отмечены знаки, имеющие отноше­ние к неврологическому состоянию на первом году жизни, такие, как наличие мышечной гипо- или гипертонии, частые срыгивания, тремор ручек, подбородка, слишком ранние сро­ки вставания на ножки (до 7 месяцев), беспричинные прон­зительные крики, судороги на фоне высокой температуры (фебрильные судороги).

Выявляются сроки моторного развития (сроки возникно­вения новых моторных навыков) и их последовательность. Особое внимание должно быть уделено наличию или отсут­ствию периода ползания и срокам его возникновения.

Сходным образом (сроки возникновения и последователь­ность) анализируется и психоэмоциональное развитие: эмо­циональные реакции (первые улыбки, комплекс; оживления, появление страха чужого лица), характер манипуляций с игрушками, особенности игровых действий (сопровождение игровых действий вокализацией и соответствующей мими­кой). Важным показателем собственно эмоционального раз­вития ребенка в этом возрастном периоде является измене­ние характера игровой активности в присутствии значимых лиц. Как важная характеристика отмечается общий эмоцио­нальный фон и преобладающие типы поведенческих реакций.

Оценивается понимание интонационной стороны речи взрос­лых, собственно обращенной речи и ее интонации, сроки и особенности собственно речевого развития (гуление, лепет, пер­вые слова, указывание частей тела). При оценке речевого раз­вития также отмечаются речевые реакции ребенка и измене­ния их интенсивности и качества в присутствии взрослых.

Отдельно отмечаются заболевания и/или травмы первого года жизни, какие-либо хирургические вмешательства, осо­бенно с применением общего наркоза.

Оценка развития ребенка от 1 года до 3 лет

Выявляется в первую очередь, где находился ребенок в этот период (в домашних условиях с матерью, с другими родственниками, например с бабушкой, с няней или чужими людьми, в дошкольном учреждении, доме ребенка и т.п.). В случае, если ребенок проходил этап социализации в ясельной группе детско­го сада, должны быть отмечены характер и протекание периода адаптации к детскому учреждению и детскому коллективу.

Также отмечаются значимые изменения в семейном и со­циальном статусе родителей, произошедшие в этот период, и их влияние на общее состояние обследуемого ребенка (раз­вод, смерть одного из родителей, рождение младшего ребен­ка, переезд на новое место жительства и т.п.).

Анализируются темпы, сроки и особенности речевого раз­вития, в том числе возраст, в котором ребенок начинает ис­пользовать местоимение «я», сроки появления простой фра­зы, развернутой фразы, качество звукопроизношения, эле­менты словотворчества, знание элементарных детских стихов, потешек и т.п. В случаях ненормативного (слишком раннего или слишком позднего) речевого развития анализируются способы привлечения внимания взрослых ребенком, адекват­ное использование при этом мимики и жестов.

Далее можно выяснить особенности эмоционального раз­вития и развития коммуникативных навыков: характер при­вязанности и отношений с близкими (в том числе степень независимости от них), особенности игровой деятельности. Например, ребенок охотно играл в кубики и складывал ана­логичные конструкции только в присутствии взрослого; пред­почитал неигровые предметы (шуршание газетами, пересы­пание круп и т.п.).

В этом же разделе необходимо оценить такой важный по­казатель психоэмоционального состояния, как сон: его осо­бенности в этот период (скрип зубами во сне, психомоторное возбуждение, наличие или отсутствие периодичности подоб­ных проявлений), а также характер засыпания ребенка.

Анализируются сроки и характер развития различных сложных видов моторики (в первую очередь — общей): сформированность бега, возможности произведения реципрокных движений: марширования, лазания вверх и вниз по лестни­це, катания на велосипеде, а также других элементарных бытовых навыков, указывающих на уровень развития диф­ференцированной моторики (самостоятельная еда, застеги­вание молний, попытки самостоятельного одевания-разде­вания и т.п.). Отмечаются сроки формирования навыков опрятности.

Выясняются (со слов близких или из медицинской кар­ты) особенности состояния здоровья ребенка, на фоне которо­го протекало его развитие: частота заболеваний, их тяжесть, наличие травм и госпитализаций в этом возрастном периоде, использование общего наркоза при операциях. Здесь же от­мечаются признаки неврологического неблагополучия: невро-генные или просто частые рвоты, аффективно-респираторные приступы, беспричинный подъем температуры и др. Подоб­ные проявления, несомненно, не могут быть адекватно оцене­ны психологом, но отмечаются им как факторы, осложняю­щие психическое развитие ребенка.

История развития ребенка от 3 до 5—5,5-летнего возраста

Основные разделы и показатели психологического анам­неза этого периода тождественны предыдущим. Также отме­чаются семейные и социальные условия, основные характе­ристики познавательного (в том числе речевого),/эмоциональ­ного и моторного развития ребенка, состояний его здоровья на этом этапе в целом.

Необходимо отметить ведущие показатели развития ребенка в этот период, которые должны быть описаны, и, в случае выраженных особенностей, детализированы. В любой после­довательности должно быть освещено следующее:

• длительность, тяжесть и особенности протекания периода/око­ло 3 лет;

• адаптированность в детском учреждении: умение ладить со сверстниками, возможность адаптации в детском коллективе, адаптация к требованиям социального окружения, наличие спе­цифических реакций на посещение детского учреждения;

• особенности игры в целом как ведущей деятельности этого возраста;

• общий уровень активности ребенка (вялый, заторможенный или, наоборот, излишне шустрый и неугомонный).

Для этого периода являются характерными прогрессирую­щая латерализация функций и начало становления ведущих органов чувств и конечностей. Имеет смысл расспросить, от­мечалось ли ранее и имело ли место в этот возрастной период стойкое предпочтение ребенком той или иной руки. Должно быть выяснено также наличие неправосторонних латеральных предпочтений в действиях ребенка (или отсутствие стойкого предпочтения какой-либо руки или ноги), а также наличие левшества или амбидекстрии у родственников.

История развития ребенка от 5,5 до 7-летнего возраста

Психолога в первую очередь должны интересовать пробле­мы, возникшие в этот период, или усугубление ранее намечен­ных трудностей с точки зрения поведения и познавательного развития. Также важно отметить уровень готовности к школь­ному обучению (знал ли буквы, умел ли читать слоги, был ли прямой счет до 10 и т.п.).

Безусловно, необходимо оценить особенности наиболее важ­ной деятельности ребенка в это время — игровой (насколько в этом возрастном периоде присутствует сюжетно-ролевая игра, игры по правилам и пр.).

Также психологу необходимо выяснить такие неспецифи­ческие особенности, как повышенная истощаемость и сни­женная работоспособность, темповые особенности ребенка («торопыжка» или медлительный, пунктуальный или несобран­ный), повышенная возбудимость и трудности регуляции поведения на фоне или без явных признаков истощения, эмоциональная лабильность (неустойчивость настроения, лег­кость перехода от смеха к слезам и наоборот).

Точно так же, как и для предыдущих периодов, важно отметить в предшкольном возрасте наличие частых респира­торных заболеваний или обострение хронических, тяжелых инфекционных заболеваний, травм, хирургических операций, наркоза, возможно в той или иной степени повлиявших на психическое развитие ребенка.

Развитие ребенка в младшем школьном возрасте (от 7 до 10-11 лет)

Отмечается характер протекания процесса адаптации к регулярному обучению (трудности адаптации, трудности по­ведения, непереносимость нагрузок) и собственно трудности овладения программным материалом по отдельным предме­там базовой школьной программы. Необходимо отметить сроки и условия возникновения отмечаемых трудностей. Например, невозможность работать в условиях обучения в классе, в си­туации увеличения объема нагрузки и темпа прохождения материала к концу 2-й четверти, концу 1-го класса. Отмеча­ется возникновение сопутствующих проблем (энуреза, тиков, заикания, выраженной двигательной расторможенности и неуправляемости) как наряду с вышеописанными, так и изо­лированно.

Все эти проблемы могут возникнуть, безусловно, не только в начале обучения в школе, но и появиться на любом этапе обуче­ния. Необходимо попытаться выяснить у родителей, какие, с их точки зрения, социальные или семейные события предше­ствовали или сопровождали возникновение такого рода проблем.

Психологу также следует приблизительно оценить влияние частоты пропусков занятий по болезни и общего состояния здоровья ребенка на нарастание проблем обучения и поведе­ния, а также обратить внимание на наличие травм, госпитали­заций и т.п. как возможных причин школьной дизадаптации.

С нашей точки зрения, история развития ребенка при воз­никновении проблем в подростковом возрасте, с одной сторо­ны, может иметь определенную специфику, исходить из про­блем развития в предшествующих возрастах и, таким обра­зом, может быть отражена в предлагаемом психолотжческом анамнезе. С другой стороны, большая часть проблема подрост­кового возраста неотвратимо определяется спецификой соци­альной и семейной ситуации пред- и непосредственно подрост­кового периода, что выходит за рамки нашей компетенции и, соответственно, в данном пособии не рассматривается.