Неврозология-Менделевич1

Ключевыетерминыииктерпретативныесхемы

435

виями болезни, возможной утратой социального, профессионального, материального статуса. Аффект, который может оказывать дезорганизующее, разрушительное воздействие как на отдельные когнитивные функции, так и на продуктивность интеллектуальной деятельности в целом, должен учитываться при исследовании соматически больного.

Сравнительно редко исследуются и поведенческие проявления пациента, поскольку его поведенческая активность преимущественно детерминирована теми рамками, которые установлены соматической болезнью, условиями госпитализации и врачом-интернистом. Поведение при эксперимен- тально-психологическом анализе соматически больного наиболее часто является предметом изучения при проведении катамнестических или ретроспективных исследований. Во всех других случаях оно, как правило, имеет вспомогательное либо сугубо специальное значение, как, например, при выявлении возможной симуляции, диссимуляции, рентных установок. Когда психолог говорит о том, что он изучает поведенческие проявления больного, то обычно имеется в виду, что изучаются поведенческие реакции в ситуации непосредственного экспериментально-психологического исследования.

Наиболее часто в клинике внутренних болезней психолог изучает особенности эмоциональной сферы, особенности личности, а также, в ряде случаев, — особенности мотивации больного. Теоретически представляется бесспорным представление о том, что характеристики эмоциональности человека, как и особенности его мотивационной сферы, непосредственно входят в личностную структуру, однако на практике бывает удобнее исследовать эмоциональную сферу и структуру личности испытуемого относительно независимо друг от друга, с использованием, в ряде случаев, разных экс- периментально-психологических методик. Какие же методы исследования применяет психолог в клинике внутренних болезней наиболее часто?

К основным методам психологического исследования относятся: наблюдение, клинико-психологическийметод (сбор психологическогоанамнеза)иэкспериментально-психологичес- кие методы, которые условно можно разделить на две группы:

опросники и проективные методики.

Метод наблюдения относится к наиболее ранним и фундаментальным методам психологического исследования, он за-

436

ключается в профессиональной регистрации всех выявляемых во внешнем поведении испытуемого проявлений внутренней психологической структуры, а также в психологической квалификации этих проявлений. Основой материала для наблюдения является все многообразие сенсорной информации различной модальности (зрительной, слуховой, тактильной и т.д.), получаемой от испытуемого.

Клинико-психологический метод исследования заключается в профессиональном психологическом опросе, беседе с больным, в ходе которых психолог может получить интересующую его информацию о психологических феноменах, имеющих значение для понимания соматической симптоматики пациента. Метод наблюдения и клинико-психологический метод исследования являются основными, базовыми методами при исследовании пациентов в тяжелом соматическом состоянии, когда проведение экспериментальных методик затруднено. Роль метода наблюдения возрастает при подозрении о симуляции и диссимуляции у пациента, при наличии языкового барьера между психологом и испытуемым, дефектах анализаторных систем испытуемого, в ситуациях экс- пресс-диагностики и в случаях мутизма (отсутствия речи) у больного.

Использование в ходе исследования экспериментальнопсихологических методик предполагает достаточную степень мотивированности больного, определенную степень соматической и психической сохранности пациента, в том числе интеллектуальной сохранности, а также соблюдение ряда, внешних ситуационных условий, таких как: относительная изолированность, конфиденциальность, неразглашение без необходимости результатов исследования посторонним лицам. Исследование эмоций и особенностей личности пациента в клинике внутренних болезней предполагает использование двух основных групп методик: опросников и проективных методов.

Опросник представляет собой перечень вопросов об определенных позициях, установках, мнениях больного, о его соматическом и психологическом самочувствии. Предполагается, что, отвечая на каждый вопрос, пациент абсолютно искренен, объективен, способен адекватно оценить свое собственное состояние. Однако на практике это не всегда так. Во-пер- вых, испытуемый может быть неискренним, и в этом случае

Ключевыетерминыиинтерлретативныесхемы

437

мы констатируем либо сознательный обман, предполагая наличие каких-либо рентных установок, либо, что случается наиболее часто, квалифицируем поведение пациента как избыточно нормативное: больной предъявляет социально-одобря- емую информацию, создавая социально-позитивный, желательный образ самого себя, который и представляет в качестве собственной личности. В этом последнем случае речь идет обычно о стремлении пациента заслужить одобрение, получить поддержку, снискать расположение окружающих; в основе подобной повышенной зависимости от мнений и оценок окружающих лежит, как правило, неуверенность в себе. Во-вторых, соматически больной может не быть в состоянии объективно и адекватно обстоятельствам оценивать собственное состояние вследствие избыточной аффективной загруженности, насыщенности актуального психического состояния эмоциями страха, отчаяния, гнева, какими-либодру- гими эмоционально-негативными переживаниями. Наконец, личностные особенности, такие как склонность к избыточному самоконтролю либо, напротив, тенденция к драматизации, преувеличению индивидуально-психологических черт, могут искажать результаты исследования, основанные на прямом расспросе пациента.

Для того чтобы минимизировать субъективные искажения подобного рода, в опросники вводятся контрольные шкалы, такие как шкалы лжи (неискренности), достоверности (аффективной загруженности), коррекции (уровня контроля). Вопросы повторяются в разнообразных формулировках; об одном и том же пациента спрашивают по-разному, с разных сторон и точек зрения. Опросники становятся объемными и громоздкими. Проводится длительная работа по их апробации; доказывается надежность, достоверность, валидность (существует пять самостоятельных видов валидности, из которых обычно используют лишь два: конструктивную валидность и валидность по содержанию).

Вторая группа методов экспериментального исследования личности и эмоциональной сферы больных с соматическими нарушениями в клинике внутренних болезней — это проективные методы, то есть методы, основанные на феномене атрибутивной проекции, т.е. склонности приписывать окружающим свои собственные черты, проецировать вовне собственные проблемы, интерпретировать любые внешние собы-

438	Глава VIII

тия сквозь призму собственной индивидуально-психологиче- ской проблематики. Проективные методы исследования представляют собой неопределенный стимульный материал (цвета, неопределенные пятна и образы), который предоставляет полный простор для проективной деятельности больного. Интерпретируя подобный, неопределенный и неструктурированный стимульный материал, пациент интерпретирует его с позиций собственных ценностей и целей, трудностей и проблем, раскрывая в субъективных интерпретациях индивидуальную психологическую проблематику. Проективные методы являются скрытыми методами исследования в клинике, когда больной часто не знает, что именно, какое именно качество или свойство у него исследуется. Проективные методы являются глубинными методами изучения личности, позволяющими соприкоснуться с наиболее интимными переживаниями, комплексами, страхами и конфликтами испытуемого. Однако при интерпретациях результатов проективных методов исследования появляются неизбежные искажения, связанные с проективной деятельностью психолога-экспери- ментатора.

Отвечая на сформулированные в опросниках вопросы, пациент контролирует себя, опираясь на явное содержание предъявляемых психологом вопросов. При работе с проективными методами больной, который не может сохранять контроль над ситуацией, ориентируясь на неопределенное содержание стимульного материала, опирается на поведение экспериментатора, от которого стремится получить обратную связь. Предоставление обратной связи в этом случае может исказить результаты исследования. Поэтому при использовании проективных методов предполагается соответствующий «проективный» стиль исследования — безоценочное, максимально нейтральное поведение экспериментатора, на которое испытуемый может спроецировать любой психологический материал, «прочитав» в поведении психолога ту реакцию, которую он и надеется вызвать своими интерпретациями, то есть получая подкрепление от собственных ожиданий и установок, которое подкрепляет и усиливает проективную деятельность самого больного.

Учитывая как достоинства, так и недостатки обеих групп методов — опросников и проективных методик — представляется наиболее оптимальным использование в клинике внут-

Ключевыетерминыиинтерпретативныесхемы

439

ренних болезней одновременно и тех и других, что обеспечивает определенную степень надежности и объективности результатов, а также отражение в этих результатах не только случайных, ситуативных, поверхностных характеристик, но также и глубинных, фундаментальных личностных черт.

В основе экспериментально-психологического изучения личности больных в соматической клинике может лежать один из двух методологических подходов: один из них предполагает целостное описание всей констелляции личностных черт и опирается на личностную типологию акцентуаций А.Е.Личко, К.Леонгарда либо типологию психопатий П.Ганнушкина; второй подход основан на последовательном изучении отдельных черт, свойств, характеристик, для оценки наличия и выраженности которых используются разные экспе- риментально-психологические методы.

При экспериментальном изучении личности больного в соматической клинике, когда роль и значение психологических факторов в этиологии и патогенезе соматических болезней могут быть ведущими (в случае «психосоматической» патологии), применяется ряд психодиагностических методик, оценивающих свойства и черты, характерные для «психосоматической структуры личности». В «психосоматической личностной структуре» выделяются такие уровни описания, как психофизиологический, психологический, социальнопсихологический, с разным удельным весом биологических, психологических и социальных факторов.

На психофизиологическом уровне описания соматически больного психолога интересует отражение в ощущениях пациента эмоциональных феноменов, которые в случае психосоматической патологии обнаруживают себя в особенностях предъявляемой соматической симптоматики: болезненные симптомы описываются больным детально и подробно, с фиксацией на мельчайших нюансах изложения, с яркой эмоциональной окрашенностью, чувственной насыщенностью болезненных ощущений. При этом собственно эмоциональная жизнь, аффективная окрашенность значимых жизненных событий отличается крайней бедностью, монотонностью, сводится, как правило, к понятиям «скуки», «однообразия», «раздражения», «пустоты». Подобное эмоциональное изложение соматических симптомов при бедности собственно аффективной жизни наиболее характерно для пациентов с чер-

4 4 0

тами алекситимии, в структуре психосоматических расстройств. Оно выявляется в ходе направленного клинико-пси- хологического интервью.

Напсихологическомуровнеописаниябольноготемилииным соматическим заболеванием психолог оценивает наличие ряда специфических психологических феноменов, которые характеризуют «психосоматическую личность». К ним относятся: эгоцентризм, эмоциональнаянезрелостьсчертами инфантилизма, повышенная зависимость от окружающих с неуверенностью в себе, сверхконтроль эмоциональных проявлений, затрудненная способность вербализовывать и реализовывать в текущих поведенческих реакциях самые разнообразные эмоции (алекситимия), амбивалентностьэмоциональных переживаний, преобладание психических функций дефицитарного спектра (дефицитарной, т.е. неотреагированной агрессивности, сексуальности, страха и нарциссизма), а также феномен «выученной беспомощности», отказ от «поисковой активности». Эти психологические особенности оцениваются специальнымиопросниками, атакже изучаются сприменением кли- нико-психологического метода исследования.

На социально-психологическом уровне описания соматически больного психолог оценивает такие социально-психологи- ческие качества пациента, как обязательность, нормативность, ответственность, развитое чувство долга, приверженность морально-этическим нормам — социально-позитивные свойства, характеризующие «психосоматическую личность» в ситуации социального функционирования. Так, на языке социальной психологии инфаркт миокарда, который в ряде случаев относится к «психосоматической патологии», интерпретируется часто как «болезнь достижения» или «расплата за порядочность». На социально-психологическом уровне описания оценивается также роль семьи, специфических внутрисемейных взаимоотношений с соответствующими ценностями, запретами, предписаниями и ограничениями в формировании той или иной психосоматической патологии, тех или иных эмоциональных нарушений. Роль внутрисемейных взаимоотношений, в частности, с так называемой «ключевой фигурой» в связи с возможностью утраты этой наиболее значимой «ключевой фигуры», или «объектных взаимоотношений» признается бесспорной практически всеми исследователями.

Ключевыетерминыиинтерпретативныесхемы

441

При наличии соответствующих особенностей на всех уровнях функционирования личности позитивная психологическая диагностика позволяет сделать заключение о «психосоматической личностной структуре», которая является специфическим психологическим фактором, предрасполагающим к формированию психосоматического заболевания.

При этом различают собственно психосоматическое заболевание и психосоматический подход, который характеризует общую ориентировку здравоохранения в целом и заключается в наиболее полной оценке всей совокупности биологических, психологических и социальных факторов, определяющих этиологию и патогенез заболевания. Психосоматический подход развивается в рамках холистического направления в медицине в связи с биопсихосоциальной концепцией болезни. К собственно психосоматическим заболеваниям относятся такие соматические болезни, в этиопатогенезе которых центральная роль принадлежит психологическим факторам, в первую очередь, нереализованным эмоционально-негативным переживаниям, таким, в частности, как тревога, депрессия, враждебность, чувство вины. Классическими видами психосоматической патологии считаются, например, гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия), бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, неспецифический полиартрит, тиреотоксикоз, нейродермит. Квалификация заболевания как психосоматического неизбежно влечет за собой повышение роли психотерапии в системе комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Последний вопрос, касающийся методологии проведения экспериментально-психологических исследований в клинике внутренних болезней — это вопрос о соотношении в рамках этих исследований психодиагностики и психотерапии.

Особенностью психологической диагностики является то, что ее результаты в более или менее искаженном виде могут становиться доступными самому испытуемому. Данные исследования, пристрастно интерпретируемые в пространстве субъективной реальности пациента, вызывают самые разнообразные психологические реакции, влияющие на дальнейший диагностический процесс. Изменения в состоянии обследуемого в течение проводимой психодиагностики образу-

442	Глава VIII

ют индивидуальную психологическую динамику, которая может целенаправленно корректироваться психологом.

Специфика этой динамики во многом определяется конкретными целями психодиагностического исследования. Чем более значимы для испытуемого исследуемые психологические феномены, тем более выраженных эмоциональных реакций и субъективных искажений следует ожидать. Этот принцип используется психологами, например, в процедуре определения уровня притязаний.

Эмоциональные реакции пациентов, возникающие в ответ на субъективно оцениваемую успешность выполнения тестовых заданий, повышают или снижают самооценку, актуализируют или дезактуализируют индивидуальную психологическую проблематику. Подобные феномены могут служить поводом для включения в диагностический процесс элементов психокоррекционной работы психолога.

Начало психодиагностического исследования всегда связано с установлением психологического контакта, в основе которого лежит безусловное безоценочное принятие пациента со всеми его психологическими и психопатологическими чертами. В ответ на предъявляемую симптоматику психолог, как правило, избегает ярких проявлений собственных эмоций, поскольку в них содержится в большей или меньшей степени оценочный компонент, накладывающий неизбежные ограничения на процесс самопрезентации клиента. Оставаясь нейтральным, психолог выступает в качестве своеобразной проективной методики, предоставляющей максимально возможную свободу для ассоциаций и проекций клиента.

Таким образом, формируются условия для получения всей возможной в данных условиях информации, свободной от контрпроекций экспериментатора, который бывает склонен узнавать в психологических особенностях пациентов свои собственные черты. Нейтральная и принимающая позиция психолога в процессе диагностического взаимодействия обеспечивает пациенту возможность переживания коррективного эмоционального опыта, который является важной составной частью психотерапевтического процесса.

Психодиагностическое исследование предполагает также возможность использования элементов конфронтации и интерпретации. Используя интерпретации, психолог вносит коррективы в структуру внутренней болезни пациента, воз-

Ключевыетермины и интерпретативныесхемы

443

действуя не только на рациональный, но также и на эмоциональный, и на мотивационный компоненты этой структуры. Применение в ходе психодиагностики обучающего эксперимента может выступать в качестве своеобразного варианта поведенческой психотерапии, выявление зоны ближайшего развития помогает сконструировать для пациента адекватные цели в реализации жизненной перспективы. Практически всегда процесс психологической диагностики является раскрывающим феноменом, предполагающим последующее психокоррекционное воздействие.

Глава 9. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

Гипертоническая болезнь

По рекомендациям ВОЗ, артериальной гипертонией считается состояние, когда при многократном измерении артериального давления в течение длительного времени цифры его превышают 140 мм (систолическое) и 90 мм (диастолическое) ртутного столба. Повышение АД встречается у 25% населения, долго протекает бессимптомно и при отсутствиилечения приводит к сокращению продолжительности жизни из-за развития болезней сердца, мозга и почек.

Гипертензивные состояния, имеющие чрезвычайно широкую распространенность, составляют важнейшую главу психосоматики. Основной формой таких нарушений является гипертоническая болезнь, доля которой среди различных вариантов артериальной гипертензии составляет 80—85% (Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев О.А., 1993).

Теснейшая взаимосвязь между сомой и психикой на всех этапах развития гипертонической болезни делает ее одним из наиболее ярких представителей психосоматических страданий, свидетельствующих не о какой-то психосоматической специфичности данного организма, а прежде всего об известной недостаточности его психофизиологической регуляции (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Не случайно в докладе Комитета экспертов ВОЗ (1962) эссенциальная гипертензия характеризуется как «заболевание, при котором повышение кровяного давления не связано с первичными органическими изменениями в организме».

Со времени классических работ Г.Ф.Ланга гипертоническую болезнь определяют как болезнь нейрогуморального, регулирующего артериальное давление аппарата. Многочисленными исследованиями было доказано, что частота гипертонических состояний увеличивается по мере приближения курбанизированным центрам цивилизации, население которых вовлечено