Неврозология-Менделевич1

Психотерапия и психофармакотерапия невротическихрасстройств

325

По мнению В.Н.Краснова и И.Я.Гуровича (1999), для выбора варианта терапевтических воздействий необходимо оценить следующие факторы: 1) выраженность и длительность расстройства; 2) выраженность дезадаптации в связи с расстройством; 3) результаты предшествовавшего лечения; 4) имеющиеся возможности поддержки со стороны близких; 5) культуральные и социальные особенности больного.

Учитывая тот факт, что не существует единого подхода к пониманию механизмов неврозогенеза, основной терапевтической мишенью становится невротический симптом (клиническая форма невротического расстройства). Психофармакологической же основой терапии невротических расстройств становится использование транквилизаторов (анксиолитиков), антидепрессантов, «малых» нейролептиков и препаратов из некоторых иных групп. Как показывают исследования, значимым и эффективным считается применение помимо психотропных средств вегетотропных лекарств. Далее приводятся рекомендации по психофармакотерапии невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, разработанные как авторами, так и другими специалистами (Краснов В.Н., Гурович И.Я., 1999).

Тревожно-фобическиерасстройства(F40)

Агорафобия(F40.0)

—антидепрессанты (имипрамин, кломипрамин,доксепин, тразодон, миансерин, пирлиндол);

—транквилизаторы (диазепам, лоразепам, альпрозолам, клоназепам,феназепам);

—карбаземепин.

Социальныефобии(F40.1)

—антидепрессанты (моклобемид, пирлиндол);

—транквилизаторы (диазепам, лоразепам, альпрозолам, феназепам).

Специфические(изолированные)фобии(¥40.2)

—транквилизаторы (диазепам, лоразепам, альпрозолам, феназепам);

—бета-адреноблокаторы (пропранолон, тразикор, обзи-

Дан);

—антидепрессанты.

326

Другие тревожные расстройства (F41)

Паническоерасстройство(эпизодическаяпароксшмальная тревога)(F41.0).

—транквилизаторы (алытрозолам, клоразепат, диазепам, феназепам, клоназепам, лоразепам);

—антидепрессанты (имипрамин, кломипрамин, доксепин, амитриптиллин, миансерин, тразадон, пароксетин);

—бета-адреноблокаторы (тразикор, пропанолол);

—ноотропы (ноотропил, пирацетам, пантогам, фенибут);

—карбаземепин.

Генерализованноетревожноерасстройство(F41.1)

—транквилизаторы (альпрозолам, клоразепат, диазепам, феназепам, клоназепам, лоразепам, хлодиазепоксид, клоразепат);

—зопиклон,золпидем;

—бета-адреноблокаторы (тразикор, пропанолол, обзидан, атенолол);

—антидепрессанты (миансерин, имипрамин, амитриптиллин, кломипрамин, тразодон, сертралин, циталопрам, флувоксимин, флуоксетин, пароксетин);

—нейролептики (хлорпротиксен, сульпирид, алимемазин, левомепромазин, тиоридазин);

—карбамазепин.

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

—антидепрессанты (кломипрамин);

—нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин, алимемазин);

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43)

Остраяреакциянастресс(F43.0)

—транквилизаторы;

—антидепрессанты (миансерин, тразодон, тианептин, пирлиндол, пипофезин, кломипрамин, имипрамин, амитриптиллин, мапротилин);

—карбамазепин;

—нейролептики (тиоридазин, алимемазин, хлорпротиксен).

Посттравматическоестрессовоерасстройство(F43.1)

—антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин, амитриптиллин, тианептин, пирминол, пипофезин, моклобемид, миансерин, тразидон);

—карбамазепин;

— солилития;

Психотерапия и психофармакотерапия невротических расстройств

327

—нейролептики (тиоридазин, алимемазин); —транквилизаторы.

Расстройстваадаптации(F43.2)

—транквилизаторы (диазепам, феназепам, альпрозолам, клоназепам);

—бета-адреноблокаторы (обзидан, тразикор, пропранолол);

—нейролептики (тиоридазин, алимемазин, сульпирид); —карбамазепин;

—антидепрессанты (тианептин, пирлиндол, пипофезин, кломипрамин, имипрамин, амитриптиллин, мапротилин).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)

—транквилизаторы (диазепам, феназепам);

—нейролептики (тиоридазин, алимемазин, перициазин, сульпирид, хлорпротиксен, хлорпромазин, левомепромазин);

—антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин, амитриптиллин).

Соматоформныерасстройства (F45)

Соматизированноерасстройство(F45.0)

Ипохондрическоерасстройство(F45.2)

Соматоформнаявегетативнаядисфункция(F45.3)

Хроническоесоматоформноеболевоерасстройство(F45.4)

—транквилизаторы (диазепам, феназепам, альпрозолам, клоназепам);

—бета-адреноблокаторы (обзидан, тразикор, пропранолол);

—антидепрессанты (тианептин, пирлиндол, пипофезин, кломипрамин, имипрамин, амитриптиллин, миансерин, циталопрам, флувокситин, тразадон);

—нейролептики (тиоридазин, алимемазин, хлопротиксен, сульпирид);

—карбамазепин.

Неврастения(¥48.0)

—общетонизирующие (женьшень, левзея, фитовит);

—ноотропы (пирацетам, ноотропил, пантогам);

—церебролизин;

—транквилизаторы (диазепам, феназепам, альпрозолам, клоназепам, мебикар);

—антидепрессанты (пипофезин, пирлиндол).

328

Учитывая повышенную частоту проявлений симптомов депрессии и их значимость в плане глубины невротических нарушений, купирование расстройств настроения становится одной из наиболее важных сторон терапии, в частности дистимии (F43.1). Необходимость использования антидепрессантов при лечении невротических расстройств является в настоящее время общепризнанным фактом.

Богатый арсенал антидепрессантов позволяет психиатру дифференцировано подходить к их применению, учитывая специфику терапевтического эффекта, наличие или отсутствие побочных эффектов и пр. К наиболее известным антидепрессантам и хорошо себя зарекомендовавшим в неврозологии относят: амитриптиллин, циталопрам (ципрамил), миансерин (леривон), тианептин. Нами при терапии депрессивной симптоматики в рамках невротических расстройств с успехом применяется циталопрам (ципрамил). Препарат относится к современной группе селективных антидепрессантов, хорошо переносится пациентами и может применяться у соматически больных и ослабленных. В среднесуточной дозе (20—40 мг) ципрамил эффективен при купировании сочетанной депрессивной и соматоформной симптоматики. В частности, при соматоформной вегетативной дисфункции, хроническом соматоформном болевом расстройстве, нервной анорексии.

Часть II

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ВВЕДЕНИЕ

Психосоматическая проблема, интерпретирующая роль психологических факторов в происхождении и развитии болезней, имеет такую же длительную историю развития, как и медицина в целом. Представления о ней существуют очень давно, в то время как концептуальный характер эти идеи стали приобретать сравнительно недавно (Николаева В.В., 1987). В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии утвердился принцип целлюлярной патологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа. Психосоматическое направление возникло как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине. С формированием этого направления больной перестал быть носителем какого-то заболевшего органа, его стали рассматривать и лечить в рамках холистического подхода как психофизиологическую индивидуальность в целом.

«Изучение психосоматических соотношений, — пишут Ю.М.Губачев, В.М.Дорничев, О.А.Ковалев (1993), - означает стремление найти как можно более полное по сравнению с возможностями традиционного подхода понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения». В основе психосоматической патологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями во внутренних органах. Психосоматика, по определению А.В.Петровского, М.Г.Ярошевского (1998), представляет собой направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит. Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения

Введение

331

болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине. В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многофакторности (многопричинности) психосоматических расстройств.

Термин «психосоматика» появился в 1818 г. Он был предложен немецким врачом R.Heinroth, назвавшим «психосоматическими» соматические феномены, возникновение которых изначально было более связанным с психоэмоциональными сдвигами. Позднее Jacobi (1922), напротив, ввел термин «соматопсихические», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний. В современной медицине термин «психосоматический» используется, с одной стороны, в узком смысле, применительно к конкретной группе заболеваний, и, с другой стороны, в широком смысле, как целостный научно-практичес- кий подход, реализуемый по отношению к любому виду патологии в рамках целостного (холистического) изучения и интерпретации болезней, с позиции биопсихосоциальной концепции заболеваний, формирующихся, в соответствии с преобладающими в данной парадигме взглядами, на почве множественных этиологических факторов.

В современных условиях жизни увеличивается нагрузка на эмоциональную сферу человека, повышаются требования к его адаптационным возможностям. В неблагоприятных условиях жизнедеятельности пониженные адаптационные возможности или эмоциональная неустойчивость являются своеобразными факторами риска, способствующими возникновению психосоматических нарушений (Шхвацабая И.К., 1974; Логинов А.С., 1977). Психосоматические расстройства, вызываемые систематическими эмоциональными перегрузками, приобретают постепенно все более значительную роль в широкой врачебной практике (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Отмечается недостаточно высокая эффективность медикаментозной терапии при психосоматических расстройствах, по сравнению, например, с инфекционными болезнями, не в полной мере используются возможности Психологического воздействия: психологической коррекции, психотерапии.

3 32

Психосоматический подход

Психосоматический подход сложился в связи с распространением представлений о том, что многие болезни возникают на почве множественных этиологических факторов и предполагает выявление роли и учет психологических феноменов, сопутствующих в той или иной степени формированию любого расстройства. Он представляет собой определенную концепцию, своеобразную научно-практическую парадигму, общую ориентировку здравоохранения в целом, когда учитываются комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний (Урванцев Л.П., 1998).

Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в 70-е годы биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным еще в 40-х годах Р.А.Лурия, который писал о том, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания, соматического или нервно-психическо- го, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни. Нет только психических и только соматических болезней, отмечает автор, а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни.

«Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов» (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000). В самом широком смысле этот подход, по мнению Д.Н.Исаева (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, психологических реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к операции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью).

Введение

333

В общем виде под термином «психосоматические расстройства» большинство авторов понимают нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психичес- кими факторами, переживанием острой или хронической психической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998). Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии, отмечают авторы.

Патогенез психосоматических расстройств, в соответствии с представлениями Д.Н.Исаева, чрезвычайно сложен и определяется сочетанием и взаимодействием следующих основных факторов:

•неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

•наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

•нейродинамическимисдвигами (нарушениядеятельности ЦНС);

•личностнымиособенностями;

•психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

•фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

•особенностями психотравмирующих событий.

Таким образом, этиопатогенез психосоматических нарушений определяется комплексом воздействующих причин, структура которого совпадает с многоуровневой структурой организации человека, где различают биологический, психофизиологический, психологический, социально-психологи- ческий и социальный уровни функционирования.

«Учет психических факторов, их «веса», механизмов их включения в схему патогенеза болезни позволяет раскрыть социально-психологическую детерминацию патологии челоВека, объяснить ее своеобразие», — вот то, что, по мнению Ю.М.Губачева и С.СЛибиха (1977), дает психосоматический подход практическому здравоохранению. Как отмечают авторы, «широкое применение психотерапии при соматических

334

Введение

заболеваниях, «плацебо»-эффект многих методов медикаментозной терапии, неспецифические методы лечения соматических заболеваний, социотерапия позволяют доказать роль психических факторов в генезе заболеваний».

Дифференцированный подход к оценке психологических аспектов болезни помогает определять в каждом конкретном случае степень и направленность психокоррекционных мероприятий. Как правило, в клинике внутренних болезней речь идет преимущественно о психологическом консультировании, психологической коррекции, симптоматической психотерапии.

Применительно к конкретной группе заболеваний термин «психосоматический» используется в том случае, если роль психологических факторов в рамках полифакторной модели болезни является ведущей.

Психосоматическое заболевание

Под психосоматическим заболеванием понимают такое соматическое страдание, в этиопатогенезе которого центральная роль принадлежит психологическим факторам, таким, в частности, как неотреагированные эмоции. Согласно рекомендации б-го семинара ВОЗ по вопросам диагностики, номенклатуры и классификации психических заболеваний, состоявшегося в 1970 г. в Базеле, психофизиологические расстройства при эмоциях рассматриваются как главный элемент психосоматических заболеваний. В общем виде механизм возникновения психосоматических болезней, или, как их еще называют, психосоматозов, может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998).

Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний. Согласно одной из них, например, психосоматическое заболевание является следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непре-