Расположение желчного пузыря в ткани печени само по себе не даетклинических проявлений, но при этой аномалии отмечают повышеннуюсклонность к холелитиазу. Клиническая картина воспаления желчногопузыря имеет ряд особенностей, характеризуясь преобладанием«печеночной» симптоматики. Непосредственный контакт с тканью печени повсей поверхности пузыря определяет при остром холециститераспространенное вовлечение в патологический процесс печеночных клеток.Наблюдают быстрое увеличение размеров печени, нарастание желтухи,ферментемии. При деструктивных формах холецистита симптоматиказаболевания схожа с таковой при абсцессах печени [Акопян В.Г., 1982].
Обнаружение и удаление внутрипеченочного желчного пузыря - серьезная проблема для хирурга. Наиболее информативным является УЗИ. Вряде случаев приходится дифференцировать с абсцессом печени, болезньюКароли. В этом может помочь экстренная эндоскопическая ретрограднаяхолангиопанкреатография (ЭРХПГ). Во время операции можно прибегнуть кинтраоперационной холангиографии через холедох.
В условиях ургентной хирургии методом выбора являетсяхолецистэктомия. При этом возможно сильное кровотечение. При глубокомрасположении ЖП можно прибегнуть к атипичной резекции печени.
Подвижный желчный пузырь (блуждающий», «висячий») со всехсторон покрыт брюшиной, не имеет ложа, с печенью соединенадупликатурой оболочки, в которой могут проходить питающие сосуды. Вэтом случае она является по существу брыжейкой. Если сосуды расположеныобычно, то она служит подвешивающей связкой.
Отсутствие фиксации ЖП может привести к завороту и перегибам.
Один из авторов (Андреев Г.Н.) оперировал 2 больных с заворотомжелчного пузыря на длинной брыжейке: мальчика 3 лет и 90-летнююженщину. Последняя жалоб со стороны гепатобилиарной системы прежде непредъявляла. Заболевание связывает с подъемом тяжести. После чегопочувствовала резкие боли в животе. Доставлена через 2 часа от начала
151
заболевания. У обоих больных имелся заворот по оси брыжейки с гангренойЖП. Конкрементов не было. После новокаиновой блокады корня брыжейки иразворота произведена холецитэктомия путем пересечения брыжейки. Всеостальные этапы обычные. Послеоперационный период без осложнений.В диагностике и хирургическом лечении основную роль должныиграть видеолапароскопические технологии.
АНОМАЛИИ ПУЗЫРНОГО ПРОТОКАПо механизму развития могут быть разделены на несколько групп:
Рис.11. Варианты аномалий пузырного протока (цит. по В.Г.Акопяну 1982г.).
изменение уровня впадения пузырного протока;изменение хода пузырного протока;
отсутствие пузырного протока;
двойной пузырный проток;
гипоплазия и фиброз пузырного протока (рис. 11).
Изменения уровня впадения пузырного протока наблюдаются в 17-20% случаев. Уровень выхождения определяется временем разделенияпеченочной и пузырной частей печеночного дивертикула. Пузырный протокпри преждевременном разделении может идти параллельно общемупеченочному протоку и впадать в него у края двенадцатиперстной кишки илиретродуоденально. Возможно и самостоятельное впадение пузырногопротока в дуоденум. При позднем разделении он может впадать в один изпеченочных протоков или в общий печеночный ниже бифуркациинепосредственно в воротах печени (рис.11).
Аномалии впадения пузырного протока встречаются часто, знание ихимеет важное значение при выполнении холецистэктомии.
Изменения хода пузырного протока. При этой аномалии пузырныйпроток меняет свое отношение к общему желчному протоку, можетперекрещиваться о ним спереди, сзади, впадать на обычном уровне слева,справа, в переднюю или заднюю стенки. Отклонения от нормального ходапузырного протока связывают с этапом эмбриногенеза, на которомпроисходит перемещение большого сосочка двенадцатиперстной кишки.Варианты хода протоков в большинстве случаев клинически себя непроявляют. Но в ряде случаев перекрещивание пузырного и общегожелчного протока может способствовать нарушениям пассажа желчи.
Отсутствие пузырного протока. Это редкая аномалия, при которыйжелчный пузырь переходит в общий желчный проток широким отверстиемшеечного отдела (рис. 12), что существенно усложняет холецистэктомию.
В этих случаях, выделив ЖП из ложа и лигировав печеночнуюартерию, ни в коем случае нельзя перевязывать шеечную часть пузыря уобщего желчного протока, это вызывает его деформацию.
153
12. Отсутствие пузырного протока. Способы ушивания дефектаобщего желчного протока при холецистэктомии (цит. По в.Г. Акопяну,
В этих случаях (рис. 12), если место перехода шеечного отдела узкое
(до 5-6 мм), удаляют надшеечный отдел пузыря, оставляя часть стенки, для
свободного закрытия дефекта, без сужения, узловыми швами,
предпочтительно однорядными. При широком соустье (0,8-1,0 и более см),
используют способ пластического закрытия, выкраивая из стенки пузыря
полулунную заплату. Пластика дефекта должна сопровождаться введением
трубчатого дренажа через контрапертуру у стенки 12-перстной кишки, над
которым как на каркасе лучше всего ушивать дефект. Дренирование
обязательно должно быть при воспалительных процессах в пузыре, рубцово-
дистрофических изменениях его стенки и особенно при гнойном холангите.
Дренирование гепатикохоледоха должно выполняться на протяжении,дренирование через дефект, особенно при воспалительных измененияхстенки, в лучшем случае, завершается стойким желчным свищом, или
расширением дефекта вокруг дренажа и желчным перитонитом. В этихслучаях ушитый над продленным дренажем (по Вишневскому) дефект можноукрепить подшиванием сальника на ножке.
Гипоплазия и фиброз пузырного протока могут быть какврожденного генеза, так и приобретенными, являясь финалом различныхпатологических процессов, чаще воспалительных, или травматическихвследствие прохождения по ним мелких конкрементов из ЖП. Они являютсяпричиной нарушения эвакуации желчи из ЖП («отключенный желчныйпузырь») и его хронического воспаления.
Двойной пузырный проток, когда ЖП дренируется двумя пузырнымипротоками: один впадает в холедох в обычном месте, другой — добавочныйнесколько выше или в правый печеночный проток. Обычно они не нарушаютопорожнение ЖП и не проявляются клинически.
Иногда они могут представлять единый проток, в виде двухэпителиальных трубок в единой мышечной оболочке, или проток может бытьперегорожен продольной перемычкой. В этом случае пассаж желчи из ЖПможет нарушаться, создавая условия для развития холецистита.Аномалии пузырной артерии.
Пузырная артерия обычно подходит и прикрепляется к желчномупузырю в шеечном отделе. Здесь происходит ее деление на две ветви,идущие продольно по верхней и нижней поверхностям желчного пузыря.Чаще пузырная артерия отходит от собственной печеночной артерии,значительно реже от правой ее ветви. Варианты изображены на рис.4[Акопян В.Г., 1982].
Первую из них автор назвал "кольцевидной пузырной артерией",которая заключается в том, что артерия, разделившись на 2 ветви, плотнымкольцом охватывает желчный пузырь в области тела (рис. 13,а). В местеветвления артерии в ЖП наблюдались фиброзные изменения и циркулярноесужение, придававшие пузырю форму песочных часов. Дистальная частьпузыря выше артериального кольца расширена, воспаление в ней отличалось
155
большей интенсивностью, чем в остальных отделах. В наблюдении,изображенном на рис. 13 6, артерия пузыря отходила от правой печеночнойартерии и направлялась к шейке сзади почти под прямым углом. Далее,охватывая шейку плотной петлей, переходила на переднюю поверхностьпузыря. В шеечном отделе резкие фиброзные изменения.
Рис. 13. Аномалии пузырной артерии по В.Г.Акопяну (1982).
В.Г.Акопян делит все варианты впадения на 2 группы. Другой виданомалии, названный «короткой пузырной артерией», заслуживает особоговнимания. Как видно из рис. 13в,з, артерия прикрепляется и разветвляется вразных отделах желчного пузыря. Отчетливо прослеживается важнаязакономерность - артерия везде выглядит прямым натянутым стволом; прификсации в области дна оказывается изогнутым весь пузырь, а в остальныхслучаях перегибы наблюдаются только в проксимальных его отделах, т.е.ниже места прикрепления артерии.
Если первые варианты не столь уж редки, то вариант 13 е встретилсянам (Андреев Г.Н.) в одном случае на более чем 2000 ХЭ. После лигирования
пузырной артерии, отходящей от собственной и выделения пузырногопротока обнаружено, что помимо отходящего от шейки протока есть ещеодин диаметром до 3 мм, отходящий от тела ЖП. При ревизии это оказаласьартерия идущая от желчного пузыря к правой ветви собственной печеночнойартерии. После пересечения и лигирования этого сосуда, ЖП сталмобильным. Вьшолнена типичная ХЭ. Послеоперационный период гладкий.Мы наблюдали случай с короткой пузырной артерией, выходящей из-под холедоха. После ее пересечения и пристеночного лигирования артерииобнаружена деформация и сужение протока. Задняя стенка холедохаротирована наружу, обнаружено, что пузырная артерия прободает заднююстенку холедоха. Произведено внутристеночное обшивание сосуда.Первоначальный шов снят, деформация протока устранена.
Аномалии желчных протоков. Аномалии печеночных протоков.
Описаны 2 основных вида аномалии печеночных протоков: 1) впадениеправого печеночного протока в шеечный отдел желчного пузыря (рис. 14а);2) впадение обоих печеночных протоков в шеечный отдел желчного пузыря,в результате чего вся печеночная желчь попадает в двенадцатиперетнуюкишку только через пузырный проток (рис. 146).
Удаление желчного пузыря, особенно при варианте впадения обоихпеченочных протоков в шеечный отдел. Приводит к необходимостиформирования билиодигестивного анастомоза.
157
рис.14. Варианты аномалии желчных протоков (цит. по В.Г. Акопяну,
1982)
Добавочные желчные протоки.
Это довольно частая аномалия, встречающаяся в 14-28% аутопсий,Различают 2 вида добавочных желчных протоков:
1) дренирующие отдельные сегменты печени; 2) коммуникантные.При первом виде аномалии добавочный проток выходит из печени иоткрывается в один из участков наружной желчевыводящей системы (рис. 14,з-н). Коммуникантные протоки соединяют большие желчные протоки и связис печенью не имеют (рис. 14 о-р).
Наибольшего внимания хирургов заслуживает случайное ранение"печеночно-пузырного протока Люшки", располагающегося в ложежелчного пузыря, между его стенкой и тканью печени. Протоки Люшки несообщаются с желчным пузырем, а с внутрипечёночными протоками.Большинство авторов, и мы в том числе считают безопаснымлигирование добавочных протоков при ХЭ, главное вовремя обнаружить и неповредить его при грубом манипулировании.
Своевременное распознавание добавочных желчных протоков во времяоперации дает возможность предупредить их случайное повреждение,Повреждение добавочных протоков отличается опасной особенностью:истечения желчи во время операции не наблюдается. Подтекание желчи издефекта стенки начинается через 20-24 ч. Объяснения этому факту нет[Акопян В.Г., 1982].