8. Повреждения полового члена

Повреждения полового члена делятся на закрытые и открытые. Закрытые (подкожные) повреждения: ушибы, разрывы, вывих и ущемление полового члена. Открытые повреждения – резаные раны, реже – огнестрельные.

Этиология. Ушиб полового члена является результатом воздействия травмирующей силы на неэрегированный орган. При разрыве (переломе) полового члена возникает повреждение белочной оболочки и ткани пещеристых тел. Механизм: воздействие на эрегированный член (при бурном половом акте, особенно в неестественном положении, при сильных встречных толчках и состоянии эрекции). Ущемление полового члена наблюдается при перетягивании члена ниткой или шнуром, при надевании на него кольца для поддержания эрекции. Резаные раны полового члена наносятся случайно или при производственной травме.

Клиника. При ушибе полового члена видна резкая отечность и гематома кожи и подкожной клетчатки без нарушения целостности кавернозных тел. При переломе полового члена возникает характерный хруст, резкая боль, эрекция сразу прекращается, быстро развиваются отек, обширная гематома, половой член увеличивается в размерах, становится багрово-синюшним. Если разрывается мочеиспускательный канал, мочеиспускание затруднено, развивается уретроррагия. При вывихе корень полового члена смещается в ткани промежности, мошонки или под кожу лобковой области, одновременно происходит отрыв кожи тела полового члена от его головки в области венечной борозды. Возможно развитие тотальной гангрены при значительном сдавлении. Распознавать повреждения полового члена на основании описанных выше симптомов несложно.

Лечение. При ушибе полового члена – в основном консервативное (холод, покой, возвышенное положение полового члена и мошонки), при разрыве кавернозных тел – главным образом оперативное (обнажение и ушивание дефекта белочной оболочки и кавернозной ткани). При вывихе полового члена также необходимо хирургическое вмешательство: вправление полового члена в его кожный мешок через операционную рану, сшивание его кожи с венчиком головки и соединение разорванных тканей. При ущемлении полового члена металлическим кольцом его приходится разрезать инструментом. При травматической ампутации полового члена единственно возможной лечебной мерой является первичная обработка раны с удалением инородных тел и наложением швов на культю полового члена. При более легких ранениях лечебная тактика должна быть органосохраняющей. Благодаря обильному кровоснабжению полового члена возможно быстрое восстановление поврежденных тканей, несмотря на то, что они имеют нежизнеспособный вид. Поврежденные ткани иссекают минимально. При ожогах и отморожениях необходимо раннее пластическое замещение дефектов кожи полового члена.

Прогноз в отношении жизни, как правило, благоприятный, в отношении выздоровления зависит от вида и степени повреждения, а также предпринятого лечения, возможно искривление полового члена за счет рубцов.

9. Повреждения почки

Повреждения почки могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми; правая почка повреждается чаще левой в силу с ее более низкого расположения. Закрытые повреждения почек занимают по частоте третье место среди всех травм. Среди причин, приводящих к летальному исходу при различных травмах, повреждения почек наблюдаются в 38% случаев.

Этиология. Закрытая травма почки происходит в результате грубого тупого удара или резкого сдавления, но возможно и непрямое воздействие (падение с высоты, сотрясение тела). В некоторых случаях повреждение возникает на стороне, противоположной травме. Открытые травмы являются результатом огнестрельного ранения или получены колющим и режущим орудием. Разрывы почки включают:

1) повреждения жировой и фиброзной капсулы с образованием гематомы в паранефральной клетчатке;

2) подкапсульный разрыв паренхимы почки без нарушения целости чашечек и лоханки с образованием подкожной гематомы;

3) повреждение паренхимы с нарушением целости чашечек и лоханки с образованием урогематомы и мочевой инфильтрации с тотальной гематурией;

4) размозжение почки, сопровождающееся в некоторых случаях повреждением брюшины;

5) полный отрыв почки от ворот и изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки с развитием обширных гематом.

Для повреждения почки не обязательна большая сила травматического воздействия. Значительное повреждение происходит за счет гидравлического удара.

Огнестрельные ранения включают ранения жировой и фиброзной капсул почки; касательное (непроникающее) ранение; сквозное (проникающее) ранение; слепое проникающее ранение; размозжение почки; ранение сосудистой ножки почки или мочеточника. Комбинированные ранения встречаются часто. Кровь и моча могут изливаться в окружающее пространство и выделяться из раны. Проникновение мочи в брюшную полость приводит к развитию мочевого перитонита.

Клиника. Основные признаки повреждения почки – боль, припухлость в почечной области (околопочечная гематома), гематурия, при открытых повреждениях – дополнительно выделение мочи из раны.

При легких формах состояние больных удовлетворительное, при тяжелых – развивается шок, анемия, перитонит. Симптоматика зависит от степени повреждения почки. При поверхностном повреждении отмечается локальная боль, небольшая околопочечная гематома, невыраженная гематурия, общее состояние больного удовлетворительное, прогноз благоприятный. При субкапсулярных повреждениях – локальная боль, значительная гематурия, отсутствие гематомы в околопочечном пространстве, неглубокий шок, общее удовлетворительное состояние. При более глубоких поникающих повреждениях боль распространяется вниз, отмечается профузная гематурия со сгустками, околопочечная гематома, которая может распространиться до мошонки или половых губ, шок. При отрыве сосудов ножки развивается тяжелый шок, гематурия отсутствует, состояние критическое.

Диагностика. При осмотре поясницы определяется гематома, пальпаторно – плотное образование, расположенное в поясничной области, напряжение мышц брюшной стенки и поясницы. О степени интенсивности кровотечения из почки можно судить не только по характеру окрашивания мочи, но и по образованию сгустков и их форме. При наличии сгустков гематурия должна расцениваться как значительная. Червеобразные сгустки образуются в мочеточниках. Всякая травма почки сопровождается в большей или меньшей степени напряжением передней брюшной стенки.

Экскреторная урография показана при всех видах травмы. Если функция почки отсутствует, то выполняют ретроградную пиелографию. Оба метода выявляют затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы. Обзорная урография устанавливает или исключает повреждение костей, искривление позвоночника в сторону травмы, отсутствие контура поясничной мышцы при забрюшинной гематоме. При подозрении на повреждение крупных почечных сосудов может быть произведена почечная ангиография. Тромбоз почечной артерии в артериальной фазе определяется в виде культи с нечеткими контурами, в нефрографической – характеризуется отсутствием контрастирования почки. Информативны изотопная сцинтиграфия, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование.

Лечение. При нетяжелых повреждениях (ушиб, разрыв капсулы) проводится консервативное лечение: строгий постельный режим в течение 2-х недель, антибактериальная, гемостатическая терапия. Признаки разрыва паренхимы почки требуют оперативного вмешательства. Нарастание околопочечной гематомы, признаки внутреннего кровотечения служат показаниями к экстренной операции. Характер операции: ушивание разрывов, резекция почки, нефрэктомия. Открытые повреждения почки всегда требуют срочного оперативного вмешательства, характер которого определяется при ревизии почки. Органосохраняющие операции по поводу травмы почки (пиело– или нефростомия) заканчиваются ее дренированием.

Осложнения. Гидронефроз, хронический пиелонефрит, нефролитиаз, аневризма почечной артерии, нефрогенная гипертензия.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии своевременного распознавания и лечения, в отношении выздоровления зависит от возможных осложнений травмы почки. Диспансеризация больных в первый год после почечной травмы должна проводиться каждые 3 месяца.