Методика дренирования полости малого таза через влагалище (ретроградная интраоперационная кольпотомия)
Помощник вводит в задний свод влагалища на корнцанге тугой марлевый тампон и дислоцирует свод в сторону малого таза. Хирург со стороны заднего дугласова пространства пальцем определяет положение тампона и затем между крестцово-маточными связками скальпелем делает проникающий во влагалище разрез длиной 1,5—2 см. Со стороны малого таза во влагалище проводят стерильную трубку диаметром 0,5—1,0 см длиной 30—40 см. В полости малого таза оставляется перфорированный отрезок трубки длиной 8—10 см и одним тонким кетгутовым швом фиксируется к куполу влагалища. Периферический конец дренажа через переходник соединяется с трубкой, конец которой опускается в емкость с антисептическим раствором.
Рис. 38.7. Операция удаления трубно-яичниковых воспалительных образований.
а — вид трубно-яичникового образования с припаянным к матке и придаткам большим сальником; б — отделение сальника от матки и придатков при помощи ножниц; в — трубно-яичниковое образование мобилизовано, наложены зажимы на трубу в непосредственной близости от тела матки и мезосальпингс; г — трубно-яичниковое образование мобилизовано, отклонено кпереди. Штриховой линией показано место наложения зажимов на воронкотазовую связку, мезосальпингс, собственную связку яичника.
Рис. 38.8. Перитонизация матки свободно перемещенным сальником.
Эндоскопические методы в гинекологии
Методом выбора обезболивания при оперативной лапароскопии в гинекологии является эндотрахеальный наркоз, так как эндотрахеальный наркоз исключает эмоциональные и болевые реакции, исключает возможность резкого опускания брюшной стенки пациенткой во время введения 1-го троакара, обеспечивает более легкое извлечение макропрепарата. Есть еще одно соображение, говорящее в пользу эндотрахеального наркоза – объем газа в брюшной полости. Считается, что введение более 5,0 литров углекислого газа в брюшную полость резко снижает возможность электрокоагуляционных осложнений. Очевидно, что инсуфляция такого количества газа возможна лишь при эндотрахеальном наркозе с миорелаксацией.
Стерилизация. Создание искусственной непроходимости маточных труб – ИНМТ (С.В. Штыров) с целью стерилизации лапароскопическим доступом ведет свою историю в России с 1990 года, когда появился приказ МЗ РФ №484, разрешающий стерилизацию и определяющий показания к ней.
Однако, параллельно с развитием оперативной лапароскопии интерес к стерилизации угасал, а возможность обеспечить контрацепцию без хирургической агрессии резко снизила количество женщин, обращающихся с просьбой выполнить эту процедуру. В некоторых мусульманских странах стерилизация запрещена.
Условно все методы ИНМТ можно разделить на электрохирургические (моно- и биполярная коагуляция) и механические (кольца Yoon, клипсы Fielshie, Hulka).
Некоторые авторы указывают, что механические методы могут применяться у молодых пациенток, не исключающих возможности изменения семейного статуса (Л.В. Адамян и соавт., 1999). Имеется точка зрения, что механические средства стерилизации создают обратимую ИНМТ, обеспечивая при необходимости восстановление проходимости у 80% пациенток. Осложнения (0,12 – 3,75%) возникают при захвате кишечника или ранении мезосальпинкса. Соблюдение правил работы с монополярными инструментами делает метод высокоэффективным, число осложнений не превышает 0,1%. Обратимость стерилизации не высока.
Операции по поводу апоплексии яичника. Строго говоря, лапароскопия при апоплексии яичника простая операция, имеющая при прочих равных условиях лишь одно противопоказание: геморрагический шок. То есть, независимо от объема кровопотери можно произвести операцию лапароскопическим доступом, если нет кризиса циркуляции. Это тем более очевидно, что современная аппаратура позволяет получать совершенные среды для реинфузии крови и ее препаратов, быстро и эффективно (Абубакирова и соавт., 1998). Следует отметить, что при апоплексии производится лишь коагуляция кровоточащего участка. Длительность операции не превышает в целом 8-10 мин., а выписку пациентки можно осуществить на 1-2-е сутки после операции.
Операции по поводу параовариальных кист и кист яичника. Эти операции являются наиболее эстетичными. Однако, в литературе не единичны сообщения о том, что морфологически удаленные параовариальные кисты – серозные цистаденомы (Lopes G. et all., 1992; Zighelboim I. et all., 1991). Л.В. Адамян и С.Е. Белоглазова (1999) предлагают следующий дифференциально-диагностический признак: если кистозное образование между листками широких связок на небольшом протяжении прилегает к яичнику – серозная цистаденома, а если нет – параовариальная киста. Гистогенез доброкачественных опухолей яичников – не до конца решенная проблема, а раз так, то исключить в обеих ситуациях мезонефральный (из вольфовых ходов) генез кистозных образований не представляется возможным. С внедрением лапароскопии количество органосохраняющих операций с хорошими катамнестическими результатами все выше. При технической выполнимости, отсутствии семейного анамнеза рака яичников (Л.В. Акуленко, 1993, 1998), в молодом возрасте показано вылущивание параовариальной кисты.
Обычно пациентки, перенесшие подобные операции, активизируются уже через 8-10 часов и могут быть выписаны домой на 1-2 сутки послеоперационного периода.
Коагуляция очагов наружного эндометриоза. Эта простейшая процедура может быть выполнена любым разрушающим инструментом: эндотермом, моно- и биполярным коагулятором. Необходимо, однако, помнить, что по современным представлениям (Ph. Koenickx) рецидив эндометриоза отсутствует тогда, когда полностью иссечены все его очаги.
Аднексэктомия. Показаниями к односторонней аднексэктомии являются перекрут придатков матки при наличии некротических изменений и эндометриоидные кисты больших размеров. Г.М. Савельева и соавт. (1999) показали, что аднексэктомия показана при абсцессах яичника в репродуктивном возрасте, если были инвазивные вмешательства в матке. При отсутствии таковых возможно сохранение ткани яичников, но необходимо проведение динамических лапароскопий и санаций брюшной полости. Подобные операции могут быть крайне сложными. Крайне сложной может быть и аднексэктомия у пациенток, перенесших лапаротомию, и особенно, гистерэктомию лапаротомным доступом. Остается актуальной проблема перекрута придатков матки. Вопрос о деторзии придатков и выполнении органосохраняющих операций, при отсутствии некротических изменений, требует дальнейшей разработки. Лишь грубые некротические изменения требуют аднексэктомии.
Операции по поводу зрелых тератом яичников. Подавляющее большинство операций у пациенток с тератомами яичников выполняются теми же техническими приемами, которые применяются при аднексэктомии и вылущивании кист яичников. Нужно, однако, заметить, что в ситуации с тератомами случайное вскрытие капсулы может привести к излитию жировой ткани в брюшную полость, что затрудняет операцию, поэтому надо стараться не травмировать опухоль, вылущивая ее из ткани яичника. Почти у четверти больных тератомы могут быть двусторонними (И.Б. Манухин и соавт., 1998) и при малейших сомнениях (сглаженность контура, удлиненная собственная связка яичника) нужно обязательно производить ревизию второго яичника.
Аднексэктомия при тератомах у молодых женщин производится лишь, если полностью отсутствует здоровая ткань яичника или множественные тератомы располагаются близко к брыжейке и усилия по сохранению яичника бессмысленны.
Консервативная миомэктомияпри небольших размерах одиночных узлов, не требующих ушивания дефекта матки. В простейших ситуациях, если имеется субсерозный миоматозный узел на тонком основании, достаточно установить гемостаз, прокоагулировав “ножку” узла и отсечь его. Желательно тщательно осмотреть матку и решить вопрос о возможности и необходимости удаления всех узлов, доступных вмешательству. Все находки должны быть тщательно задокументированы.
Операции по поводу бесплодия. В настоящее время не вызывает сомнения, что лапароскопия является этапом обследования любой пациентки с бесплодием (Т.Я. Пшеничникова и соавт., 1991; А.С. Гаспаров, 1996; И.Б. Манухин и соавт., 1999). Это положение обоснованно данными об участии в бесплодии у одной пациентки нескольких факторов: трубноперитонеальных, ановуляторных и др. (А.С. Гаспаров, 1996). Как правило, при операции по поводу бесплодия производится фимбриолизис, сальпингоовариолизис, неосальпингостомия. Если ранее постоянно говорилось о невозможности производить реконструктивные операции пациенткам старше 35 лет, при наличии ановуляторных циклов, бесплодия партнера и т.д., то теперь легитимных оснований отказать женщине с перечисленными факторами в операции нет. Действительно при бесплодии мужа и непроходимых трубах ситуация разрешима самыми разными способами (оплодотворение спермой донора после восстановления проходимости труб), не говоря уже о многофакторности ановуляции и малых формах эндометриоза как глобальной проблеме в клинике бесплодия.
Рано проведенная операция дает хорошие результаты. Длительное лечение с применением курса гидротубаций резко ухудшает прогноз в плане наступления беременности (С.В. Штыров, 1990). Необходимо четко объяснить пациентке, что наступление беременности наиболее вероятно в первые 6 месяцев после реконструктивной операции. В последующем шансы значительно снижаются.
Операции при поликистозных яичниках. Оперативное пособие при поликистозных яичниках лапороскопическим доступом начиналось с электро- или термокоагуляции (В.М. Здановский). Любым электродом наносились глубокие полосы или отверстия по всей поверхности яичника с проникновением в сторону на 1,5 см – каутеризация. Однако, в последующем была обоснована более высокая эффективность клиновидной резекции яичников (М.А. Геворкян и соавт., 1998; И.Б. Манухин и соавт., 1999). В настоящее время техника операции хорошо отработана (И.Б. Манухин и соавт., 1999).
Гистерэктомия лапароскопическим доступом. Целесообразно разделять гистерэктомии с использованием лапароскопического доступа:
Лапароскопически ассистированные влагалищные гистерэктомии (LAVH);
Лапароскопическая гистерэктомия (классическая и аппаратная);
Лапароскопическая гистерэктомия с предварительным уменьшением размеров матки.
С начала 90-х постепенно изменились взгляды на оперативную лапароскопию при раке со скептических до восторженных. Получены хорошие результаты при выполнении самых сложных операций в онкогинекологии.
Гистероскопия – оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний может производиться как в экстренном порядке, так и в плановом порядке. Различаютдиагностическуюиоперативнуюгистероскопию. После проведения диагностических и хирургических манипуляций (диагностическое выскабливание, полипэктомия, удаление субмукозного узла и т.д.) выполняетсяконтрольнаягистероскопия.
Гистероскопия может быть выполнена в любой день менструального цикла. В случае подозрения на органическую патологию (миома, эндометриоз) исследование проводится в первой фазе менструального цикла (7-9 дни). В лютеиновую фазу цикла гистероскопия проводиться с целью оценки эндометрия.
Противопоказания к гистероскопии: общие инфекционные заболевания, тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов; острые воспалительные заболевания гениталий; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; беременность (кроме случаев, когда гистероскопия используется для фетоскопии); стеноз шейки матки; рак шейки матки.
Показания к диагностической гистероскопии: уточнение диагноза при маточных кровотечениях (пременопаузальных); бесплодие; аномалии развития матки; наличие цервикальных полипов; подозрение на: субмукозную миому матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, наличие инородного тела, пузырно-маточный свищ, перфорация стенок матки; при наличии патологических изменений в цитологических изменений в цитологическом исследовании (стойкие цитологические изменения, свидетельствующие о наличии злокачественных клеток), определение стадии карциномы эндометрия; контрольное исследование полости матки после операций на матке, после пузырного заноса, при привычном невынашивании, после гормонального лечения.
Оперативная гистероскопия является оптимальным миниинвазивным органосохраняющим методом хирургического лечения внутриматочной патологии, исключающим лапаротомический и лапароскопический доступы к полости матки, что уменьшает травматизацию организма в целом и матки в частности, сокращает интраоперационную кровопотерю, продолжительность пребывания больной в стационаре и исключает необходимость длительной лекарственной терапии.
Показания к оперативной гистероскопии: прицельная биопсия полипов, миом, сомнительных участков эндометрия; адгезиолизис – рассечение внутриматочных спаек; удаление инородных тел (сместившиеся или сломанные ВМС); удаление полипов и субмукозных лейомиом; удаление внутритрубных катетеров после пластических операций на трубах и др.