Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 665

жение D). С употреблением алкоголя связано 25-35% совершаемых самоубийств и 50-70% всех убийств, а также значительное число не­счастных случаев в дорожных инцидентах и актов насилия [3,4].

Приблизительно подсчитано, что из 100 млн американцев, употребляющих алкогольные на­питки, около 10% страдают алкоголизмом и на их долю приходится до 50% потребляемого в стране алкоголя. К этому необходимо добавить еще 10-12 млн человек, которых можно считать чрезмерно употребляющими алкоголь с риском развития алкоголизма (у мужчин этот риск в 3-4 раза выше, чем у женщин). Статистически уро­вень похмельного пьянства начинает резко воз­растать в популяции населения свыше 50 лет, однако наибольшее количество алкоголя в аб­солютном выражении, потребляемого в рамках одного алкогольного эпизода, приходиться на более молодой возраст [5]. Больные в "конеч­ной" стадии составляют всего 3% от всей попу­ляции больных алкоголизмом. Такие больные чаще всего являются:

• Безработными.

• Бездомными.

• Употребляющими алкоголь постоянно в те­чение дня.

• Не имеющими материальных средств к суще­ствованию и социальной поддержки.

• Сгршющлшпаш№(жшши(шатическими заболеваниями.

Злоупотребление алкоголем среди под­ростков превосходит употребление с токси-команической целью любого другого сред­ства и составляет приблизительно 15-25% от всех токсикоманий в этом возрасте А уровень смертности среди подростков в результате дорож­ных происшествий в различных штатах колеблет­ся в зависимости от возраста, в котором легально разрешается в этих штатах приобретать и потреб­лять алкогольные напитки.

Частота алкоголизма в пожилом возрасте неизвестна, однако можно говорить о высоком риске этой патологии среди мужчин, вышедших на пенсию и недавно овдовевших [6]. Влияние алкоголя на психическое и соматическое состо­яние пожилых людей часто недооценивается

лечащими врачами или ошибочно принимает­ся за проявление органической патологии, ха­рактерной для этого возраста. Отрицательное действие алкоголя на познавательные процес­сы, эмоциональную сферу и другие психичес­кие функции в пожилом возрасте усиливаются наличием таких факторов, как сопутствующие органические заболевания ЦНС, сочетанное использование различных лекарственных ве­ществ и уменьшение объема распределения ле­карств в организме (см. раздел "Больные пожи­лого возраста" в этой гл.).

Существуют свидетельства о наследствен­ном характере формирования некоторых вари­антов алкоголизма [7].

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ

Психические расстройства при употреблении алкоголя могут быть результатом как приема алкоголя, так и его отмены. К этим расстрой­ствам ОТНОСЯТСЯ:

• Алкогольная интоксикация и связанные с ней осложнения (расторможенность, агрес­сивность, депрессивные признаки и суици­дальные попытки).

• Идиосинкратическая (или патологическая) алкогольная интоксикация.

• Синдром отмены, который включает:

• Тремор.

• Галлюциноз.

• Судорожные приступы.

• Делириозные расстройства.

Больной с признаками алкогольной ин­токсикации или абстиненции подлежит гос­питализации при наличии следующих показаний:

• Указания на перенесенные в прошлом тяже­лые состояния абстиненции.

• Наличие судорожных явлений или указания в анамнезе на судорожные приступы в состо­янии абстиненции.

• Сопутствующие острые последствия череп­но-мозговой травмы.

• Тяжелые соматические осложнения (напри­мер, острый панкреатит, желудочно-кишеч-

666 Принципы и практика психофармакотерашш

ное кровотечение, острый гепатит, цирроз или пневмония).

• Делириозное состояние или галлюциноз.

• Высокая температура.

• Физическое истощение или дегидратация.

• Синдром Вернике—Корсакова.

• Тяжелое депрессивное состояние или очевид­ный риск суицидального поведения [8].

Вопрос о сопутствующем алкоголизму де­прессивном расстройстве представляет собой одну из трудных клинических задач. Антиде­прессанты могут быть эффективными в тера­пии таких расстройств, однако зачастую в их раннем назначении нет необходимости. Напри­мер, Dackis и соавт. (1986) показали, что у 80% из 49 больных алкоголизмом с признаками тя­желого депрессивного состояния после двух не­дель воздержания от употребления алкогольных напитков наступала ремиссия без применения медикаментозных средств [9]. Авторы пришли к выводу, что во многих случаях тяжелые де­прессивные состояния являются органичес­кими аффективными синдромами, спровоци­рованными употреблением алкоголя. При этом происходит спонтанное улучшение состояния больных на фоне отмены алкоголя.

Большинство людей с признаками алко­гольной интоксикации не нуждаются в госпи­тализации, поскольку у них не наблюдаются вы­шеописанные состояния, а признаки синдрома отмены минимальны. Поэтому таким пациен­там бывает достаточной первичная помощь в течение нескольких часов, оказанная в кабине­тах интенсивной терапии или во внебольнич-ных детоксикационных центрах.

Острая алкогольная интоксикация

Алкоголь по своему угнетающему действию на ЦНС напоминает другие общие анестетики. Проявляющаяся на ранних этапах растормо-женность больных часто воспринимается как результат стимулирующего эффекта, поскольку первоначальное действие алкоголя вызывает уг­нетение механизмов ингибиторного контроля. В общем действие алкоголя на ЦНС пропорци­онально его концентрации в крови, но при этом

оно больше выражено при высокой концентра­ции. Основой терапии больных в состоянии острой алкогольной интоксикации являются симптоматические поддерживающие и дезин-токсикационные мероприятия. С первого дня и на протяжении последующих трех дней назна­чается тиамин в/м по 100 мг три раза в день. Больной должен также ежедневно принимать мультивитамины в таблетированной форме. При наличии у больного признаков беспокой­ства назначаются по мере необходимости бен-зодиазепины с коротким периодом полувыве­дения, такие как лоразепам (1-2 мг в/м или пе-рорально). При выраженной ажитации или стремлении больного к насильственным дей­ствиям можно прибегнуть к назначению малых доз высокопотенцированных антипсихотичес­ких препаратов, таких как галоперидол (2-5 мг в/м с повторным назначением при необходи­мости через каждые несколько часов). При не­обходимости более высоких дозировок анти­психотических препаратов следует думать о возможности диагностически иного психопато­логического состояния.

Идиосинкратическая (или патологическая) алкогольная интоксикация

Этот синдром напоминает парадоксальное реа­гирование при приеме барбитуратов или бен-зодиазепинов, а также некоторые эпилепти-формные синдромы. В основе патологического реагирования даже на незначительные дозы ал­коголя могут лежать перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы или энцефалиты.

Характерным для этого состояния являет­ся внезапное развитие (в течение нескольких минут до нескольких часов) бессмысленного, агрессивно-деструктивного поведения после употребления незначительного количества ал­коголя. Такое поведение является необычным для данного человека вне состояний опьянения. Обычно после кратковременного состояния острого возбуждения у больного развивается глубокий сон, после которого у него отмечает­ся полная амнезия перенесенного (или сохра­няются лишь отрывочные воспоминания). В ле-