LIBRARY / Безопасность жизнедеятельности

13.4. Первая медицинская помощь раненым и правила ее оказания

Основной целью первой медицинской помощи является остановка кровотечения, предупреждение инфицирования раны, иммобилизация в показанных случаях и срочная доставка в лечебное учреждение.

Для осмотра раны и наложения повязки нужно осторожно снять одежду вначале со здоровой конечности, а затем с поврежденной, в случае необходимости – разрезать по швам. В зимнее время, чтобы не охлаждать пострадавшего, вырезают клапан над раной, через который обрабатывают и накладывают повязку.

При наложении первичной повязки на рану необходимо соблюдать следующие правила: рану руками не трогать, не промывать, не удалять инородные тела, внедрившиеся в рану, что может вызвать сильное кровотечение. Обработать края раны антисептиком (спирт, йод и др.) Наложить асептическую повязку. Если рана на волосистой поверхности, волосы вокруг обязательно удалить. При сильном артериальном кровотечении нужно наложить жгут. При обширных ранениях мягких тканей, а тем более с повреждением костей, накладывается транспортная шина. От правильно наложенной повязки, соблюдения правил ее наложения, сроков оказания первой медицинской помощи и доставки пострадавшего в лечебное учреждение зависит последующее лечение, его исход и выздоровление.

Контрольные вопросы

1.Âèäû ðàí.

2.Классификация и клиника ран.

3.Виды раневой инфекции.

4.Анаэробные инфекции.

5.Газовая гангрена, столбняк.

6.Первая медицинская помощь раненому.

Тема 14. КРОВОТЕЧЕНИЯ. ОСТРОЕ МАЛОКРОВИЕ

14.1. Виды кровотечений

Кровотечением называется выхождение крови из поврежденного кровеносного сосуда. Кровотечение возникают в результате самых разнообразных причин:

1)травматические повреждения сосудистой стенки (при огнестрельных, колотых, резаных и других ранениях);

2)патологические изменения сосудистой стенки (атеросклероз, аневризма, повышенная проницаемость при сепсисе, отравлении фосфором, нарушения обмена веществ и др.);

3)изменение свертываемости крови;

4)сочетание патологических изменений сосудистой стенки или снижения свертываемости крови с травмой.

Âзависимости от характера поврежденного сосуда, кровотечения делятся на артериальные, венозные, капиллярные, паренхиматозные и смешанные (артерно-венозные).

Артериальное кровотечение опасно. Кровь бьет пульсирующей струей, цвет крови – ярко-красный, благодаря насыщению ее кислородом.

Венозное кровотечение характеризуется равномерным вытеканием из раны крови более темного цвета, вследствие бедности ее кислородом. При повреждениях крупных вен, особенно на шее, возможно засасывание воздуха в центральный конец сосуда, что приводит к воздушной эмболии и смерти пострадавшего, вследствие закупорки пузырьками воздуха сосудов жизненно важных органов (мозга, сердца, легких).

Капиллярное кровотечение возникает при повреждении мельчайших кровеносных сосудов (капилляров). Кровоточит вся поверхность раны, ссадины, диффузно в виде капелек росы. Кровотечение не опасно, если свертываемость крови не нарушена, обычно останавливается самостоятельно.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при ранении печени, селезенки, легких, почек, т.е. паренхиматозных органов, которые имеют очень развитую сеть артериальных и венозных сосудов. При повреждении этих органов наступает тяжелое кровотечение, так как заключенные в ткань органов кровеносные сосуды не спадаются, самостоятельная остановка паренхиматозного кровотечения наступает редко.

61

Âзависимости от места излияния крови кровотечения делятся на наружные и внутренние. При

наружном кровотечении кровь выделяется из раны наружу. При внутреннем кровотечении кровь изливается в полость (плевральную, брюшную), в просвет полого органа (желудок, кишечник, мочевой пузырь) или в межтканевые пространства (в мышцы, подкожную клетчатку). Кровь, скопившаяся между тканями и образующая искусственные полости, носит название гематомы (межмышечная, забрюшинная гематома). В плевральной полости (гемоторакс) или в брюшной полости (гемоперитонеум) может скопиться до 2–2,5 л крови, что может стать причиной смерти больного. В ряде случаях внутреннее кровотечение может представлять опасность не количеством излившейся крови, а сдавлением жизненно важных органов. Так, скопление крови в полости перикарда может вызвать сдавление сердца (тампонаду) и его остановку, а в полости черепа – сдавление мозга и смерть больного.

Кровотечения различают также по времени.

Первичное кровотечение наступает в момент ранения и является непосредственным результатом травмы. Вторичные кровотечения возникают через определенный промежуток времени после травмы

âрезультате развившихся осложнений в ране. Вторичное кровотечение может быть ранним, в первые дни после травмы, возникшим в результате выталкивания тромба из сосуда, соскальзывания лигатуры, или прорыва гематомы. Причиной поздних вторичных кровотечений (через несколько недель и даже месяцев) – гнойное расплавление тромба, некроз или пролежни сосудистой стенки.

Âбольшинстве случаев при небольших ранениях кровотечение останавливается самопроизвольно. Это обусловлено целым рядом защитных свойств организма. Основное значение в самопроизвольной остановке кровотечения играют:

1)спазм и сокращение стенки поврежденных сосудов;

2)рефлекторное уменьшение циркулирующей крови в области травмы;

3)повышение свертываемости крови и образование тромба, закупоривающего поврежденный сосуд.

При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная остановка может стать оконча- тельной. При ранении артерии кровотечение в большинстве случаев продолжается.

14.2. Острое малокровие

Острое малокровие наблюдается при больших как наружных, так и внутренних кровотечениях (слово «острое» обозначает быстрое кровотечение, т.е. за короткий промежуток времени).

Клиническая картина острого малокровия характеризуется симптомами коллапса и анемии мозга. Больной жалуется на нарастающую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мелькание в глазах, жажду, тошноту, рвоту. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся резко бледными, черты лица заостряются. Больной сонлив или наоборот возбужден, дыхание учащено, пульс частый, иногда совсем не определяется, артериальное давление низкое.

Потерю крови больные переносятся по-разному. Наиболее чувствительны к потере крови дети и пожилые люди. Для новорожденных может быть опасна кровопотеря даже нескольких кубических сантиметров крови; для годовалого ребенка представляет опасность потеря 200 см3, что связано с отсутствием у новорожденных и грудных детей компенсаторно-приспособительных механизмов.

Потеря 300–400 мл крови для взрослого человека не опасна. Одномоментная потеря половины крови (2–2,5 л) является смертельной. Потеря 1–1,5 л крови очень опасна и проявляется развитием тяжелого острого малокровия.

14.3. Временная остановка кровотечения

Огромное значение в лечении кровопотери имеет немедленное принятие мер к остановке кровотечения. Неотложная помощь пострадавшим с наружным кровотечением заключается во временной или предварительной остановке кровотечения на период, необходимый для доставки больного в лечебное учреждение.

Временная остановки кровотечения производится при оказании первой медицинской помощи в очаге поражения. Окончательная остановка кровотечения осуществляется в лечебном учреждении.

Êспособам временной остановки кровотечения относятся:

1)приподнятое положение поврежденной конечности по отношению к туловищу;

2)прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения с помощью давящей повязки;

3)пальцевое прижатие артерии на протяжении;

62

4)остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе;

5)круговое сдавление конечности жгутом.

Для остановки капиллярного кровотечения бывает достаточно поднять конечность выше уровня туловища и наложить обычную повязку. При этом резко уменьшается приток крови к конечности, снижается давление в сосудах, что обеспечивает быстрое тромбирование поврежденных сосудов.

Прижатие кровоточащих сосудов в ране оказывается эффективным при капиллярном и венозном кровотечениях. Для этого на рану накладывают несколько слоев стерильной марли, а поверх ее туго свернутую ватно-марлевую повязку (можно использовать ватно-марлевые подушечки от индивидуального пакета) и плотно прибинтовывают круговыми ходами. Прижатые повязкой сосуды быстро тромбируются, и данный способ остановки кровотечения может стать окончательным.

Пальцевое прижатие артерий на протяжении выше места повреждения осуществляется в тех участках, где артерия располагается поверхностно и может быть прижата к кости. Способ этот в основном используется:

1)как временная мера перед наложением жгута;

2)в местах, где трудно или невозможно наложить жгут;

3)на время расслабления жгута.

Прижатие производится в определенных точках. Наиболее важными из них являются: прижатие общей сонной артерии на шее, которую придавливают к сонному бугорку VI шейного позвонка, расположив пальцы по внутреннему краю кивательной мышцы на середине ее протяжения; ветви наружной сонной артерии – височная артерия – прижимаются к височной кости; нижне-челюстная артерия – к кости нижней челюсти, отступая вперед от угла нижней челюсти на 3–4 см.

Подключичную артерию прижимают к первому ребру, плечевую – у внутреннего края двуглавой мышцы (бицепса) к плечевой кости; бедренную артерию прижимают тотчас ниже середины пахобедренной складки к горизонтальной ветви лобковой кости.

Максимальное сгибание в суставах поврежденной конечности осуществляется при повреждении артерий предплечья или кисти, согнув при этом руку до отказа в локтевом суставе. В область сгиба укладывается тугой рулон бинта. Сгибание и фиксирование нижней конечности в коленном и тазобедренном суставах позволяют произвести временную остановку кровотечения из бедренной и подколенной артерий. Наиболее удобным и надежным средством временной остановки кровотечения является наложение жгута. Наибольшее распространение имеет резиновый жгут Эсмарха. Жгут представляет собой эластичную резиновую трубку или полоску, длиной до 1,5 м, имеющую на одном конце цепочку, а на другом – крючок. Техника наложения резинового жгута следующая: место наложения жгута укрывают полотенцем, повязкой из марли или накладывают на одежду, чтобы не вызвать ущемления кожи между его витками, жгут сильно растягивают, одной рукой захватывают конец жгута, а другой – его среднюю часть так, чтобы одна рука находилась выше, а другая – ниже конечности, растянутым жгутом обертывают вокруг конечности и затягивают до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферии конечности, следующий ход жгута накладывают с меньшим, а остальные – с минимальным натяжением, концы жгута фиксируют с помощью крючка и цепочки.

При отсутствии специального жгута для остановки кровотечения могут быть использованы самые разнообразные подручные средства: ремень, платок, подтяжки, веревка, резиновые трубки. Перетяжку веревки или материи производят при помощи наложения импровизированной закрутки. Производится это следующим образом: вначале веревку завязывают на конечности совершенно свободно, затем в петлю вставляют карандаш, палочку и веревку закручивают до остановки кровотечения.

Необходимо остерегаться как слишком тугого, так и слабого наложения жгута.

Чрезмерное натяжение жгута может травмировать ткани (мышцы, сосуды, нервы) с последующим развитием парезов и параличей. При слабом наложении жгута наблюдается не уменьшение, а усиление кровотечения, так как сдавливаются только вены, наступает венозный застой и усиление кровотечения. Накладывается жгут выше раны при артериальном кровотечении, ниже раны – при венозном. У детей для остановки кровотечения рекомендуется пользоваться эластичным резиновым бинтом. Жгут накладывается на конечности не более двух часов летом. При более длительном сдавливании, особенно в холодное время года, возможны стойкие параличи или омертвение конечности. Через два часа, в зимнее время через час, жгут следует расслабить на несколько минут, а затем вновь затянуть. В момент его расслабления производят пальцевое прижатие магистрального сосуда, что

63

дает возможность временно восстановить коллатеральное кровообращение (за счет боковых сосудистых разветвлений) в пораженной конечности. К жгуту обязательно должна быть прикреплена записка с указанием времени наложения.

Накладывать жгут без достаточных показаний не следует, жгут накладывается только при сильном, артериальном кровотечении, которое невозможно остановить другими временными способами.

Основными ошибками при наложении жгута являются: наложении жгута без достаточных оснований, вдали от раны, на голое тело, чересчур сильное стягивание конечности и длительные сроки сдавления. Нарушение правил наложения может привести к омертвлению конечности, стойкому параличу ее или тяжелому кровотечению. Снимается жгут только при окончательной остановке кровотечения.

Контрольные вопросы

1.Виды кровотечений.

2.Самопроивольная остановка кровотечения.

3.Острое малокровие.

4.Способы временной остановки кровотечения.

5.Правила наложения жгута.

Тема 15. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

15.1. Виды и признаки переломов костей

Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости, вызванное действием механической силы и сопровождающееся той или иной степенью повреждения окружающих мягких тканей.

Переломы бывают врожденные и приобретенные. В зависимости от происхождения их делят на травматические, при которых повреждается здоровая кость, и патологические, когда наступает повреждение болезненно измененной кости (остеомиелит, туберкулез, остеопороз, опухоль). Патологические переломы могут возникнуть при незначительной травме, а иногда и без нее. Травматические переломы составляют 15% всех повреждений человеческого тела.

В скелете человека различают пластинчатые кости (лопатка, кости черепа, таза) и трубчатые (кости верхних и нижних конечностей).

Чаще всего (до 80%) возникают переломы верхних и нижних конечностей.

Переломы длинных трубчатых костей могут наступить в одном из трех отделов кости – эпифизе, метафизе и диафизе, в связи с чем различают эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

Эпифизарные переломы, или внутрисуставные, являются наиболее тяжелыми и ведут к стойким нарушениям функций сустава (ограничение движений, тугоподвижность). При смещении отломков рвется капсула сустава, а при одновременном разрыве связок смещаются суставные концы костей, происходит комбинированное повреждение – переломовывих.

Метафизарные переломы (околосуставные) возникают в зоне губчатого вещества кости, где кортикальный слой сравнительно тонкий. Эти переломы часто бывают вколоченными (один отломок кости внедряется в другой).

Диафизарные переломы наиболее часты, в зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают следующие:

•поперечные переломы, при которых линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости. Наступают они в результате прямой травмы;

•продольные переломы довольно редки и характеризуются совпадением плоскости перелома с осью кости;

•косые переломы встречаются часто. При них плоскость перелома по отношению к оси располагается косо и отломки имеют острые углы;

•спиральные или винтообразные переломы, линия перелома которых имеет вид нарезки винта. Это происходит при движении, когда, например, одна нога фиксирована или встречает

препятствие, а тело разворачивается по инерции вокруг фиксированной ноги.

Часто наблюдаются оскольчатые переломы. Различают крупно- и мелкооскольчатые переломы. Данный вид наиболее часто встречается при огнестрельных переломах. В зависимости от числа переломов костей у одного больного различают одиночные и множественные переломы. При

64

множественных переломах одна кость сломана в нескольких местах или сломано несколько костей. Кроме этого, различают полные и неполные – трещины, со смещением и без смещения отломков. В зависимости от характера травмы, уровня перелома, его локализации, силы прикрепляющихся мышц смещения костных отломков могут быть следующих типов:

•смещение под углом или угловое, когда оси отломков образуют угол в месте перелома;

•боковое смещение или смещение по ширине, когда отломки расходятся в направлении поперечника кости;

•смещение по длине или продольное смещение, при котором один отломок скользит вдоль другого;

•ротационное смещение наступает вследствие поворота одного из отломков вокруг продольной оси.

Переломы у детей отличаются некоторыми особенностями. Чаще переломы детских костей бывают без смещения, поднадкостичные. В отличие от взрослых, кости у детей эластичные, в них мало минеральных солей, надкостница же толстая, прочная, обильно снабжена кровеносными сосудами, и она, как футляр, защищает кость при травме. Поэтому переломы у детей происходят по типу «зеленой ветки» т.е. поднадкостнично, кость ломается, надкостница остается целой. В силу анатомических особенностей детской кости у детей редко наблюдаются эпифизарные переломы, чаще бывает отрыв эпифиза от метафиза на границе росткового хряща и смещение – эпифизиолиз.

Все переломы делят на две группы: закрытые – если нет повреждения кожных покровов, и открытые – когда имеется повреждение кожи в зоне перелома. Это более тяжелые переломы в смысле инфицирования и последующего осложнения (остеомиелит).

Клиническая картина перелома. Различают две группы признаков перелома: относительно достоверные и абсолютно достоверные.

Относительно достоверные, по которым мы можем только подозревать наличие перелома:

1)áîëü;

2)появление отека, кровоподтек;

3)нарушение функции – пострадавший не может двигать конечностью.

Абсолютно достоверные, которые свидетельствуют о наличии перелома даже без рентгенологи- ческого обследования;

1)патологическая подвижность, подвижность в необычном месте – на протяжении сегмента конечности;

2)крепитации – шум трения соприкасающихся отломков кости (ощущается только ладонями, наложенными на конечность выше и ниже перелома);

3)возможное укорочение конечности;

4)деформация – изменение формы конечности (возникает при полных переломах и зависит

от степени смещения отломков).

Наиболее точное представление о переломе, его виде, типе смещения дает рентгенография поврежденного отдела конечности.

15.2. Осложнения при переломах

Осложнения при переломах в разные периоды болезни различные. В ранние сроки при плохой иммобилизации, во время перекладывания и транспортировки возможно повреждение сосудистонервного пучка сместившимися костными обломками. А при повреждении кожных покровов – превращение закрытого перелома в открытый. Последствиями ошибок при оказании первой помощи в таких случаях могут быть: кровотечения, травматический шок, инфицирование перелома, парезы, паралич конечностей.

Среди поздних осложнений, в результате неправильной репозиции отломков или интерпозиции мягких тканей может наступить неправильное его срастание с искривлением, укорочением, деформацией конечности, а также развитие замедленной консолидации и образование ложного сустава. Возникшие осложнения закрытых и открытых переломов могут привести к резкому анатомофункциональному нарушению и инвалидности.

65

15.3. Правила оказания и объем первой помощи при переломах костей

Первая помощь при переломах костей оказывается в очаге поражения, на месте происшествия. По характеру оказания первая медицинская помощь при закрытых переломах и открытых несколько различна. При открытых переломах первая помощь включает остановку кровотечения в показанных случаях, наложение асептической повязки на рану с предварительной обработкой кожи вокруг раны настойкой йода. Если из раны торчат отломки костей, вправлять их нельзя, так как отломками можно повредить сосудисто-нервный пучок и внести инфекцию в рану.

В качестве неотложной помощи рекомендуется пострадавшему ввести обезболивающие средства (морфий, пантопон и др.) при наличии шприц-тюбика. Укрыть пострадавшего, согреть, дать ему выпить водки или разведенного спирта (50–100 мл).

Основным и важным мероприятием при оказании первой медпомощи является временная иммобилизация перелома на месте происшествия, в очаге поражения.

Иммобилизация перелома предупреждает смещение костных обломков и травмирование ими окружающих мягких тканей во время транспортировки пострадавшего. Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными или импровизированными шинами. К стандартным шинам относятся: фанерные, большая и малая лестничные шины Крамера, деревянная шина Дитерихса, пластмассовые и надувные-пневмотические.

При отсутствии стандартных шин иммобилизацию можно провести с помощью любых подручных материалов (доска, лыжи, картон и др.). При отсутствии подсобного материала производят фиксацию верхней конечности к туловищу, а нижней конечности – к здоровой ноге.

Правила шинирования:

•нельзя накладывать шину на голое тело. Накладывать шину надо либо на одежду, либо шина предварительно обкладывается слоем ваты и фиксируется бинтом;

•фиксировать конечность в среднем физиологическом положении (рука согнута под прямым углом; нога прямая, стопа и голень под прямым углом);

•фиксировать два смежных сустава, а при переломе плечевой и бедренной костей фиксировать три сустава.

Контрольные вопросы

1.Виды и признаки переломов костей.

2.Осложнения при переломах.

3.Объем первой помощи при переломах костей.

4.Правила шинирования.

Тема 16. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

16.1. Понятие о травматическом шоке, виды шока

Øîê (от англ. – удар, потрясение) – тяжелая нервно-рефлекторная реакция организма в ответ на чрезмерное болевое раздражение, с последующим глубоким угнетением жизненно важных функций организма: кровообращения, дыхания, обмена веществ, желез внутренней секреции и др. В зависимости от причин, его вызывающих, различают травматический, операционный, ожоговый шок, развивающийся при тяжелых травмах и обширных ожогах. Реже встречаются гемолитический шок – при переливании несовместимой крови; анафилактический шок – при невосприимчивости человека к чужеродному белку; электрошок; септический шок.

Травматический шок возникает в результате тяжелых травм – обширных повреждений, размозжений мягких и костных тканей, при отрывах верхних и нижних конечностей, проникающих ранениях живота, грудной клетки, при повреждениях таза и других травмах.

Предрасполагающими моментами к травматическому шоку являются: физическое и психическое перенапряжение (страх, переутомление), охлаждение, перегревание, голод, истощение, бессонница, авитаминозы, лучевая болезнь и др.

Существуют различные теории патогенеза (механизма развития) травматического шока.

1.Теория токсемии, предложенная французским ученым Кеню, согласно которой шок развивается

âрезультате отравления организма продуктами распада мышц, что ведет к параличу капилляров, развитию их сверхпроницаемости, падению объема циркулирующей крови. Теория не получила полного подтверждения, токсемия оказывает влияние на организм при уже развившемся шоке.

66

2.Теория крово- и плазмопотери. Авторы этой теории ведущим патогенетическим фактором в возникновении шока считают уменьшение массы циркулирующей крови в результате кровопотери и плазмопотери, вследствие повышения проницаемости сосудистых стенок. Однако исследования показали, что кровопотеря является способствующим, но не ведущим фактором в развитии шока.

3.По теории гипокапнии Гендерсона, причиной шока является уменьшение углекислоты в

сосудистом русле в результате учащенного дыхания, т.е. гипервентиляции. Уменьшение уровня СО2 приводит к падению венозного тонуса, венозному застою и уменьшению вследствие этого притока крови к сердцу. Падает артериальное давление, развивается кислородное голодание тканей. Эта теория игнорирует начальные нервные механизмы.

4.Современной, доминирующей теорией патогенеза травматического шока является нервнорефлекторная. Поток нервных импульсов из места повреждения приводит к разлитому возбуждению центральной нервной системы.

Сосуды мозга расширяются, периферические сосуды суживаются, усиливается деятельность эндокринных желез, повышается обмен веществ и т.д. Дальнейшее болевое раздражение вызывает торможение в ретикулярной формации мозга, что ведет к нарушению важнейших жизненных функций организма. Развивается острая сосудистая и дыхательная недостаточность, нарушается деятельность желез внутренней секреции и обмена веществ. Все это, в свою очередь, отрицательно сказывается на деятельности центральной нервной системы и отягчает течение травматического шока («порочный круг»).

Шок не является приспособительной реакцией. Наоборот, он свидетельствует о том, что приспособительные возможности организма исчерпаны.

16.2. Фазы развития и степени шока

По клиническому течению различают две фазы травматического шока – возбуждения и торможения.

Фаза возбуждения (эректильная фаза) развивается непосредственно после травмы и длится несколько минут. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение: больные вскакивают, мечутся, громко жалуются на боль, недооценивают тяжести своего состояния, хотя сознание полностью сохранено. Лицо и видимые слизистые бледны. Пульс напряжен, иногда частит, реже замедлен. Артериальное давление нормально или повышено, дыхание учащено. При достаточной мобилизации защитных сил организма процесс может приостановиться в эректильной фазе, но чаще переходит в фазу торможения.

Фаза торможения (торпидная фаза) с исключительной полнотой и точностью описана в 1865 г. Н.И. Пироговым: «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом; дыхание едва тоже приметно. Окоченелый не потерял совершенно сознания, он не то что вовсе не сознает всего страдания, он как будто весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем. Рана и кожа почти нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением лицевых мускулов обнаруживает признаки чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти».

В зависимости от тяжести состояния пострадавшего различают четыре степени шока.

Шок первой степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Пульс в пределах 90–100 ударов в минуту. Максимальное артериальное давление 100–90 мм рт. ст. Температура тела нормальная, дыхание не изменено. Больной может находится в состоянии некоторого возбуждения.

Шок второй степени (средней тяжести). У пострадавшего выражена заторможенность. Кожные покровы бледны, температура тела снижена. Максимальное артериальное давление 90–70 мм рт. ст. Пульс 120–140 ударов в минуту. Дыхание учащено, поверхностное.

Шок третьей степени. Кожные покровы пострадавшего чрезвычайно бледны, покрыты холодным потом. Заторможенность резко выражена. Максимальное артериальное давление 70–50 мм рт. ст. Пульс нитевидный, сосчитывается с трудом 160–180 в минуту. Пострадавший в сознании, но очень вяло реагирует на раздражение.

67

Шок четвертой степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Кожные покровы чрезвычайно бледны, холодные с сероватым оттенком. Слизистые цианотичны. Пульс на лучевых артериях не пальпируется. Наблюдается слабая пульсация на сонной и бедренной артериях, но пульс не сосчитывается. Артериальное давление не определяется или не выше 20–30 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, редкое. На раздражение больной не реагирует.

По времени возникновения различают шок первичный и вторичный.

Первичный шок развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени после него. Это непосредственный результат травмы.

Вторичный шок возникает через 4–24 часов и более, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, возобновлении кровотечения, охлаждении). В основном в этих случаях нервно-рефлекторные нарушения усугубляются интоксикацией, всасыванием продуктов распада поврежденных тканей токсинов, поэтому вторичный шок носит название токсического.

16.3. Профилактика шока

Профилактика шока должна быть направлена на устранение факторов, которые способствуют возникновению шока. Необходимо:

1)прекратить поток болевых импульсов с места повреждения в центральную нервную систему;

2)устранить отягощающие шок моменты – кровопотерю, охлаждение, психическое и физическое перенапряжение, голодание, обезвоживание и др.;

3)нормализовать сердечно-сосудистую систему, дыхание, обмен веществ и функции желез внутренней секреции.

Âсоответствии с этим необходимо прежде всего обеспечить покой как поврежденному органу, так и всему организму в целом. Важное значение имеют бережное перекладывание больного, своевременная и правильная иммобилизация поврежденной конечности, согревание больного. При наличии открытых повреждений наложить асептическую повязку, остановить кровотечение. Для борьбы с болью ввести обезболивающие средства. Затем осуществляется бережная эвакуация пострадавшего в лечебное учреждение.

Контрольные вопросы

1.Понятие о травматическом шоке. Виды шока.

2.Причины возникновения.

3.Фазы и степени шока.

4.Профилактика шока.

Тема 17. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. ИХ ВИДЫ. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

17.1.Виды закрытых повреждений

Êзакрытым повреждениям относятся ушибы, разрывы мягких тканей, туловища, конечностей, внутренних органов, растяжения или разрывов связок, сухожилий, мышц, нервных стволов, фасций, повреждение суставов и других тканей.

Óøèá – повреждение тканей и органов без нарушения целостности кожи.

Механизм ушиба – удар твердым тупым предметом, падение на твердый предмет. Степень повреждения ткани зависит:

•от силы удара;

•высоты падения;

•ткани человеческого тела (ее прочности, упругости). Более прочны – фасции, апоневрозы, сухожилия, нервы, кожа, менее прочны – п/к клетчатка, сосуды.

Клиника ушиба: боль, отек, напряжение тканей, кровоподтек, нарушение функций органа, конечности.

Общее состояние может не страдать, за исключением обширных гематом, когда в период рассасывания ее может наблюдаться асептическое воспаление и повышение температуры до 38°С.

При повреждении сосуда возможны кровоизлияния, скопления крови в тканях – гематомы (п/к, межмышечные, забрюшинные).

68

При ушибах мышц могут быть надрывы, кровоизлияния в волокна мышц с последующим некрозом и рубцеванием.

При ушибе нерва происходит кровоизлияние под оболочку, в стволе нерва, или его размозжение. Клинически это проявляется парезами, параличами с нарушением чувствительности, движений.

При ушибе сустава происходит кровоизлияние в окружающие мягкие ткани или в полость сустава – гемартроз. Это приводит к тугоподвижности сустава, ограничению движений (вследствие спаек).

Ушибы внутренних органов: повреждение грудной клетки – кровоизлияние в ткань легкого, разрыв легкого отломком ребра. Развивается п/к эмфизема, пневмоторакс (воздух в плевральной полости), гематоракс (кровь в плевральной полости).

При закрытой травме брюшной полости – наблюдается кровоизлияние в паренхиматозные органы (печень, селезенка, забрюшинные кровоизлияния). Наиболее тяжелые разрывы паренхиматозных и полых органов.

Помощь при ушибах заключается в: 1) иммобилизации, 2) создании покоя конечности, 3) наложении давящей повязки, 4) холод (пузырь со льдом, снегом).

Лечение: со 2–3 дня после ушиба назначается рассасывающая терапия, направленная на уменьшение отека, гематомы. Назначают тепловые процедуры (ванны, УФО, соллюкс).

В восстановительном периоде – лечебная гимнастика и массаж.

При обширных гематомах, гемартрозах производят пункцию и отсасывание крови.

Растяжение и разрывы. В области сустава происходит растяжение или разрыв связочного аппарата, сухожилий и мышц.

Механизм: чрезмерное сгибание, разгибание или отведение в сторону конечности. Часто наблюдается в голеностопном, коленном, лучезапястном суставах.

Клиника: резкая боль, отек тканей, кровоподтек, сглаженность контуров сустава, нарушение функции. При повреждении связок внутри сустава – гемартроз.

Первая помощь: иммобилизация, тугая повязка, холод, введение обезболивающих средств. Лечение: возвышенное положение конечности, тугое бинтование, иммобилизация, гипсование

конечности.

В остром периоде – холод, затем через 2–3 дня тепло.

При разрывах связочного аппарата, сухожилия, мышц – операция.

17.2. Травматический токсикоз

Травматический токсикоз или синдром длительного сдавления – особый вид повреждения, возникающий в результате длительного сдавления мягких тканей, чаще верхних и нижних конечностей.

Âмирное время наблюдается при землетрясении, завалах в шахтах, катастрофах на строительстве, дорожных крушениях и др.

Чем обширнее поражение, сильнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее расстройства, хуже прогноз.

Патогенез синдрома длительного сдавления сложен, в его развитии имеют значение три фактора:

1)длительное болевое раздражение;

2)токсемия (всасывание продуктов распада раздавленных тканей);

3)плазмопотеря, возникающая в результате массивного отека поврежденных тканей.

Âклинической картине различают три периода: ранний, промежуточный и поздний.

1. Ранний период – развивается спустя несколько часов после освобождения от завала. Развивается шокоподобная картина, а также прогрессирование травматического отека и

кровоизлияний в тканях.

На коже багрово-цианотичного цвета образуются пузыри с прозрачным или гемморагическим содержимым.

У пострадавшего развивается общая заторможенность, падает АД, пульс слабого напряжения, жажда, многократная рвота.

Картина напоминает основные черты травматического шока. Но в отличие от него развивается выраженное сгущение крови за счет плазмопотери, моча имеет лаково-красную окраску вследствие выделения миоглобина, поступающего в кровь из раздавленных мышц. Количество мочи уменьшается.

Продолжительность раннего периода 1–2 суток.

Больной может погибнуть от острой сердечной сосудистой недостаточности.

69

К третьему дню самочувствие несколько улучшается. Боли и отек уменьшаются, частично восстанавливаются движения конечностей, АД нормализуется, пульс учащается. Но это временное, обманчивое улучшение, температура повышается до 38°С.

2.Ñ 3–4 äî 8–12 äíÿ – промежуточный период – развивается острая почечная недостаточность токсической природы.

Резко падает диурез, анурия (отсутствие мочи). В моче те же изменения.

На 4–7 день снова появляется тошнота, рвота, слабость, заторможенность, признаки уремии нарастают. На 8–12 день после травмы больной может погибнуть.

При своевременном лечении (подключение к искусственной почке) даже в тяжелых случаях явления почечной недостаточности могут пройти.

3.С середины второй недели и до конца 1–2 месяца начинается поздний период, характеризуется преобладанием местных симптомов со стороны поврежденных конечностей.

После рассасывания травматического отека на конечности появляются поверхностные или глубокие очаги некроза мягких тканей, которые подверглись максимальному сдавлению. Иногда наступает омертвение всего сегмента конечностей (стопа, голень и т.д.).

При вовлечении в процесс нервных стволов появляются жгучие боли (травматический неврит). Позже развивается мышечная атрофия, тугоподвижность, контрактуры в суставах пораженной конечности.

При оказании первой помощи в очагах поражения надо попытаться прогностически оценить состояние сдавленной конечности, т.е. она или жизнеспособна и есть шансы спасти ее, или размозжена, была под сдавленим 6–8 часов и более и явно подлежит ампутации. От этого будет зависеть характер оказываемой помощи. При этом всегда надо исходить из ситуации, когда можно спасти конечность. А для этого сразу после освобождения, до развития отека, конечность нужно:

1)туго забинтовать широким бинтом от стопы к центру;

2)иммобилизировать шиной;

3)обложить пузырем со льдом или снегом;

4)ввести обезболивающие и сердечно-сосудистые средства.

При тяжелом и длительном (8 часов и более) раздавливании, сопровождающемся множественными переломами, когда неизбежна ампутация, необходимо сразу наложить жгут выше места сдавления для недопущения всасывания продуктов распада погибших тканей.

17.3. Травматическая асфиксия при обвалах

Травматическая асфиксия – удушье, возможное при длительном сдавлении грудной клетки (при обвалах земли, обрушившемся здании и др.), что приводит к повышению внутригрудного давления. Происходит противоток крови, вследствие чего венозная кровь вытесняется обратно из правой половины сердца в верхнюю полую вену и далее в вены шеи, головы. Эти вены расширяются, напрягаются, а мелкие вены и капилляры разрываются и дают мельчайшие кровоизлияния и застойные явления в тканях. При сдавлении грудной клетки рефлекторно замыкаются голосовая щель, что еще больше увеличивает застойные явления.

Клинически это выражается в том, что на коже головы, лица, шеи, верхней части грудной клетки появляются точечные кровоизлияния. Такие же кровоизлияния появляются на слизистых оболочках, мягком небе, конъюнктиве, склерах, в слуховом проходе. При кровоизлиянии в сетчатку глаза, внутреннее ухо развивается временная потеря зрения и слуха.

Лицо, шея и верхняя часть туловища отечные, кожа темно-синего цвета, одышка, кашель, охриплость голоса, возможны кровотечения из ушей и носа, бред, потеря сознания.

Первая помощь:

1)освободить от стесняющей одежды: расстегнуть воротник, ослабить пояс;

2)создать покой, если нет противопоказаний, лучше придать сидячее или полусидячее положение;

3)искусственное дыхание проводить только методом «рот в рот», «рот в нос» или ручными аппаратами (ÄÏ-1, ÄÏ-2).

Контрольные вопросы

1.Виды закрытых повреждений. Первая помощь.

2.Травматический токсикоз. Особенности течения. Первая помощь.

3.Травматическая асфиксия при обвалах. Первая помощь.

70