Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013

Методическая разработка

к практическому занятию для студентов

5 Курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА №3. Дифференциальная диагностика и лечение геморрагических диатезов

ЗАНЯТИЕ №1. Клиника, диагностика и лечение геморрагических диатезов, связанных с поражением сосудистой стенки

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Алёхиной И.Ю.

г. Ставрополь, 2013

Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение геморрагических диатезов

Занятие 1. Клиника, диагностика и лечение геморрагических диатезов, связанных с поражением сосудистой стенки

Учебные вопросы занятия.

• Этиология, патогенез и классификация геморрагических диатезов.

• Типы кровоточивости, методы исследования.

• Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

• Геморрагический васкулит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов.

• Клинические особенности и подходы к лечению приобретенных вазопатий.

• Роль эндотелия в регуляции гемостаза.

• Свойства субэндотелия.

• Маркёры неполноценности эндотелия и активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами.

• Клинические особенности и подходы к лечению приобретенных вазопатий.

• Типы кровоточивости.

• Тромбоциты и их участие в механизмах гемостаза.

• Синдром Квика.

• Анаксия –телеангиоэктазия Луи-Барр.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний.

• Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

• Геморрагический васкулит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гематологическое отделение СККОД

Материально-лабораторное обеспечение:

• учебные таблицы;

• примеры общих анализов крови, характерных для геморрагического васкулита;

• примеры общих анализов крови, характерных для геморрагических телеангиоэктазий;

• наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся данным феноменом, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

• Основные механизмы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарного.

• Методы лабораторного контроля нарушений различных звеньев гемостаза.

• Типы кровоточивости: ангиоматозный, гематомный, петехиально-пятнистый, васкулитно-пурпурный, смешанный.

• Дифференциально-диагностические критерии геморрагических диатезов: геморрагического васкулита, болезни Рандю-Ослера .

УМЕТЬ:

• Выявить основные клинические, объективные, лабораторные признаки изучаемых геморрагических диатезов.

• Адекватно интерпретировать показатели гемостаза и другие дополнительные данные у конкретного пациента.

• Сформулировать развернутый клинический диагноз указанных в перечне геморрагических диатезов.

• Оказать дифференцированную неотложную помощь больному с геморрагическим синдромом в зависимости от характера нарушений гемостаза.

ВЛАДЕТЬ:

• способностями, грамотно опросить и осмотреть больного с геморрагическими диатезами;

• навыками правильно перкутировать и пальпировать селезенку;

• выявлением объективных признаков дифференцируемых заболеваний;

• интерпретацией лабораторных данных общего анализа крови изучаемых геморрагических диатезов;

• навыками формулировать развернутый клинический диагноз.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

• способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики геморрагических диатезов;

• способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с геморрагическими диатезами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

• способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

• способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления геморрагических диатезов на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

• способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

• способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения;

• способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики геморрагических диатезов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств, возможных токсических эффектах лекарственных средств;

• способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

• способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение геморрагических диатезов;

• способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

• способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

• способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

• об основных принципах методик исследования различных звеньев гемостаза.

• об индуцированном медикаментами или иными врачебными (ятрогенными) воздействиями геморрагическом синдроме.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

• нормальная анатомия: анатомия печени, селезёнки.

• Гистология: морфология клеток эндотелия, тромбоцитов.

• Патологическая физиология: маркёры неполноценности эндотелия и активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

• Пропедевтика внутренних болезней: методы обследования больных с патологией гемокомпетентных органов.

• Биохимия: системы антиоксидантной защиты и перекисного окисления липидов.

• Фарамакология: фармакодинамика глюкокортикоидов, анаболических гормонов.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]

дополнительная:

1. Кузник, Б.И. Общая гематология: гематология детского возраста: учеб. пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. [100 экз]

2. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]

3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

• ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

• восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

• проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

• проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

• выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Система гемостаза

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз - одна из систем, реализующих гемостаз в организме, т.е. обеспечивает сохранение жидкого состава крови, предупреждает кровотечение или останавливает его путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого их тромбирования в случае повреждения. Стенки сосудов играют важную роль в поддержании нормального гемостаза. Эндотелий сосудов синтезирует и секретирует мощный ингибитор агрегации тромбоцитов - простациклин; фиксирует на своей поверхности ряд естественных антикоагулянтов, вырабатывает активаторы фибринолиза. Остановка кровотечения обеспечивается выработкой эндотелиальными клетками факторов, направленных на образование тромба - фактора Виллебранда, коллагена. В тесной связи с сосудистым находится тромбоцитарный фактор. Тромбоциты влияют на процессы гемостаза по четырем направлениям. Во-первых, они обладают ангиотрофической функцией, поддерживают нормальную структуру и функцию эндотелиальных клеток микрососудов. При уменьшении количества тромбоцитов, нарушениях их функции резко возрастает проницаемость сосудистой стенки для эритроцитов. Во-вторых, при малейшем повреждении стенки сосудов тромбоциты приклеиваются к поврежденному месту (адгезия) и способствуют организации тромбоцитарных агрегатов, в этом процессе активно участвует тромбоксан - метаболит арахидоновой кислоты, синтезирующийся в тромбоцитах. В-третьих, тромбоциты поддерживают спазм сосудов, который закономерно развивается при их повреждении. В-четвертых, тромбоциты непосредственно активируют систему свертывания крови путем выработки ряда факторов, а также влияют на систему фибринолиза.

Система свертывания крови

На рисунке изображена довольно сложная схема свертывания крови. Номера и наиболее распространенные названия факторов свертывания представлены в таблице

Международная номенклатура плазменных факторов свертывания крови (по З.С.Баркагану)

Цифровое обозначение	Наиболее употребительные наименования
I	Фибриноген
II	Протромбин
III	Тканевой тромбопластин, тканевой фактор
IV	Ионы кальция
V	Ас-глобулин, проакцелерин, лабильный фактор
VII	Проконвертин, стабильный фактор
VIII	Антигемофильный глобулин
IX	Плазменный компонент тромбопластина, фактор Кристмасса, антигемофильный фактор В.
X	Фактор Стюарта-Праузра, протромбиназа
XI	Плазменный предшественник тромбопластина
XII	Фактор Хагемана, контактный фактор.
XIII	Фибринстабилизирующий фактор

Имеется два различных механизма активации свертывания крови. Один обозначается как внешний механизм, поскольку запускается поступлением из тканей или из лейкоцитов крови тканевого фактора (фактор III). При взаимодействии с фактором VII , быстро активируется Х фактор, который трансформирует протромбин (II) в тромбин (IIa), а тромбин в свою очередь преобразует фибриноген (I) в фибрин (Is). Второй путь активации называется внутренним, он начинается с активации XII фактора. Это возникает вследствие разных причин - контакт крови с поврежденной сосудистой стенкой, с измененными клеточными мембранами, под влиянием адреналина или протеаз. Далее процесс идет по каскаду как это видно на рисунке, в конце концов, протромбин переходит в тромбин, а тот в свою очередь переводит фибриноген в фибрин и образуется тромб.

Система гемостаза является саморегулирующейся, активация системы свертывания сразу включает в действие противосвертывающую систему и систему фибринолиза.

Синдром геморрагического диатеза - общие представления об этиологии и патогенезе

Геморрагический диатез − это синдром, основными клиническими признаками которого являются повышенная кровоточивость, склонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.

Можно выделить три основных пути патогенеза геморрагического диатеза (см. схему)

Первый путь - нарушение тромбоцитарного звена гемостаза - уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопении) или нарушение их функционального состояния (тромбоцитопатии). Чаще всего в клинической практике встречается тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Второй путь - нарушение плазменного звена патогенеза вследствие дефицита факторов свертываемости или противосвертывающей системы - коагулопатии. Типичным представителем этой группы является гемофилия. Третий путь - нарушения сосудистой стенки - вазопатии; геморрагический васкулит.

Синдром геморрагического диатеза - клинические типы кровоточивости

В основе клинических проявлений геморрагического диатеза лежит геморрагический синдром. Тщательно собранный анамнез и объективное исследование позволяют выявить тип кровоточивости, что имеет большое клиническое значение. Выделяют типы кровоточивости:

• Васкулитно-пурпурный тип характеризуется: геморрагическими высыпаниями на коже, чаще всего симметричными; элементы сыпи ограничены, слегка приподняты над кожей, их появлению нередко предшествуют волдыри или пузырьки, которые затем пропитываются кровью; геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируется с образованием корочки; после исчезновения сыпи остаются очаги пигментации кожи;кровотечениями из внутренних органов - желудочно-кишечными, почечными.

• Ангиоматозный тип характеризуется: упорными и повторяющимися кровотечениями одной-двух, реже больше локализаций (например, носовые, легочные);отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку.

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Метод исследования	Показатели в норме	Изменения в патологии
Пробы на резистентность, ломкость капилляров - манжеточная, баночная, ангиорезистометрия	Обычно после прекращения сжатия сосудов петехий быть не должно или единичные	Появление петехий указывает на ломкость сосудов, а также встречается при тромбоцитопении и тромбоцитопатиях.
Определение длительности кровотечения - проба Дьюка	В норме время кровотечения не превышает 4 минут	Время кровотечения увеличивается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях
Подсчет числа тромбоцитов в крови	180 -320 х 10^9/л	Тромбоцитопения Тромбоцитопатия
Изучение в мазке размера тромбоцитов		Изменяются при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях
Исследование адгезивно-аггрегационной функции тромбоцитов - специальные методы исследования - оценка ретенции тромбоцитов на стекле, гемолизат-агрегационный тест, исследование агрегации тромбоцитов под влиянием ристомицина.	Тесты проводятся в специализированных отделениях для расшифровки более редких форм патологии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза	Изменяются при васкулитах, тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях